Antybiotyki.pdf, Ćwiczenia z Radioterapia

Pobierz Antybiotyki.pdf i więcej Ćwiczenia w PDF z Radioterapia tylko na Docsity! praktyczne informacje przydatne w ordynacji antybiotyków, chemioterapeutyków oraz leków przeciwwirusowych i przeciwgrzybiczych Praca zbiorowa z wykorzystaniem oficjalnych materiałów będących w publicznym obiegu, pod redakcją dr nauk farm Leszeka Borkowskiego. Pracę zatwierdził Komitet Terapeutyczny Szpitala Wolskiego w składzie: dr n. farm. Leszek Borkowski, dr Arkadiusz Ciupak, dr Jacek Dudzik, dr n. med. Marcin Geremek, mgr piel.Beata Goszczyńska-Tatarczuk, dr Paulina Kostecka, dr n. med. Arleta Kuczyńska-Zardzewiały, dr n med. Andrzej Marciniak, dr Joanna Mikulska, mgr farm. Janusz Mioduszewski, dr Agnieszka Rytel-Rylska, mgr piel. Jadwiga Saganowska, dr Mariusz Saganowski, dr hab. n. med. Marek Stańczyk, dr Anna Stefanowska, dr n. med. Dariusz Wojciechowski, dr David Zira. Akceptacja merytoryczna: Dyrektor ds. Lecznictwa dr Arkadiusz Ciupak. Zgoda wydawnicza: Dyrektor Naczelny Szpitala Wolskiego mgr praw Robert Mazur. Materiał ma charakter wewnętrzny i został dostosowany do potrzeb fachowego personelu Szpitala Wolskiego im. Dr Anny Gostyńskiej w Warszawie, ul Kasprzaka 17. Przygotowano go w celu zwiększenia bezpieczeństwa leczenia Naszych Pacjentów. Warszawa 2018 Nr ISBN 978-83-950851-3-0  5 SPIS TREŚCI Opis Szpitala Wolskiego – Dyrektor ds. Lecznictwa dr Arkadiusz Ciupak ..................................8 Patogeny najczęściej izolowane na oddziałach w Szpitalu Wolskim, naturalna oporność wybranych patogenów, najczęściej występujące mechanizmy oporności patogenów, wrażliwość najczęściej izolowanych gatunków na wybrane leki przeciwustrojowe – mgr diag. lab. Elwira Zawidzka .........................9 Uwagi ogólne przydatne w walce z patogenami – dr n. farm. Leszek Borkowski......................................................15 Lista patogenów alarmowych – Komitet Terapeutyczny Szpitala Wolskiego, Dyrektor ds. Lecznictwa dr Arkadiusz Ciupak, Dyrektor Naczelny Szpitala Wolskiego mgr n. praw. Robert Mazur ...................23 Czynniki ryzyka rozwoju zakażeń przy przyjęciu Pacjenta do Szpitala Wolskiego – Komitet Terapeutyczny Szpitala Wolskiego, Dyrektor ds. Lecznictwa dr Arkadiusz Ciupak, Dyrektor Naczelny Szpitala Wolskiego mgr n. praw. Robert Mazur .................................25 Podział antybiotyków – dr n. farm. Leszek Borkowski ...................26 Antybiotyki, chemioterapeutyki, leki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe (nazwy międzynarodowe i handlowe) – dr n. farm. Leszek Borkowski......................................................28 Wskazania i dawkowania na podstawie charakterystyk produktów leczniczych stosowanych w Szpitalu Wolskim do zwalczania patogenów (w układzie alfabetycznym nazw handlowych) – dr n. farm. Leszek Borkowski......................................................31 Rekomendacje w zakresie dawkowania antybiotyków w postępowaniu w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego Autorzy: Waleria Hryniewicz, Piotr Albrecht, Andrzej Radzikowski, Elżbieta Hassmann-Poznańska, Rafał Krenke, Henryk Mazurek, Bożena Skotnicka, Elżbieta Stefaniuk, Jan Kuś, Jerzy Kozielski, Adam Antczak, Tadeusz Płusa, Michał Pirożyński, Jacek Imiela, Łukasz Dembiński, Witold Lukas, Tadeusz M. Zielonka, Józef Meszaros, Antoni Krzeski, Tomasz Ozorowski, Ewa Niżankowska-Mogilnicka, Paweł Grzesiowski.Pod redakcją: prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz, dr. hab. n. med. Piotra Albrechta, prof. Dr. hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego. Warszawa 2016. Kopiowane fragmenty (lipiec 2018) pochodzą ze strony internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Wyboru materiału dokonał dr n. farm. Leszek Borkowski ...................90 Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych .................90 6 Ostre zapalenie ucha środkowego ............................................91 Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ......92 Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych .................................92 Stosowanie antybiotyków w profi laktyce okołooperacyjnej Autorzy: prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz Konsultant Krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej do 2018 r., prof. dr hab. n. med. Jan Kulig Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej, dr n. med. Tomasz Ozorowski, dr n. med. Piotr Kulig,dr n. med. Dariusz Wąchol. Warszawa 2011. Kopiowane fragmenty (lipiec 2018) pochodzą ze strony: www.antybiotyki.edu.pl. Wyboru materiału dokonał dr n. farm. Leszek Borkowski ...................94 Wskazania do antybiotykowej profi laktyki okołooperacyjnej ....94 Wybór antybiotyku do profi laktyki ............................................94 Podawanie pierwszej dawki i podawanie śródoperacyjne .........94 Dawkowanie antybiotyków oraz trimetoprimu/ sulfametoksazolu w profi laktyce zabiegów urologicznych.........95 Zabiegi na otwartym sercu .......................................................96 Inne zabiegi na sercu ...............................................................96 Zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego ..............................96 Zabiegi naczyniowe ..................................................................96 Postępowanie z Pacjentem z podejrzeniem ciężkiego zakażenia w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) Autorzy: prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny, prof. dr hab. Andrzej Kübler, dr n. med. Tomasz Ozorowski. Warszawa 2014. Kopiowane fragmenty (lipiec 2018) pochodzą ze strony internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Wyboru materiału dokonał dr n. farm. Leszek Borkowski ...................97 Ciężka sepsa i wstrząs septyczny .............................................97 Wybór antybiotyku w zakażeniu szpitalnym .............................97 Zespół wstrząsu toksycznego ...................................................98 Martwicze zapalenie skóry, tkanek miękkich i powięzi ..............98 Gorączka neutropeniczna wysokiego ryzyka .............................98 Rekomendacje diagnostyki, terapii i profi laktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu. Materiał przeznaczony dla komitetów terapeutycznych i zespołów ds. antybiotykoterapii polskich szpitali. Autorzy: prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, dr n. med. Tomasz Ozorowski, dr hab. n. med. Piotr Albrecht, 7 dr n. med. Aleksander Deptuła, dr n. med. Agnieszka Misiewska-Kaczur, dr n. med. Aleksandra Paź, lek. med. Krzysztof Szufnarowski, dr n. med. Monika Wanke-Rytt, dr hab. n. med. Marta Wróblewska, dr n. med. Marleta Zienkiewicz, dr n. med. Agnieszka Żukowska, mgr biol. Anna Olczak-Pieńkowska. Warszawa 2015. Kopiowane fragmenty (lipiec 2018) pochodzą ze strony internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Wyboru materiału dokonał dr n. farm. Leszek Borkowski ...................99 Leczenie grypy .........................................................................99 Profi laktyczne podawanie oseltamiwiru .................................. 100 Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) .. 100 Szpitalne zapalenie płuc oraz zapalenie płuc związane z ZOZ . 100 Schematy leczenia zapalenia płuc zależnie od zidentyfi kowanego czynnika etiologicznego ....................... 101 Respiratorowe zapalenia płuc (ang. ventilator-associated pneumonia, VAP) ......................... 102 Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek ............ 103 Zakażenie stopy cukrzycowej ................................................. 103 Wtórne zapalenie otrzewnej ................................................... 103 Zapalenie pęcherzyka żółciowego ........................................... 104 Ostre zapalenie dróg żółciowych ............................................ 104 Eradykacja Helicobacter pylori ............................................... 105 Wytyczne leczenia zakażenia Clostridium diffi cile w zależności od postaci zakażenia .......................................... 105 Zalecane dawkowanie leków przeciwbakteryjnych w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ............. 106 Stany zapalne w miednicy mniejszej ...................................... 108 Leczenie zakażeń grzybiczych o etiologii Candida spp. ........... 108 Na zakończenie: o myciu rąk – dr n. farm. Leszek Borkowski ..... 109 10 Klebsiella pneumoniae – ampicylina. Morganella morganii – ampicylina, amoksycylina/kwas klawulanowy, kolistyna, nitrofurantoina, tetracykliny. Proteus mirabilis – kolistyna, nitrofurantoina (uwaga: obniżona wraż- liwość na imipenem). Proteus vulgaris – ampicylina, cefalosporyny I i II generacji, kolisty- na, tetracykliny. Pseudomonas aeruginosa – ampicylina, amoksycylina/kwas klawu- lanowy, ampicylina/sulbaktam, cefalosporyny I i II generacji, cefotaksym, ceftriakson, tetracykliny. Serratia marcescens – ampicylina, amoksycylina/kwas klawulanowy, ampicylina/sulbaktam, tetracyklina, kolistyna. Stenotrophomonas maltophilia – ampicylina, amoksycylina/kwas klawulanowy, ampicylina/sulbaktam, piperacylina/tazobaktam, cefalospo- ryny I i II generacji, cefotaksym, ceftriakson, imipenem, meropenem, ami- noglikozydy, tetracyklina, fosfomycyna. c/ Najczęściej występujące mechanizmy oporności patogenów 1/ MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – szczepy Sta- phylococcus aureus oporne na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe oraz ich połączenia z inhibitorami beta-laktamaz z wyjątkiem cefalospo- ryn o udowodnionej aktywności wobec MRSA. 2/ VRE (ang. vancomycin-resistant Enterococcus) – szczepy z rodzaju En- terococcus z nabytą opornością na glikopeptydy. Fenotyp VanA: opor- ność na wankomycynę i teikoplaninę; fenotyp VanB: oporność na wan- komycynę i wrażliwość na teikoplaninę. Oporność wysokiego stopnia E. faecalis i E. faecium jest najgroźniejsza z epidemiologicznego punktu widzenia. 3/ ESBL (ang. extended-spectrum beta-lactamases) – enzymy zdolne do hydrolizy wszystkich penicylin, cefalosporyn (oprócz cefamycyn) i mo- nobaktamów. Zgodnie z zaleceniami KORLD (Krajowy Ośrodek Referen- cyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów) należy: • ostrożnie stosować cefalosporyny III lub IV generacji lub aztreonam w terapii zakażeń inwazyjnych wywołanych przez szczepy z rodziny En- terobacteriaceae, ESBL-dodatnie (stosowanie: zakażenia dróg moczo- wych i zakażenia układu krwionośnego będące następstwem zakażeń dróg moczowych); monitorować skuteczność stosowanej terapii; • ostrożnie stosować penicyliny z inhibitorami w terapii zakażeń inwa- zyjnych wywoływanych przez szczepy z rodziny Enterobacteriaceae, ESBL-dodatnie wrażliwe na penicyliny z inhibitorami; monitorować skuteczność stosowanej terapii. 4/ MBL (ang. metallo-beta-lactamases) – enzymy zdolne do hydrolizy pe- nicylin, cefalosporyn i karbapenemów. Gatunkowo specyfi czne dla: Ae- romonas hydrophila, Bacillus cereus, Bacteroides fragilis, Stenotropho- monas maltophilia. Nabyte MBL występują u Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Ente- robacter cloacae i wśród innych pałeczek Gram-ujemnych. 11 5/ NDM (ang. New Delhi metallo-beta-lactamases) – jedna z form struktu- ralnych enzymów MBL. 6/ KPC (ang. Klebsiella pneumoniae carbapenemase) – enzymy zdolne do hydrolizy wszystkich beta-laktamów. Występują głównie wśród pałeczek Gram-ujemnych z rzędu Enterobacterales, ale również u Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii. 7/ OXA-48 – enzymy zdolne do hydrolizy penicylin i karbapenemów, wystę- pujące wyłącznie wśród bakterii z rzędu Enterobacterales. d/ Wrażliwość najczęściej izolowanych gatunków na wybrane leki przeciwustrojowe Przedstawione zestawienie sporządzono na podstawie wyników do- starczanych na oddziały szpitalne w ramach sprawozdań z badań mi- krobiologicznych oraz map mikrobiologicznych. Lekowrażliwość okre- ślano zgodnie z zaleceniami EUCAST (ang. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) i wytycznymi KORLD. W zestawieniu uwzględniono różnice pomiędzy szczepami „dzikimi” i szczepami z na- bytą opornością, co w zależności od mapy epidemiologicznej oddzia- łu może być przydatne w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. W przypadku szczepów opornych, mieszczących się w kategorii XDR (ang. Extensively lub Extremely Drug Resistant), podano leki, wobec któ- rych drobnoustroje wykazywały wrażliwość lub średnią wrażliwość. Stosowane skróty: AmpC – szczepy wytwarzające chromosomalną cefalosporynazę, co oznacza oporność na wszystkie beta-laktamy CR – szczepy oporne na karbapenemy CNSMR – Staphylococus koagulazo-ujemny oporny na metycylinę ESBL – beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania KRAB – szczepy Acinetobacter baumannii oporne na karbapenemy MBL – karbapenemazy typu MBL MRSA – szczepy Staphylococcus aureus oporne na metycylinę MSSA – szczepy Staphylococcus aureus wrażliwe na metycylinę NDM – karbapenemazy New Delhi VISA – szczepy Staphylococcus aureus o zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę, szczepy VISA mogą występować pośród MRSA /metycylino- opornych/ i MSSA /metycylinowrażliwych/ szczepów gronkowca złocistego VRE – szczepy Enterococcus spp. oporne na wankomycynę. PAŁECZKI GRAM-UJEMNE TLENOWE Acinetobacter baumannii KRAB ampicylina/sulbaktam, gentamycyna, amikacyna (uwaga: wrażliwość na aminoglikozydy – sporadyczne przypadki), kolistyna Citrobacter freundii cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson) (uwaga: nie sto- sować w monoterapii, istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego), ce- falosporyny IV generacji (cefepim), piperacylina/tazobaktam, imipenem, meropenem, ciprofl oksacyna, trimetoprim/sulfametoksazol, gentamycyna, amikacyna, tigecyklina, kolistyna 12 Citrobacter freundii ESBL piperacylina/tazobaktam, imipenem, meropenem, amikacyna, tigecykli- na, kolistyna Enterobacter cloacae cefalosporyny III (cefotaksym, ceftriakson) (uwaga: nie stosować w monoterapii, istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego), cefalospo- ryny IV generacji (cefepim), piperacylina/tazobaktam, imipenem, merope- nem, trimetoprim/sulfametoksazol, ciprofl oksacyna, gentamycyna, amika- cyna, tigecyklina, kolistyna Enterobacter cloacae ESBL imipenem, meropenem, gentamycyna, amikacyna, tigecyklina, kolistyna Escherichia coli ampicylina, amoksycylina, penicyliny z inhibitorami (amoksycylina/ kwas klawulanowy, piperacylina/tazobaktam), cefalosporyny I, II, III i IV generacji (uwaga: cefazolina zarezerwowana do profi laktyki), imipenem, meropenem, norfl oksacyna, ciprofl oksacyna, gentamycyna, amikacyna, ti- gecyklina, fosfomycyna, kolistyna Escherichia coli ESBL imipenem, meropenem, penicyliny z inhibitorami (amoksycylina/kwas klawulanowy, piperacylina/tazobaktam), amikacyna, gentamycyna, tigecy- klina, kolistyna Haemophilus infl uenzae ampicylia, amoksycylina, amoksycylina/kwas klawulanowy, cefalospo- ryny II, III i IV generacji, trimetoprim/sulfametoksazol Klebsiella pneumoniae amoksycylina/kwas klawulanowy, piperacylina/tazobaktam, cefalospo- ryny II III i IV generacji, imipenem, meropenem, ciprofl oksacyna, trime- toprim/sulfametoksazol, amikacyna, gentamycyna, tigecyklina, kolistyna Klebsiella pneumoniae ESBL amoksycylina/kwas klawulanowy, piperacylina/tazobaktam, imipenem, meropenem, amikacyna, gentamycyna, tigecyklina, kolistyna Klebsiella pneumoniae MBL (NDM) kolistyna, amikacyna, gentamycyna, tigecyklina, trimetoprim/sulfame- toksazol (uwaga: wrażliwość na kotrimoksazol – sporadyczne przypadki) Morganella morganii cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson) (uwaga: nie sto- sować w monoterapii, istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego), ce- falosporyny IV generacji (cefepim), meropenem, amikacyna Proteus mirabilis ampicylina, amoksycylina, penicyliny z inhibitorami (amoksycylina/ kwas klawulanowy, piperacylina/tazobaktam), cefalosporyny I, II, III i IV generacji (uwaga: cefazolina zarezerwowana do profi laktyki), meropenem, amikacyna, gentamycyna Proteus mirabilis ESBL piperacylina/tazobaktam, meropenem, amikacyna Proteus vulgaris piperacylina/tazobaktam, cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ce- 15 Uwagi ogólne przydatne w walce z patogenami 1/ Wskazania i dawkowania wymienionych leków przeciw patogenom mogą ulegać zmianom w zależności od aktualnych wytycznych ciał i or- ganów kompetentnych. Należy zatem uwzględniać ofi cjalne krajowe oraz lokalne (szpitalne) wytyczne pojawiające się systematycznie, dotyczące oporności bakterii oraz prawidłowego stosowania leków przeciwbakteryj- nych. Rozpowszechnienie oporności nabytej wybranego gatunku drobnoustro- ju może różnić się w zależności od lokalizacji geografi cznej i czasu. Do oceny oporności konieczne są dane lokalne, zwłaszcza podczas leczenia ciężkich zakażeń. W razie konieczności, jeżeli częstość występowania opor- ności na danym obszarze jest tak duża, że przydatność leku (przynajmniej w niektórych rodzajach zakażeń) może budzić wątpliwości, należy zasię- gnąć porady specjalisty. Stosowanie leków zwalczających patogeny regulują charakterystyki produktów leczniczych w zakresie: wskazań do stosowania, dawkowania i sposobu podawania, przeciwwskazań, specjalnych ostrzeżeń i środków dotyczących stosowania, interakcji z innymi produktami leczniczymi oraz innych rodzajów interakcji, wpływu na płodność, ciążę i laktację, wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, działań niepożą- danych, właściwości farmakologicznych, właściwości farmakokinetycznych, danych farmaceutycznych w zakresie wykazu substancji pomocniczych, niezgodności, okresu ważności, specjalnych środków ostrożności podczas przechowywania, rodzaju i zawartości opakowania, numeru pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, daty wydania pierwszego pozwolenia, daty za- twierdzenia lub częściowej zmiany tekstu charakterystyki produktu leczni- czego. Charakterystyka Produktów Leczniczych, ChPL /ang. SmPC/, jest w me- dycynie i farmacji czymś na kształt ustawy zasadniczej, tzw. twardym pra- wem. Lecz oprócz „twardych danych” dochodzą jeszcze inne czynniki, w tym zwłaszcza życie biologiczne patogenów – podobne, ale trochę inne w różnych szpitalach, domach opieki, regionach świata itp. To na tym podłożu powstają szczepy specyfi czne o lokalnej oporności. Pojawiła się więc konieczność stworzenia wytycznych i innych rekomen- dacji wydawanych przez zainteresowane towarzystwa naukowe, autorytety medyczne i farmaceutyczne, administrację służby zdrowia. Podłożem do wygenerowania takich dokumentów – zwanych „miękkim prawem” – jest żywa praktyka kliniczna publikowana w postaci artykułów naukowych. To dlatego w niniejszym opracowaniu zastosowano zalecenia wynikają- ce z charakterystyk produktów leczniczych oraz wytycznych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, a zatem tzw. dwutorowość informacji ze względu na to, iż zawarte w tych dokumentach informacje nie zawsze się pokrywają. Wydaje się zasadnym, aby zawsze kierować się wiedzą opartą na istniejącej dokumentacji, praktyką kliniczną, intuicją zawodową i, nie- stety, lokalnymi możliwościami leczniczymi wynikającymi niekiedy z ogra- niczonego dostępu do leków. 16 Na zakończenie należy zaapelować o zgłaszanie uwag do Charaktery- styk Produktów Leczniczych na ręce właściwego podmiotu odpowiedzial- nego /ang. MAH/ lub Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (02-222 Warszawa, Al. Jerozolimskie 181 C). 2/ Przed rozpoczęciem leczenia każdym antybiotykiem należy ustalić, czy pacjent nie jest na nic uczulony. Należy pamiętać, że nadwrażliwość krzyżowa występuje u ok. 5-15% uczulonych pacjentów. Przed rozpoczęciem leczenia np. amoksycyliną należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący występowania u pacjenta w przeszłości reak- cji nadwrażliwości na penicyliny i cefalosporyny, biorąc pod uwagę możli- wość wystąpienia (10-15% pacjentów) krzyżowej nadwrażliwości na cefa- losporyny. Jeśli wystąpi reakcja alergiczna, należy bezwzględnie przerwać stosowanie leku i w razie konieczności zastosować odpowiednie leczenie. Szczególną ostrożność zachować trzeba podczas stosowania opisanych produktów leczniczych u pacjentów ze skazą alergiczną lub astmą. Pacjenci uczuleni na cefalosporyny mogą wykazywać nadwrażliwość również na kloksacylinę (tzw. krzyżowa alergia). U pacjentów leczonych penicyliną występowały ciężkie i w sporadycz- nych przypadkach zakończone zgonem reakcje nadwrażliwości (rzekomo- anafi laktyczne). Ich wystąpienie jest bardziej prawdopodobne u osób, u których w przeszłości występowała nadwrażliwość na antybiotyki beta-lak- tamowe. Związki zwalczające patogeny, w tym antybiotyki, chemioterapeutyki- -metronidazol, mogą częściej niż inne produkty lecznicze wywoływać zabu- rzenia układu immunologicznego, objawiające się reakcją nadwrażliwości z wysypką różnego rodzaju (pokrzywka, wysypka plamisto-grudkowa i od- ropodobna), gorączką, rumieniem wielopostaciowym, zespołem Stevensa- -Johnsona, reakcjami anafi laktycznymi, ciężką ostrą reakcją nadwrażliwo- ści. Reakcje te mogą czasem wystąpić już po pierwszym podaniu produktu leczniczego. Obserwowano pojedyncze przypadki reakcji rzekomoanafi laktycznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na antybiotyki beta-laktamowe, np. karbapenemy, penicyliny, cefalosporyny. 3/ Przed zmianą antybiotyku w terapii empirycznej należy ustalić, czy nie będziemy mieli problemu z opornością krzyżową w stosunku do dane- go patogenu, np. drobnoustroje oporne na linkomycynę wykazują również oporność na klindamycynę. U pacjentów z nadwrażliwością na wankomy- cynę, teikoplaninę podajemy ostrożnie, tu także może bowiem wystąpić ryzyko nadwrażliwości krzyżowej. Oporność krzyżowa może pojawić się w grupie antybiotyków o podobnej budowie lub odmiennej budowie, lecz podobnym mechanizmie działania przeciwbakteryjnego w sytuacji mutacji genetycznej patogenu, prowadzą- cej do blokady efektywnego działania leku. Odmienna budowa i odmienne mechanizmy działania mogą być szansą na prawidłowe zastosowanie kolejnego antybiotyku w terapii empirycznej. 17 Nie ma oporności krzyżowej pomiędzy norfl oksacyną i lekami przeciw- bakteryjnymi o odmiennej strukturze chemicznej, takimi jak penicyliny, ce- falosporyny, tetracykliny, makrolidy, biseptol. Należy jednak pamiętać o tzw. nieprzewidywalnej oporności krzyżowej. Bakterie są przykładowo oporne na amoksycylinę, a to w wyniku wytwa- rzania beta-laktamaz hydrolizujących aminopenicyliny, zmiany białek wią- żących penicyliny, nieprzepuszczalności dla antybiotyku lub istnienia me- chanizmów usuwających antybiotyk z komórki. Popularny mechanizm usuwania antybiotyku z komórki patogenu to mechanizm pompy wyrzutowej pozbywającej się związku, który zagraża drobnoustrojom. Jeden lub więcej z tych mechanizmów może występować w tym samym organizmie, co prowadzi do zmiennej i nieprzewidywalnej oporności krzyżowej na inne antybiotyki beta-laktamowe oraz leki przeciw- bakteryjne z innych grup. 4/ Wrażliwość in vitro na daną substancję nie musi mieć przełożenia klinicznego. Niezbędne jest doświadczenie praktyczne. Przykładowo, mimo iż w wa- runkach in vitro kloksacylina działa na różne szczepy bakterii Gram-dodat- nich i Gram-ujemnych, to w klinice stosowana jest najczęściej w zakaże- niach wywoływanych przez gronkowce. W zakażeniach wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne i drobnoustroje z rodzaju Enterococcus kloksacylina jest nieskuteczna. Szczepy gronkowców oporne na kloksacylinę wykazują również oporność na inne penicyliny i cefalosporyny (całkowita oporność krzyżowa). Większość szczepów gronkowców (w niektórych środowiskach nawet ponad 90%) wytwarza penicylinazy; ale jeśli szczep wrażliwy na kloksacylinę jest także wrażliwy na penicylinę, należy stosować penicylinę benzylową, która wykazuje wyższą aktywność od kloksacyliny w stosunku do wrażliwych szczepów gronkowców. Czasami droga penetracji antybiotyku wiąże się np. ze stanem zapal- nym (do płynu mózgowo-rdzeniowego kloksacylina przenika tylko w sta- nach zapalnych). 5/ Bez odpowiedniego przygotowania merytorycznego nie należy do- wolnie stosować jednego antybiotyku w skojarzeniu z innymi substancjami o działaniu bakteriostatycznym, takimi jak np. tetracyklina, erytromycyna, sulfonamidy, ponieważ obserwuje się antagonistyczne działanie przeciw- bakteryjne. Kolejną triadą antagonistycznych działań przeciwbakteryjnych są klindamycyna, makrolity, erytromycyna. Doksycyklina, będąca półsyntetyczną tetracykliną, nie może być poda- wana równocześnie z penicylinami, meropenem, imipenem, cefalospory- nami. Podawanie penicyliny z antybiotykami o działaniu bakteriostatycznym, jak chloramfenikol, erytromycyna, sulfonamidy, tetracykliny, może zmniej- szać bakteriobójcze działanie penicylin, a zatem należy unikać ich jedno- czesnego podawania. Chloramfenikolu nie należy podawać jednocześnie z penicylinami i ce- falosporynami, a to ze względu na działanie antagonistyczne. Nie należy go też podawać z antybiotykami makrolidowymi, gdyż mają ten sam me- 20 podawać po dializach /np. amoksycylina ulega hemodializie/. Należy przy tym pamiętać, że ten proces oczyszczania krwi jest w przypadku określo- nych substancji aktywnych słabszy niż prawidłowy fi zjologiczny. W sytuacji gdy stężenia leków po hemodializach są nadal większe niż obserwowane u pacjentów z prawidłową czynnością nerek lub lekką do umiarkowanej nie- wydolnością nerek, należy stosować mniejsze dawkowanie, opierając się na doświadczeniu nefrologicznemu i wytycznych. 13/ U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby lub nerek /zmniej- szenie klirensu/, przyjmujących produkty lecznicze zawierające co najmniej dwie substancje aktywne, w przypadku konieczności zmiany dawkowania zaleca się, aby pojedyncze produkty podawać oddzielnie w przypadku, kie- dy zachodzi konieczność dostosowywania dawek. Substancje aktywne muszą być czasami podawane jako oddzielne pro- dukty w odpowiedniej proporcji albo w zupełnie innych stężeniach, np. lamiwudyna i zydowudyna /Lazovir/ podawane razem pacjentom z HIV. Podobnie należy postąpić w przypadkach, gdy zachodzi konieczność prze- rwania w leczeniu, stosowania jednego ze składników produktu lub zmniej- szenia dawki jednego z nich. Można wtedy zastosować oddzielne produkty dostępne w postaci tabletek lub kapsułek bądź roztworu doustnego. 14/ Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą być wrażliwi na występowanie reakcji hemo- litycznej /hemolizy/ w trakcie leczenia antybiotykami chinolonowymi, np. norfl oksacyną. 15/ W przypadku wszystkich antybiotyków chinolonowych rejestruje się zaburzenia poziomu glukozy we krwi /hipoglikemie i hiperglikemie/ u pacjentów z cukrzycą, którzy poza antybiotykiem otrzymują jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące lub wstrzyknięcia insuliny. Notowano przy- padki śpiączki hipoglikemicznej. Zaleca się informowanie pacjentów z cu- krzycą leczonych np. cyprofl oksacyną o konieczności bezwzględnej kontroli stężenia glukozy we krwi. 16/ Analizując wyniki diagnostyki bakteriologicznej, należy zawsze ko- relować je z antybiotykami podawanymi wcześniej pacjentowi, np. lewo- fl oksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, a zatem może powodować fałszywie ujemny wynik bakteriologicznej diagnostyki gruźlicy. Doustne szczepionki przeciw durowi brzusznemu są inaktywowane przez antybiotyki, dlatego podajemy je po okresie zakończenia i wypłuka- nia z organizmu pozostałości po antybiotykoterapii. 17/ W związku z kwestionowaną skutecznością doustnych środków antykoncepcyjnych stosowanych jednocześnie z niektórymi antybiotykami zaleca się, w uzasadnionych przypadkach, informowanie pacjentek w wieku prokreacyjnym o potrzebie stosowania dodatkowej metody antykoncepcji. Niektóre antybiotyki mogą w rzadkich przypadkach zmniejszać skutecz- ność doustnych środków antykoncepcyjnych poprzez zaburzanie hydrolizy sprzężonych steroidów przez bakterie w jelitach, a następnie wchłanianie zwrotne niesprzężonych steroidów. Stężenie aktywnych steroidów w oso- czu krwi może być przez to zmniejszone, np. klindamycyna, lewofl oksa- cyna, neomycyna, kloksacylina, tygecylina wymagają u zainteresowanych 21 pacjentek stosowania dodatkowej niehormonalnej metody antykoncepcji. 18/ Pacjent przyjmujący antybiotyki i zgłaszający problemy z „usza- mi” /upośledzenie słuchu, dokuczliwe szumy uszne, zaburzenia ze strony narządu równowagi/ wymaga okresowego badania audiometrycznego, po- nieważ niektóre substancje patogenobójcze pojawiające się w znacznym stężeniu we krwi mogą być przyczyną uszkadzania nerwu przedsionkowo- -słuchowego, np. amfoterycyna B, amikacyna, gentamycyna, kolistyna, neomycyna, teikoplanina, streptomycyna, wankomycyna. Ryzyko pogorszenia lub utraty słuchu nasila się u pacjentów w wieku senioralnym oraz u pacjentów z zaznaczoną dysfunkcją nerek. Tymczasem u pacjentów z owrzodziałą lub podrażnioną błoną śluzową bądź w stanach zapalnych jelita wchłanianie antybiotyku przyjętego per os (po) może być znacznie większe i wywołać ogólnoustrojowe działania niepożądane ototok- syczne, zwielokrotniane przez inne leki uszkadzające słuch stosowane w chorobach współistniejących. 19/ Do popularnych inhibitorów enzymów rozkładających antybiotyki zaliczamy: A – kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam – inhibitory beta- -laktamaz aktywności bakteriobójczej nie posiadają, ale są dodawane w celu zablokowania rozkładu substancji aktywnej. Tazobaktam jest beta-laktamem strukturalnie podobnym do penicylin. Jest inhibitorem wielu beta-laktamaz molekularnych klasy A, w tym enzy- mów CTX-M, SHV i TEM. Nie hamuje on aktywności wszystkich enzymów klasy A, nie hamuje aktywności następujących rodzajów beta-laktamaz: enzymów AmpC (wytwarzanych przez bakterie z rodziny Enterobacteria- ceae), karbapenemaz serynowych (np. karbapenemazy Klebsiella pneu- moniae, KPC) oraz metalo-beta-laktamaz (np. metalo-beta-laktamaza New Delhi, NDM) i iv beta-laktamaz klasy D wg klasyfi kacji Amblera (OXA-kar- bapenemazy). Dlatego ceftolozan z tazobaktamem nie jest aktywny prze- ciwko bakteriom wytwarzającym beta-laktamazy, których aktywność nie jest hamowana przez tazobaktam. Sulbaktam nie wykazuje istotnego działania przeciwbakteryjnego, z wyjątkiem działania na Neisseriaceae oraz Acinetobacter. Badania bio- chemiczne z bakteryjnymi układami bezkomórkowymi wykazały jednak, że jest on nieodwracalnym inhibitorem większości ważnych beta-laktamaz wytwarzanych przez drobnoustroje oporne na antybiotyki beta-laktamowe. Możliwość działania sulbaktamu poprzez hamowanie rozkładu penicylin i cefalosporyn przez oporne drobnoustroje potwierdzono w badaniach na ko- mórkach szczepów opornych drobnoustrojów. W tych badaniach sulbaktam wykazywał działanie synergiczne z penicylinami i cefalosporynami. Sulbaktam wiąże się z niektorymi białkami wiążącymi penicyliny: • antybiotyk Unasyn jako substancję czynną zawiera sultamycylinę, prolek, który podczas wchłaniania w organizmie pacjenta jest hydro- lizowany do sulbaktamu – nieodwracalnego inhibitora beta-laktamaz i ampicyliny; • antybiotyk Sulperazon zawiera cefoperazon sodowy i sulbaktam so- dowy w proporcji 1:1; sól sodowa cefoperazonu jest połsyntetyczną 22 cefalosporyną III generacji o szerokim spektrum działania, wyłącznie do podawania pozajelitowego; sól sodowa sulbaktamu jest pochodną penicyliny – solą sodową kwasu penicylinowego, nieodwracalnym in- hibitorem beta-laktamazy, wyłącznie do podawania pozajelitowego; składnikiem przeciwbakteryjnym produktu Sulperazon jest cefope- razon. Kwas klawulanowy jest związkiem beta-laktamowym o budowie po- dobnej do penicylin. Unieczynnia niektóre beta-laktamazy, zapobiegając w ten sposób unieczynnieniu amoksycyliny. Sam kwas klawulanowy nie wykazuje znaczącego klinicznie działania przeciwbakteryjnego. B – cylastatyna jest kompetencyjnym, odwracalnym, specyfi cznym in- hibitorem dehydropeptydazy I, enzymu nerkowgo metabolizującego i unie- czyniającego imipenem. Cylastatyna nie wykazuje wewnętrznej aktywności przeciwbakteryjnej i nie wpływa na działanie przeciwbakteryjne imipenemu. Jest ona stałym składnikiem substancji czynnej imipenem występującej w produktach lecz- niczych. 20/ Rekonstytucja antybiotyków, czyli rozpuszczanie substancji przed podaniem parenteralnym, wymaga stosowania się do ustalonych zasad, których nieprzestrzeganie wpływa na efektywność terapeutyczną. Musimy rozumieć, rozróżniać i rozdzielać następujące czynności: • rozpuszczanie leku – to jedna czynność, • rozcieńczanie leku – to druga czynność, • podawanie równoczesne z innymi roztworami – to trzecia czynność /ceftriakson w 1%-owym roztworze lidokainy nie może być podany dożylnie/. Przykłady: Kloksacylina /Syntarpen/, ceftriakson – wstrzyknięcie domięśniowe; stosowany rozpuszczalnik substancji liofi lizowanej to aqua pro injectione; infuzja dożylna wymaga dalszego rozcieńczania – nie wodą, ale roztworem 0,9%-owym NaCl lub 5%-owym glukozy. Meropenem – przy szybkim wstrzyknięciu dożylnym /bolus/ substancję rozpuszczamy w jałowej wodzie do iniekcji, natomiast przy infuzji dożyl- nej substancję rozpuszczamy w 0,9%-owym roztworze NaCl lub 5%-owym roztworze glukozy. 25 Czynniki ryzyka rozwoju zakażenia przy przyjęciu Pacjenta do Szpitala Wolskiego 1/ wiek powyżej 75 lat 2/ wcześniactwo poniżej 6. miesiąca życia 3/ ciąża 4/ przeniesienie z innego szpitala, ZOL, DPS, hospicjum 5/ zabiegi operacyjne, badania metodami inwazyjnymi w okresie 3 miesięcy przed hospitalizacją 6/ nosicielstwo patogenu alarmowego 7/ zaniedbania higieniczne, nietrzymanie moczu i/lub kału 8/ w okresie do 12 miesięcy wstecz przebyte zakażenia związane ze świadczeniami medycznymi 9/ sztuczne drogi: cewniki, stomia, rurka dotchawicza 10/ uraz otwarty, wewnętrzny, wielonarządowy 11/ uszkodzenia skóry: obszerne blizny, tatuaże, kolczykowanie 12/ chory przyjęty nieprzytomny, po unieruchomieniu, po zachłyśnięciu 13/ nawrotowe procesy zapalne, nawracające czyraki 14/ przewlekłe zakażenia WZW, HIV, borelioza, gruźlica 15/ aktywne ostre zakażenia: zapalenie płuc, zakażenia inwazyjne 16/ odleżyny, zmiany skórne, ropnie, egzemy 17/ antybiotykoterapia do 3 miesięcy przed hospitalizacją 18/ aktualna chemioterapia, radioterapia, sterydoterapia, immunosu- presja 19/ zaburzenia krzepnięcia krwi, przetaczanie krwi i preparatów krwio- pochodnych do 6 miesięcy przed hospitalizacją 20/ choroby metaboliczne, otyłość, kamica układu moczowego 21/ aktywna choroba nowotworowa 22/ zaburzenia odżywiania, niedożywienie, zaburzenia połykania 23/ niewyrównane choroby autoimmunologiczne 24/ alkoholizm i/lub uzależnienie od substancji odurzających 25/ palenie tytoniu powyżej 10 papierosów dziennie 26/ niewydolność krążenia, choroba niedokrwienna serca 27/ zespoły zatorowo-zakrzepowe, zatorowo-oskrzelowe 28/ przewlekła niewydolność nerek, dializoterapia 29/ zaburzenia odpływu moczu, przerost prostaty 30/ przewlekła choroba obturacyjna płuc, astma, niewydolność odde- chowa 31/ ryzykowne zachowania psychiczne 26 Podział antybiotyków Potocznie stosowana nazwa antybiotyków to substancje działające bakteriobójczo i bakteriostatycznie. Naukowo zaś antybiotyki to substan- cje otrzymywane naturalnie, półsyntetycznie, syntetycznie, hamujące układy enzymatyczne warunkujące procesy życiowe drobnoustrojów. Wśród antybiotyków spotyka się struktury proste i wielocząsteczkowe. a/ Uproszczony podział ze względu na budowę cząsteczki: Aminoglikozydy: amikacyna, gentamycyna, tobramycyna. Antybiotyki beta-laktamowe: penicyliny /aminopenicyliny/, cefalo- sporyny, karbapenemy. Same cefalosporyny dzielimy na I, II, III i IV generacji oraz inne, który to podział ma znaczenie kliniczne. • Cefalosporyny I generacji to m.in.: cefadroksyl, cefaklor, cefaleksy- na, cefazolina. Szczególnie silną aktywność wykazują wobec bakte- rii Gram-dodatnich. Wykorzystywane są najczęściej w zakażeniach pałeczką zapalenia płuc, zakażeniach dróg moczowych, leczeniu zakażeń opornych na penicyliny. • Cefalosporyny II generacji to m.in.: cefamandol, cefuroksym. Ak- tywne wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Wyko- rzystywane najczęściej w zakażeniach dróg oddechowych, mo- czowych, żółciowych, rzeżączce, zapaleniu wsierdzia, zakażeniach pooperacyjnych, zakażeniach dróg rodnych. Mogą być stosowane w zakażeniach bakteriami opornymi na aminopenicyliny. • Cefalosporyny III generacji to m.in.: ceftibuten, cefi ksim, cefope- razon, cefotaksim, ceftazidim, ceftriakson, ceftolozan. Wykorzy- stywane najczęściej wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujem- nych /silniej działają wobec Gram-ujemnych/, przeważnie oporne na działanie beta-laktamaz, w przeciwieństwie do cefalosporyn I i II generacji przenikają do tkanki mózgowej. Wykorzystywane naj- częściej w zakażeniach układu pokarmowego, oddechowego, dróg żółciowych, moczowych, skóry, tkanek miękkich, kości, stawów, narządów rodnych. • Cefalosporyny IV generacji to m.in.: cefepim. Wykorzystywane do ciężkich zakażeń wywoływanych przez Enterobacteriaceae oporne na inne antybiotyki. Nie należy ich nadużywać. • Cefalosporyny inne to m.in. ceftarolina. Chloramfenikol: chloramfenikol. Fluorochinolony: ciprofl oksacyna, lewofl oksacyna, moksyfl oksacy- na, norfl oksacyna. Glikopeptydy: wankomycyna, teikoplanina. Karbapenemy: imipenem, meropenem, ertapenem. Makrolidy: azytromycyna, erytromycyna, klarytromycyna. Monobaktamy: aztreonam. Penicyliny: penicylina benzylowa, amoksycylina, amoksycylina z 27 kwasem klawulanowym, ampicylina, ampicylina z sulbaktamem, kloksa- cylina, piperacylina z tazobaktamem. Rifamycyny: rifampicyna, rifaksymina. Tetracykliny: doksycyklina, tygecylina. Inne: daptomycyna, kolistyna, linezolid. b/ Uproszczony podział ze względu na wskazanie do stosowa- nia: • przeciwwirusowe, np. acyklowir, oseltamiwir • stosowane w zwalczaniu HIV oraz wirusowego zapalenia wątroby / nieomówione/ • pozostałe przeciwbakteryjne wymienione w materiale • przeciwgrzybicze, np.: amfoterycyna B, fl ukonazol, ketokonazol, klotrimazol, nystatyna, worykonazol, anidulafungina. 30 Spiramycyna: Rovamycine. Streptomycyna: Streptomycinum. Teikoplanina: Targocid, Teicopix. Tetracyklina: Tetracyclinum, Tetracyclinum TZF; preparaty złożone: Polcortolon, Pylera, Mibitec. Tobramycyna: Bramitob, Tobi, Tobramycin, Tobrex, Tobrexan, Tobrosopt, Vantobra; preparaty złożone: Mybracin, Tobradex, Tobrosopt- -Dex. Trimetoprim/Sulfametoksazol: Bactrim, Biseptol, Trimesolphar. Tygecyklina: Tygacil. Wankomycyna: Edicin, Vankomycin. Worykonazol: Vfend, Volric, Vopregin, Voriconazol, Voriconazole, Vori- costad, Worykonazol Synthon. 31 Wskazania i dawkowania na podstawie charakterystyk produktów leczniczych stosowanych w Szpitalu Wolskim do zwalczania patogenów (w układzie alfabetycznym nazw handlowych) Produkty lecznicze zostały opisane w układzie alfabetycznym według nazw handlowych używanych w praktyce na oddziałach Szpitala Wolskiego w Warszawie. Rejestrowano wszystkie leki przeciw patogenom ordynowane pacjen- tom przez 12 miesięcy poprzedzających przygotowywanie przewodnika. Leki analizowano na podstawie dokumentacji SmPC, wytycznych Krajo- wego Konsultanta ds. mikrobiologii lekarskiej oraz ministra zdrowia, zale- ceń Zespołu ds. Antybiotykoterapii Szpitala Wolskiego pod kątem wskazań do stosowania oraz dawkowania. ACICLOVIR, HASCOVIR – acyklowir, lek przeciwwirusowy do stoso- wania ogólnego Wskazania: Leczenie zakażeń wywołanych przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella–zoster virus). Leczenie trzeba rozpocząć bezzwłocznie po rozpoznaniu zakażenia. Naj- lepsze wyniki leczenia w przypadku zarówno ospy wietrznej, jak i półpaśca uzyskuje się, podając lek w ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych zmian skórnych – wysypki. Dawkowanie: Przez maks. 7 dni 800 mg 5 razy na dobę co 4 godziny z nocną przerwą. Lek podajemy w ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych zmian skór- nych. W zaburzeniach czynności nerek podajemy 800 mg 2 razy na dobę. Dawkę można dokładnie określić w przeliczeniu na masę ciała pacjen- ta – podaje się 20 mg/kg mc. (do maks. dawki 800 mg) 4 razy na dobę. Leczenie należy kontynuować przez 5 dni. W razie konieczności podania dawki mniejszej niż 800 mg dostępne są postaci leku o mniejszej zawarto- ści substancji czynnej. Brak jest szczegółowych danych na temat zapobiegania nawrotom za- każeń wirusem opryszczki pospolitej. W leczeniu zakażeń wywołanych przez wirus ospy wietrznej i półpaśca zaleca się zmniejszenie dawki acyklowiru do 800 mg 2 razy na dobę (np. co 12 godzin) u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 10 ml/min.), a do 800 mg 3 razy na dobę (np. co 8 godzin) u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 10 do 25 ml/min.). Produkt należy ostrożnie stosować u pacjentów z niewydol- nością nerek, zwłaszcza u osób odwodnionych i leczonych dużymi dawkami acyklowiru lub otrzymujących jednocześnie inne leki mogące uszkodzić nerki. Podczas podawania dużych dawek acyklowiru należy zapewnić pacjen- towi odpowiednią podaż płynów, aby uniknąć ryzyka uszkodzenia nerek. 32 U osób w podeszłym wieku leczenie należy rozpocząć mniejszymi daw- kami leku (całkowity klirens acyklowiru zmniejsza się wraz z klirensem kre- atyniny). Pacjent geriatryczny winien pić dużo płynów. Osoby w podeszłym wieku i pacjenci z niewydolnością nerek należą do grup zwiększonego ryzyka działań niepożądanych dotyczących układu ner- wowego, wobec czego obie te grupy należy uważnie obserwować podczas leczenia. Zgłaszane dotąd objawy niepożądane zwykle ustępowały po przerwaniu podawania leku. AMIKACIN – siarczan amikacyny Wskazania: Infekcje dolnych dróg oddechowych, ciężkie zapalenia płuc, zakażenia w obrębie jamy brzusznej w tym zapalenia otrzewnej, powikłane i nawra- cające zakażenia dróg moczowych, zakażenia skóry i tkanek miękkich, za- każenia ran po oparzeniach, bakteryjne zapalenie wsierdzia, pooperacyjne zakażenia w obrębie jamy brzusznej. Dawkowanie: Przez maks. 7 do 10 dni 1 raz na dobę w ilości 15 mg/kg mc. lub 2 razy na dobę w ilości 7,5 mg/kg mc. W przypadku pacjenta z zapaleniem wsierdzia lub pacjenta gorączkują- cego z neutropenią amikacynę w dawce dobowej podajemy 2 razy na dobę. Pacjenci z niewydolnością nerek otrzymują lek 2 razy na dobę i powinni mieć wykonaną kontrolę stężenia amikacyny i jej metabolitów w osoczu po 2-3 dniach, a potem 2 razy w tygodniu. Przy amikacynie podawanej równocześnie z lekami zwiotczającymi mię- śnie lub wziewnymi środkami anestetycznymi może dojść do blokady ner- wowo-mięśniowej. Furosemid podawany równocześnie z amikacyną może prowadzić do nieodwracalnej głuchoty. Leczenie amikacyną należy przerwać, gdy pacjent narzeka na szumy uszne lub subiektywną utratę słuchu. AMOKSIKLAV, AUGLAVIN, TAROMENTIN – amoksycylina i kwas klawulanowy, antybiotyk beta-laktamowy, półsyntetyczna penicylina, 875 mg amoksycyliny i 125 mg kwasu klawulanowego, połączenia penicylin, w tym z inhibitorami beta-laktamazy Wskazania: Bakteryjne zapalenie zatok, ucha środkowego, zaostrzenie przewlekłe- go zapalenia oskrzeli, pozaszpitalne zapalenie płuc, zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakażenia skóry i tkanek miękkich, zwłaszcza zapalenia tkanki łącznej, zapalenia kości i stawów, za- palenie kości i szpiku. Dawkowanie: Przez maks. 14 dni przy podawaniu 2 razy na dobę dawka dobowa 1750 mg amoksycyliny + 250 mg kwasu klawulonowego; przy podawaniu 3 razy na dobę dawka dobowa 3625 mg amoksycyliny + 375 mg kwasu klawu- 35 cewnikach moczowych, z tego też względu należy co pewien czas kontro- lować stan cewnika. Podczas stosowania dużych dawek amoksycyliny należy podawać odpo- wiednie ilości płynów i utrzymywać właściwą diurezę w celu zminimalizowa- nia możliwości wytrącania się kryształów amoksycyliny w moczu. Amoksycyliny nie należy stosować w leczeniu zakażeń bakteryjnych u pacjentow z zakażeniami wirusowymi, z ostrą białaczką limfatyczną lub mononukleozą zakaźną, gdyż u takich pacjentów leczonych amoksycyliną występowały rumieniowe odczyny skórne (odropodobne). AMPICILLIN TZF – ampicylina, antybiotyk beta-laktamowy; penicyliny o szerokim spektrum Wskazania: Ampicylina w postaci roztworu do wstrzykiwań jest wskazana w leczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie wrażliwe, kiedy stosowanie ampicyliny w postaci doustnej jest nieodpowiednie lub niemożliwe. Stosujemy ją w: ostrym i przewlekłym zakażeniu układu moczowego, zakażeniu dróg oddechowych, zakażeniu przewodu pokarmowego, zapale- niu opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniu wsierdzia. Dawkowanie: Zakażenia układu moczowego: 500 mg co 6 godzin. Rzeżączkowe zapalenie układu moczowego: 2 razy po 500 mg co 12 godzin. Bakteryjne zakażenia dróg oddechowych: zwykle 250 do 500 mg co 6 godzin. Zakażenia przewodu pokarmowego: 500 mg domięśniowo lub dożylnie co 6 godzin. Bakteryjne zapalenie opon mózgowych, zapalenie wsierdzia: 1 g 8 razy na dobę do 2 g 6 razy na dobę domięśniowo lub dożylnie (co 3 lub 4 go- dziny). Maksymalna dawka dla dorosłych wynosi 14 g na dobę. Lek należy podawać jeszcze przez 48 do 72 godzin po ustąpieniu obja- wów choroby (z wyjątkiem leczenia rzeżączki). W przypadku zakażeń wy- wołanych przez beta-hemolizujące szczepy paciorkowców leczenie powinno trwać co najmniej 10 dni. Produkt leczniczy Ampicillin TZF w postaci proszku do sporządzania roz- tworu do wstrzykiwań można podawać domięśniowo lub dożylnie. Gdy tyl- ko to możliwe, należy kontynuować leczenie ampicyliną w postaci doustnej. AUGLAVIN, AMOKSIKLAV – 875 mg amoksycyliny i 125 mg kwasu klawulanowego, połączenia penicylin, w tym z inhibitorem beta-laktamazy/ kwasem klawulanowym Wskazania: Ostre bakteryjne zapalenie zatok, ostre zapalenie ucha środkowego, za- ostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, pozaszpitalne zapalenie płuc, za- palenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakażenia skóry i tkanek miękkich /szczególnie zapalenie tkanki łącznej/, ukąszenia 36 przez zwierzęta, ciężki ropień z szerzącym się zapaleniem tkanki łącznej, zakażenia kości i stawów /w szczególności zapalenie kości i szpiku/. Dawkowanie: Nie należy przedłużać leczenia ponad 14 dni bez powtórnej kontroli sta- nu zdrowia pacjenta. Dawka standardowa (we wszystkich wskazaniach): 1 tabletka 875 mg + 125 mg podawana 2 razy na dobę. Większa dawka (szczególnie w takich zakażeniach jak zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zakażenia dolnych dróg oddechowych i za- każenia dróg moczowych): 1 tabletka 875 mg + 125 mg podawana 3 razy na dobę. BIOFAZOLIN – cefazolina, półsyntetyczna cefalosporyna I generacji przeznaczona do podawania domięśniowego i dożylnego. Wskazania: Stosuje się w zapobieganiu zakażeniom okołooperacyjnym u pacjen- tów poddawanych zabiegom chirurgicznym o zwiększonym ryzyku zakaże- nia (np. usunięcie pęcherzyka żółciowego u pacjentów wysokiego ryzyka, zwłaszcza po 70. rż., u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółcio- wego, z żółtaczką zastoinową, z kamicą), u pacjentów po ,zabiegach usu- nięcia przydatków czy resekcji macicy lub u pacjentów, u których zakażenie w miejscu operowanym byłoby szczególnie groźne (np. w kardiochirurgii, w chirurgii kości i stawów, zwłaszcza po wszczepieniu endoprotez). Ponadto stosuje się także w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez wrażliwe bakterie: zakażenia układu oddechowego wywoływane przez Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus (w tym szczepy wytwarzające penicylinazy), Klebsiella spp., Haemophilus infl uenzae, paciorkowce hemo- lizujące grupy A (Streptococcus pyogenes); zakażenia układu moczowo- -płciowego wywoływane przez Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., niektóre szczepy z rodzaju Enterobacter i Enterococcus; zakażenia skóry i tkanek miękkich wywoływane przez Staphylococcus. (w tym szczepy wytwarzające penicylinazy), paciorkowce hemolizujące grupy A i inne pa- ciorkowce; zakażenia dróg żółciowych wywoływane przez Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., niektóre paciorkowce; zakażenia kości i stawów wywołane przez Staphylococcus; posocznica wywoływana przez Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus (w tym szczepy wytwarzające penicylinazy), Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella spp.; zapalenie wsierdzia wywołaywne przez Staphylococcus (w tym szczepy wytwarzające penicylinazy), paciorkowce hemolizujące grupy A. Dawkowanie: W zapobieganiu zakażeniom okołooperacyjnym: zwykle stosuje się 1 g cefazoliny na 30 do 60 minut przed zabiegiem chirurgicznym, dodatkowo 500 mg lub 1 g w czasie zabiegów trwających dłużej niż 2 godziny. W przy- padku zabiegów o dużym ryzyku zakażenia podaje się 500 mg lub 1 g co 6 lub 8 godzin w ciągu 24 godzin po zabiegu. W szczególnych przypadkach (np. po wszczepianiu protez stawowych, po operacjach na otwartym sercu) antybiotyk stosuje się przez 3 do 5 dni. 37 Cefazolinę podaje się dożylnie w dawce 250 lub 500 mg co 8 godzin we wstrzyknięciu trwającym od 3 do 5 minut w zakażeniu o lżejszym przebiegu wywołanym przez ziarenkowce Gram-dodatnie. W przypadku zapalenia płuc wywoływanego przez Staphylococcus pneu- moniae: dawka 500 mg co 12 godzin. W ostrym, niepowikłanym zakażeniu układu moczowo-płciowego: 1 g co 12 godzin. W zakażeniu o przebiegu umiarkowanym i ciężkim: 500 mg lub 1 g co 6 lub 8 godzin. W ciężkim, zagrażającym życiu zakażeniu, takim jak posocznica czy za- palenie wsierdzia: 1 lub 1,5 g co 6 godzin. Przed zastosowaniem produktu należy ustalić, czy pacjent jest uczulo- ny na penicyliny i cefalosporyny. Osoby uczulone na penicyliny mogą być uczulone również na cefalosporyny (tzw. alergia krzyżowa), istnieje więc wtedy niebezpieczeństwo wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których po zastosowaniu penicyliny wystąpiły reakcje uczuleniowe, zwłaszcza wstrząs anafi laktycz- ny. Jeśli wystąpią niepokojące objawy alergii, należy przerwać podawanie cefazoliny i zastosować odpowiednie leczenie. W razie wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej może być konieczne zastosowanie adrenaliny i innych leków przeciwwstrząsowych (leki podtrzymujące krążenie, kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe). Stosowanie cefazoliny, tak jak innych antybiotyków, może spowodować kandydozę jamy ustnej i narządów płciowych lub nadmierny rozwój nie- wrażliwych bakterii. Konieczne jest wówczas zastosowanie odpowiedniego leczenia. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek należy odpowiednio zmniej- szyć dawkę antybiotyku. BIOFUROKSYM, BIORACEF – cefuroksym, cefalosporyna II generacji Wskazania: Pozaszpitalne zapalenia płuc, zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli /Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococ- cus pyogenes, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp./, powi- kłane zakażenia dróg moczowych, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek /Escherichia coli , Klebsiella spp./, zakażenia tkanek miękkich, zapalenie skóry i tkanki podskórnej /Staphylococcus aureus, Streptococcus pyoge- nes, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp./, róża oraz zaka- żenia ran, zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapobieganie zakażeniom po operacjach w obrębie przewodu pokarmowego, ortopedycznych, układu sercowo-naczyniowego, ginekologicznych. W leczeniu i zapobieganiu zakażeniom, w których ryzyko wystąpienia bakterii beztlenowych jest bardzo duże, cefuroksym należy podawać z od- powiednimi lekami przeciwbakteryjnymi. Dawkowanie: Zazwyczaj: 750 mg 3 razy na dobę domięśniowo /i.m./ lub dożylnie/iv/. W ciężkich zakażeniach: 1,5 g 3 razy na dobę. 40 bowiem uczulone również na cefalosporyny, a wówczas istnieje niebezpie- czeństwo wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej. W związku ze stosowaniem cefotaksymu zgłaszano przypadki wystąpie- nia ciężkich skórnych reakcji pęcherzowych, takich jak zespół Stevensa- -Johnsona lub martwica toksyczna rozpływna naskórka. Należy poinstru- ować pacjenta, że w razie wystąpienia takich reakcji nie należy kontynuować leczenia bez wcześniejszego omówienia tego z lekarzem. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków podczas stosowania ce- fotaksymu przez dłuższy czas pierwotnie wrażliwe szczepy mogą stać się oporne oraz może wystąpić wzrost bakterii z rodziny Enterococcus spp. Niezbędne jest zatem przeprowadzenie oceny stanu pacjenta /zaleca się wykonać antybiogram/. Duże dawki antybiotyków beta-laktamowych, w tym cefotaksymu, zwłaszcza stosowane u pacjentów z niewydolnością nerek, mogą powo- dować encefalopatię, tj. zaburzenia świadomości, nieprawidłowe ruchy i drgawki. Należy poinstruować pacjenta, że w razie wystąpienia takich re- akcji nie należy kontynuować leczenia bez wcześniejszego omówienia tego z lekarzem. Podczas terapii cefotaksymem, szczególnie jeśli jest on podawany przez długi okres, może rozwinąć się leukopenia, neutropenia i, rzadziej, agra- nulocytoza. Jeśli cykl leczenia trwa dłużej niż 7-10 dni, należy kontrolować liczbę białych krwinek i wstrzymać podawanie leku w przypadku pojawienia się neutropenii. Zgłoszono kilka przypadków eozynofi lii i trombocytopenii, szybko jednak ustępujących po zaprzestaniu leczenia. Zgłaszano również przypadki niedokrwistości hemolitycznej. Jeśli lek stosowany jest długotrwale, należy kontrolować czynność wą- troby. Cefotaksym podawany zbyt szybko dożylnie (krócej niż przez 1 minutę) może powodować zaburzenia rytmu serca. BIOTRAKSON – ceftriakson, antybiotyk z grupy cefalosporyn III ge- neracji Wykazuje on szeroki zakres działania, obejmujący bakterie Gram-do- datnie i Gram-ujemne, działa również na niektóre bakterie beztlenowe. Jest on oporny na działanie większości beta-laktamaz bakteryjnych, zarówno penicylinaz, jak i cefalosporynaz pochodzenia plazmidowego i chromoso- malnego, jest jednak hydrolizowany przez beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) i beta-laktamazy derepresorowane. Ceftriakson wykazuje synergizm działania z antybiotykami, głównie z amikacyną, i jest stosowany w leczeniu skojarzonym zakażeń u pacjen- tów z nowotworami i zmniejszoną odpornością. W leczeniu gorączkują- cych pacjentów z neutropenią stosowany jest często w monoterapii. Jego działanie synergiczne z antybiotykami /piperacylina, karbenicylina/ jest wykorzystywane w leczeniu zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa. W zakażeniach z udziałem bakterii beztlenowych może być stosowany z metronidazolem lub wankomycyną. 41 Wskazania: Stosuje się w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez wrażliwe bakterie: zakażenia dolnych dróg oddechowych, w tym zapalenie płuc, wywołane przez: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus infl uenzae, Haemophilus parainfl uenzae, Klebsiella pneu- moniae, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Ser- ratia marcescens; zakażenia wewnątrz jamy brzusznej, w tym zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zakażenie przewodu pokarmowego wywołane przez: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae; zakażenia dróg moczowych i nerek wywołane przez: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae; zakażenia kości i stawów wywołane przez: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species; zakażenia skóry i tkanek miękkich, w tym zakaże- nia ran, wywołane przez: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epider- midis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia mar- cescens, Acinetobacter calcoaceticus, Bacteroides fragillis, Peptostrepto- coccus species; zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez: Haemophilus infl uenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumo- niae; posocznica wywołana przez: Staphylococcus orsa, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus infl uenzae, Klebsiella pneu- moniae; ostre zapalenie ucha środkowego wywołane przez: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, Moraxella catarrhalis; zakażenia narządów płciowych, w tym rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae); borelioza (w okresie wystąpienia ciężkich objawów neurologicznych, objawów kar- diologicznych lub zapalenia stawów) wywołana przez Borrelia burgdorferi; zapobieganie zakażeniom okołooperacyjnym; zakażenia u osób ze zmniej- szoną odpornością, w tym u pacjentów z chorobą nowotworową i pacjen- tów z neutropenią. Dawkowanie: Przeznaczony do podawania pozajelitowego – domięśniowego lub do- żylnego. Biotrakson podaje się raz na dobę, ze względu na bardzo długi okres półtrwania. Można również dzielić dawki i podawać lek co 12 godzin. U dorosłych zwykle stosuje się raz na dobę dawkę 1 lub 2 g, w zależno- ści od ciężkości zakażenia. W najcięższych przypadkach można podać 4 g raz na dobę lub 2 g co 12 godzin. W zapobieganiu zakażeniom okołooperacyjnym, w zależności od ryzyka zakażenia, stosuje się jednorazową dawkę 1 do 2 g podawaną na 30 do 90 minut przed zabiegiem. Przed operacjami w obrębie jelita grubego należy równocześnie zasto- sować lek działający na bakterie beztlenowe. Czas leczenia zależy od ciężkości zakażenia i wynosi na ogół od 7 do 14 dni. Po ustąpieniu objawów zakażenia poleca się podawanie leku jeszcze co najmniej przez 2-3 dni. 42 W zakażeniach wywołanych przez Streptococcus pyogenes antybiotyk należy podawać co najmniej 10 dni. W niewydolności nerek, gdy czynność wątroby jest prawidłowa, nie ma konieczności zmiany dawkowania. Jeśli klirens kreatyniny jest mniejszy niż 10 ml/min., nie należy podawać więcej niż 2 g na dobę. Biotrakson można podać w pojedynczej dawce domięśniowej 1 do 2 g. Ograniczone dane wskazują, że w przypadku gdy pacjent jest ciężko chory lub poprzednie leczenie nie przynosi poprawy, ceftriakson może być skuteczny podczas podawania domięśniowego w dawce 1 do 2 g na dobę przez 3 dni. W rzeżączce podaje się 500 mg w pojedynczej dawce domięśniowej. W kile zwykle zalecana dawka wynosi 500 mg do 1 g raz na dobę / zwiększona w kile układu nerwowego do 2 g raz na dobę/ przez 10-14 dni. Zalecenia dotyczące dawkowania w leczeniu kiły, w tym kiły układu nerwo- wego, są ustalone na podstawie ograniczonych danych. W rozsianej postaci boreliozy we wczesnym stadium /stadium II/ i póź- nym stadium /stadium III/ lek podaje się w dawce 2 g raz na dobę przez 14-21 dni. Zaleca się różny czas trwania leczenia z uwzględnieniem krajo- wych lub lokalnych wytycznych. Biotrakson można podawać w infuzji dożylnej trwającej co najmniej 30 minut (zalecany sposób podania) lub w powolnym wstrzyknięciu dożylnym trwającym 5 minut albo w głębokim wstrzyknięciu domięśniowym. Dożylne wstrzyknięcie w sposób przerywany w czasie dłuższym niż 5 minut najlepiej wykonać w duże żyły; wstrzyknięcia domięśniowe należy wykonywać na odpowiednią głębokość w obrębie względnie dużego mięśnia; nie podawać w jedno miejsce więcej niż 1 g. Podawanie domięśniowe należy rozważyć wtedy, kiedy podanie dożylne nie jest możliwe lub jest mniej odpowiednie dla danego pacjenta. Dawki większe niż 2 g należy podawać dożylnie. Ze względu na ryzyko wytrącenia się osadu nie wolno używać roztwo- rów zawierających wapń (np. roztworu Ringera lub roztworu Hartmanna) do rozpuszczania ceftriaksonu w fi olkach ani do dalszego rozcieńczania przygotowanego roztworu do podania dożylnego. Sól wapniowa ceftriak- sonu może się także wytrącić w razie zmieszania ceftriaksonu z roztworem zawierającym wapń w tym samym zestawie do podawania dożylnego. W związku z tym ceftriaksonu nie wolno mieszać ani podawać jednocześnie z roztworami zawierającymi wapń. W trakcie długotrwałego leczenia należy regularnie oznaczać morfologię krwi. U pacjentów leczonych ceftriaksonem obserwowano przypadki zapale- nia trzustki spowodowane prawdopodobnie niedrożnością dróg żółciowych. U większości pacjentów występowały czynniki ryzyka zastoju żółci i po- wstawania szlamu żółciowego, np. w wyniku przebytego poważnego lecze- nia, ciężkiej choroby czy całkowitego żywienia pozajelitowego. Nie można wykluczyć, że ceftriakson jest czynnikiem wyzwalającym powstawanie osa- dów żółciowych lub mu sprzyjającym. Obserwowano przypadki kamicy nerkowej, która ustępowała po prze- rwaniu leczenia ceftriaksonem. Jeśli wystąpią objawy, należy przeprowa- 45 CEFTAZIDIM Wskazania: Szpitalne zapalenia płuc, zakażenia dolnych dróg oddechowych u pacjen- tów z mukowiscydozą, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego, złośliwe zapalenie ucha ze- wnętrznego, powikłane zakażenia dróg moczowych, powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich, powikłane zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zakażenia kości i stawów, zapalenie otrzewnej związane z dializami u pa- cjentów poddawanych ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (CAPD, ang. continuous ambulatory peritoneal dialysis); ponadto produkt stosuje się w leczeniu pacjentów z bakteriemią, której związek z którymkolwiek z wymienionych zakażeń jest stwierdzony lub prawdopodobny. Można stosować w leczeniu pacjentów z neutropenią i gorączką, przy- puszczalnie wywołaną zakażeniem bakteryjnym. Można go stosować w okołooperacyjnej profi laktyce zakażeń dróg mo- czowych u pacjentów poddanych resekcji gruczołu krokowego (ang. trans- urethral resection of the prostatę, TURP). Wybierając ceftazidim, należy wziąć pod uwagę spektrum jego działania przeciwbakteryjnego, obejmującego głównie tlenowe bakterie Gram-ujemne. Lek należy stosować w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbakteryj- nymi zawsze, gdy tylko rodzaj bakterii wywołujących zakażenie mógłby wykraczać poza zakres działania ceftazidimu. Dawkowanie: Z powodu zmniejszonego klirensu ceftazydymu u pacjentów w wieku powyżej 80 lat dawki leku nie należy zazwyczaj przekraczać ponad 3 g na dobę. Ceftazidim należy podawać dożylnie we wstrzyknięciach albo w infu- zjach lub głęboko domięśniowo. Zalecanymi miejscami podania domięśnio- wego są: górny zewnętrzny kwadrant mięśnia pośladkowego większego lub boczna część uda. Roztwór produktu leczniczego Ceftazidim MIP Pharma można podawać bezpośrednio do żyły lub do zestawu do infuzji, jeżeli pa- cjent otrzymuje płyny dożylnie. Podstawową zalecaną drogą podania jest wstrzyknięcie dożylne lub in- fuzja dożylna. Podanie domięśniowe należy rozważać jedynie wówczas, gdy dożylne podanie nie jest możliwe lub jest mniej właściwe dla pacjenta. Dawka zwykła: 1-2 g co 8-12 godzin z licznymi modyfi kacjami w za- leżności od klirensu kreatyniny, rodzaju i miejsca zakażenia, masy ciała i wieku pacjenta, rodzaju podawania. Zakażenia dolnych dróg oddechowych u pacjentów z mukowiscydozą: 100 do 150 mg/kg mc./dobę co 8 godzin do 9 g na dobę. Gorączka neutropeniczna, szpitalne zapalenie płuc, bakteryjne zapale- nie opon mózgowych, bakteriemia: 2 g co 8 godzin. Zakażenia kości, powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich, powikła- ne zakażenia w obrębie jamy brzusznej: 1 do 2 g co 8 godzin. Powikłane zakażenia dróg moczowych: 1 do 2 g co 12 godzin. Stosowanie ciągłej infuzji w: gorączce neutropenicznej, szpitalnym za- każeniu płuc u pacjentów z mukowiscydozą, bakteryjnym zapaleniu opon 46 mózgowych, bakteriemii, powikłanym zakażeniu kości i stawów, powikła- nym zakażeniu skóry i tkanek miękkich, powikłanym zakażeniu w obrębie jamy brzusznej – stosujemy wtedy dawkę wysycającą 2 g, a następnie 4 do 6 g w ciągu każdych 24 godzin. U dorosłych z prawidłową czynnością nerek stosowano 9 g ceftazydymu na dobę bez wystąpienia działań niepożądanych. CEFTRIAKSON-BIOTRAKSON Wskazania: Ceftriaxon Kabi 1 g jest wskazany do leczenia następujących zakażeń u dorosłych pacjentów: bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, pozaszpitalne zapalenie płuc, szpitalne zapalenie płuc, ostre zapalenia ucha środkowego, zakażenia w obrębie jamy brzusznej, powikłane zakażenia dróg moczowych (w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek), zakażenia ko- ści i stawów, powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich, rzeżączka, kiła, bakteryjne zapalenie wsierdzia. Ceftriaxon Kabi 1 g można stosować: w leczeniu zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u dorosłych pacjentów; w przedoperacyjnym zapobieganiu zakażeniom miejsc operowanych; w leczeniu pacjentów z neutropenią, u których wystąpiła gorączka prawdopodobnie spowodowana zakażeniem bakteryjnym; w leczeniu pacjentów z bakteriemią, która prze- biega w powiązaniu z wymienionymi tu zakażeniami lub podejrzewa się, że przebiega w powiązaniu z tymi zakażeniami. Ceftriaxon Kabi 1 g należy podawać w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi zawsze, gdy spektrum jego działania nie obejmuje wszystkich bakterii, które mogą wywoływać dane zakażenie. Dawkowanie: Wskazania do stosowania u dorosłych pacjentów, którzy wymagają spe- cjalnych schematów dawkowania. Ostre zapalenia ucha środkowego: podać w pojedynczej dawce domię- śniowej 1 do 2 g. Ograniczone dane wskazują, że w przypadku gdy pacjent jest ciężko chory lub poprzednie leczenie nie przynosi poprawy, Ceftriaxon Kabi 1 g może być skuteczny podczas podawania domięśniowego w dawce 1 do 2 g na dobę przez 3 dni. Przedoperacyjne zapobieganie zakażeniom miejsc operowanych: 2 g w pojedynczej dawce przed zabiegiem chirurgicznym lub w przeliczeniu 50 do 80 mg/kg mc. w pojedynczej dawce przed zabiegiem chirurgicznym. Rzeżączka: 500 mg w pojedynczej dawce domięśniowej. Kiła: zwykle zalecana dawka to 500 mg do 1 g raz na dobę, zwiększona w kile układu nerwowego do 2 g raz na dobę przez 10-14 dni. Zalecenia dotyczące dawkowania w leczeniu kiły, w tym kiły układu nerwowego, są ustalone na podstawie ograniczonych danych. Należy wziąć pod uwagę kra- jowe lub lokalne wytyczne. Rozsiana postać boreliozy we wczesnym stadium /stadium II/ i późnym stadium /stadium III/: 2 g raz na dobę przez 14-21 dni. Szpitalne zapalenie płuc, powikłane zakażenie skóry i tkanek miękkich, zakażenie kości i stawów: 2 g raz na dobę. 47 Pozaszpitalne zapalenie płuc, zaostrzenie przewleklej obturacyjnej choroby płuc, zakażenie w obrębie jamy brzusznej, powikłane zakażenie dróg moczowych, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek, leczenie pa- cjentów z neutropenią, bakteryjne zapalenie wsierdzia, bakteryjne zapa- lenie opon mózgowych: 1-2 g raz na dobę. CIPRINOL Wskazania: Ciprinol stosuje się w leczeniu u dorosłych w przypadku następujących zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na cyprofl oksacynę: zakażenia układu moczowego, zakażenia dróg oddechowych, zakażenia ucha, nosa i gardła, zakażenia narządu rodnego i narządów płciowych (w tym rzeżączka), zakażenia w obrębie jamy brzusznej i dróg żółciowych, zakażenia kości i stawów, zakażenia skóry, posocznica. Dawkowanie: Dawkowanie doustne. Zakażenie dróg oddechowych (zależnie od ciężkości przypadku i ga- tunku drobnoustroju): 250 do 500 mg 2 razy na dobę. Ostre niepowikłane zakażenia układu moczowego: 125 do 250 mg 2 razy na dobę; powikłane zakażenia układu moczowego: 250 do 500 mg 2 razy na dobę. Rzeżączka, ostra niepowikłana: 250 mg jednorazowo. Zakażenia przewodu pokarmowego: 500 mg 1 do 2 razy na dobę. Inne zakażenia: 500 mg 2 razy na dobę. Ciężkie zakażenia (zapalenie płuc, zapalenie kości i szpiku, posoczni- ca): 750 mg 2 razy na dobę. Pacjentom w podeszłym wieku należy podawać najmniejszą możliwą dawkę, zależnie od ciężkości zakażenia i klirensu kreatyniny. Monoterapia cyprofl oksacyną nie jest przeznaczona do leczenia cięż- kich zakażeń ani żadnych zakażeń, które mogą być wywołane przez bak- terie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich zakażeniach cyprofl oksacynę należy podawać w skojarzeniu z innymi odpowiednimi lekami przeciwbak- teryjnymi. Cyprofl oksacyna nie jest zalecana do leczenia zakażeń układu odde- chowego wywołanych przez paciorkowce, w tym Streptococcus pneumo- niae, a to ze względu na niewystarczającą skuteczność. Zapalenie jądra i najądrza oraz zapalenie narządów miednicy mniej- szej może być wywołane przez oporny na fl uorochinolony szczep Neisse- ria gonorrhoeae. Cyprofl oksacynę należy wówczas podawać w skojarzeniu z innym le- kiem przeciwbakteryjnym, chyba że istnieje pewność, że zakażenie nie jest wywołane przez Neisseria gonorrhoeae oporne na cyprofl oksacynę. Jeśli po 3 dniach leczenia nie zaobserwuje się klinicznej poprawy, należy rozważyć inne sposoby leczenia. Dane dotyczące skuteczności cyprofl oksacyny w leczeniu zakażeń po- operacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone. 50 Biegunka wywołana przez bakterie chorobotwórcze, w tym Shigella spp., inne niż Shigella dysenteriae typu I oraz empiryczne leczenie ciężkiej biegunki podróżnych: 500 mg 2 razy na dobę przez 1 dzień. Wybierając cyprofl oksacynę w ciężkiej biegunce podróżnych, należy wziąć pod uwagę informacje dotyczące oporności na cyprofl oksacynę drobnoustrojów wystę- pujących w odwiedzanych krajach. Biegunka wywołana przez Shigella dysenteriae typu I: 500 mg 2 razy na dobę przez 5 dni. Biegunka wywołana przez Vibrio cholerae: 500 mg 2 razy na dobę przez 3 dni. Dur brzuszny: 500 mg 2 razy na dobę przez 7 dni. Zakażenia jamy brzusznej wywołane przez bakterie Gram-ujemne: 500 lub 750 mg 2 razy na dobę przez 5 do 14 dni. CLINDAMYCIN inj. Wskazania: Clindamycin Kabi przeznaczony jest do leczenia ciężkich zakażeń wy- wołanych przez drobnoustroje wrażliwe na klindamycynę. W przypadku zakażeń drobnoustrojami tlenowymi klindamycyna stanowi alternatywne leczenie wówczas, gdy inne leki przeciwbakteryjne są nieskuteczne lub przeciwwskazane (np. w przypadku alergii na penicyliny). W zakażeniach drobnoustrojami beztlenowymi można rozważyć zastosowanie klindamy- cyny jako leku pierwszego wyboru. Klindamycynę stosuje się w: zakażeniach skóry i tkanek miękkich; za- każeniach kości i stawów wywołanych przez gronkowce, takich jak zapa- lenie kości i szpiku oraz infekcyjne zapalenie stawów; przewlekłym za- paleniu zatok wywołanym przez drobnoustroje beztlenowe; zakażeniach dolnych dróg oddechowych, takich jak zachłystowe zapalenie płuc, ropień płucny, martwicze zapalenie płuc i ropniak /jeśli podejrzewa się, że zaka- żenie płuc jest wywołane przez wiele drobnoustrojów, należy w skojarze- niu zastosować produkt leczniczy działający na bakterie Gram-ujemne/; zakażeniach w obrębie jamy brzusznej, takich jak zapalenie otrzewnej i ropień brzuszny, gdy leczeniem z wyboru jest klindamycyna w skoja- rzeniu z antybiotykiem działającym na tlenowe bakterie Gram-ujemne; zakażeniach w obrębie miednicy i żeńskich narządów płciowych, takich jak zapalenie miednicy (ang. pelvic infl ammatory disease, PID), zapalenie błony śluzowej macicy, ropień jajowodowo-jajnikowy, zapalenie jajowodu, zapalenie przymacicza, gdy jednocześnie podawany jest inny antybiotyk działający na tlenowe bakterie Gram-ujemne. Dawkowanie: Dorośli – w leczeniu ciężkich zakażeń (takich jak zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zakażenia w obrębie miednicy u kobiet lub inne cięż- kie zakażenia): 12 do 18 ml produktu leczniczego na dobę (co odpowia- da 1800-2700 mg klindamycyny) w 2 do 4 równych dawkach, zazwyczaj w skojarzeniu z antybiotykiem działającym na tlenowe bakterie Gram- -ujemne. W leczeniu mniej skomplikowanych zakażeń: 8 do 12 ml produktu lecz- 51 niczego na dobę (co odpowiada 1200-1800 mg klindamycyny) w 3 lub 4 równych dawkach. Zazwyczaj stosowana maksymalna dawka dobowa u dorosłych pacjen- tów wynosi 18 ml produktu leczniczego (co odpowiada 2700 mg klinda- mycyny) w 2 do 4 równych dawkach. W zakażeniach zagrażających życiu podawano dawki do 4800 mg/dobę. W pojedynczym wstrzyknięciu domięśniowym nie zaleca się podawania dawki większej niż 600 mg, a w pojedynczej infuzji trwającej 1 godzinę dawki większej niż 1,2 g. Alternatywnie pierwszą dawkę produktu leczniczego można podać w po- staci pojedynczej szybkiej infuzji, po której nastąpi ciągła infuzja dożylna. Podczas długotrwałego leczenia klindamycyną należy wykonywać okre- sowe badania krwi oraz kontrolować czynność wątroby i nerek. Długotrwałe lub powtarzane stosowanie klindamycyny może też prowadzić do nadkażeń lub do nadmiernego rozwoju opornych bakterii lub drożdżaków. Należy zachować ostrożność podczas stosowania klindamycyny u pa- cjentów z chorobami przewodu pokarmowego (takimi jak celiakia, uchyłko- watość jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna), zwłaszcza u pacjentów z cho- robami żołądka i jelit w wywiadzie (tj. przebyte zapalenie jelita grubego), a to ze względu na możliwość zwiększonego wchłaniania klindamycyny. Klindamycyny nie stosuje się w leczeniu zapalenia opon mózgowych, gdyż słabo przenika ona do płynu mózgowo-rdzeniowego. Klindamycynę można na ogół stosować u pacjentów z nadwrażliwością na penicylinę, gdyż ze względu na różnice w budowie cząsteczkowej obu leków wystąpienie reakcji alergicznej na klindamycynę jest u tych pacjen- tów mało prawdopodobne. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o wy- stępowaniu reakcji anafi laktycznych po zastosowaniu klindamycyny u osób ze stwierdzoną nadwrażliwością na penicylinę. Zaleca się więc u takich pa- cjentów zachowanie ostrożności. Zmniejszenie dawki produktu leczniczego konieczne jest u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. U pacjentów z chorobami wątroby leczonych klindamycyną zaleca się zachowanie ostrożności i okresowe kontrolowanie aktywności enzymów wątrobowych. Klindamycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (miastenia, choroba Parkinsona). Nie należy podawać klindamycyny nierozcieńczonej w szybkim wstrzyk- nięciu dożylnym (bolus), ale należy ją podawać w infuzji trwającej 10-60 minut. Zbyt szybkie dożylne podanie klindamycyny może powodować ko- morowe zaburzenie rytmu serca i zatrzymanie krążenia. CLOTRIMAZOL – tabletki dopochwowe Wskazania: Klotrymazol w postaci tabletek dopochwowych stosuje się w zakaże- niach drożdżakowych pochwy i sromu, w tym zakażeniach wywołanych przez drobnoustroje oporne na nystatynę. 52 Dawkowanie: 2 razy po 1 tabletce przez 3 kolejne dni lub 1 tabletkę na dobę przez 6-7 dni. Tabletki należy wprowadzać głęboko do pochwy (najlepiej na noc). Leczenie należy zakończyć przed rozpoczęciem miesiączki. W czasie leczenia pacjentka nie powinna używać tamponów, irygacji dopochwowych, środków plemnikobójczych ani innych produktów dopo- chwowych. Jeżeli po 7 dniach leczenia objawy nie ustąpią lub jeżeli zakażenie droż- dzakowe powróci, to tabletki można zastosować ponownie. Należy rozważyć zasadność zastosowania produktu, jeśli: u pacjentki w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiły więcej niż 2 zakażenia grzybicze, pacjentka w przeszłości chorowała na choroby przenoszone drogą płciową lub miała kontakt z partnerem z taką chorobą, pacjentka jest w ciąży lub przypuszcza, że jest w ciąży, pacjentka jest w wieku poniżej 12 lub powy- żej 60 lat, u pacjentki stwierdzono nadwrażliwość na imidazol lub inne leki przeciwgrzybicze. Nie należy stosować tabletek dopochwowych Clotrimazolum, jeśli u pa- cjentki występują: nieregularne krwawienia z pochwy, nieprawidłowe krwawienia z po- chwy lub plamienie międzymiesiączkowe, wydzielina o przykrym zapachu, owrzodzenie pochwy lub sromu, pęcherzyki lub rany, bóle w podbrzuszu lub trudności w oddawaniu moczu, jakiekolwiek miejscowe objawy niepożą- dane związane z leczeniem, jak zaczerwienienie, podrażnienie lub obrzęk, gorączka lub dreszcze, nudności lub wymioty, biegunka, bóle pleców, bóle barków. COLISTIN TZF inj. – kolistymetat sodowy /Colistimethatum natricum/ Wskazania: Colistin TZF w postaci roztworu do wstrzykiwań i infuzji jest wskazany do stosowania u dorosłych w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych wybranymi tleno- wymi drobnoustrojami chorobotwórczymi Gram-ujemnymi oraz u pacjen- tów z ograniczonymi opcjami leczenia. Dawkowanie: Kolistymetat sodowy w postaci roztworu do wstrzykiwań i infuzji można podawać dożylnie /we wstrzyknięciach lub w infuzji/ lub domięśniowo. Zwykle podaje się go w infuzji dożylnej w 50 ml roztworu przez około 30 minut lub we wstrzyknięciu dożylnym (dawka do 2 mln IU) w 10 ml roztworu przez co najmniej 5 minut. Jeśli podanie dożylne jest niemożliwe, produkt leczniczy można podać domięśniowo (wstrzykiwać powoli w duże mięśnie). DETREOMYCYNA 1% ung. – chloramfenikol Chloramfenikol jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania bakte- riostatycznego na bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie, krętki i riketsje. Działa na: Haemophilus infl uenzae, Salmonella spp., Neisseria spp., Kleb- 55 innych zakażeniach wankomycyna podawana doustnie jest nieskuteczna. Dawkowanie: Produkt leczniczy należy podawać w infuzjach dożylnych lub doustnie. Nie podawać w postaci szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus) ani do- mięśniowo. Działania niepożądane związane z podaniem produktu leczniczego w in- fuzji dożylnej zależą od stężenia i szybkości podania. Nie zaleca się poda- wania roztworu wankomycyny o stężeniu większym niż 5 mg/ml. Produkt leczniczy należy podawać powoli, przez co najmniej 60 minut, z szybkością nie większą niż 10 mg/min. U niektórych pacjentów, u których konieczne jest ograniczenie objętości podawanych płynów, można zastosować roztwór o stężeniu nie większym niż 10 mg/ml. Najczęściej stosowana dożylna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 2 g. Należy ją podawać w 2 lub 4 jednakowych dawkach podzielonych, tzn. 500 mg co 6 godzin lub 1 g co 12 godzin. Ze względu na osłabioną czynność nerek może być konieczne większe niż przewidywane zmniejszenie dawki produktu leczniczego u pacjentów w podeszłym wieku. Działanie wankomycyny występuje głównie już przy najmniejszych stę- żeniach wynoszących 10 mg/l. Zawartość fi olki może również być użyta do sporządzenia roztworu do- ustnego, który przygotowuje się przez rozpuszczenie 500 mg wankomycy- ny w 30 ml wody. Odpowiednią dawkę można podać pacjentowi do wypicia lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Do roztworu można dodać syrop w celu poprawy smaku. Zazwyczaj stosowana doustnie dawka dobowa wynosi 500 mg do 2 g, podawana w 3 lub 4 jednakowych dawkach podzielonych przez 7 do 10 dni. Maksymalna dawka dobowa wynosi 2 g. Ze względu na znaczne wchłanianie wankomycyny podanej doustnie u pacjentów z chorobami zapalnymi błony śluzowej przewodu pokarmowego ryzyko działań niepożądanych jest większe, zwłaszcza w przypadku współ- istniejących zaburzeń czynności nerek. Dawka wankomycyny jest liniowo zależna od klirensu kreatyniny. U tych pacjentów konieczne jest kontrolo- wanie stężenia wankomycyny w surowicy. Wankomycyna działa silnie drażniąco na tkanki, dlatego nie należy jej podawać domięśniowo. Częstość zakrzepowego zapalenia żył podczas stosowania dożylnego można zmniejszyć przez prawidłowe rozcieńczenie wankomycyny roztwo- rem glukozy lub fi zjologicznym roztworem soli oraz zmianę miejsca wkłu- cia. Ze względu na potencjalne działanie ototoksyczne lub nefrotoksyczne wankomycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami słu- chu lub czynności nerek. Dawkę produktu leczniczego należy zmniejszyć w zależności od stopnia zaburzenia czynności nerek. Zaleca się również kontrolowanie słuchu. 56 U pacjentów w wieku powyżej 60 lat należy zmniejszyć dawkę wan- komycyny lub wydłużyć odstęp między dawkami ze względu na zmniej- szoną wydolność nerek. U wszystkich tych pacjentów zaleca się regularne kontrolowanie stężenia wankomycyny i czynności nerek. U pacjentów w podeszłym wieku konieczne jest dostosowanie dawki, gdyż zmniejszanie się przesączania kłębuszkowego w tej grupie pacjentów może spowodować zwiększenie stężenia wankomycyny w surowicy. Podczas stosowania wankomycyny zgłaszano przemijające lub trwałe uszkodzenie słuchu, zwłaszcza u pacjentów leczonych dużymi dawkami, otrzymujących jednocześnie inne leki o działaniu ototoksycznym (np. ami- noglikozydy) lub u osób z wcześniejszymi zaburzeniami słuchu. Szumy uszne mogą być objawem poprzedzającym utratę słuchu. Przy czym ryzyko utraty słuchu jest większe u pacjentów w podeszłym wieku. Wiadomo też, że utrata słuchu może się pogłębiać mimo zaprzestania leczenia. Podczas długotrwałego leczenia należy kontrolować morfologię krwi. Ze względu na możliwość krzyżowej reakcji alergicznej wankomycynę należy podawać ostrożnie pacjentom z nadwrażliwością na teikoplaninę. ERYTHROMYCINUM INTRAVENOSUM TZF inj. Wskazania: Erytromycynę w postaci infuzji dożylnych stosuje się w ciężkich zakaże- niach wywołanych wrażliwymi drobnoustrojami, gdy konieczne jest szybkie uzyskanie we krwi dużego stężenia leku lub jeśli niemożliwe jest podawanie postaci doustnej. Są to: zakażenia górnych dróg oddechowych /np. zapalenie migdałków, ropień, zapalenie gardła, zapalenie krtani, zapalenie zatok, wtórne zakaże- nia bakteryjne w przebiegu grypy lub przeziębień/; zakażenia dolnych dróg oddechowych /np. zapalenie tchawicy, ostre zapalenie oskrzeli lub zaostrze- nie przewlekłego zapalenia oskrzeli, zapalenie płuc (płatowe, odoskrzelowe, pierwotne atypowe), rozstrzenie oskrzeli, choroba legionistów/; zakażenia ucha środkowego i zewnętrznego; zapalenie dziąseł, angina Plauta-Vincen- ta; zapalenie powiek; zakażenia skóry i tkanek miękkich: czyraki, czyraki mnogie, zapalenie tkanki łącznej, róża; zakażenia przewodu pokarmowego /np. zapalenie pęcherzyka żółciowego, gronkowcowe zapalenie jelita cien- kiego i okrężnicy/; zapobieganie zakażeniom okołooperacyjnym, wtórnym zakażeniom w przebiegu oparzeń, zapaleniu wsierdzia u osób poddawa- nych zabiegom stomatologicznym; posocznica; zapalenie wsierdzia; inne zakażenia /np. zapalenie szpiku kostnego, zapalenie cewki moczowej, rze- żączka, kiła pierwotna, ziarniniak weneryczny pachwin/. Dawkowanie: Wielkość dawki zależy od stopnia ciężkości zakażenia, wrażliwości drob- noustroju wywołującego zakażenie, ogólnego stanu pacjenta, wieku i masy ciała. Czas leczenia zależy od ciężkości i rodzaju zakażenia. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego pacjenta, jeśli to możliwe, za- leca się stosowanie leku w postaci doustnej. Lekkie i umiarkowanie ciężkie zakażenia (gdy podanie postaci doustnej jest niemożliwe): 25 mg/kg mc. na dobę. 57 Ciężkie zakażenia: 50 mg/kg mc. na dobę w infuzji ciągłej (równoważne 4 g na dobę). Erythromycinum Intravenosum TZF należy podawać w infuzji ciągłej lub przerywanej, trwającej 20 do 60 minut, co 6 lub 8 godzin. Optymalne stężenie podawanych roztworów erytromycyny wynosi 1 mg/ml (0,1%). Jeśli to konieczne, stężenie roztworów erytromycyny moż- na zwiększyć do 5 mg/ml (0,5%), przy czym należy je podawać przez co najmniej 60 minut, szybsze podanie leku zwiększa bowiem ryzyko arytmii lub spadku ciśnienia tętniczego krwi. W celu zminimalizowania podrażnienia żyły zaleca się, by do sporządza- nia roztworów erytromycyny do infuzji przerywanych użyć co najmniej 100 ml rozcieńczalnika. Nie należy podawać roztworów o stężeniu powyżej 5 mg/ml, ponieważ powodują ból rozprzestrzeniający się wzdłuż żyły. FLUCONAZOL inj. Wskazania: Leczenie zakażeń grzybiczych wywołanych przez Candida, Cryptococ- cus spp. i inne wrażliwe gatunki drożdżaków, szczególnie: ogólnoustrojo- wa kandydoza, w tym rozsiane głębokie zakażenia i zapalenie otrzewnej; ciężka kandydoza błon śluzowych, w tym kandydoza części ustnej gardła, kandydoza przełyku i nieinwazyjna kandydoza oskrzelowo-płucna (jeśli le- czenie doustne nie jest możliwe); kryptokokowe zapalenie opon mózgo- wych u dorosłych. Stosuje się też zapobiegawczo w ciężkim zakażeniu Candida (szcze- gólnie Candida albicans) u pacjentów z neutropenią występującą po prze- szczepieniu szpiku kostnego. Należy wziąć pod uwagę obowiązujące zalecenia dotyczące właściwego stosowania leków. Przed rozpoczęciem leczenia należy pobrać próbki do badań mikrobiologicznych w celu potwierdzenia, że zastosowane leczenie jest odpowiednie. Dawkowanie: U niektórych pacjentów z ciężkim kryptokokowym zapaleniem opon mó- zgowych odpowiedź mykologiczna podczas leczenia fl ukonazolem może być wolniejsza niż podczas stosowania innych sposobów leczenia. Leczenie fl ukonazolem powinno być rozpoczęte przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Dawka zależy od rodzaju i nasilenia zakażenia. Leczenie zakażeń wyma- gające stosowania wielokrotnych dawek musi być kontynuowane do mo- mentu, w którym wskaźniki kliniczne lub badania laboratoryjne potwierdzą ustąpienie czynnego zakażenia. Niewystarczający czas trwania leczenia może spowodować nawrót czynnego zakażenia. Flukonazol jest również dostępny w postaci doustnej. Tak szybko, jak jest to możliwe, należy zmienić pacjentowi drogę podania z dożylnej na doustną, przy czym nie jest konieczna zmiana dawki dobowej fl ukonazolu podczas zmiany drogi podania z dożylnej na doustną. Kandydemia, rozsiana kandydoza i inne postacie inwazyjnego zakaże- 60 Nitrofuranów nie należy łączyć z chloramfenikolem, rystomicyną, lewo- micetyną, sulfanilamidami, ponieważ możliwe jest ryzyko hamownia czyn- ności układu krwiotwórczego. Nie należy jednocześnie z furazydyną stosować kwasu nalidyksowego i innych pochodnych chinolonowych, ponieważ zazwyczaj obserwuje się ich antagonizm. Antybiotyki aminoglikozydowe i tetracykliny podawane razem z furazy- dyną nasilają jej działanie przeciwbakteryjne. Leki urykozuryczne, takie jak probenecyd (w dużych dawkach) i sul- fi npirazon, zmniejszają wydzielanie kanalikowe pochodnych nitrofuranu i mogą powodować kumulację furazydyny w organizmie, zwiększając jej toksyczność i zmniejszając stężenie w moczu poniżej minimalnego stęże- nia bakteriostatycznego, co w konsekwencji prowadzić może do osłabienia skuteczności terapeutycznej. Wchłanianie furaginy hamują: jednoczesne podawanie leków alkalizują- cych, które zawierają trójkrzemian magnezu, atropiny, leki zobojętniające sok żołądkowy. Jednoczesne przyjmowanie witamin z grupy B zwiększa wchłanianie po- chodnych nitrofuranu. GENTAMICIN B. Braun inj. Wskazania: Leczenie ciężkich zakażeń wywołanych przez tlenowe bakterie Gram- -ujemne wrażliwe, do których to zakażeń należą: posocznica i inne cięż- kie zakażenia ogólnoustrojowe, zakażenia w obrębie jamy brzusznej ( w tym zapalenie otrzewnej, ropnie, zapalenie drog żółciowych – lek stoso- wany zwykle w skojarzeniu z metronidazolem lub klindamycyną), zakaże- nia układu moczowego, zakażenia układu oddechowego, wtórne zakażenia oparzeń oraz ran pourazowych i pooperacyjnych. Dawkowanie: Dobowa zalecana dawka dla dorosłych z prawidłową czynnością nerek wynosi 3 do 6 mg/kg mc., podawana w jednej dawce (zalecane) lub podzie- lona na 2 dawki co 12 godzin. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę dobową należy zmniejszyć odpowiednio do czynności nerek, przy czym dawka początkowa jest taka sama jak u osób z prawidłową czynnością nerek. W dalszym ciągu leczenia należy zwiększyć przerwy między poszczególnymi dawkami leku lub zmniejszyć dawki. U u pacjentów w ciężkim stanie klinicznym należy kontrolować stężenie gentamycyny w surowicy i odpowiednio korygować dawki. Stężenie gentamycyny w surowicy po 30-60 minutach po podaniu dożylnym lub domięśniowym powinno wynosić co najmniej 5 μg/ml. Gentamycynę podaje się domięśniowo lub dożylnie. W obu przypadkach dawka leku jest jednakowa. Lek podaje się bezpośrednio do żyły lub przez cewnik dożyl- ny, co trwa 2-3 minuty. Jeśli podawany jest w pojedynczej dawce dobowej, należy go wstrzykiwać przez 30-60 minut. Z powodu długiego działania poantybiotykowego gentymycyny działanie 61 każdej następnej dawki, podanej w okresie poantybiotykowego działania, jest słabsze, ponieważ bakterie są wtedy mniej wrażliwe na działanie leku z powodu rosnącej oporności. Z tego powodu podawanie leku raz na dobę jest z punktu widzenia działania przeciwbakteryjnego podwójnie korzystne: • z powodu dużego stężenia początkowego gentamycyny w surowicy jej działanie bakteriobójcze jest silniejsze; • z powodu dłuższej przerwy między kolejnymi dawkami siła działania przeciwbakteryjnego następnej dawki jest większa. Nie zaleca się podawania gentamycyny raz na dobę pacjentom z osłabio- ną odpornością (neutropenia), ciężką niewydolnością nerek, mukowiscydo- zą, wodobrzuszem, zakaźnym zapaleniem wsierdzia, osobom z rozległymi oparzeniami (obejmującymi powyżej 20% powierzchni ciała) i kobietom w ciąży. Jeśli podaje się gentamycynę w dawkach podzielonych, u dorosłych na- leży zawsze, niezależnie od czynności nerek, rozpoczynać leczenie od daw- ki 1,5 do 2 mg/kg mc., co zapewnia odpowiednie maksymalne stężenie leku w surowicy. IMIPENEM/CILASTATIN KABI inj. Wskazania: Leczenie następujących zakażeń u dorosłych: powikłane zakażenia w obrębie jamy brzusznej; ciężkie zapalenie płuc, w tym szpitalne i zapalenie płuc związane ze stosowaniem respiratora; zakażenia śródporodowe i po- porodowe; powikłane zakażenia układu moczowego; powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich. Lek można także stosować w leczeniu pacjentów z neutropenią, u któ- rych wystąpiła gorączka prawdopodobnie wywołana zakażeniem bakteryj- nym, oraz pacjentów z bakteriemią, która przebiega w powiązaniu z wy- mienionymi zakażeniami lub podejrzewa się, że przebiega w powiązaniu z tymi zakażeniami. Dawkowanie: Dawkę dobową produktu leczniczego należy ustalać na podstawie ro- dzaju i ciężkości zakażenia, wyizolowanego patogenu(ów), czynności nerek i masy ciała pacjenta. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek (klirens kreatyniny >70 ml/ min./1,73 m2) zalecany jest następujący schemat dawkowania: 500 mg + 500 mg co 6 godzin lub 1000 mg + 1000 mg co 8 godzin lub co 6 godzin. Jeśli podejrzewa się lub stwierdzi, że zakażenie jest wywołane przez mniej wrażliwe gatunki bakterii (takie jak Pseudomonas aeruginosa) lub jest bardzo ciężkie (np. u pacjentów z gorączką neutropeniczną), zaleca się podawanie co 6 godzin dawki 1000 mg + 1000 mg. Zmniejszenie dawki jest konieczne, jeśli: klirens kreatyniny wynosi ≤70 ml/min./1,73 m2 lub masa ciała wynosi < 70 kg. Dawkę proporcjonalną dla pacjentów o masie ciała < 70 kg wylicza się według wzoru: rzeczywista masa ciała [kg] × dawka standardowa: 70 [kg] 62 Nie należy przekraczać maksymalnej całkowitej dawki dobowej wyno- szącej 4000 mg + 4000 mg. Zarówno imipenem, jak i cylastatyna są usuwane z krwiobiegu podczas hemodializy, a zatem pacjentowi należy podać Imipenem/Cilastatin Kabi po zabiegu hemodializy, a następnie co 12 godzin od zakończenia sesji hemodializy. Pacjentów dializowanych, zwłaszcza pacjentów ze współist- niejącą chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN), należy starannie obserwować. U pacjentów hemodializowanych Imipenem/Cilastatin Kabi zalecany jest tylko w przypadku, gdy korzyści z zastosowania leku prze- wyższają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych /drgawek/. Obecnie dostępne dane kliniczne są niewystarczające, aby zalecać stosowanie pro- duktu leczniczego Imipenem/Cilastatin Kabi u pacjentów poddawanych dia- lizie otrzewnowej. U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby nie zaleca się modyfi ka- cji dawki. Przed podaniem produktu leczniczego dawkę należy rozpuścić, a na- stępnie rozcieńczyć. Każdą dawkę ≤ (500 mg + 500 mg) należy podawać w infuzji dożylnej trwającej 20-30 minut, natomiast każdą dawkę > (500 mg + 500 mg) należy podawać w infuzji trwającej 40-60 minut. Jeśli jednak podczas infuzji u pacjenta wystąpią nudności, można zmniejszyć szybkość wlewu. Występuje niezgodność chemiczna produktu leczniczego z mleczanami, wobec czego do rozpuszczania i rozcieńczania tego leku nie należy stoso- wać rozpuszczalników zawierających mleczany. Zrekonstytuowany/rozcieńczony roztwór należy użyć niezwłocznie. Czas od rozpoczęcia rozpuszczania do zakończenia infuzji dożylnej nie powinien być dłuższy niż dwie godziny. KETOKONAZOL tbl. Wskazania: Zakażenia skóry, włosów, paznokci przez dermatofi ty oraz zapalenie mieszków włosowych wywołane przez Malassezia; drożdzakowe zapalenie skóry i błon śluzowych, pochwy, jamy ustnej i gardła, przewodu pokarmo- wego. Dawkowanie: Tabletka 200 mg raz na dobę, a przy braku efektów – 2 tabletki 200 mg raz na dobę. Przerwanie leczenie prowadzi do wznowy zakażenia. Ketokonazol wskazany jest w przypadkach, w których nie możemy za- stosować fl ukonazolu, itrakonazolu. KLABION UNO tbl., KLACID, FROMILID – klarytromycyna Wskazania: Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli; pozaszpitalne zapalenie płuc o nasileniu łagodnym do umiarkowanego; ostre bakteryjne zapalenie zatok (odpowiednio rozpoznane); bakteryjne zapalenie gardła; zakażenia skóry i tkanki o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. 65 cyna w dawce 500 mg 3 razy na dobę w skojarzeniu z lanzoprazolem w dawce 60 mg na dobę przez 14 dni; w celu całkowitego wyleczenia wrzodu może być konieczne dalsze podawanie leków zmniejszają- cych wydzielanie kwasu żołądkowego. Przeciwwskazane jest jednoczesne leczenie klarytromycyną i którym- kolwiek z następujących leków: astemizolem, cyzaprydem, pimozydem, terfenadyną, ergotaminą lub dihydroergotaminą. Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wy- dłużenie fazy repolaryzacji serca i odstępu QT, niosące ryzyko zaburzeń ryt- mu serca i zaburzeń typu torsade de pointes. Wobec tego, stosując klarytro- mycynę, należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów: z chorobą tętnic wieńcowych, z ciężką niewydolnością serca, z zaburzeniami przewodzenia serca lub klinicznie istotną bradykardią, przyjmujących rów- nocześnie inne produkty lecznicze wydłużające odstęp QT; z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT, z arytmią ko- morową w wywiadzie. Badania oceniające stwierdziły rzadkie krótkotermi- nowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych związane ze stosowaniem makrolitów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. Dawkowanie KLACID inj.: Zalecana dawka dobowa klarytromycyny do infuzji wynosi 1 g w 2 daw- kach podzielonych po 500 mg. Proszek należy rozpuścić, a następnie rozcieńczyć w odpowiednim roz- puszczalniku. Dawkę leku podawać dożylnie w infuzji trwającej co najmniej 60 minut. Nie należy podawać produktu w pojedynczym szybkim wstrzyk- nięciu (bolus) ani domięśniowo. W zależności od ciężkości zakażenia podawanie klarytromycyny w infu- zji dożylnej można ograniczyć do 2-5 dni. Tak szybko, jak jest to możliwe, należy rozpocząć podawanie doustnej postaci leku, zgodnie z zaleceniami lekarza. U pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min. dawkę klarytro- mycyny należy zmniejszyć o połowę. Pacjenci z osłabioną odpornością zakażeni drobnoustrojami z rodzaju Mycobacterium: dotychczas brak danych klinicznych dotyczących stosowa- nia klarytromycyny w infuzji u tej grupy pacjentów, natomiast dostępne są dane dotyczące stosowania doustnych postaci klarytromycyny u pacjentów zakażonych HIV. W leczeniu rozsianych lub zlokalizowanych zakażeń Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium chelonae, Mycobac- terium fortuitum lub Mycobacterium kansasii u dorosłych zalecana daw- ka wynosi 500 mg klarytromycyny 2 razy na dobę. KLIMCIN – klindamycyna Wskazania: Ciężkie zakażenia wywołane przez bakterie wrażliwe na klindamycynę, takie jak: zakażenia układu oddechowego wywołane przez bakterie beztle- 66 nowe, Streptococcus pneumoniae i inne paciorkowce oraz Staphylococcus aureus; zakażenia skóry i tkanek miękkich wywołane przez Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe; zakażenia kości i stawów wywołane przez Staphylococcus aureus; posocznica wywołana przez Staphylococcus aureus; zakażenia w obrębie jamy brzusznej wywo- łane przez bakterie beztlenowe; zakażenia żeńskich narządów płciowych wywołane przez bakterie beztlenowe. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby wskazane jest zastosowanie produktu leczniczego w postaci dożylnej. U chorych z posocznicą zaleca się rozpoczęcie leczenia od dożylnego podania klindamycyny. Klindamycynę należy stosować wyłącznie w leczeniu ciężkich zakażeń bakteryjnych. Planując zastosowanie klindamycyny, lekarz powinien wziąć pod uwa- gę rodzaj zakażenia oraz ryzyko biegunki. Notowano przypadki zapalenia okrężnicy występującego nawet 2 lub 3 tygodnie po podaniu produktu leczniczego. Dawkowanie: Zalecana dobowa dawka w ciężkich zakażeniach wynosi od 600 do 1200 mg w 2, 3 lub 4 dawkach podzielonych. W bardzo ciężkich zakażeniach zalecana dawka dobowa wynosi od 1200 do 2700 mg w 2, 3 lub 4 dawkach podzielonych. W zakażeniach zagrażających życiu dawkę dobową klindamycyny poda- wanej dożylnie można zwiększyć do 4800 mg. Nie należy podawać w pojedynczej dawce więcej niż 600 mg domię- śniowo i 1200 mg dożylnie (w infuzji). U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek stosuje się połowę zwykle zalecanej dawki. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby dawkę należy dostoso- wać do stężenia klindamycyny w surowicy. Produkt leczniczy należy podawać domięśniowo lub w powolnej infuzji dożylnej. Roztwór klindamycyny do podania dożylnego należy rozcieńczyć odpowiednim rozcieńczalnikiem i podawać w infuzji trwającej od 10 do 60 minut. Zbyt szybkie dożylne podanie może powodować komorowe zabu- rzenie rytmu serca i zatrzymanie krążenia. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub bezmoczem należy kontrolować stężenie klindamycyny w surowicy. Zależnie od jego wartości może być konieczne zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami do 8 lub 12 godzin. Klindamycyna nie jest usuwana z organizmu podczas hemodializy, dlatego u pacjentów dializowanych nie jest wymagana dodatkowa dawka leku. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby umiarkowanymi do cięż- kich okres półtrwania klindamycyny wydłuża się. Zmniejszenie dawki nie jest konieczne, jeśli Klimicin podaje się co 8 godzin. Jednak u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby należy kontrolować stężenie klindamycyny w surowicy. Zależnie od jego wartości może być konieczne zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami. 67 Klimicin dostępny jest też w postaci roztworu do wstrzykiwań domię- śniowych i infuzji (w dawkach 150 mg/ml i 600 mg/4 ml). Dawkowanie Klimicin tbl.: Zalecana dobowa dawka klindamycyny w umiarkowanych zakażeniach wynosi 150 mg co 6 godzin. W ciężkich zakażeniach zalecana dawka dobowa wynosi od 300 do 450 mg co 6 godzin. Dawka maksymalna wynosi 2700 mg. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, bezmoczem lub ciężką niewydolnością wątroby należy kontrolować stężenie klindamycyny w surowicy – zależnie od jego wartości może być konieczne zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami do 8 lub 12 godzin. Klimicin można przyjmować niezależnie od posiłków. Przeciwwskazaniem dla klindamycyny jest nadwrażliwość na linkomy- cynę (ze względu na możliwość alergicznej reakcji krzyżowej). Klindamycynę stosuje się ostrożnie u osób z alergią (atopią) w wywia- dzie. Podczas długotrwałego leczenia należy wykonywać okresowe badania krwi oraz kontrolować czynność wątroby i nerek. Ponadto długotrwałe lub powtarzane stosowanie klindamycyny może prowadzić do nadkażeń lub do nadmiernego rozwoju opornych na produkt leczniczy bakterii lub drożdżaków. Należy zachować ostrożność podczas stosowania klindamycyny u pa- cjentów z chorobami przewodu pokarmowego (takimi jak celiakia, uchył- kowatość jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna), zwłaszcza u pacjentów z chorobami żołądka i jelit w wywiadzie (tj. przebyte zapalenie jelita gru- bego), a to ze względu na możliwość zwiększonego wchłaniania klinda- mycyny. Klindamycyny nie stosuje się w zapaleniu opon mózgowych, gdyż w słabym stopniu przenika ona do płynu mózgowo-rdzeniowego. Nie należy jej też stosować w leczeniu wirusowych zakażeń dróg oddechowych. Klindamycynę można na ogół stosować u pacjentów z nadwrażliwością na penicylinę, gdyż ze względu na różnice w budowie cząsteczkowej obu leków wystąpienie reakcji alergicznej na klindamycynę jest u tych pacjen- tów mało prawdopodobne. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o występowaniu reakcji anafi - laktycznych po zastosowaniu klindamycyny u osób ze stwierdzoną nad- wrażliwością na penicylinę, zaleca się więc zachowanie ostrożności pod- czas podawania im klindamycyny. Zmniejszenie dawki produktu leczniczego konieczne jest wyłącznie u pacjentów z całkowitą niewydolnością nerek. U pacjentów z chorobami wątroby leczonych klindamycyną zaleca się okresowe kontrolowanie aktywności enzymów wątrobowych. Klindamycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze stwierdzony- mi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (miastenia, cho- roba Parkinsona). 70 jącą ilością płynu. Tabletki można dzielić wzdłuż rowka. Można przyjmować w trakcie posiłków lub między posiłkami. Należy zażywać co najmniej 2 godziny przed przyjęciem soli żelaza, preparatów zobojętniających kwas żołądkowy lub sukralfatu lub 2 godziny po ich zastosowaniu, ponieważ leki te mogą zmniejszać wchłanianie. Dawkowanie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek: ostre zapale- nie zatok: 500 mg raz na dobę przez 10-14 dni; zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli: 250 do 500 mg raz na dobę przez 7-10 dni; pozaszpi- talne zapalenie płuc: 500 mg raz lub 2 razy na dobę przez 7-14 dni; nie- powikłane zakażenia układu moczowego: 250 mg raz na dobę przez 3 dni; powikłane zakażenia układu moczowego, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek: 250 mg raz na dobę przez 7-10 dni; przewlekłe bakteryjne zapale- nie gruczołu krokowego: 500 mg raz na dobę przez 28 dni; zakażenia skóry i tkanek miękkich: 250 mg raz na dobę lub 500 mg raz lub 2 razy na dobę przez 7-14 dni. LINEZOLID KABI inj. – linezolidum /antybiotyk oksazolidynowy/ Wskazania: Stosowany w szpitalnym zapaleniu płuc, pozaszpitalnym zapaleniu płuc, powikłanym zakażeniu skóry i tkanek miękkich. Stosowanie jest wskazane, jeśli wyniki badań mikrobiologicznych wyka- zały, że zakażenie zostało wywołane przez wrażliwe bakterie Gram-dodat- nie, lek nie jest bowiem skuteczny w leczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie Gram-ujemne. W przypadku stwierdzenia lub podejrzenia zakaże- nia wywołanego przez bakterie Gram-ujemne należy jednocześnie wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwko tym bakteriom. Dawkowanie: Zalecane dawkowanie to 600 mg 2 razy na dobę przez 10-14 dni,, przy czym maksymalny okres leczenia wynosi 28 dni. Roztwór podaje się dożylnie w infuzji przez 30 do 120 minut. U pacjentów dializowanych produkt należy podawać po dializach. Linezolidu nie należy stosować równocześnie z inhibitorami monoamino- oksydazy typu A lub B (np. fenelzyna, izokarboksazyd, selegilina, moklobe- mid) ani w ciągu 2 tygodni od zakończenia ich podawania. Linezolidu nie należy podawać pacjentom z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym, guzem chromochłonnym nadnerczy, rakowiakiem, nadczynno- ścią tarczycy, depresją dwubiegunową, zaburzeniami schizoafektywnymi, ostrymi stanami dezorientacji, a także przyjmujących dowolny z następu- jących leków: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, agoniści receptorów serotoninowych 5 HT1 (tryptany), leki o bezpośrednim lub pośrednim działaniu sympatykomimetycznym (w tym leki rozszerzające oskrzela, pseudoefedryna i fenylopropanolamina), aminy presyjne (np. adrenalina, noradrenalina), leki działające dopaminer- gicznie (np. dopamina, dobutamina), petydyna lub buspiron. Zaleca się co tydzień kontrolować obraz krwi obwodowej (z oznacze- niem stężenia hemoglobiny, liczby płytek krwi i liczby leukocytów z rozma- zem) bez względu na początkowy obraz morfologii krwi. 71 MEROPENEM KABI inj. – meropenemum /karbapenem/ Wskazania: Wskazany w leczeniu następujących zakażeń: zapalenie płuc, w tym pozaszpitalne i szpitalne zapalenie płuc; zakażenia płuc i oskrzeli w prze- biegu mukowiscydozy; powikłane zakażenia dróg moczowych; powikłane zakażenia w obrębie jamy brzusznej; zakażenia okołoporodowe; powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich; ostre bakteryjne zapalenie opon mó- zgowo-rdzeniowych. Meropenem Kabi można stosować w leczeniu pacjentów z neutropenią i gorączką, jeżeli podejrzewa się, że gorączka spowodowana jest zakaże- niem bakteryjnym. Dawkowanie: Zapalenie płuc, w tym pozaszpitalne i szpitalne zapalenie płuc: 500 mg lub 1 g co 8h; zakażenia płuc i oskrzeli w przebiegu mukowiscydozy: 2 g co 8h; powikłane zakażenia dróg moczowych: 500 mg lub 1 g co 8h; powikła- ne zakażenia w obrębie jamy brzusznej: 500 mg lub 1 g co 8h; zakażenia okołoporodowe: 500 mg lub 1 g co 8h; powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: 500 mg lub 1 g co 8h; ostre bakteryjne zapalenie opon mózgo- wo-rdzeniowych: 2 g co 8h; leczenie pacjentów z neutropenią i gorączką: 1 g co 8h. W leczeniu niektórych rodzajów zakażeń, takich jak szpitalne zakażenia wywołane przez Pseudomonas aeruginosa lub Acinetobacter spp., szczegól- nie wskazane może być stosowanie dawki do 2 g 3 razy na dobę. Meropenem podaje się zwykle w infuzji dożylnej trwającej około 15 do 30 minut. Proszek można rozpuścić bezpośrednio w 0,9%-owym roztworze chlorku sodu lub 5%-owym roztworze glukozy do infuzji. Alternatywne dawki do 1 g można podawać we wstrzyknięciu dożylnym trwającym około 5 minut, przy czym proszek należy rozpuścić w jałowej wodzie do wstrzykiwań. Meropenem jest usuwany z krążenia metodą hemodializy i hemofi ltracji, a zatem odpowiednią dawkę należy podać po zakończeniu cyklu hemodia- lizy. Podczas leczenia należy ściśle kontrolować czynność wątroby. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania meropenemu i kwasu walpro- inowego. METRONIDAZOL tbl. Wskazania: Leczenie zakażeń bakteriami beztlenowymi z rodzaju Bacteroides, Fu- sobacterium, Clostridium, Eubacterium, ziarniaki beztlenowe i Gardnerel- la vaginalis, a także pierwotniakami Trichomonas, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia i Balantidium; zapobieganie zakażeniom pooperacyjnym wywołanym bakteriami beztlenowymi, szczególnie gatunkami z rodzaju Bacteroides i Streptococcus; leczniczo w zakażeniach wywołanych bakte- riami beztlenowymi (posocznica, bakteriemia, zapalenie otrzewnej, ropień mózgu, zapalenie płuc, zapalenie szpiku, gorączka połogowa, ropień w ob- rębie miednicy mniejszej, zapalenie przymacicza, zakażenia ran po zabie- 72 gach chirurgicznych); rzęsistkowica układu moczowo-płciowego – zarów- no u kobiet, jak i u mężczyzn; bakteryjne zapalenie pochwy; pełzakowica (ameboza); giardioza (lamblioza); ostre wrzodziejące zapalenie dziąseł; ostre zakażenia okołozębowe; owrzodzenia kończyn dolnych i odleżyny (zakażenia bakteriami beztlenowymi); w skojarzeniu z innymi zalecanymi produktami leczniczymi w leczeniu wrzodu trawiennego z jednoczesnym zakażeniem Helicobacter pylori. Dawkowanie: Zapobieganie zakażeniom pooperacyjnym wywołanym przez bakterie beztlenowe u dorosłych: początkowo 1000 mg (4 tabletki 250 mg) w daw- ce jednorazowej, następnie 250 mg 3 razy na dobę do czasu głodówki przedoperacyjnej. Zakażenia bakteriami beztlenowymi: leczniczo metronidazol można sto- sować jako jedyny produkt lub łącznie z innymi produktami przeciwbak- teryjnymi. Przeciętny okres leczenia nie powinien trwać dłużej niż 7 dni. Dorośli: 1 lub 2 tabletki 250 mg 3 razy na dobę. Rzęsistkowica, dorośli: 2000 mg w pojedynczej dawce lub 250 mg 3 razy na dobę przez 7 dni lub 500 mg 2 razy na dobę przez 5-7 dni (uwaga: leczenie przeprowadza się równocześnie u obojga partnerów seksualnych). Bakteryjne zapalenie pochwy, dorośli: 500 mg (2 tabletki 250 mg) rano i wieczorem przez 7 dni lub 2000 mg w dawce pojedynczej (jednorazowo). Pełzakowica (ameboza), dorośli: 750 mg (3 tabletki 250 mg) 3 razy na dobę przez 5-10 dni. Alternatywny sposób dawkowania w tym wskazaniu (dawka wyrażona w mg na kg mc.): od 35 do 50 mg/kg mc. na dobę w 3 dawkach podzielonych przez 5-10 dni, nie przekraczając 2400 mg na dobę. Giardioza (lamblioza), dorośli: 250 mg 3 razy na dobę przez 5-7 dni lub 2000 mg raz na dobę przez 3 dni. Metronidazol stosuje się przez co najmniej 7 dni w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi zalecanymi w leczeniu zakażeń Helicobacter pylori. Ostre wrzodziejące zapalenie dziąseł, dorośli: 250 mg 2 do 3 razy na dobę przez 3 dni. Ostre zakażenia okołozębowe, dorośli: 250 mg 2 do 3 razy na dobę przez 3-7 dni. Owrzodzenia kończyn dolnych i odleżyny, dorośli: 500 mg 2 razy na dobę przez 7 dni. Metronidazol jest metabolizowany głównie na drodze utleniania w wą- trobie. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby metronidazol meta- bolizowany jest powoli, czego skutkiem może być kumulowanie się metro- nidazolu i jego metabolitów w organizmie. Produkt może kumulować się w znacznym stopniu u pacjentów z encefalopatią wątrobową, a osiągane duże stężenia metronidazolu w osoczu mogą wywołać objawy encefalopatii. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby należy zmniejszyć całkowitą dobową dawkę metronidazolu do 1/3 i podawać ją w jednorazowej dawce dobowej. W niewydolności nerek biologiczny okres półtrwania metronidazolu nie zmienia się, zmniejszenie dawek produktu nie jest więc konieczne. U pa- 75 Jeśli wystąpią takie objawy jak podrażnienie, wysypka, miejscowy obrzęk, należy zaprzestać stosowania preparatu. NEOMYCINUM JELFA maść do oczu – neomycini sulfas /antybiotyk aminoglikozydowy/ Wskazania: Ostre i przewlekłe zapalenie spojówek, owrzodzenie rogówki, zapalenie brzegów powiek. Dawkowanie: Niewielką ilość maści zaaplikować do worka spojówkowego lub na brzegi powiek 3 do 5 razy na dobę. Produktu nie należy stosować dłużej niż 10 dni. NEOMYCINUM TZF tbl. – neomycini sulfas /antybiotyk aminoglikozy- dowy/ Wskazania: W celu wyjałowienia przewodu pokarmowego przed zabiegami chirur- gicznymi w obrębie jelit; w encefalopatii wątrobowej. Dawkowanie: Przed zabiegiem chirurgicznym: zwykle 1 g co godzinę przez 4 godziny, następnie 1 g co 4 godziny przez następne 24 godziny lub 1 g 19 godzin, 18 godzin i 9 godzin przed operacją. W encefalopatii wątrobowej: 4 do 12 g na dobę w dawkach podzielonych (1 do 3 g co 6 godzin) przez 5-7dni. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek stosowanie neomycyny zwiększa ryzyko wystąpienia ototoksyczności i nefrotoksyczności, a zatem dawkowanie neomycyny należy w takim wypadku ustalić indywidualnie na podstawie stężenia antybiotyku we krwi. Konieczne są również okresowe kontrolne badania audiometryczne oraz badanie moczu i krwi z oznaczeniem stężenia leku. Duże stężenie neomy- cyny we krwi może być przyczyną uszkodzenia nerek oraz nerwu przed- sionkowo-słuchowego. W przypadku leczenia neomycyną należy zwrócić szczególną uwagę, by nie przekraczać koniecznego czasu leczenia. Długotrwałe stosowanie neomycyny lub stosowanie doustnie w dawce powyżej 12 g na dobę powoduje zespół złego wchłaniania składników po- karmowych takich jak tłuszcze, azot, cholesterol, karoten, glukoza, laktoza i jony metali. Neomycyna stosowana doustnie zwiększa wydzielanie z kałem kwasów żółciowych i zmniejsza aktywność jelitowej laktazy. Pacjenci stosujący neo- mycynę doustnie wymagają ścisłej obserwacji w związku z ototoksycznym i nefrotoksycznym działaniem leku. Na toksyczne działanie neomycyny naj- bardziej wrażliwi są pacjenci z zaburzeniami czynności nerek oraz pacjenci w podeszłym wieku, dlatego zaleca się u nich ustalenie dawki neomycyny indywidualnie na podstawie oznaczeń jej stężenia we krwi. Zalecenie to powinno być również przestrzegane u pacjentów z nadwagą lub mukowi- scydozą. 76 U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest zmniejsze- nie dawki antybiotyku. Neomycyna i inne aminoglikozydy, bez względu na drogę podania, mogą powodować blokadę nerwowo-mięśniową. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi i parkinso- nizmem. Ostrożnie i rzadko lek można stosować w wymuszonej sytuacji stanów zapalnych, owrzodzeniach lub niedrożności jelit, przy uszkodzeniu słuchu, miastenii. NIFUROKSAZYD RICHTER tbl. – nifuroxazidum /pochodna 5-nitro- furanu/ Wskazania: Ostre i przewlekłe biegunki pochodzenia bakteryjnego; inne schorzenia przebiegające z biegunką. Dawkowanie: 2 tabletki 4 razy na dobę co 6 godzin. Stosować przez okres 3 dni. Podczas leczenia niezbędne jest nawadnianie pacjenta oraz kontrola i uzupełnianie niedoborów elektrolitów. Jeśli biegunka utrzymuje się po 2 lub 3 dniach leczenia, należy zweryfi kować stosowane leczenie oraz rozważyć nawodnienie dożylne. Produkt leczniczy należy stosować równocześnie z zachowaniem ści- słej diety z wykluczeniem soków, surowych warzyw i owoców, pikantnych i ciężkostrawnych potraw. Spożywanie alkoholu w trakcie leczenia może wywołać reakcję objawia- jącą się nasiloną biegunką, wymiotami, bólem brzucha. NORSEPT tbl. – norfl oxacinum /fl uorochinolon/ Wskazania: Zakażenia górnych i dolnych dróg moczowych, powikłane i niepowikła- ne, ostre i przewlekłe, w tym zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie miedniczek nerkowych, niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, a także zakażenia związane z chirurgią urologiczną, pęcherzem neurogennym lub kamicą nerkową, wy- wołane przez bakterie wrażliwe na norfl oksacynę. Dawkowanie: Niepowikłane zakażenie dolnych dróg moczowych (np. zapalenie pęche- rza): 400 mg 2 razy na dobę przez 3 dni. Zakażenia dróg moczowych: 400 mg 2 razy na dobę przez 7-10 dni. Przewlekłe nawracające zakażenia dróg moczowych: 400 mg 2 razy na dobę do 12 tygodni (jeśli w ciągu 4 pierwszych tygodni leczenia zahamo- wanie zakażenia jest wystarczające, dawkę leku można zmniejszyć do 400 mg na dobę). Norsept należy przyjmować co najmniej 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku lub spożyciu mleka, popijając szklanką wody. Ponadto produktów wielowitaminowych oraz innych zawierających żelazo lub cynk, leków zobojętniających zawierających magnez lub glin, sukralfatu, a także 77 produktów zawierających dydanozynę nie należy przyjmować w ciągu 2 godzin od przyjęcia norfl oksacyny. Norfl oksacyny nie należy stosować u pacjentów, u których stwierdzono drgawki w wywiadzie. Po antybiotykach chinolonowych może wystąpić zapalenie i/lub pęknię- cie ścięgna, najczęściej ścięgna Achillesa (zwłaszcza u pacjentów w pode- szłym wieku oraz leczonych jednocześnie kortykosteroidami). Podczas leczenia należy unikać nasłonecznienia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z miastenią, a także u pa- cjentów, u których występują czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT (z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT; jednocześnie stosujących leki wpływające na wydłużenie odstępu QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwp- sychotyczne); z zaburzoną równowagą elektrolitową (np. hipokaliemia, hi- pomagnezemia); z chorobami serca (np. niewydolność serca, zawał serca, bradykardia). NYSTATYNA TEVA granulat – nystatinum /antybiotyk polienowy/ Wskazania: Leczenie grzybic przewodu pokarmowego, w tym jamy ustnej (np. ple- śniawki błon śluzowych dziąseł, języka, czerwieni wargowej) i przełyku; profi laktycznie u pacjentów leczonych dużymi dawkami antybiotyków lub kortykosteroidów. Dawkowanie: Leczenie grzybic jamy ustnej: 100 000 j.m. 4 razy na dobę. Zawiesinę przed połknięciem należy trzymać w ustach tak długo, jak to jest możliwe. Leczenie grzybic przewodu pokarmowego: 500 000 do 1 000 000 j.m. co 6 godzin. Profi laktycznie (podczas antybiotykoterapii): 500 000 j.m. co 8 godzin. Lek może być także stosowany zewnętrznie do pędzlowania jamy ustnej 2 do 3 razy na dobę. Nie należy stosować doustnych postaci nystatyny w leczeniu grzybic układowych. U pacjentów z niewydolnością nerek nystatyna może wyjątkowo pojawić się w niewielkich stężeniach we krwi. U pacjentów wrażliwych na kwas benzoesowy i jego pochodne produkt może wywołać reakcje alergiczne. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietole- rancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedo- borem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować produktu lecznicze- go. OSPAMOX tbl. – amoxicillinum /antybiotyk beta-laktamowy z grupy penicylin/ Wskazania: Leczenie zakażeń bakteryjnych wywołanych przez patogeny wrażliwe na amoksycylinę: zakażenia górnych dróg oddechowych (ostre zapalenie 80 baktamem wynosi 4 g + 0,5 g co 8 godzin. Całkowita dawka dobowa zależy od ciężkości i lokalizacji zakażenia i może wynosić od 2 g + 0,25 g do 4 g + 0,5 g co 6 lub 8 godzin. W przypadku neutropenii zalecana dawka dobowa wynosi 4 g + 0,5 g co 6 goodzin w skojarzeniu z aminoglikozydem. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę dożylną produk- tu należy dostosować do stopnia niewydolności nerek. Maksymalna dawka dobowa u pacjentów poddawanych hemodializie wynosi 8 g + 1 g, przy czym po każdej sesji dializy należy podać dodatkową dawkę 2 g + 0,25 g, gdyż hemodializa powoduje usunięcie 30-50% dawki piperacyliny w ciągu 4 godzin. Czas trwania leczenia należy ustalać w zależności od ciężkości zakażenia oraz klinicznego i bakteriologicznego przebiegu choroby. W ostrych zakaże- niach leczenie należy kontynuować przez 48 godzin po ustąpieniu objawów klinicznych lub gorączki. U pacjentów z wewnątrzszpitalnym zapaleniem płuc oraz w przypadku zakażeń u pacjentów z neutropenią produkt złożony piperacyliny z tazobak- tamem może być stosowany razem z aminoglikozydem. Zawsze w takim przypadku leki należy podawać osobno. Produktu złożonego piperacyliny i tazobaktamu nie należy dodawać do produktów krwiopochodnych ani hydrolizatów albumin. Nie należy stoso- wać z roztworami zawierającymi wodorowęglan sodu i z mleczanami. RIFAMAZID kaps. – rifampicinum + isoniazidum /leki przeciwprądko- we/ Wskazania: Wszystkie postacie gruźlicy płuc i pozapłucnej, zarówno zdiagnozowanej po raz pierwszy, jak i we wznowach z zachowaną wrażliwością prątków na ryfampicynę i izoniazyd. Przed rozpoczęciem oraz kilkakrotnie w czasie leczenia należy określić wrażliwość prątków na ryfampicynę i izoniazyd. Dawkowanie: Pacjenci o masie ciała poniżej 50 kg: 3 kapsułki 150 mg + 100 mg na dobę w pojedynczej dawce; pacjenci o masie ciała powyżej 50 kg: 2 kap- sułki 300 mg + 150 mg na dobę w pojedynczej dawce. Podawać 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku. Warunkiem zakończenia leczenia jest przebycie pełnej chemioterapii przeciwprątkowej oraz ujemny wynik badań bakteriologicznych wykrywa- jących prątki. Ciężka niewydolność wątroby, żółtaczka, leczenie sakwinawirem lub ry- tonawirem wykluczają stosowanie rifamazidu. Pacjentom z niewydolnością wątroby /poza ciężką/ należy produkt prze- pisywać w mniejszych dawkach, dostosowanych do stopnia niewydolności wątroby. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badania kon- trolujące czynności wątroby, następnie co tydzień przez pierwsze 2 tygo- dnie kuracji, a następnie przez cały okres leczenia co 2 tygodnie. Leczenie gruźlicy w schemacie przerywanym (rzadziej niż 2 do 3 razy 81 w tygodniu) jest obarczone ryzykiem nasilonych działań niepożądanych, zwłaszcza o charakterze immunologicznym. W trakcie leczenia ślina, plwocina, łzy i mocz mogą zabarwiać się na czerwonobrązowo lub pomarańczowo. Ryfampicyna podawana pacjentom z porfi rią może zaostrzyć objawy choroby. RIFAMPICYNA TZF kaps. – rifampicinum /lek przeciwprądkowy/ Wskazania: Gruźlica: w skojarzeniu z innymi lekami przeciwprątkowymi stosuje się w leczeniu wszystkich postaci gruźlicy, w tym zdiagnozowanych po raz pierwszy, zaawansowanych, przewlekłych i lekoopornych. Ryfampicyna jest skuteczna w leczeniu większości zakażeń wywołanych przez atypowe szczepy Mycobacterium. Trąd: w skojarzeniu z co najmniej jednym jeszcze lekiem działającym na prątki trądu stosuje się w leczeniu licznoprątkowej oraz skąpoprątkowej postaci trądu, aż do likwidacji zakażenia. Bruceloza, legionelloza i ciężkie zakażenia wywołane przez gronkow- ce: aby zapobiec rozwojowi szczepów opornych, ryfampicynę stosuje się w skojarzeniu z innym antybiotykiem odpowiednim w leczeniu danego za- każenia. Zapobieganie meningokokowemu zapaleniu opon mózgowych: leczenie bezobjawowych nosicieli Neisseria meningitidis w celu wyeliminowania me- ningokoków z części nosowej gardła. Zakażenia Haemophilus infl uenzae: leczenie bezobjawowych nosicieli i zapobieganie rozwojowi zakażenia u narażonych na kontakt z tą bakterią dzieci w wieku 4 lat lub młodszych. Dawkowanie: Produkt leczniczy w dawce wyliczonej odpowiednio do masy ciała pa- cjenta przyjmuje się raz na dobę, co najmniej 30 minut przed jedzeniem lub 2 godziny po jedzeniu, popijając szklanką wody. Gruźlica: zwykle podaje się 8 do 12 mg/kg mc./dobę; pacjentom o ma- sie ciała poniżej 50 kg podaje się 450 mg/dobę; pacjentom o masie ciała powyżej 50 kg – co najmniej 600 mg/dobę. Trąd: zwykle podaje się dawkę 600 mg raz w miesiącu lub, alternatywnie, 10 mg/kg mc. raz na dobę; pacjentom o masie ciała poniżej 50 kg podaje się 450 mg/dobę; pacjentom o masie ciała powyżej 50 kg – 600 mg/dobę. Bruceloza, legionelloza, ciężkie zakażenia wywołane przez gronkowce: zwykle podaje się 600 do 1200 mg/dobę w 2-4 dawkach podzielonych. Zapobieganie meningokokowemu zapaleniu opon mózgowych: 600 mg 2 razy na dobę przez 2 dni. Zapobieganie zakażeniom wywoływanym przez Haemophilus infl uen- zae: 20 mg/kg mc. raz na dobę (maksymalnie 600 mg na dobę) przez 4 dni. Podawanie leku należy rozpocząć przed wypisaniem osoby zakażonej ze szpitala. U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby nie należy przekraczać dawki 8 mg/kg mc./dobę. 82 SYNTARPEN inj. – cloxacillinum /antybiotyk beta-laktamowy z grupy penicylin półsyntetycznych pochodnych izoksazolu/ Wskazania: Zakażenia wywoływane przez gronkowce: zakażenia skóry i tkanek miękkich (czyraczność); zakażenia dolnych dróg oddechowych; ropne po- wikłania pooparzeniowe i pooperacyjne; zapalenie kości i stawów, głównie pourazowe (w późniejszym etapie leczenia podaje się postać doustną); po- socznica. W przypadku gdy szczep wrażliwy na kloksacylinę jest także wrażliwy na penicylinę, należy stosować penicylinę benzylową, która wykazuje wyższą aktywność od kloksacyliny w stosunku do wrażliwych szczepów gronkow- ców. Dawkowanie: Zwykle stosuje się 250 do 500 mg co 6 godzin, zaś w ciężkich zakaże- niach – 1 g co 6 godzin. Maksymalna dawka dobowa wynosi 6 g. U pacjentów z niewydolnością nerek może być konieczne zmniejszenie dawki leku lub wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami. Czas leczenia zależy od ciężkości i rodzaju zakażenia. Antybiotyk należy podawać jeszcze przez 2 do 4 dni po ustąpieniu objawów. Kloksacylinę można podawać we wstrzyknięciach domięśniowych lub dożylnych (wstrzykiwać powoli w ciągu 3 do 4 minut), w infuzji dożylnej (podawać przez 30 do 40 minut) lub w postaci wstrzyknięć do jamy opłuc- nej. TARGOCID inj. – teicoplaninum /antybiotyk glikopeptydowy/ Wskazania: Wskazany do stosowania w potencjalnie ciężkich zakażeniach wywo- łanych przez drobnoustroje Gram-dodatnie (w tym także oporne na inne antybiotyki), a także w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez drob- noustroje z rodzaju Staphylococcus oporne na inne antybiotyki lub w przy- padkach, gdy nie można podawać penicylin ani cefalosporyn. Potwierdzono skuteczność teikoplaniny w leczeniu następujących zaka- żeń: zakażenia skóry i tkanek miękkich, zakażenia dróg moczowych, za- każenia dolnych dróg oddechowych, zakażenia stawów i kości, posocznicy, zapalenia wsierdzia, zapalenia otrzewnej związanego z ciągłą ambulatoryj- ną dializą otrzewnową. Może być także stosowany w zapobieganiu zakażeniom okołooperacyj- nym przed operacjami ortopedycznymi, kiedy istnieje zagrożenie zakaże- niem drobnoustrojami Gram-dodatnimi. Dawkowanie: Leczenie większości zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi: dawka nasy- cająca to 3 dawki po 400 mg podane dożylnie co 12 godzin, następnie daw- ka podtrzymująca 400 mg dożylnie lub domięśniowo raz na dobę. Standar- dowa dawka 400 mg jest równoważna około 6 mg/kg mc. U pacjentów o masie ciała powyżej 85 kg należy stosować dawkę 6 mg/kg mc. Zapobieganie zakażeniom okołooperacyjnym przed operacjami: poje- 85 Dawkowanie: Zwykle zakres dawek wynosi 1,5 do 12 g na dobę w dawkach podzie- lonych co 6-8 godzin. Nie należy przekraczać dobowej dawki 12 g (4 g sulbaktamu). Zakażenia o lżejszym przebiegu można leczyć, podając lek co 12 godzin. Dawka dobowa przy lekkim stopniu zakażenia wynosi od 1,5 do 3 g (1 g + 0,5 g do 2 g + 1 g); przy umiarkowanym – do 6 g (4 g + 2 g); przy ciężkim – do 12 g (8 g + 4 g). Leczenie trwa od 5 do 14 dni, ale w ciężkich zakażeniach okres leczenia można wydłużyć lub podać dodatkowe dawki ampicyliny. W zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym należy podać dawkę 1,5 do 3 g podczas znieczulenia. Dawkę można powtarzać co 6-8 godzin; podawa- nie leku kończy się po 24 godzinach od zakończenia większości zabiegów chirurgicznych. W leczeniu niepowikłanej rzeżączki preparat można podawać w poje- dynczej dawce 1,5 g. Aby zwiększyć stężenie i przedłużyć działanie ampicy- liny i sulbaktamu w osoczu krwi, należy podać doustnie 1,0 g probenecydu. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek Unasyn powinien być poda- wany rzadziej. Lek może być podawany domięśniowo lub dożylnie. Wstrzyknięcia do- żylne podawać należy powoli, przez co najmniej 3 minuty, infuzję dożylną – przez 15-30 minut. Nie należy łączyć z produktami krwiopochodnymi ani z hydrolizatami białek. Nie mieszać w jednym pojemniku z aminoglikozydami. Nie należy stosować w leczeniu mononukleozy zakaźnej. VANCOMYCIN KABI inj. – vancomycinum /antybiotyk glikopeptydowy/ Wskazania: Ciężkie zakażenia wywołane przez bakterie Gram-dodatnie wrażliwe na wankomycynę, których nie można leczyć innymi antybiotykami lub których leczenie nie powiodło się, bądź wywołujące je bakterie są oporne na inne antybiotyki, takie jak penicyliny i cefalosporyny. Są to: zapalenie wsierdzia, zakażenia kości (zapalenie kości i szpiku), zapalenie płuc, zakażenia tkanek miękkich. Wankomycynę można stosować w okołooperacyjnym zapobieganiu bak- teryjnemu zapaleniu wsierdzia u pacjentów obarczonych dużym ryzykiem, gdy poddawani są rozległym operacjom (np. kardiologicznym i naczynio- wym) i nie mogą otrzymywać odpowiednich przeciwbakteryjnych leków be- ta-laktamowych. Dawkowanie: Należy podawać wyłącznie drogą pozajelitową, w powolnej infuzji dożyl- nej (nie szybciej niż 10 mg/min., przez co najmniej 60 min.) o odpowied- nim rozcieńczeniu (500 mg co najmniej w 100 ml lub 1000 mg co najmniej w 200 ml). U pacjentów, u których konieczne jest ograniczenie podaży płynów, moż- na zastosować roztwór o stężeniu 500 mg/50 ml lub 1000 mg/100 ml, jednak 86 stosowanie tak dużych stężeń może powodować zwiększenie ryzyka działań niepożądanych związanych z podawaniem produktu leczniczego w infuzji. Dawkę należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględ- niając masę ciała, wiek i czynność nerek. Zalecana dobowa dawka podawana dożylnie wynosi 2000 mg, podzie- lona na dawki po 500 mg podawane co 6 godzin lub po 1000 mg co 12 godzin. Alternatywnie można podawać dawkę 30 do 40 mg/kg mc./dobę podzieloną na 2 do 4 dawek. W leczeniu bakteryjnego zapalenia wsierdzia na ogół akceptowany schemat dawkowania to 1000 mg wankomycyny podawanej dożylnie co 12 godzin przez 4 tygodnie w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi an- tybiotykami: gentamycyna z ryfampicyną, gentamycyna, streptomycyna. Enterokokowe zapalenie wsierdzia leczy się przez 6 tygodni wankomycyną w skojarzeniu z antybiotykiem aminoglikozydowym. U pacjentek w ciąży konieczne może być zastosowanie znacząco zwięk- szonych dawek. U pacjentów otyłych konieczna może być modyfi kacja zazwyczaj stoso- wanej dawki dobowej. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, a także w podeszłym wie- ku konieczne może być większe niż przewidywane zmniejszenie dawki pro- duktu leczniczego. Pacjentom dializowanym należy podać dawkę nasycającą 15 mg/kg mc. w celu uzyskania terapeutycznego stężenia produktu leczniczego w suro- wicy, zaś dawka podtrzymująca powinna wynosić 1,9 mg/kg mc./dobę. Po- nieważ wygodne jest podawanie indywidualnych dawek podtrzymujących wynoszących 250 mg do 1 g, u pacjentów ze znacznym zaburzeniem czyn- ności nerek dawkę można podawać co kilka dni, nie zaś codziennie. U pacjentów z anurią zaleca się stosowanie dawki 1 g co 7-10 dni. Stężenie wankomycyny w surowicy należy skontrolować drugiego dnia leczenia, bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki oraz godzinę po za- kończeniu infuzji. Terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno wynosić od 30 do 40 mg/l (maksymalnie 50 mg/l) godzinę po zakończeniu infuzji, zaś stężenie minimalne (krótko przed kolejnym podaniem) – od 5 do 10 mg/l. Stężenie należy zwykle kontrolować 2 lub 3 razy w tygodniu. Podanie produktu leczniczego w szybkim wstrzyknięciu (np. w ciągu kil- ku minut) może spowodować nadmierne obniżenie ciśnienia krwi, w tym wstrząs oraz /rzadko/ zatrzymanie akcji serca, reakcje przypominające re- akcje histaminowe oraz wysypkę grudkowo-krostkową lub rumieniowatą (tzw. zespół czerwonego człowieka lub zespół czerwonej szyi). Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością nerek ze względu na ryzyko wystąpienia działania ototoksycznego i nefrotoksycz- nego. Podczas długotrwałego stosowania wskazane jest regularne kontrolowa- nie stężenia wankomycyny we krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek lub z osłabieniem słuchu, a także stosujących jednocześnie substancje działające, odpowiednio, nefrotoksycznie lub ototoksycznie. Wankomycyna silnie podrażnia tkanki i po zastosowaniu domięśniowym 87 wywołuje martwicę w miejscu podania, wobec czego należy ją podawać w infuzji dożylnej. W miejscu podania może pojawić się ból oraz zakrzepowe zapalenie żył. VORICONAZOL inj. – voriconazolum /lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli/ Wskazania: Inwazyjna aspergiloza; kandydemia u pacjentów bez neutropenii; cięż- kie, oporne na fl ukonazol zakażenia inwazyjne wywołane przez Candida (w tym Candida krusei); ciężkie zakażenia grzybicze wywołane przez Scedo- sporium spp. i Fusarium spp. Voriconazol należy stosować głównie u pacjentów z zakażeniami postę- pującymi, mogącymi zagrażać życiu. Dawkowanie: Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia worykonazolem należy kon- trolować, czy u pacjenta nie występują zaburzenia elektrolitowe takie jak hipokaliemia, hipomagnezemia i hipokalcemia, i w razie konieczności je korygować. Podawać w infuzji dożylnej przez 1 do 3 godzin z maksymalną szyb- kością wynoszącą 3 mg/kg mc./h. Nie jest przeznaczony do podawania w postaci szybkiego wstrzyknięcia (bolus). Leczenie należy rozpocząć od podania dawki nasycającej (pierwsze 24 godziny): 6mg/kg mc. co 12 godzin; dawka podtrzymująca (po pierwszych 24 godzinach) wynosi: 4mg/kg mc. 2 razy na dobę. Jeśli reakcja pacjenta jest niewystarczająca, dawkę dożylną można zwiększać stopniowo o 1 mg/kg mc. Jeśli pacjent nie toleruje leczenia, po- dawaną dawkę zmniejsza się stopniowo o 1 mg/kg mc. Ryfabutynę lub fenytoinę można podawać jednocześnie z worykonazo- lem, jeśli jego dożylna dawka podtrzymująca zostanie zwiększona do 5 mg/ kg mc. 2 razy na dobę. Efawirenz można podawać jednocześnie z worykonazolem, jeżeli daw- kę podtrzymującą worykonazolu zwiększy się do 400 mg co 12 godzin, a dawkę efawirenzu zmniejszy o 50%, tj. do 300 mg raz na dobę. Po za- kończeniu leczenia worykonazolem należy powrócić do początkowej dawki efawirenzu. Czas trwania leczenia powinien być możliwie najkrótszy, zależnie od re- akcji klinicznej pacjenta i odpowiedzi mykologicznej. Leczenie dożylne nie powinno trwać dłużej niż 6 miesięcy. Ogólnie długotrwałe (przekraczające 6 miesięcy) leczenie worykonazo- lem wymaga przeprowadzenia uważnej oceny stosunku korzyści do ryzyka. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek umiarkowanymi do cięż- kich (klirens kreatyniny < 50 ml/min.) następuje kumulacja substancji po- mocniczej leku, betacyklodekstryny sulfobutylowego eteru sodowego (ang. Sulfobutyl ether beta-cyclodextrin sodium, SBECD), dlatego w tych przy- padkach należy stosować produkt leczniczy w postaci doustnej, chyba że ocena ryzyka i korzyści uzasadnia podanie worykonazolu w postaci dożyl- nej. Konieczne jest ścisłe kontrolowanie stężenie kreatyniny w surowicy. 90 Rekomendacje w zakresie dawkowania antybiotyków w postępowaniu w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego Autorzy: Waleria Hryniewicz, Piotr Albrecht, Andrzej Radzikowski, Elżbieta Hassmann-Poznańska, Rafał Krenke, Henryk Mazurek, Bożena Skotnicka, Elżbieta Stefaniuk, Jan Kuś, Jerzy Kozielski, Adam Antczak, Tadeusz Płusa, Michał Pirożyński, Jacek Imiela, Łukasz Dembiński, Witold Lukas, Tadeusz M. Zielonka, Józef Meszaros, Antoni Krzeski, Tomasz Ozorowski, Ewa Niżankowska-Mogilnicka, Paweł Grzesiowski Pod redakcją: prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz, dr. hab. n. med. Piotra Albrechta, prof. dr. hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego Warszawa 2016 Materiał źródłowy został sfi nansowany ze środków będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach programu zdrowotnego „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011–2015” Opublikowany na stronie internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków Kopiowane fragmenty (lipiec 2018) pochodzą ze strony internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków OSTRE ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW PODNIEBIENNYCH W leczeniu ostrego zapalenia gardła i migdałków wywołanego przez Streptococcus pyogenes należy zastosować fenoksymetylopenicylinę doustnie: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2-3 mln j.m./dobę podawaną w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni. U dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./ kg/dobę podawaną w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni. W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zalecane jest jednorazowe podanie domięśniowo benzylopenicyliny benzatynowej u dorosłych i dzieci o masie ciała po- wyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo. W leczeniu skorygowanym paciorkowcowego zapalenia gardła i migdał- ków można zastosować cefadroksyl: u chorych ze stwierdzoną w wywia- dzie nadwrażliwością na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu natychmia- stowego). U nosicieli Streptococcus pyogenes cefadroksyl powinien być stosowany przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej 1 g dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg, a 30 mg/kg dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg. W leczeniu skorygowanym można także zastoso- wać cefaleksynę: u dorosłych 500 mg doustnie 2 razy na dobę, u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 25-50 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni, a u dzieci powyżej 40 kg – 25-50mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych (maks. 1000mg/dobę) przez 10 dni. 91 W paciorkowcowym zapaleniu gardła i migdałków makrolidy należy re- zerwować jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na be- ta-laktamy. Ze względu na trudną do przewidzenia antybiotykowrażliwość zastoso- waniu makrolidu w paciorkowcowym zapaleniu gardła lub migdałków po- winno towarzyszyć określenie lekooporności na erytromycynę. Oporność na erytromycynę oznacza zawsze oporność na klarytromycynę i azytromycynę. Makrolidy w ostrym zapaleniu gardła lub migdałków należy stosować w następujący sposób: erytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 0,2-0,4 g co 6-8 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 30-50 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach przez 10 dni; klarytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 10 dni; azytromycynę u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg/dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg/dobę przez 3 dni; u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg pierwszego dnia 500 mg, a od drugiego do piątego po 250 mg. W nawrocie paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków w zależno- ści od stwierdzonych przyczyn zalecane są następujące antybiotyki: na- wrót spowodowany nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjenta: benzylopenicylina benzatynowa w jednym wstrzyknięciu domięśnio- wym u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 600 000 j.m.; nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes: cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 1 g, a dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 30 mg/kg; nawrót bez zidentyfi kowanej przyczyny: klindamycyna u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – 300 mg co 8 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 20-30 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 10 dni. OSTRE ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO Amoksycylina jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu ostrego zapale- nia ucha środkowego. Powinna być podawana: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1500-2000 mg co 12 godzin, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin. Czas lecze- nia niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego można skrócić do 5 dni u dorosłych i dzieci powyżej 2. roku życia, natomiast u dzieci poniżej 2. roku życia powinien on wynosić 10 dni. W przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego należy zastosować cefalosporyny. Aksetyl cefuroksy- mu u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2 x 500 mg przez 5 dni. Ceftriakson u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1 x 1-2 g dożylnie lub domięśniowo, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 50 mg/kg raz na dobę przez 3 dni podawany dożylnie lub domięśniowo. 92 Reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub na- tychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam jest wskazaniem do zastosowa- nia w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego makrolidu – klarytro- mycyny przez 10 dni: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 15-20 mg /kg/dobę w 2 dawkach podzielonych. Azytromycyna nie powinna być stosowana w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego. W przypadku braku reakcji na amoksycylinę lub wczesnego nawrotu zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) zalecane jest stosowanie: amoksycyliny z kwasem klawulanowym przez 10 dni tak, aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 2 x 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 70-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych; ceftriaksonu podawanego parenteralnie u do- rosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1 x 1-2 g, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 50 mg/kg/dobę raz na dobę przez 3 dni. OSTRE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych jest amoksycylina. Zaleca się stosownie amoksycyliny przez 10 dni w wysokich dawkach: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1500-2000 mg co 12 godz., u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach po- dzielonych. W leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przy- nosowych należy stosować: amoksycylinę z kwasem klawulanowym, w szczególności gdy uprzednie leczenie amoksycyliną było nieskuteczne, tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 1500-2000 mg co 12 godz. przez 10 dni, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 70-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni. W reakcji nadwrażliwości nienatychmiastowej na penicyliny podaje się: aksetyl cefuroksym u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2 x 500 mg/dobę, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni, nie przekraczając w pojedynczej dawce 500 mg. W przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-lak- tamowe zalecane jest stosowanie: klarytromycyny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielo- nych; moksyfl oksacyny raz na dobę 400 mg lub lewofl oksacyny raz na dobę 500 mg u dorosłych przez 5-10 dni. POZASZPITALNE ZAPALENIE PŁUC U DOROSŁYCH W pierwszym rzucie pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych zaleca- ne jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneu- 95 łanie bakteriobójcze w trakcie całego zabiegu wobec drobnoustrojów, które mogą powodować zakażenie miejsca operowanego. W przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótkodziałających antybiotyk powinien być podany w ciągu 0-30 min. przed nacięciem powłok skórnych; jeżeli podawana jest wankomycyna lub fl uorochinolony, antybio- tyk powinien być podany ok. 60-120 min. przed nacięciem, a w przypadku metronidazolu wlew powinien zostać zakończony ok. 1 godz. przed zabie- giem. Jeżeli do profi laktyki stosowana jest cefalosporyna krótkodziałająca, po- dawana w bolusie (np. cefazolina), to najkorzystniejszy czas podawania mieści się w przedziale 0-30 min. przed nacięciem powłok. W zabiegach, gdy wymagane jest założenie opaski uciskowej, cefazoli- na, cefamandol lub cefuroksym powinny być podane ok. 5-10 min. przed założeniem opaski. W przedłużających się zabiegach kolejna dawka antybiotyku powinna być podana, jeżeli od pierwszej dawki upłynął czas 1-2 x okres połowiczne- go zaniku antybiotyku. Pierwsza dawka cefazoliny jest podawana w dawce jednorazowej 1 g, a u osób > 80 kg – w dawce 2 g; kolejne dawki wynoszą 1 g niezależnie od wagi ciała. Następna dawka po 4 godz. Pierwsza dawka cefuroksymu iv – 1,5 g, następna po 3-4 godz. Pierwsza dawka cefamandolu – 1 g, następna po 3-4 godz. Pierwsza dawka klindamycyny – 600-900 mg, następna po 3-6 godz. Pierwsza dawka wankomycyny – 1 g, następna po 6-12 godz. Pierwsza dawka metronidazolu przedoperacyjnie – 15 mg/kg m.c. we wlewie trwającym 30-60 min. podanym tak, aby zakończył się 1 godz. przed zabiegiem. Następna dawka po 6-12 godz. w dawce 7,5 mg/kg m.c. DAWKOWANIE ANTYBIOTYKÓW ORAZ TRIMETOPRIMU/ SULFAMETOKSAZOLU W PROFILAKTYCE ZABIEGÓW UROLOGICZNYCH Ciprofl oksacyna 500 mg po (co 12 godz.) Lewofl oksacyna 500 mg po (jednorazowo) Ofl oksacyna 400 mg po (co 12 godz.) Gentamycyna 5 mg/kg (jednorazowo) Amikacyna 15 mg/kg (jednorazowo) Cefaleksyna 500 mg po (co 6 godz.) Cefadroksyl 500 mg po (co 12 godz.) Cefazolina 1 g iv (co 8 godz.) Cefuroksym 500 mg po (co 12 godz.) lub 1,5 g iv (co 8 godz.) Ceftriakson 1-2 g iv (jednorazowo) Cefotaksym 1 g iv (co 8 godz.) Ceftazydym 1 g iv (co 12 godz.) Trimetoprim/sulfametoksazol 960 mg (jednorazowo) Ampicylina/sulbaktam 1,5-3 g iv (co 6 godz.) Piperacylina/tazobaktam 4,5 g iv (co 8 godz.) Tikarcylina/klawulanian 3,1 g iv (co 6 godz.) 96 ZABIEGI NA OTWARTYM SERCU W oddziałach, w których nie ma epidemicznego problemu MRSA, zale- cane jest stosowanie antybiotyku beta-laktamowego. Na podstawie oceny dostępnych badań antybiotykiem z wyboru powinna być tu cefazolina. Dawkowanie cefazoliny: 1 g, jeżeli waga pacjenta nie przekracza 60 kg, oraz 2 g, gdy > 60 kg. Druga dawka jest podawana po 4 godz. trwania zabiegu; jeżeli krążenie pozaustrojowe jest odłączane w czasie do 4 godz., zalecane jest podanie drugiej dawki po odłączeniu. Wankomycyna może być zastosowana u nosicieli MRSA oraz w ośrod- kach o wysokiej zapadalności na zakażenia powodowane przez MRSA u pa- cjentów wysokiego ryzyka (np. hospitalizowanych przed zabiegiem dłużej niż 3 dni); podawane są 2 dawki wankomycyny w skojarzeniu z cefazoliną podawaną do 48 godz.; wankomycyna podawana jest w dawce 1-1,5 g iv w czasie 60-120 min. przed zabiegiem; zaleca się, jeśli jest to możliwe, eradykację nosicielstwa przed zabiegiem. INNE ZABIEGI NA SERCU Wszczepienie stymulatora, kardiowertera-defi brylatora: zalecane jest podanie jednorazowej dawki cefazoliny 1 g w ciągu 60 min. przed nacię- ciem powłok. ZABIEGI W OBRĘBIE PRZEWODU POKARMOWEGO Usunięcie wyrostka robaczkowego: podanie antybiotyku jest zalecane; zaleca się podanie jednorazowej dawki cefazoliny z metronidazolem. Zabiegi na jelicie cienkim i żołądku: rutynowe podawanie antybiotyku nie jest konieczne. Zabiegi na jelicie grubym: profi laktyczne podawanie antybiotyku jest silnie zalecane, mechaniczne przygotowanie jelita grubego przed zabie- giem nie jest zalecane, gdyż wykazano, że nie zmniejsza to częstości wy- stępowania przecieku miejsca zespolenia ani powikłań septycznych. Zaleca się podawanie antybiotyku działającego również na beztlenowce. Zaleca się podawanie antybiotyków dożylnie: cefazoliny lub cefuroksy- mu z metronidazolem: cefazolina jest podawana w dawce 1 lub 2 g, a cefu- roksym w dawce 1,5 lub 3 g – podwójna dawka podawana jest u pacjentów z masą ciała > 80 kg; czas stosowania profi laktyki to od pojedynczej dawki do 24 godz. Wykazano również skuteczność ampicyliny z sulbaktamem, amoksycyliny z klawulanianem, ceftriaksonu z metronidazolem i ertape- nemu. ZABIEGI NACZYNIOWE W zabiegach na naczyniach obwodowych, związanych z wszczepieniem protezy lub materiału biologicznego, antybiotyk powinien być podany; zale- cane jest podawanie cefazoliny przez okres nie dłuższy niż 24 godz. W zabiegach związanych z tworzeniem dostępu do dializy, z wszczepie- niem protezy, zalecane jest jednorazowe podanie cefazoliny. 97 Postępowanie z pacjentem z podejrzeniem ciężkiego zakażenia w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) Autorzy: prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny, prof. dr hab. Andrzej Kübler, dr n. med. Tomasz Ozorowski Warszawa 2014 Wydawnictwo źródłowe sfi nansowane ze środków będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach programu zdrowotnego „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011–2015” Kopiowane fragmenty (lipiec 2018) pochodzą ze strony internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków CIĘŻKA SEPSA I WSTRZĄS SEPTYCZNY WYBÓR ANTYBIOTYKU DLA ZAKAŻEŃ POZASZPITALNYCH W przypadku sepsy pozaszpitalnej, której punktem wyjścia jest ciężkie zapalenie płuc, pacjent powinien otrzymać ceftriakson 1 x 2 g iv z lewofl ok- sacyną 1-2 x 500 mg iv. W przypadku sepsy wywodzącej się z dróg moczowych należy rozważyć podanie cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefotaksym) z aminogli- kozydem. W przypadku sepsy wewnątrzbrzusznej: piperacylina/tazobaktam, kar- bapenem lub terapia skojarzona przy zastosowaniu metronidazolu i cefta- zydymu, lub cefepimu, lub ciprofl oksacyny, lub lewofl oksacyny. W przypadku sepsy nieznanego źródła należy podejrzewać zakażenie o etiologii Staphylococcus aureus, Neisseria meningitiditis, Streptococcus pneumoniae i rozważyć zastosowanie ceftriaksonu 1 x 2 g iv z kloksacyliną 6 x 2 g iv lub ceftriaksonu 1 x 2 g iv z wankomycyną w pierwszej dawce nasycającej 25-30 mg/kg iv. W przypadku podejrzenia sepsy meningokokowej antybiotyk musi być wdrożony niezwłocznie (tuż po pobraniu posiewów krwi); należy podać pe- nicylinę w dawce 3 mln j.m. iv. WYBÓR ANTYBIOTYKU W ZAKAŻENIU SZPITALNYM Zakażenie szpitalne należy podejrzewać w SOR, gdy pacjent poddany był hospitalizacji w ciągu ostatniego miesiąca, obecna jest linia naczyniowa centralna. Wybór antybiotyku jest zależny od oceny czynników ryzyka wieloopor- nym drobnoustrojem i powinien obejmować jeden z następujących: cefta- zydym, cefepim, piperacylina z tazobaktamem, imipenem, meropenem ± aminoglikozyd; u pacjentów z obecną linią naczyniową centralną należy rozważyć dodanie wankomycyny.