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Traumi Torace, Appunti di Chirurgia Generale

I traumi al torace, le loro cause, i sintomi e le possibili complicanze. Vengono inoltre presentati i dati epidemiologici relativi alla prevalenza di questo tipo di trauma e alle sue conseguenze. Vengono descritte le modalità di diagnosi e le tecniche di imaging utilizzate per individuare le lesioni. Infine, viene presentato un caso particolare di ferita trapassante mediastinica.

Tipologia: Appunti

2022/2023

In vendita dal 10/11/2022

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giada-pezzano-1 🇮🇹

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mercoledì 2 novembre 2022!
TRAUMI TORACE
Nel torace sono contenuti gli organi addetti alle funzioni respiratorie e cardiocircolatorie,
quindi i traumi toracici comportano difficoltà respiratoria e cardiocircolatoria. !
I traumi al di sotto del livello dei capezzoli possono essere associati a traumi addominali. !
I traumi toracici possono essere:!
Semplici includono ferite semplici alla parete toracica e fratture costali non complicate. !
Complessi includono lesioni che possono interferire con le funzioni vitali procurando danni agli
organi interni. !
Chiusi sono i più frequenti, 90% dei traumi nella popolazione civile.!
Aperti sono meno frequenti e spesso sono dovuti ad episodi di violenza personale, per ferite di
arma da taglio o da fuoco (traumi penetranti).
Meccanismi di lesione nei traumi penetranti
La biomeccanica dell’azione lesiva è strettamente dipendente dal tipo di agente vulnerante. Nelle
ferite d’arma da fuoco, i fattori importanti sono:!
-Tipo di arma!
-Forma del proiettile!
-Posizione !
-Distanza!
DATI EPIDEMIOLOGICI!
Da uno studio dell’ISTAT il trauma del torace ha una prevalenza di 12.8 casi ogni 100.000
abitanti ed è responsabile di circa il 20% di tutte le morti traumatiche. # # I decessi
avvengono in maggioranza entro le 48 ore dalla diagnosi e questo dato indica spesso carenza
nelle modalità di recupero nelle fasi iniziali del trauma. # # Il ritardo nella diagnosi e
trattamento può essere fatale. !
Per quel che riguarda il tipo di lesioni riscontrate:!
78% interessamento strutture ossee!
41% occupazione cavo pleurico!
43% contusione polmonare radiologicamente visibile!
16% contusione cardiaca!
4% lesione diaframma!
2.3% rottura cuore o grossi vasi mediastinici!
0.5% rottura trachea, grossi bronchi o esofago!
MECCANISMO DELL’AZIONE LESIVA
L’evento dannoso si verifica a seguito di 3 fondamentali modalità:!
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mercoledì 2 novembre 2022

TRAUMI TORACE

Nel torace sono contenuti gli organi addetti alle funzioni respiratorie e cardiocircolatorie, quindi i traumi toracici comportano difficoltà respiratoria e cardiocircolatoria. I traumi al di sotto del livello dei capezzoli possono essere associati a traumi addominali. I traumi toracici possono essere:

  • Semplici includono ferite semplici alla parete toracica e fratture costali non complicate.
  • Complessi includono lesioni che possono interferire con le funzioni vitali procurando danni agli organi interni. - Chiusi sono i più frequenti, 90% dei traumi nella popolazione civile. - Aperti sono meno frequenti e spesso sono dovuti ad episodi di violenza personale, per ferite di arma da taglio o da fuoco (traumi penetranti). Meccanismi di lesione nei traumi penetranti La biomeccanica dell’azione lesiva è strettamente dipendente dal tipo di agente vulnerante. Nelle ferite d’arma da fuoco, i fattori importanti sono:

- Tipo di arma

- Forma del proiettile

- Posizione

- Distanza

DATI EPIDEMIOLOGICI

Da uno studio dell’ISTAT il trauma del torace ha una prevalenza di 12.8 casi ogni 100. abitanti ed è responsabile di circa il 20% di tutte le morti traumatiche. I decessi avvengono in maggioranza entro le 48 ore dalla diagnosi e questo dato indica spesso carenza nelle modalità di recupero nelle fasi iniziali del trauma. Il ritardo nella diagnosi e trattamento può essere fatale. Per quel che riguarda il tipo di lesioni riscontrate:

- 78% interessamento strutture ossee - 41% occupazione cavo pleurico - 43% contusione polmonare radiologicamente visibile - 16% contusione cardiaca - 4% lesione diaframma - 2.3% rottura cuore o grossi vasi mediastinici - 0.5% rottura trachea, grossi bronchi o esofago MECCANISMO DELL’AZIONE LESIVA L’evento dannoso si verifica a seguito di 3 fondamentali modalità:

  1. Inerzia degli organi endotoracici nei confronti di repentine accelerazioni-decelerazioni
  2. Compressione diretta sulla gabbia toracica
  3. Impatto con corpi di piccola massa ma animati da notevole forza viva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli) SINTOMI
  • Dolore toracico
  • Grave difficoltà respiratoria
  • Cianosi
  • Segni di shock
  • Alterazioni funzioni vitali
  • Rientro costale durante inspirazione
  • Emoftoe e/o emottisi
  • Ferite aperte o contusioni CASI PARTICOLARI I. Emotorace presenza di sangue nel torace II. Pneumotorace presenza di aria nella cavità pleurica, generalmente dovuta ad una ferita penetrante o fratture costali o anche in assenza III. Pneumotorace aperto ferita penetrante, che ad ogni atto respiratorio entra e esce dalla cavità pleurica. IV. Pneumotorace iperteso può essere causato da una ferita penetrante o da una contusione ai polmoni, rottura bronchiali. L’aria entra nella cavità pleurica ma non può uscire. La fluttuazione del mediastino, angolando le vene cave, determina una riduzione del ritorno venoso al cuore e del rapporto perfusione-ventilazione. V. Lembo costale avviene quando alcune costole adiacenti sono fratturate in più punti per cui la gabbia toracica non è più rigida e si muove con gli atti respiratori impedendo la corretta attività respiratoria. ESAME FISICO-OBIETTIVO - (^) Sede e numero delle lesioni - (^) Caratteri delle lesioni - (^) Emorragie esterne, ematomi pulsanti e non - (^) Turbe ischemiche, deficit sensitivi, limitazioni funzionali - (^) Turbe della fonazione, respirazione, deglutizione - (^) Sindrome addominale peritonitica - (^) Rettorragia, ematuria, eviscerazione - (^) Rilievo PV - (^) Livello di coscienza
  • Sutura a strati delle ferite profonde
  • Antibioticoterapia e profilassi anti tetanica Riparazione-ricostruzione ferite toraco-addominale ed estremità
  • Tutte le procedure della regione del collo e volto
  • Dopo 6-12 ore la ferita è contaminata ed infetta: guarigione per seconda intenzione
  • Antibioticoterapia e profilassi anti tetanica
  1. Pazienti feriti gravemente instabili, non stabilizzati Ferite penetranti o trapassanti: collo, torace, addome
  • Ricerca segni vitali con rapida valutazione e rianimazione secondo procedure A.B.C.
  • Intubazione oro-naso-tracheale
  • Infusione liquidi
    • In sala operatoria
      1. Esplorazione collo
      2. Toracotomia
      3. Laparotomia
  1. Pazienti feriti instabili stabilizzati Ferite penetranti o trapassanti: collo, torace, addome
  • Rapida valutazione e rianimazione A.B.C.
  • O 2 ad alti flussi o eventuale intubazione
  • Fluidoterapia
  • Monitoraggio PV, ECG, SO 2
  • Valutazione diagnostica
  • Rivalutazione clinica —> 2 possibili scenari: osservazione o sala operatoria
  1. Ferite da arma bianca stabili in P.S. Ferite della regione: torace addominale, addominale
  • Determinazione meccanismo della lesione
  • Valutazione clinica, localizzazione della ferita
  • Terapia intensiva A.B.C. se necessaria
  • Accesso venoso, prelievi ematici, monitoraggio PV
  • Arresto emorragie esterne
  • Iter diagnostico - Valutazione secondaria
  • Se escluse lesioni toraciche o addominali —> osservazione
  1. Ferite da arma da fuoco stabili in P.S.

Ferite trapassanti della regione toracica, toraco-addominale, addominale

  • Determinazione meccanismo della lesione
  • Valutazione clinica con localizzazione fori di entrata e di uscita
  • Terapia intensiva secondo A.B.C. se necessaria
  • Iter diagnostico (in sala di emergenza: eco, rx torace, esami ematici)
  • Monitorizzazione dei PV
  • Se escluse lesioni toraciche o addominali —> sala operatoria TRAUMI DEL TORACE Diagnostica per immagini A. Radiogramma del torace la radiologia tradizionale per immagini si avvale di una tecnologia basata su esami semplici, di basso costo, volti alla risoluzione di quesiti diagnostici mirati.
  • Molto specifica per l’individuazione di fratture costali, PNX, emotorace, ernie diaframmatiche, fratture vertebre dorsali.
  • In alcune situazioni c’è la necessità di dover necessariamente ricorrere ad altre metodiche per una diagnostica completa/esatta.
  • L’uso del MDC utile per l’individuazione specifica di lesioni delle prime vie aeree. Rimane sicuramente impercorribile come iter diagnostico sul pz instabile. B. Tomografia computerizzata (TC) strumento diagnostico rapido e polivalente. - Molto specifica per individuare lesioni fratturative ossee, lesioni polmonari, mediastiniche, cardiache e tracheobronchiali. - Utile nella valutazione delle complicanze e delle lesioni epatiche e/o spleniche associate
    • Metodica disagevole nel pz instabile, nel 1° trimestre di gravidanza e nelle allergie al mdc. C. Angiografia rappresentano indagini di uso non routinario utili per formulare diagnosi dettagliate anche per specifici approcci terapeutici.
    • Indagini di 2° livello , costo elevato, scarsa disponibilità e difficoltà di esecuzione sul pz instabile. D. Risonanza magnetica (RM) rappresentano indagini di uso non routinario utili per formulare diagnosi dettagliate anche per specifici approcci terapeutici.
    • Indagini di 2° livello , costo elevato, scarsa disponibilità e difficoltà di esecuzione sul pz instabile. E. Ecografia : - Uso nelle lesioni pleuriche : identifica^ versamenti^ anche di modesta entità; guida per toracentesi o posizionamento di tubi di drenaggio - Strumento diagnostico facilmente disponibile al letto del malato - Ecocardiografia trans-esofagea : indicata nel sospetto di traumi sia cardiaci che aortici; rapida, mini invasiva; utilizzabile nel paziente instabile. FERITA TRAPASSANTE MEDIASTINICA

- Angolo di penetrazione della stessa - Forza di penetrazione della lama (alta-bassa velocità) - Dispersione nei tessuti dell’energia cinetica (proittile) - Produzione di proiettili secondari - Fenomeno cavitazione Strutture lese:

  • Lesioni delle arterie
  • Lesioni delle vene
  • Lesione dei linfatici
  • Lesione dei nervi
  • Lesioni muscolo-tendine
  • Lesione dei parenchimi
  • Lesione degli organi cavi Anamnesi Rapida e accurata
  1. Meccanismo della lesione
  2. Conoscenza del mezzo vulnerante Epidemiologia ed eziopatogenesi 5-10% di tutte le lesioni traumatiche
  • (^) Traumi penetranti :
    • (^) Da arma bianca
    • (^) Da arma da fuoco
    • (^) Da impatto ad alta velocità —> mortalità media: 0-11% “Quasi tutte le principali strutture vitali, inclusi gli organi respiratori, vascolari, digestivi, endocrini e neurologici sono rappresentati nel collo.”
  • (^) Traumi chiusi : molto frequenti, lesività prevalente di competenza neurologica. Quesiti Esiste una lesione attiva di:
    • Vasi?
    • Vie aeree?
    • Strutture nervose?
    • Vie digestive?
    • Ossa?

Traumi penetranti del collo TRAUMI ADDOME Iter diagnostico-terapeutico

  • Buona ricerca anamnestica
  • Corretta interpretazione della sintomatologia
  • Esecuzione comuni esami strumentali e di laboratorio
  • Sintesi diagnostica di certezza - Intervento terapeutico tempestivo ed efficace Classificazione delle ferite per meccanismo lesivo
  • (^) Ferite da punta
  • (^) Ferite da taglio
  • (^) Ferite da punta e taglio
  • (^) Ferite da arma da fuoco
  • (^) Ferite lacero-contuse Ferite da arma bianca e da fuoco, classificazione anatomo-patologica
  • Ferite superficiali
  • Ferite profonde
  • Ferite penetranti
  • Ferite trapassanti Traumi I traumi possono essere: 1. Traumi aperti :
    1. Ferite d’arma da fuoco
    2. Ferite d’arma bianca
    3. Iatrogene CLINICA ESAMI STRUMENTALI VASI Emorragia, ematoma, ipotensione, rid polsi, deficit neurologico. TC con mdc, angiografia, eco doppler VIE AEREE Sucking wound, dispnea, disfonia, emottisi, stridore RX collo l-l, TC, endoscopia VIE DIGESTIVE Aria della ferita, odino-disfagia, ematemesi, enfasi.sc RX collo l-l, RX torace, TC, RX digerente, endoscopia OSSA Dolore, impotenza funzionale RX, TC SISTEMA NERVOSO Deficit sensi, deficit motorio TC, RMN
  • Dolore addominale
  • Febbre
  • Turbe dell’alvo
  • Segni di shock
  • Compromissione del sensorio Generalmente riconducibile alle seguenti situazioni patologiche:
  • (^) Sindrome peritonitica
  • (^) Sindorme occlusiva intestinale
  • (^) Sindrome emorragica ADDOME ACUTO: esame obiettivo I pz colti da un episodio di addome acuto sono visibilmente sofferenti osservazione/ atteggiamento e del viso può dare indicazioni importanti. ES. pz affetto da dolore di tipo colico tende a essere irrequieto e non trova sollievo con le variazioni del decubito. Il pz peritonitico , invece, tende a stare immobile in decubito laterale con le cosce flesse sull’addome (posizione antalgica per diminuire la tensione sulla parete addominale) e presenta la tipica faccia ippocratica se tende allo shock.
  • (^) ISPEZIONE
    • Conformazione addome
    • Distensione
    • Tumefazioni
    • Porte erniarie
  • (^) PALPAZIONE
    • Dolore provocato
    • Segni di irritazione peritoneale
    • Contrattura di difesa
  • (^) PERCUSSIONE
    • Timpanismo?
    • Ottusità?
    • Aie di ottusità?
  • (^) AUSCULTAZIONE
    • Valutazione della peristalsi intestinale
    • Soffi^ vascolari
  • (^) ESPLORAZIONE DIGITALE RETTO Imaging traumi addominali aperti. Lesioni da arma da fuoco, arma bianca

La differenza tra il trauma addominale aperto e chiuso non risiede solo nel meccanismo d’azione del danno.

  • Frequenza delle lesioni degli organi endoaddominali
  • Ragionamento diagnostico Incidenza di lesioni d’organo Trauma chiuso Trauma penetrante LESIONI DA ARMA DA FUOCO E DA ARMA BIANCA: COMPLICANZE ADDOMINALI I traumi addominali vengono suddivisi, sulla base dell’agente lesivo e della dinamica dell’incidente in: - Traumi chiusi - Con lesioni da colpo e da contraccolpo - Traumi aperti o penetranti
    • Con lesioni da arma da taglio (le più frequenti) MILZA 26% PICCOLO INTESTINO 16% RENE 24% FEGATO 15% PARETE ADDOMINALE 1-3% DIAFRAMMA 1-3% MESENTERE 1-3% PANCREAS 1-3% FEGATO 37% PICCOLO INTESTINO 26% STOMACO 19% COLON 14% OMENTO 10% MILZA 7% RENE 3-5% PANCREAS 3-5% DUODENO 3-5% DIAFRAMMA 3-5%

COMPLICANZE IMMEDIATE : quelle che compaiono immediatamente dopo il trauma, nel corso dell’intervento chirurgico o nell’immediato post-operatorio. — sindrome emorragica —> emoperitoneo, emorragia retroperitoneale — sindrome perforativa —> peritonite, flemmone retroperitoneale COMPLICANZE TARDIVE : quelle che caratterizzano il decorso post-operatorio. — sistemiche —> multiple organ dysfunction syndrome ( MODS ) — locali e d’organo :

  • Ascessi
  • Ematomi intraparenchimali
  • Ematomi retroperitoneali
  • Fistole A-V e pseudoaneurismi
  • Biliomi
  • Emobilia
  • Fistole enteriche e coliche Lesioni prevalentemente emorragiche Da organi parenchimatosi : milza, fegato, reni, pancreas, surreni Strutture portanti e/o vascolari : mesi, riflessioni peritoneali con vasi, grossi vasi retroperitoneali. A. Trauma con emorragia B. Ipovolemia e shock C. Grave anemizzazione e manovre chirurgiche, si dividono in 2:
  1. Fase acuta (a) Acidosi iperpotassiemia CID TRAUMA PENETRANTE % FEGATO 37. PICCOLO INTESTINO 26. STOMACO 19. COLON 14. OMENTO 10. MILZA 7. RENE 3. PANCREAS-DUODENO 3. DIAFRAMMA 3. PANCREAS-DUODENO 3.
  1. Sopravvivenza dalla fase acuta (b) MODS e altre complicanze tardive ACIDOSI ED IPERPOTASSIEMIA Legate essenzialmente alle manovre di clampaggio di uno o più peduncoli vascolari per il controllo dell’emorragia durante l’intervento chirurgico. Con il decapaggio si riversano in circolo radicali acidi (lattati, piruvati) e ioni potassio aumentati nel periodo di ischemia tissutale con azioni negative sopratutto sulla gittata cardiaca. CID
  2. SHOCK EMORRAGICO, si divide in: A. Consumo delle piastrine e dei fattori della coagulazione V, VII e fibrinogeno —> occlusioni trombotiche del microcircolo B. Trombocitopenia legata a massive trasfusioni di sangue —> occlusioni trombotiche del microcircolo I. Occlusioni trombotiche del microcircolo, si divide in (numeri, lettere):
  3. Fisiologica iperfibrinolisi
  4. Aumento in circolo dei prodotti di degradazione della fibrina
  5. Capacità antiaggregante ed anticoagulante di detti prodotti
  6. Aumento della diatesi emorragica A. Ischemia, infarto, necrosi —> trombosi VEDI SCHEMI SLIDE 69-70- Lesioni prevalentemente emorragiche MOF La MOFS (Sindrome da disfunzione multiorgano -Multiple Organ Failure Syndrome) si presenta nel 15-20% dei pazienti che hanno subito un trauma penetrante maggiore (arma da fuoco) con mortalità che supera anche l’80% quando vengono interessati 3 sistemi vitali. VEDI DIAGRAMMA SLIDE 74 Lesioni prevalentemente emorragiche CLINICA
  • Calo Hb e Hct
  • Polso piccolo e frequente
  • Calo PA
  • Pallore
  • Polipnea
  • Dolore addominale NB: la sintomatologia può presentarsi grave, modeste e/o sfumata per possibili emorragie minori. Lesioni prevalentemente emorragiche TIMING TERAPEUTICO VEDI DIAGRAMMA SLIDE 76 Lesioni prevalentemente emorragiche TIMING DIAGNOSTICO

Cateterismo vescicale ematuria macroscopica indica danno vescicale o renale. Esplorazione rettale sangue in ampolla indica una ferita penetrante nel retto o nel sigma.

- Visite chirurgiche “ripetute” ( VC ) - Esplorazione locale della ferita ( ELF ) - Lavaggio diagnostico peritoneale ( LDP ) - Ecografia ( FAST ) - CT scan - Laparoscopia - Laparotomia Perforazione organi retroperitoneali LESIONI DUODENALI - (^) 70% lesioni penetranti - (^) 87% lesioni associate (pancreas, fegato, stomaco, tenue e colon) - (^) Sintomi minimi - (^) Laboratorio - (^) TC (golden standard) - (^) Al tavolo operatorio (crepitio preduodenale, imbibizione biliare, raccolta prerenale) VEDI FOTO SLIDE 96 E 97 Complicanza maggiore : fistola duodenale (deiscenza sutura, occlusione) - Ascessi addominali 11-18% - Complicanze lesioni correlate del pancreas (fistole, pseudocisti, pancreatiti). PERFORAZIONE ORGANI ENDOPERITONEALI - Dolore addominale diffuso - Segno di Blumberg - Leucocitosi - Ileo dinamico Evoluzione : - (^) Peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) fino all’exitus. LESIONI COLON

  • (^) 60% casi lesioni associate
  • (^) Complicanza maggiore peritonite settica
  • Ascessi addominali (11-18%)
  • MOF ——> shock settico

LESIONI DEL TENUE

  • (^) Complicanza maggiore peritonite settica (tempo diagnosi)
  • (^) Ascessi addominali 20%
  • (^) Fistole enteriche
  • (^) MOF ——> shock settico VEDI FOTO SLIDE DA 102 A 105 DIAGNOSTICA STRUMENTALE Imaging nei traumi addominali aperti. lesioni da arma da fuoco e arma bianca Nel paziente che non presenti all’arrivo un’immediata indicazione all’intervento chirurgico, assume un ruolo importante la valutazione diagnostico-strumentale con le seguenti metodiche:
    1. Radiologia convenzionale
    2. Ecografia
    3. TC
    4. Angiografia Radiografia di torace, addome, pelvi Eseguire al fine di identificare i seguenti reperti: I. Fratture costali, ernia diaframmatica II. Presenza aria libera (rottura di un viscere cavo) III. Presenza di gas nella regione duodenale (possibile rottura duodenale retro-peritoneale) IV. Scomparsa del profilo dello psoas (emorragia retroperitoneale, possibile rottura retroperitoneale duodenale o pileo-uretrale con formazione di un urinoma) V. Ingrandimento dell’ombra renale (rottura rene con ematoma perirenale) VI. Fratture delle vertebre lombo-sacrali VII. Frattura della pelvi. Esami radiologici contrastografici Indicati nel sospetto di lesioni specifici organi intraaddominali:
  • (^) Urografia , in presenza di ematuria
  • (^) RX-prime vie digerenti con gastrografin. Chiaramente in assenza di altre lesioni richiedenti una laparotomia d’urgenza, e se le condizioni cliniche generali del paziente lo consentono. Ecografia
  • Nel trauma addominale l’ecografia sta assumendo un ruolo sempre più significativo sopratutto grazie all’introduzione delle scansioni FAST.

- Packing periepatico - Trattamento delle lesioni vascolari COMPLICANZE : - Emorragie ripetute: 7% (fonti misconosciute e/o coagulopatia) - Ematomi ed ascessi intra-epatici: 20% - Fistole biliari esterne: 10% - Fistole bilie-pleuriche: 0.1-0.3% - Fistole a-v e pseudoaneurismi: 3% - Emobilia: 3% - Ascessi subfrenici e periepatici Per il trattamento si ricorre a procedure non operative quali: - (^) Drenaggi percutanei ECO e/o TAC guidati - (^) Arteriografia - (^) CPRE (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica) LESIONI PREVALENTEMENTE EMORRAGICHE: MILZA Splenectomia Condizioni predisponenti o aggravanti: splenomegalia (leucemia, fibrocongestizia, mononucleosica) LESIONI PREVALENTEMENTE EMORRAGICHE: RENI

  • Meno frequenti rispetto ai traumi chiusi
  • Molto rare le lesioni bilaterali
  • Il trattamento è sempre chirurgico
    • Emostasi
    • Resezione polare
    • Nefrectomia
  • Minori complicanze nei pz operati
    • Urinomi
    • Ascessi retro peritoneali LESIONI PREVALENTEMENTE EMORRAGICHE: LESIONI VASCOLARI La diagnostica strumentale Un traumatizzato particolare. Il numero di accertamenti diagnostico-strumentali che si eseguono in emergenza deve essere comunque inversamente proporzionale alla severità della lesione. TRAUMI ADDOME MILZA Segni e sintomi
  • (^) Dolore ipocondrio sx
  • (^) Irradiazione alla spalla sx ( segno di Kehr )
  • (^) Dolore ai quadranti inferiori ( emoperitoneo )
  • (^) Difesa addominale
  • (^) Ottusità plessica quadranti di sx Milza mobile torsione sul peduncolo- Aneurismi dell’arteria splenica Quadro di shock emorragico:
    • Polso
    • Pressione
    • Pallore
    • Sudorazione
    • Agitazione psicomotoria
    • Dispnea Traumi aperti ferite da corpi vulneranti Traumi chiusi rotture parenchima compressione, flessione, contraccolpo. TRATTAMENTO OTTIMALE CONTROVERSO
  1. Splenectomia LESIONE MECCANISMO CONSEGUENZE/ EVOLUZIONE Lacerazione tangenziale Lesione circoscritta (scheggia, coltello)
  • Ematoma periarterioso
  • Pseudoaneurisma Soluzione puntiforme Lesione circoscritta (punteruoli, schegge minori)
  • Autoemostasi
  • Pseudoaneurisma
  • Fistola A-V Transezione
  • Proiettile
  • Coltello
  • Punta
  • Distacco dei capi, emorragia
  • Fistola A-V
  • Pseudoaneurisma