Urazy Głowy u Dzieci: Podstawy Diagnostyki i Leczenia, Publikacje z Anatomia

Pobierz Urazy Głowy u Dzieci: Podstawy Diagnostyki i Leczenia i więcej Publikacje w PDF z Anatomia tylko na Docsity!

ORTOPEDIA DZIECIĘCA

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Dzieci

Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy

ORTOPEDIA DZIECIĘCA

• Urazy głowy

• Typowe złamania

• Typowe zwichnięcia

• Dysplazja stawów

biodrowych

• Wady postawy

URAZY GŁOWY

EPIDEMIOLOGIA:

W wieku 1 – 34 lat ponad połowa zgonów jest następstwem urazów.

70% zgonów: na skutek uszkodzenia mózgu

dwukrotnie częściej chłopcy ( ♂ 4 x więcej zgonów )

30% wszystkich urazów głowa dziecka duża i ciężka wobec reszty ciała

• duża ruchliwość dziecka
• niski krytycyzm w ocenie sytuacji
• znaczny rozwój motoryzacji

urazy kręgosłupowo – rdzeniowe znacznie rzadsze

1 – 10% pacjentów w wieku do 16. r. ż. z tego połowa 15 – 16 lat

najczęściej odcinek szyjny

ANATOMIA GŁOWY Odrębności urazów głowy w różnych okresach wieku:

• szczelne wypełnienie jamy czaszki przez mózgowie- niewielki przyrost jednego ze składników przestrzeni śródczaszkowej doprowadza do ciasnoty;
• możliwość rozszerzenia niezrośniętych szwów czaszkowych u noworodków i niemowląt;
• naciąganie zatok żylnych opony twardej ściśle złączonych z powierzchną czaszki przez narastające ciśnienie śródczaszkowe → krwiaki podtwardówkowe (np. okołoporodowy krwiak ok. potylicznej i szczeliny podłużnej mózgu);
• duża masa głowy w stosunku do reszty ciała, wiotkość szyjnego odcinka kręgosłupa, słabe mięśnie szyi i głowy w okresie niemowlęcym → gwałtowne przyspieszanie i opóźnienie ruchu czaszki względem mózgu i naciąganie głównie żylnych naczyń mostkowych biegnących od powierzchni mózgu do opony twardej → ogniska stłuczenia zlewające się do krwiaków podtwardówkowych;
• 1 - 3 r.ż. – upadki → złamania linijne czaszki (opona twarda mniej ściśle związana z kością czaszki, czaszka mniej elastyczna i bardziej podatna na złamania); Odrębności urazów głowy w różnych okresach wieku:
• niski wzrost dziecka, mała masa uderzeniowa i siła urazu

• plastyczność układu mięśniowo-szkieletowego → urazy zwykle niegroźne; poza złamaniami kości z patologii wewnątrzczaszkowych dominują głównie wstrząśnienia mózgu, rzadko krwiak nadtwardówkowy po złamaniu kości czołowej lub skroniowej

• od 4 r.ż. dominują urazy komunikacyjne ze wszelkimi rodzajami patologii śródczaszkowej – obrzękiem pourazowym i krwiakami śródczaszkowymi
• większe potrzeby metaboliczne wynikające z faktu wzrastania i dojrzewania OUN: mózgowy przepływ krwi u dziecka 6 - letniego 106 ml/ 100 g tkanki w porównaniu do 58 ml u dorosłego → poszerzenie łożyska naczyniowego po urazie, zwiększa się i tak duży przepływ mózgowy, dochodzi do przekrwienia mózgu co razem daje obraz obrzmienia;
• jednoczesna duża podaż tlenu zapobiega niedokrwiennym deficytom neurologicznym po ustąpieniu obrzmienia związanym z pourazowym obrzękiem mózgu
• celem leczenia bezpośrednich objawów urazu głowy jest niedopuszczenie do prawdziwego pourazowego obrzęku mózgu ANATOMIA GŁOWY

MECHANIKA URAZÓW PROGNOZOWANIE NASTĘPSTW EFEKT CONTRE - COUP

Osiowe

Wektor wzdłuż

długiej osi czaszki

Rotacyjne

Wektor pod kątem w

stosunku do osi

czaszki

3 %urazów głowy z urazami kręgosłupa szyjnego

Miejsca uszkodzenia w osi działania siły urazu

MECHANIZM POWSTAWANIA USZKODZEŃ OUN

PO URAZACH CZASZKOWO - MÓZGOWYCH

Uraz czaszkowo mózgowy Zaburzenia autoregulacji oun krążenia mózgowego i metabolizmu Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe Obrzęk mózgu Odma wewnątrzczaszkowa Krwiak wewnątarzczaszkowy Pierwotny uraz mechaniczny Wtórny uraz niedokrwienno-niedotlenieniowy Uszkodzenie struktur oun przeżycie - śmierć

POCZĄTKOWA OCENA STANU I CZYNNOŚCI WSTĘPNE

• Udrożnienie dróg oddechowych, wentylacja, masaż serca
• unikać odginania szyi przed oceną radiologiczną kręgosłupa
• intubacja po stabilizacji (kołnierz) z asekuracją (trakcja osiowa)
• Ocena innych obrażeń w urazach wielonarządowych
• duże krwawienia, złamania kończyn, odma, urazy brzucha i miednicy
• Wstrząs hipowolemiczny
• duże rany skóry głowy
• złamania penetrujące do zatok żylnych
• wyjątkowo skutkiem krwawień śródczaszkowych (niemowlęta)
• Wstrząs hipowolemiczny dystrybucyjny
• zniesienie napięcia układu sympatycznego
• wysokie urazy rdzenia OCENA STANU NEUROLOGICZNEGO Wywiad
• pacjent, świadkowie, personel medyczny
• okoliczności i mechanizm urazu
• stan przytomności pacjenta w czasie
• pamięć/niepamięć okoliczności zdarzenia Badanie neurologiczne
• ocena stanu przytomności
• skala Glasgow
• skala pediatryczna
• ogniskowe objawy neurologiczne
• ocena toru oddechowego
• inne objawy wegetatywne
• drgawki
• niepamięć

SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW

Skala CCS wg Rimondiego do 4 r.ż. Pkt

• Otwieranie oczu spontaniczne
• • na polecenie
• • na ból
• • brak
• Odpowiedź motoryczna wykonuje polecenia
• na ból lokalizuje
• • wycofuje
• • zgina
• • prostuje
• • brak reakcji
• Najlepsza odpowiedź słowna zorientowany, rozmawia
• • zdezorientowany, rozmawia
• • nieodpowiednie słowa
• • niezrozumiałe dźwięki
• • brak odpowiedzi
  • • Pełna ruchomość gałek 1. Odpowiedź oczna
  • • Pełna reakcja źrenic
  • • Pełna fiksacja źrenic
  • • Niepełna fiksacja źrenic
  • • krzyczy ( gaworzy) 2. Odpowiedź słowna
  • • Samodzielnie oddycha
  • • Bezdech
  • • Zginanie i prostowanie kończyn 3. Odpowiedź ruchowa
  • • Umiejscawia ból
  • • Nadmierne napięcie mięśni
  • • Wiotkość

OCENA STANU NEUROLOGICZNEGO Inne objawy wegetatywne

• bradykardia (wolna czynność serca) i nadciśnienie tętnicze

ciasnota śródczaszkowa

• vagotonia (nudności, wymioty, blada i spocona skóra)

podrażnienie ośrodków nerwu błędnego (X)

• zaburzenia termoregulacji
• wahania ciśnienia tętniczego
• drgawki
  • rzadko obserwowane bezpośrednio po urazie
  • stanowią znaczny wydatek energetyczny
• niepamięć
  • wsteczna > dotyczy zdarzeń przed urazem
  • następcza > dotyczy zdarzeń po urazie TOPOGRAFICZNY PODZIAŁ ZŁAMAŃ KOŚCI CZASZKI
• ZŁAMANIA SKLEPIENIA CZASZKI
• ZŁAMANIA PODSTAWY CZASZKI
• ZŁAMANIA TWARZOCZASZKI

DIAGNOSTYKA ZŁAMAŃ CZASZKI

• BADANIE PRZEDMIOTOWE - OBJAWY KLINICZNE:
  • OBJAWY MIEJSCOWE: OBRZĘK TKANEK, TKLIWOŚĆ PALPACYJNA, RANY, KRWIAKI
  • OBJAWY NEUROLOGICZNE, OTOLOGICZNE, OKULISTYCZNE
• OBRAZOWANIE RADIOLOGICZNE:
  • KLASYCZNE RTG W TYPOWYCH I SPECJALNYCH PROJEKCJACH
  • TOMO RTG,
  • ANGIOGRAFIA,
  • OSIOWA TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA:
    • REKONSTRUKCJE PŁASZCZYZNOWE,
    • REKONSTRUKCJE 3D,
    • KT Z KONTRASTEM,
  • MRI
• BADANIA IZOTOPOWE SPECJALNE RTG CZASZKI

w dobie TK oraz MRI wątpliwa wartość diagnostyczna

ZŁAMANIA KOŚCI CZASZKI Typy:

• linijne

( linear)

• złamania z wgnieceniem

( depressed skull fractures)

LINIJNE ZŁAMANIA

• nie wymagają leczenia
• obowiązuje wzmożona uwaga jeśli przebiegają nad

zatokami żylnymi

rowkiem tętnicy oponowej środkowej

(skroniowo-ciemieniowa okolica – do 50%)

łuską kości potylicznej

(znaczne ryzyko krwiaka

nadoponowego w tylnej jamie)

RTG PRZEGLĄDOWE CZASZKI:

• uwidocznienie w zdjęciu przeglądowym czaszki szczeliny złamania ↓
• konieczność wykonania TK w związku ze znacznym prawdopodobieństwem współistnienia patologii wewnątrzczaszkowej
• Chan KH i wsp. - złamanie czaszki jest jedynym istotnym czynnikiem ryzyka w prognozowaniu krwiaka wewnątrzczaszkowego
• Decay i wsp. - pacjenci ze złamaniem czaszki 20x częściej wymagali operacji neurochirurgicznej
• Hahn i McLone – 3x większe ryzyko rozwoju HED i HSD, u których stwierdzono szczelinę złamania w rtg czaszki RTG PRZEGLĄDOWE CZASZKI
• wysokie prawdopodobieństwo przeoczenia krwiaka wewnątrzczaszkowego w przypadku poprzestania na przeglądowym zdjęciu
• Keskil i wsp. - nieujawnienie tych zmian aż w 73% przypadków, jeśli poprzestać na wykonaniu przeglądowego rtg czaszki
• Stein i Ross - jeszcze większe prawdopodobieństwo (80%) niewykrycia patologii w tej sytuacji
• KNCH K-ce - w 37.1% HED i 57.9% HSD rtg czaszki nie wykazywało złamania

ZŁAMANIA KOŚCI CZASZKI Z WGNIECENIEM

• 5 - 7 % chorych ma krwiaka wewnątrzczaszkowego
• 12 % przebiega z uszkodzeniem zatok żylnych
• padaczka: 22 % gdy uszkodzona jest opona twarda mózgu
• infekcje
• ubytkowe objawy neurologiczne
• uszkodzenie zatok żylnych opony twardej mózgu Złamania kości czaszki z wgnieceniem Wskazania do operacji:
• zamknięte złamanie z wgnieceniem fragmentów kostnych

przekraczającym

• grubość pokrywy czaszki
• przekraczającym 10 mm (5 mm?)
• UWAGA: liczne opinie, że korzyść dla chorego z operacji prostego

(zamkniętego) wgłobienia jest wątpliwa

• deficyty neurologiczne związane są z towarzyszącym stłuczeniem

mózgu, a nie samym wgnieceniem

• brak różnicy w częstości występowania deficytów u chorych

operowanych i nieoperowanych

• ryzyko operacji

Złamania kości czaszki z wgnieceniem Wskazania do operacji:

• złamanie otwarte
• PILNE: zanieczyszczona rana, uszkodzenie opony twardej (pneumocephalus), krwiak w miejscu wgniecenia Leczenie chirurgiczne:
• „odgłobienie”
• kraniektomia
• plastyka ubytku
• w zamkniętym („czystym”) wgnieceniu jednoczasowo
• w otwartym („zakażonym”) w trybie odroczonym ( 6 m-cy) Złamania kości czaszki z wgnieceniem Postępowanie w złamaniach otwartych z wgnieceniem zlokalizowanych nad dużymi zatokami żylnymi:
• diagnostyka: TK, faza żylna MRI, faza żylna DSA
• przy drożnej zatoce gdy jej ściana nie wykazuje żadnych nieregularności oraz gdy zatoka jest całkowicie niedrożna wykonujemy operację wraz z usunięciem odłamów kostnych leżących nad zatoką
• gdy zatoka jest drożna, ale jej ściana wykazuje nieregularność światła, nie usuwamy odłamów kostnych z okolicy zatoki

ZŁAMANIA KOŚCI SKRONIOWEJ

• podłużne, poprzeczne, mieszane

Objawy złamania środkowego dołu czaszki

(piramidy kości skroniowej):

 bolesność, zasinienie i obrzęk w okolicy wyrostka sutkowatego (objaw Battle’a)  obecność krwi w uchu środkowym (hemotympanum) lub krwawienie i/lub płynotok z przewodu słuchowego w zależności od istnienia uszkodzenia błony bębenkowej  możliwe jest pojawienie się tzw. paradoksalnego płynotoku nosowego w sytuacji gdy błona bębenkowa jest nieuszkodzona i płyn poprzez trąbkę Eustachiusza przedostaje się do gardła i przewodów nosowych  osłabienie lub utrata słuchu po stronie urazu  obwodowy niedowład nerwu twarzowego po stronie urazu

Podłużne złamania kości skroniowej

• stanowią 80% wszystkich złamań kości skroniowej
• przebiegają wzdłuż osi piramidy
• uraz okolicy skroniowo-ciemieniowej
• objaw Battle`a wskutek przerwania żył wpustowych
• ucho środkowe uszkodzone, wewnętrzne zachowane

Poprzeczne złamania kości skroniowej

• stanowią 20% wszystkich złamań kości skroniowej
• szczelina złamania przebiega prostopadle do długiej osi piramidy
• uraz o dużej sile w okolicy potylicznej i/lub okolicy wyrostka

sutkowatego

• towarzyszą temu złamaniu krwiaki wewnątrzczaszkowe
• uszkodzenie struktur ucha wewnętrznego
• częściej obserwuje się występowanie płynotoków usznych

ZŁAMANIA TWARZOCZASZKI

• ZŁAMANIA ŻUCHWY
• ZŁAMANIA ŚRODKOWEJ TWARZY
• ZŁAMANIA ŚCIAN OCZODOŁU
• ZŁAMANIA CZOŁOWO - SITOWO
  • NOSOWE
• ZŁAMANIA ZATOK CZOŁOWYCH REGUŁA MONRO - KELLY V CZASZKI = V MÓZGU + V PMR + V KRWI = CONSTANS STAN DYNAMICZNEJ RÓWNOWAGI