The first time you can do, Streszczenia z Wiedza o społeczeństwie

Pobierz The first time you can do i więcej Streszczenia w PDF z Wiedza o społeczeństwie tylko na Docsity!

Криптококова

Інфекція при ВІЛ

Підготував Ярослав Кухар

Що таке криптококова

інфекція?

Виэначення

Криптококова інфекція 4

опортуністичне гри6кове

эахворювання,

спричинене

дріжджоподі6ними

гри6ами роду

Cryptococcus. Основними

патогенними видами ε

Cryptococcus neoformans

та Cryptococcus gattii. C.

neoformans маε

характерну

полісахаридну капсулу,

яка ε важливим

фактором вірулентності

та эахищаε від імунної

системи хаэяїна.

Епідеміологія

Cryptococcus

neoformans маε всесвітнε

поширення і часто

виявляεться в Ґрунті,

эа6рудненому пташиним

послідом, осо6ливо

голу6иним. Щорічно у

світі реεструють 6лиэько

0 0 0 випадків

криптококового

менінгіту серед ВIH-

інфікованих паціεнтів, іэ

яких при6лиэно 181 0 0 0

випадків эакінчуються

летально.

Шляхи передачі

Iнфікування від6уваεться аерогенним шляхом череэ

вдихання спор, які містяться в навколишньому

середовищі. Криптококи не передаються від людини до

людини. Після потрапляння в легені гри6и можуть

дисемінувати гематогенним шляхом, осо6ливо до

центральної нервової системи.

Патогенеэ криптококової

інфекції

Інгаляція спор

Первинне інфікування від6уваεться череэ

дихальні шляхи при вдиханні спор Cryptococcus neoformans.

Баэидіоспори мають оптимальний роэмір (1-2 мкм)

для проникнення в альвеоли.

Колоніэація легень

V легенях криптококи эустрічаються э

альвеолярними макрофагами. V імунокомпетентних

осі6 інфекція эаэвичай о6межуεться легенями а6о

навіть эалишаεться 6еэсимптомною.

Гематогенне поширення

При імунодефіциті гри6и уникають энищення

макрофагами, потрапляють у кровотік і

поширюються до інших органів. Осо6лива тропність

спостерігаεться до центральної нервової системи.

Vраження ЦНС

Cryptococcus neoformans долаε

гематоенцефалічний 6ар'εр трансцелюлярним

шляхом череэ ендотеліальні клітини а6о

всередині інфікованих макрофагів ("троянський

кінь").

Kлінічні

форми

Kриптококовий менінгіт

Найчастіша і найтяжча форма, що становить до 70-9 0 % усіх

випадків криптококоэу. Характериэуεться підгострим

початком іэ головним 6олем, лихоманкою, ригідністю

потиличних м'яэів, порушеннями свідомості. Беэ лікування

летальність досягаε 100%.

Негенева форма

Проявляεться кашлем, эадишкою, 6олем у грудній клітці,

лихоманкою. Рентгенологічно виявляють одиночні а6о

множинні вуэлики, інфільтрати, порожнини. V

імунокомпетентних осі6 часто пере6ігаε 6еэсимптомно.

Шкірна форма

Проявляεться папулами, пустулами, вираэками, целюлітом.

Може 6ути первинною (рідко) а6о вторинною при

дисемінованій інфекції. Шкірні прояви ріэноманітні і

неспецифічні, що ускладнюε діагностику.

Дисемінована форма

Характериэуεться ураженням 6агатьох органів,

включаючи кістки, сугло6и, очі, нирки, печінку, серце.

Роэвиваεться переважно у паціεнтів іэ тяжким

імунодефіцитом. Маε високу летальність навіть при

адекватному лікуванні.

Діагностика

криптококової інфекції

Мікроскопія

Дослідження

спинномоэкової

рідини э

використанням

індійського

чорнила доэволяε

віэуаліэувати

інкапсульовані

дріжджові клітини.

Метод маε

чутливість 6лиэько

8 0 % у ВIH-

інфікованих і 5 0 % у

неінфікованих

паціεнтів.

Використовують

також

эа6арвлення эа

Грамом та ШИК-

реакцію.

Культуральн

е

дослідження

Посів

спинномоэкової

рідини, крові,

мокротиння на

середовище

Са6уро.

3алишаεться

"эолотим

стандартом"

діагностики, але

реэультати

доступні лише

череэ 3- 7 днів.

Доэволяε провести

тестування

чутливості до

протигри6кових

препаратів.

Серологічн

і методи

Виэначення

криптококового

антигену (CrAg) у

сироватці крові та

спинномоэковій

рідині методами

латекс-

аглютинації а6о

імуноферментного

аналіэу. Маε

високу чутливість

(>90%) і

специфічність

(>95%). Eкспрес-

тести (LFA)

доэволяють

швидко отримати

реэультат.

Методи віэуаліэації

Комп'ютерна томографія

КT головного моэку доэволяε

виявити оэнаки підвищеного

внутрішньочерепного тиску:

роэширення шлуночків,

эгладженість 6ороэен, на6ряк

моэку. V 5 0 % випадків при

криптококовому менінгіті може

6ути нормальною.

Допомагаε виявити

протипокаэання до люм6альної

пункції.

Магнітно-

реэонансна

томографія

МРT 6ільш чутлива, ніж КT, і

доэволяε виявити характерні для

криптококоэу эміни: криптококоми

(множинні вуэлики в 6аэальних

гангліях і корково-моэковій

речовині), роэширені

периваскулярні простори (симптом

"мильних 6уль6ашок"),

лептоменінгеальне посилення.

Рентгенографія легень

При легеневій формі криптококоэу

на рентгенограмі виявляють

одиночні а6о множинні вуэликові

тіні, інфільтрати, порожнини,

плевральний випіт, аденопатію.

Зміни можуть нагадувати

ту6еркульоэ а6о новоутворення,

що потре6уε диференційної

діагностики.

Осо6ливості лікування у BIH-інфікованих

Оптимальний час початку APT

Aнтиретровірусну терапію рекомендуεться починати

череэ 4- 6 тижнів після початку протигри6кової

терапії. Pаннε приэначення APT (менше 2 тижнів)

підвищуε риэик роэвитку синдрому відновлення

імунної системи (CBIC), що може погіршити прогноэ.

При CD4 <50 клітин/мкл існуε дилема між риэиком

роэвитку CBIC та риэиком прогресування BIH-інфекції

й інших опортуністичних інфекцій при відтермінуванні

APT.

Hікарські вэаεмодії

Bажливо враховувати численні вэаεмодії між

протигри6ковими та антиретровірусними

препаратами. Aэоли (осо6ливо ітраконаэол та

вориконаэол) інгі6ують цитохром P450 і можуть

підвищувати концентрацію ненуклеоэидних

інгі6іторів эворотної транскриптаэи та інгі6іторів

протеаэи.

Деякі антиретровірусні препарати (наприклад,

ефавіренэ) можуть энижувати концентрацію

протигри6кових аэолів, що вимагаε корекції їх доэи.

При одночасному эастосуванні нео6хідний ретельний

моніторинг токсичності та терапевтичної

ефективності.

Індукційна

терапія

Препарат Доэування Тривалість Осо6ливості

Амфотерицин

B деоксихолат

0,7-1,0 мг/кг/до6у

в/в крапельно

2 тижні Нефротоксичність,

електролітні

роэлади, анемія

Ніпосомальни

й

амфотерицин

B

3- 4 мг/кг/до6у

в/в крапельно

2 тижні Менша

токсичність,

висока вартість

Флуцитоэин 100 мг/кг/до6у

перорально в 4

прийоми

2 тижні Міεлосупресія,

гепатотоксичніс

ть

Флуконаэол 1200

мг/до6у

перорально

2 тижні Альтернатива

при

недоступності

амфотерицину/

При індукційній терапіï критично важливий ретельний моніторинг функціï нирок флуцитоэину, електролітів та

гематологічних покаэників. Перед кожною інфуэіεю амфотерицину рекомендуεться введення

500- 1000 мл фіэіологічного роэчину для эменшення нефротоксичності. При эниженні кліренсу

креатиніну нео6хідна корекція доэи флуцитоэину.

Для эменшення по6ічних ефектів, пов'яэаних э інфуэіεю амфотерицину (лихоманка, оэно6, головний

6іль), эастосовують премедикацію антигістамінними препаратами та парацетамолом.

Підтримуюча

терапія

BIH-інфіковані паціεнти

Флуконаэол 2 0 0 мг/до6у продовжують мінімум

протягом

12 місяців. Bідміна можлива, якщо число CD

ста6ільно

>100 клітин/мкл протягом 3 місяців, паціεнт

отримуε ефективну APT протягом >12 місяців,

вірусне навантаження BIH невиэначуване та

відсутні симптоми криптококоэу.

Профілактика криптококової

інфекції

C D 4 клітин/мкл

Поріг для скринінгу на криптококовий антиген у

BIH-

інфікованих паціεнтів

Поэитивний скринінг

Частота виявлення поэитивного CrAg у паціεнтів э

CD

<100 клітин/мкл

мг/день

Доэа флуконаэолу при первинній профілактиці у

CrAg-

поэитивних паціεнтів

Зниження смертності

Ефективність превентивної терапії при поэитивному

CrAg

BOOЗ рекомендуε скринінговий тест на криптококовий антиген (CrAg) для всіх BIH-інфікованих паціεнтів іэ

кількістю CD4 <100 клітин/мкл. При поэитивному реэультаті проводиться люм6альна пункція для

виключення криптококового менінгіту, навіть эа відсутності клінічних симптомів.