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TRAUMI DEL TORACE :
ANATOMIA DEL TORACE: Gabbia toracica Pleura Polmoni Trachea,bronchi Mediastino Esogago Linfatici(dottotoracico) Cuore e Grossi vasi Diaframma DEFINIZIONI: A. Traumi chiusi: blunt chest trauma. [senza soluzioni di continuo della parete toracica]. B. Traumi aperti: penetreting chest trauma. [con soluzione di continuo della parete toracica.] C. Traumi cervico-toracici. D. Traumi complessi : in paziente politraumatizzato. E. Traumi toraco-addominali. EZIOLOGIA: Incidenti stradali Cadute accidentali Da arma bianca Da arma da fuoco Da esplosioni Da schiacciamento Lesioni iatrogene FISIOPATOLOGIA:
Inerzia degli organi endotoracicinei confronti di repentine accelerazioni -decelerazioni; Compressione diretta sulla gabbia toracica; Impatto con corpi di piccola massa ma animati da notevole forza viva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli). CONSEGUENZE PERICOLOSE: × Insufficienza respiratoria × Shock emorragico × Shock cardiogeno × Lesione vie aeree superiori × Rottura esofago × Lacerazioni diaframmatiche Pneumotorace : la presenza di aria nel cavo pleurico in un trauma chiuso del torace può essere dovuta a : Fratture costali Lacerazioni del polmone Lacerazione o rottura dell’albero tracheobronchiale Lacerazione o rottura dell’esofago L’aria nel cavo pleurico può determinare un collasso più o meno completo del parenchima polmonare con o senza spostamento del mediastino: Ingresso di aria in cavità virtuale tra pleura viscerale e parietale Aumento pressione pleurica Riduzione espansione toracica inspiratoria. Pneumotorace semplice : Alterazione del rapporto ventilazione / perfusione Diminuzione del murmure vescicolare Ipertimpanismo TERAPIA: Osservazione se di piccola entità Drenaggio toracico in tutti gli altri casi Pneumotorace Volet costale Contusione polmonare traumatica
o Ipotensione o Turgore giugulare per l’ostacolo al ritorno venoso TERAPIA: In situazione di emergenza, un grosso ago è in grado di trasformare un pneumotorace iperteso in un pneumotorace aperto, in attesa di praticare un drenaggio toracico corretto. Emotorace: la presenza di sangue nel cavo pleurico in un trauma chiuso può essere dovuta a : Fratture costali Lacerazioni del polmone Lacerazione di arteria intercostale Lacerazione dei vasi mammari interni Lacerazione della vena azygos e della vena cava superiore. Come per il pnx, anche tale quadro può rendersi manifesto a distanza di ore dall’evento traumatico. DIAGNOSI: RX torace TC torace con mdc emotx di mkodesta entità (<500cc) sfuggono all’RX ma sono evidenti alla TC. TERAPIA: drenaggio pleurico aspirativo; nel caso in cui il sangue evacuato raggiunga immediatamente una quantità >1500 cc oppure dal dernaggio si osservi una perdita ematica > 200ml/ora: TORACOTOMIA ESPLORATIVA. Shock emorragico: emotorace : × lesioni arteriose:
- a. mammaria interna
- arterie Intercostali
- grossi vasi mediastinici × Lesioni parenchimatose :polmone, visceri erniati in torace.
Toracentesi esplorativa: Fuoriuscita di sangue immediatamente drenaggio pleurico Se continua una fuoriuscita di sangue > 150/200 ml/ora : TORACOSCOPIA O TORACOTOMIA × Rottura aorta toracica: Dovuta a forti accelerazioni in cui si rompe il legamento arterioso di collegamento tra l’aorta discendente e la colonna vertebrale. La radiografia del torace evidenzia: Mediastino allargato Deviazione tracheale a dx Deviazione esofagea a dx Shock cardiogeno: tamponamento cardiaco per emorragia acuta nel sacco pericardico: CAUSE:
- traumi anteriori, Ne derivano: dispnea; instabilità emodinamica.
- Attenzione alle fratture delle ultime coste di sinistra = possibili lesioni di visceri addominali (ie. Rottura di milza). DIAGNOSI:
- EO: ispezione identifica una modificazione della struttura della gabbia toracica; palpazione con spiccato dolore in sede di frattura con o senza sensazione di scroscio dei monconi ; percussione con iperfonesi nel caso di pnx o all’opposto con ipofonesi nel caso di emotorace; auscultazione con MV ridotto nei casi di emotorace e pneumotorace.
- RX mirata, per individuare sede e morfologia della frattura + RX torace 2P per escludere eventuali lesioni polmonari ( contusione o ematoma) e pleuriche ( emotrx, pnx). TERAPIA: se non vi sono complicanze si limita a stretta osservazione clinica con anb e analgesici. Anche a distanza di ore tuttavia si può appalesare una complicanza, da cui la stretta osservazione del pz ( emotrx, pnx, emopneumotrx). Lembo costale: nell’eventualità in cui si verifichi una frattura in 2 punti di 2 o più coste contigue. Il lembo può essere:
- Fisso: senza turbe ventilatorie.
- Mobile: può compromettere la funzionalità ventilatoria in funzione della sua sede: anteriore, posteriore, laterale. La porzione di parete che costituisce il lembo mobile, in assenza di connessioni parietali, viene attratta all’interno della gabbia toracica in fase inspiratoria , e sospinta all’esterno in fase espiratoria. Si verifica nel contempo uno spostamento ritmico del mediastino con aria pendolare che migra da un emisistema polmonare all’altro senza essere ventilata. Quando posteriore è meno grave, poiché in decubito supino si mantiene la pressoché totale immobilizzazione della gabbia toracica. Quando laterale è più grave, necessitando di bendaggi compressivi. Quando anteriore è molto grave, dacchè sono interessati entrmbi gli emitoraci con ripercussione sulla meccanica cardiaca= stretto monitoraggio del pz con continua rilevazione della SaO2 ed EGA seriate per valutare la PaO2 e PaCO2. La più temibile conseguenza è l’ipoventilazione con conseguente ipercapnia ed acidosi respiratoria. Lesioni delle vie aeree superiori:
Dovute a ferite penetranti toraciche,del collo o a trauma chiuso (rotture carenali). CLINICA:
- Dispnea
- Emottisi
- Gorgoglii in inspirazione
- Enfisema sottocutaneo del collo e alterazioni del tono di voce DIAGNOSI:
- Radiografia del torace
- TC
- broncoscopia TERAPIA:
- intubazione(lesione piccola)
- drenaggio mediastinico
- riparazione chirurgica Lacerazione esofagea: la rottura tracheoesofagea post-traumatica interessa soprattutto l’esofago toracico in sede sovracardiale e la parete esofagea laterale sinistra. In presenza di enfisema sottocutaneo e/o mediastinico bisogna sempre sospettare tale eventualità ed indagarla con TC torace con mdc per os ed eventualmente esofagogastroduodenoscopia. CLINICA: quadro assai raro; PNX sinistro (per continuità tra esofago e pleura mediastinica di sinistra), pneumomediastino, sepsi. TERAPIA: riparazione chirurgica, drenaggio, copertura antibiotica. Lacerazioni diaframmatiche: Dovute a compressioni violente dell’addome e del torace a glottide chiusa. Piu’ rara a destra per la presenza del fegato. Gli organi erniati solitamente sono: milza, stomaco, colon CLINICA: Subdola
Anamnesi: A-allergies, allergie M-medications, farmaci usati correntemente P-past illnes/pregnancy, malattie pregresse, gravidanza L-last meal, ultimo pasto E-events/environment, eventi/ambiente correlati al trauma Esame obiettivo: Capo e cranio, Massiccio facciale Collo Torace ed Addome Perineo/retto/vagina Apparato muscolo-scheletrico Esame neurologico completo Controllo di ogni orifizio Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria: TC Studi contrastografici Rx delle estremità Endoscopia ed ecografia
