Załącznik nr 1, Notatki z Edukacja

Pobierz Załącznik nr 1 i więcej Notatki w PDF z Edukacja tylko na Docsity!

Załącznik nr 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Data przyjęcia wniosku:

Numer kancelaryjny wniosku:

Numer wniosku w centralnym systemie informatycznym SL2014:

Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:

I. INFORMACJE O PROJEKCIE

1.1 Numer i nazwa Osi priorytetowej: [wybór z listy]

1.2 Numer i nazwa Działania: [wybór z listy]

1.3 Numer i nazwa Poddziałania: [wybór z listy]

1.4 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: [wybór z listy]

1.5 Numer naboru: [tekst]

1.6 Tytuł projektu: [tekst]

1.7 Okres realizacji projektu: od: do: [wybór dat z kalendarza]

1.8 Obszar realizacji projektu: [wybór z listy - cała Polska, województwo, powiat, gmina]

1.9 Projekt grantowy: [‘TAK’ – ‘NIE’]

1.10 Projekt w ramach Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Ludzi Młodych [‘TAK’ – ‘NIE’]

1.11 Projekt w ramach inżynierii finansowej: [‘TAK’ – ‘NIE’]

II. WNIOSKODAWCA (BENEFICJENT)

2.1 Nazwa wnioskodawcy: [tekst]

2.2 Forma prawna: [wybór z listy]

Wniosek o dofinansowanie projektu

PROGRAM OPERACYJNY

WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ

PO KL 2

2.3 Forma własności: [wybór z listy]

2.4 NIP: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]

2.5 REGON: [tekst]

2.6 Adres siedziby:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Kod pocztowy: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]

Miejscowość:

Telefon:

Fax:

Adres e-mail:

Adres strony www:

2.7 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy: [tekst]

2.8 Osoba do kontaktów roboczych: [tekst]

2.8.1 Numer telefonu: [tekst]

2.8.2 Adres e-mail: [tekst]

2.8.3 Numer faksu: [tekst]

2.8.4 Adres:

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]

Miejscowość:

2.9 Partnerzy: [check-box: ‘TAK’ – ‘NIE’]

2.9.1 Nazwa organizacji/instytucji: [tekst]

2.9.2 Forma prawna: [wybór z listy]

2.9.3 Forma własności: [wybór z listy]

2.9.4 NIP: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]

2.9.5 REGON: [tekst]

2.9.6 Adres siedziby:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Kod pocztowy: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’]

Miejscowość:

Telefon:

Fax:

Adres e-mail:

PO KL

III. OPIS PROJEKTU W KONTEKŚCIE WŁAŚCIWEGO CELU SZCZEGÓŁOWEGO PO WER

(maksymalnie 10 000/15 000 znaków + ewentualnie 10 000 znaków na pkt 3.3)

3.1 Zgodność projektu z właściwym celem szczegółowym PO WER

[tekst]

3.1.1 Wskaźniki realizacji celu - Wskaż cel szczegółowy PO WER, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja projektu - Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja wskazanego celu – ustal wskaźniki realizacji celu – wskaźniki rezultatu i produktu - Określ jednostkę pomiaru wskaźników - Określ wartość bazową wskaźnika rezultatu (stan wyjściowy projektu) i jego wartość docelową (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie wskazanego celu) - Określ wartość docelową wskaźnika produktu, powiązanego ze wskaźnikiem rezultatu - Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji celu (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz

częstotliwość pomiaru)

Wskaźnik realizacji celu

Jednostka^ pomiaru

Wartość bazowa wskaźnika

Wartość docelowa wskaźnika

K

M

O

K

M

O

Cel szczegółowy PO WER

[lista rozwijana]

Nr

Wskaźniki rezultatu

1. tekst lub wybór z listy rozwijanej

Źródło danych do pomiaru wskaźnika

tekst

Sposób pomiaru wskaźnika

tekst

2. tekst lub wybór z listy rozwijanej

Źródło danych do pomiaru wskaźnika

tekst

PO KL

Sposób pomiaru wskaźnika

tekst

Nr

Wskaźniki produktu

1. tekst lub wybór z listy rozwijanej

Źródło danych do pomiaru wskaźnika

tekst

Sposób pomiaru wskaźnika

tekst

2. tekst lub wybór z listy rozwijanej

Źródło danych do pomiaru wskaźnika

tekst

Sposób pomiaru wskaźnika

tekst

3.1.2 Wskaż cel główny projektu i opisz, w jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia celu szczegółowego PO WER tekst

PO KL

• Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie wartości docelowej wskaźników rezultatu wskazanych w pkt 3.1.1 wniosku - Wskaż, w jaki sposób zidentyfikujesz wystąpienie takich sytuacji (zajścia ryzyka) - Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka

Wskaźniki rezultatu

Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie

wartości docelowej wskaźnika rezultatu oraz sposób identyfikacji

wystąpienia sytuacji ryzyka

Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia^ wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w

przypadku wystąpienia sytuacji ryzyka

(minimalizowanie)

1. słownik

(lista rozwijana ze wskaźników

rezultatu wymienionych w pkt 3.1.1)

sytuacja

zapobieganie

1.tekst

tekst

sposób

minimalizowanie

tekst

tekst

sytuacja

zapobieganie

2.tekst

tekst

sposób

minimalizowanie

tekst

tekst

… słownik

(lista rozwijana ze wskaźników

rezultatu wymienionych w pkt 3.1.1)

sytuacja

zapobieganie

1.tekst

tekst

sposób

minimalizowanie

tekst

tekst

sytuacja

zapobieganie

2.tekst

tekst

sposób

minimalizowanie

PO KL

tekst

tekst

Opis projektu

[tekst]

Podaj krótki opis projektu tekst

PO KL

… słownik

(lista rozwijana ze wskaźników

wymienionych w punkcie 3.1.1 )

Szczegółowy opis zadania

tekst

Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania

tekst

Trwałość

i wpływ rezultatów projektu

[tekst]

tekst^ 4.2 Kwoty ryczałtowe

[tekst]

• Wskaż kwoty ryczałtowe, które będą realizowane w projekcie i wskaż, których zadań dotyczą (zgodnie z tabelą w pkt 4.1) - Wskaż wskaźniki produktu i rezultatu, które będą wytworzone w ramach realizacji poszczególnych kwot ryczałtowych oraz dokumenty potwierdzające realizację

wskaźników Nr

Nazwa zadania

Wskaźnik

dla rozliczenia kwoty ryczałtowej

Dokumenty potwierdzające realizację

wskaźników

Nazwa

Wartość

lista rozwijana

zgodnie z nazwami zadań w pkt

tekst

tekst

lista rozwijana zgodnie z nazwami zadań w pkt 4.

tekst

tekst

PO KL 11

4.3 Potencjał wnioskodawcy i partnerów [tekst]

Wskaż, czy wnioskodawca i partnerzy są zdolni do zapewnienia płynnej obsługi finansowej projektu i jakie zasoby finansowe wniesie do projektu projektodawca i partnerzy tekst

Opisz potencjał kadrowy wnioskodawcy i partnerów i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu (wskaż kluczowe osoby, które zaangażujesz do realizacji projektu oraz ich planowaną funkcję w projekcie) tekst

Opisz potencjał techniczny, w tym sprzętowy i warunki lokalowe wnioskodawcy i partnerów i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu tekst

4.4 Doświadczenie wnioskodawcy i partnerów [tekst]

Opisz potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów, w tym uzasadnij dlaczego doświadczenie wnioskodawcy i partnerów jest adekwatne do realizacji projektu, uwzględniając dotychczasową działalność wnioskodawcy i partnerów prowadzoną:

1. w obszarze wsparcia projektu,
2. na rzecz grupy docelowej, do której skierowany będzie projekt oraz
3. na określonym terytorium, którego będzie dotyczyć realizacja projektu. Wskaż instytucje, które mogą potwierdzić potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów tekst

4.5 Sposób zarządzania projektem [tekst]

Opisz, w jaki sposób projekt będzie zarządzany, w tym wskaż, w jaki sposób w zarządzaniu projektem uwzględniona zostanie zasada równości szans kobiet i mężczyzn tekst

PO KL 13

5.10 Dochód [w rozumieniu art. 61 rozporządzenia CPR; nie dotyczy dochodu incydentalnego] 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł

5.11 Wnioskowane dofinansowanie [5.1 – 5.9 –

5.10] (^) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł

5.12 Koszt przypadający na jednego uczestnika 0,00 zł

5.13 Koszt przypadający na jeden podmiot objęty wsparciem (^) 0,00 zł

VI. Szczegółowy budżet projektu

Kategoria

Symbol partnera

Personel projektu

(T/N)

Zadanie zlecone (T/N)

Cross-financing (T/N)

Środki trwałe

(T/N)

Wydatki ponoszone poza

teryt. UE (T/N)

Pomoc publiczna (T/N)

(T/N) de minimis Pomoc

Stawka

jednostkowa

(T/N)

Wkład rzeczowy

(T/N)

j.m

.

RAZE

M

Wydatki

Kwalifikowalne

liczba

cena jednostkowa

Łącznie

liczba

cena jednostkowa

łącznie

KOSZTY OGÓŁEM (6.1)

0,00 zł

0,00 zł

zł

0,0 0 zł

KOSZTY BEZPOŚREDNIE (6.1.1)

0,00 zł

0,00 zł

zł

zł

Zadanie 1

[Kwota ryczałtowa 1]

0,00 zł

0,00 zł

zł

zł

[tekst]

zł

zł

zł

zł

0,00 zł

zł

[tekst]

zł

zł

zł

zł

0,00 zł

zł

Zadanie 2

0,00 zł

0,00 zł

zł

zł

L.p.

Uzasadnienie kosztów:

Uzasadnienie zlecania zadań w projekcie

[tekst]

[tekst] 2

Uzasadnienie przyjętych sposobów pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych

[tekst]

[tekst] 3

Uzasadnienie dla cross-financing’u

[tekst]

[tekst] 4

Uzasadnienie dla przewidzianego w projekcie wkładu własnego, w tym informacja o wkładzie rzeczowym i wszelkich opłatach pobieranych od uczestników

[tekst]

[tekst] 5

Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu

[tekst]

[tekst] 6

Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium kraju lub PO

[tekst]

[tekst] 7

Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE

[tekst]

[tekst]

Uzasadnienie dla źródeł finansowania przedsięwzięcia (dotyczy projektów, które wpisują się w większe przedsięwzięcie finansowane lub planowane do finansowania z kilku źródeł)

[tekst]

[tekst] 9

Uzasadnienie dla częściowej kwalifikowalności VAT

[tekst]

[tekst] L.p.

Uzasadnienie poszczególnych wydatków wykazanych w szczegółowym budżecie (w przypadku kwot ryczałtowych pole obligatoryjne, w pozostałych przypadkach pole nieobligatoryjne)

tekst

Metodologia wyliczenia wartości wydatków objętych pomocą publiczną (w tym wnoszonego wkładu własnego) oraz pomocą

de minimis

[tekst] tekst

VII. Harmonogram realizacji projektu

Rok Kwartał Miesiąc

(pierwsze 12 miesięcy

realizacji)

Zadanie 1

[tekst] [Kwota ryczałtowa 1]

Etap I

Etap II

III. OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
3. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
4. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję podlega / nie podlega^1 wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.).
5. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
6. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej.
7. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis , o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego.2)
8. Oświadczam, że spełnione zostały wymogi dotyczące partnerstwa określone w art. 33 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.) oraz w Szczegółowym Opisie Osi Priorytetowych PO WER.^3

Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Programu.

Wnioskuję/nie wnioskuję o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji i tajemnic zawartych w niniejszym wniosku:

[Pole opisowe z limitem 3000 znaków]

Podstawa prawna ochrony ww. informacji i tajemnic ze względu na status wnioskodawcy:

[Pole opisowe z limitem 1000 znaków]

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń.

(^1) Niepotrzebne skreślić. (^2) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. (^3) Dotyczy wyłącznie projektów przewidzianych do realizacji w partnerstwie.

Data wypełnienia wniosku [wybór dat z kalendarza]

Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do

wnioskodawcy.^4

OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

1. zapoznałem/łam się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;
2. zobowiązuję się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;
3. podmiot, który reprezentuję podlega / nie podlega^5 wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.);
4. między podmiotem, który reprezentuję a wnioskodawcą oraz innymi partnerami projektu (jeśli dotyczy) nie występują powiązania, o których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.) oraz w Szczegółowym Opisie Osi Priorytetowych PO WER^6. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń.

Data złożenia oświadczenia

Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do partnera projektu^7 :

[TU NAZWA PARTNERA, TU IMIĘ I NAZWISKO OSOBY/ÓB UPRAWNIONEJ/NYCH DO PODEJMOWANIA

DECYZJI WIĄŻĄCYCH W STOSUNKU DO PARTNERA PROJEKTU. ]

O naborze wniosków dowiedziałem/am się z/w: [check-box]

□ ogłoszenia w prasie

□ strony internetowej…………………………

□ Punkcie Informacyjnym Funduszy Europejskich ………………………

□ Punkcie Kontaktowym Instytucji Ogłaszającej Konkurs

□ Mapy Dotacji

(^4) Obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (ePUAP) lub w inny równoważny sposób. (^5) Niepotrzebne skreślić. 6 W związku z wejściem w życie nowelizacji ustawy wdrożeniowej zapis nie obowiązuje. Odpowiednie modyfikacje zostaną wprowadzane w kolejnej aktualizacji SOWA. (^7) Obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (ePUAP) lub w inny równoważny sposób.