Preuzmite INTERNA PROPEDEVTIKA i više Rezime u PDF od Interna medicina samo na Docsity!
INTERNA PROPEDEVTIKA
FIZIKALNI PREGLED
Metode fizikalnog pregleda su:
- inspekcije(opsti utisak)
- palpacije
- perkusije
- auskultacije 1.Inspekcija(opsti utisak)-ono sto vidimo na pacijentu:stanje svesti,stav pacijenta,visina,telesna masa,konstitucija,simetricnost tela,razvijenost musculature,koza,disanje 2.Palpacija-je pregled metodom pipanja vrhovima prstiju pojedinih delova tela Moze biti: A. povrsna B. duboka A.povrsna-sluzi za identifikaciju povrsnih organa,tumora,bolne osetljivosti,procenu defansa(trbuh tvrd kao daska zbog povecanog tonusa trbusne musculature)-kod peritonitisa B.duboka-sluzi za odredjivanje polozaja i velicine dubokih organa(bubreg,appendicitis itd.) 3.Perkusija je metoda gde se kucanjem po povrsini tela na osnovu kvaliteta perkutornog zvuka dobijaju podaci o:konzistenciji i velicini organa,patoloskom sadrzaju kao I o patoloskim stanjima Primenjuje se: A. direktna perkusija-kucanjem direktno vrhovima prstiju po telu(test fluktuacije za ascites) B. indirektna perkusija(prstom o prst)-po distalnoj falangi srednjeg prsta se udara srednjim prstom druge sake sa udaljenosti 10-15 cm iz zgloba rucja;prst po kome se kuca ne treba pritiskati jako na telo vec ga treba prisloniti na telo. Vrste perkutornog zvuka: a. tmuo-butina b. potmuo-jetra,slezina,srce c. sonoran-normalna pluca d. hipersonoran-zeludac e. timpanican-abdomen(creva),pneumotoraks;ovaj zvuk se cuje kao naduven obraz 4.Auskultacija je metoda slusanja stetoskopom -grudnog kosa(kvaliteta i intenziteta disajnog suma kao i propratnih susnjeva) -srca(F.R.T.U.S-frekfenca,ritam,tonovi,udvajanje,sumovi) -abdomena(crevne peristaltike-motiliteta,vaskularnih sumova-stenoza renalne arterije i aorte,perihepatickog trenja itd.)
PREGLED PACIJENTA
Opsti utisak Obuhvata stvari koje vidimo opstom inspekcijom:
- stanje svesti-svestan(ili somnolencija,spoor,koma) i orjentacija u vremenu,prostoru,prema sebi i drugim licnostima(norm.orjentisan)
- stav bolesnika (aktivan,pasivan,prinudan)u postelji
- pokretljivost pacijenta(aktivno pokretan-normalno,pasivno ili nepokretan)
- konstitucija-uzeti visinu(m) i telesnu masu(kg);izracunati BMI(bodi mass index)=masa(kg) / (visina-m)²;normalan BMI=18,5-24,9kg/m²;pacijent moze biti:normalno(srednje) uhranjen(BMI=18,5-24,9),gojazan(BMI=>25;[25-30- umerena gojaznost,30-35-goj.I stepena,35-40-goj.II stepena,>40-morbidno gojazni]),pothranjen(BMI=<18,5)
- simetricnost gradje tela(simetricne-asimetricne)
- razvijenost muskulature(normalno,slabije ili jako razvijena)
- disanje(eupnoicno-normalno,dispnoicno-gusenje)
- koza i sluzokoza A. boja B. vlaznost C. pigmentacija D. ospa E. hemoragije F. strije G. maljavost H. elasticitet(pokretljivost) i turgor I. temperatura J. potkozno masno tkivo K. uvecane limfne zlezde A.boja moze biti: I-bleda(sideropenijska anemija,strah-spazam kapilara) II-iktericna-zuta prebojenost koze(zutica,ciroza jetre,hemoliticka anemija-citostatici) III-sivkasta-hemohromatoza IV-cijanoticna(plavo-ljubicasta);cijanoza moze biti: 1.centralna-posledica nedovoljne saturacije hemoglobina(Hb) sa kiseonikom(02) Lokalizacija:jezik,usna duplja,farings Kod:srcanih mana,desno-levog santa,plucne opstruktivne bolesti(bronhopulmonalna oboljenja) 2.periferna-posledica porasta redukovanog Hb u venskoj krvi dok je njegova koncentracija u arterijskoj normalna Lokalizacija:na usnama,noktima prstiju ruku i nogu ,usnim skoljkama Kod:venske opstrukcije,mitralne stenoze,hladnoce,anksioznosti
4.febris recurens-smenjivanje hiperpireksije i apireksije u trajanjem od nekoliko dana naizmenicno(milijarna TBC,povratni tifus) 5.Pel-Ebstajnov tip temperature-naizmenicna pojava visokih T sa periodom normalnih ili subnormalnih temperatura sto je karakteristika Mb.Hodzkin J.potkozno masno tkivo-depo(veliki/mali),raspored(na butinama,trbuhu-rizik od infarkta miokarda,buffalo torso-Kusing),postojanje otoka(hipotireoza- miksedem) K.uvecane limfne zlezde-normalna velicina je do 1 cm(subokcipitalne,retroaurikularne,submandibularne,submentalne,duz m.sternokleidomastoideusa-napred i nazad,supraklavikularne-sa leve strane Virhovljeva,aksilarne,ingvinalne,poplitealne,kubitalne-lakatne) 9.UTISAK:pacijent odaje utisak (lakog,srednje teskog ili teskog) bolesnika NORMALAN NALAZ:
- bolesnik svestan,orjentisan u vremenu,prostoru i prema licnostima
- zauzima aktivan stav u postelji
- aktivno pokretan
- srednje uhranjen
- simetricne gradje tela
- normalne osteomuskularne gradje
- eupnoican,afebrilan
- koza i vidljive sluznice normalno prebojene Pregled glave Kod glave se pregledaju: 1.konfiguracija lobanje 2.kosmatost 3.lice 4.oci 5.kapci 6.usi 7.nos 8.usta 1.konfiguracija lobanje-simetricna,srednje(normalne)velicine,proporcionalna telu.Odstupanja:mikrocefalija,hydrocefalija,brahycefalija,scafocefalija,oxycefalija;ko d rahitisa-craniotabes (udubljenja u lobanji kada se pritisne-kao ping-pong loptice i lobanja ima cetvrtast oblik) 2.kosmatost-proredjenost kose,distribucija,muski-zenski tip kosmatosti; Poremecaji: -gubitak brade i brkova kod muskaraca-hipogonadizam -pojava brade i brkova kod zena-androgenizacija(sindrom policisticnih ovarijuma,kongenitalna adrenalna hiperplazija) -kosa tanka,fina,meka-hipertireoidizam -kosa gruba,krta,bez sjaja-hipotireoidizam -svetla kosa i plave oci-fenilketonurija -alopecija totalis (potpuni gubitak kose)
-alopecija areata (gubitak kose na pecate)-glivicno oboljenje 3.lice I-posmatrati: A.simetriju lica-asimetrija kod paralize n.facijalisa(VII); postoje:1.centralna paraliza facijalisa-spusten ugao usta a ostecenje se nalazi sa suprotne strane u mozgu,oko se zatvara na toj strani i podizu obrve 2.periferna paraliza facijalisa(Belova)-na jednoj polovini lica nema bora,oko je otvoreno,ugao usta je nizi kada se smeje,ostecenje n.facijalisa je sa iste strane u facijalnom kanalu temporalne kosti) B.mimiku-ugasena kod parkinsonove bolesti,lekova neuroleptika C.boju:iktericna-zutica,bleda-anemija,cijanoticna-mane sa desno-levim santom,olovnosivkasta-akutni abdomen,peritonitis,bele kafe-subakutni bakterijski endokarditis D.postojanje otoka kod:bubreznih bolesti,alergije,tumora,sarkoma,sinusitis,rhinitis E.maljavost muskog tipa kod zena Inervacija n.facijalisa
siroke zenice(midrijaza)-intrakranijalno krvarenje,trovanje alkoholom,marihuanom i CO(uglj.monoksidom),glaukom-pojacan Sy(Simpatikus) suzene zenice(mioza)-trovanje opijatima(morfijum,heroin),uremijska koma-pojacan PSy(parasimpatikus) odsustvo reakcije zenica na svetlost I akomodaciju-cerebralni lues, tumori mozga,trovanja Argajl-Robertsonov fenomen-uske zenice,nepravilnog oblika,bez reakcije na svetlost uz ocuvanu konvergenciju(kod sifilisa CNS-a) e) Tonus jabucica-smanjen(kod hiperglikemijske kome zbog dehidratacije)/povecan(glaukom) f) Simetricnost bulbusa/prisutnost strabizma(konvergentni ili divergentni) g) Prisutnost nistagmusa-stavimo prst da gleda pod uglom od 45°(kod oboljenja unutrasnjeg uva,vestibularnog nerva,ostecenje CNS- a) h) Konjuktive-normalna prokrvljenost,blede(anemija),hiperemicne- crvene(zapaljenje),petehije(sepsa,povisena TA) 5.kapci:
- Blefarospazam-bol
- Retrakcija kapka-podignut kapak-hipertireoidizam
- Ptosis(spustenost gornjeg kapka)-kod paralyze n.okulomotoriusa
- Hornerov sy-udruzenost ptose I enoftalmusa(kod ostecenja vratnog simpatikusa)
- Periorbitalni edem-glomerulonefritis,hipotireoidizam,angioedem,alergija na lekove,infekcija,trauma)
- Chalasion-otok Mejbomove zlezde,bezbolan
- Xantelasma-zuta prebojenost na kozi kapka(kod hiperholesterolemije)
- Trepavice-ektropija(okrenute spolja)/entropija(okr.unutra)/blefaritis(zapaljenje ruba kapka)
- Zapuseni suzni kanali-suze teku niz lice 6.usi-inspekcijom se utvrdjuje:
- Velicina I oblik aurikule
- Tophy-urici-kristali Na-biurata na helixu(kod gihta)
- Krvarenje iz spoljasnjeg usnog kanala-kod fracture baze lobanje
- Cijanoza: Perifrena-pri trljanju usne skoljke plavo-ljubicasta boja se menja u crvenu Centralna-pri trljanju boja ostaje ista(plavo-ljubicasta) 7.nos-gleda se:
- Oblik
- prisutnost deformiteta
- prohodnost
- prisutnost stranog sadrzaja u nosnim supljinama(krv- hiperTA,trombocitopenija,trauma;gnoj-sinuzit;
- herpes-zoster(pneumonija,virusna oboljenja)
- eritem(u vidu leptira-kod Lupusa eritematosusa)
- perforacije nosne pregrade(TBC,lues) 8.usta:
- Boja I hidriranost usana-blede(anemija,krvarenje),cijanoticne(srcana dekompenzacija,sok,kolaps,desno-levi sant),zvale-angulus infekciosus(posle antibiotika),zapaljenje usana(hipovitaminoza B1,sideropnenijska anemija,pellagra(nedostatak niacin)
- Kvalitet zuba(karijes,proteza) Normalna usna duplja
- Ušne školjke normalnog oblika, spoljašnji ušni kanali bez stranog sadržaja
- Bulbusi normoponirani, pokretni u svim pravcima, bez nistagmusa (i strabizma)
- Zenice kružne, jednake, centralno postavljene, reaguju promptno na svetlost i akomodaciju: konvergencija uredna
- Rime oculi jednake, simetrične (bez ptoze i egzoftalmusa)
- Sklere sedefaste (anikterične)
- Konjuktive srednje prokrvljene
- Usne ružičaste (normalno prebojene) i vlažne; bukalna sluznica bez patoloških promena
- Jezik normalne veličine, neobložen, vlažan
- Zubi zdravi (sanirani, veštački, pomagala); desni bez pat. Promena
- Tvrdo i meko nepce bez pat. Promena; nepčani luci, sluznica farinksa i tonzila bez znakova hiperemije, edema, eksudacije, normalne boje i vlažnosti
- Lice normalno simetrično, normalne boje
- Nos normalnog izgleda, simetričnosti, prohodnost nosa normalna, bez prisustva stranog sadržaja Pregled vrata Kod vrata se vrse sledeci pregledi: I. Inspekcija II. Palpacija III. Pregled vena vrata IV. Arterije I.inspekcija
- Oblik(normalno cilindrican,pravilan)
- (ne)simetrican
- Velicina(izduzen/kratak)
- Pokretljivost: aktivno pokretan u svim pravcima(normalno) pasivno pokretan(lekar pokrece svojim rukama pac.glavu) nepokretan II.palpacija: a. Stitna zlezda-palpira se sa dve ruke prstima na prednjoj strani vrata tako sto stanemo iza pacijentovih ledja
- Normalnog polozaja
- Velicina(normalna/uvecana)
- Bolnost(palpatorno bolno neosteljiva-normalno/bolna)
- Konzistencija(mekana-normalno/tvrda)
- Pokretljivost-kazemo pacijentu da proguta(pokretna/nepokretna) Nesimetrican vrat-parotitis
b. Limfne zlezde-normalna velicina je do 1 cm
- Velicina:nepalpabilne-normalan nalaz/uvecane
- Konzistencija(meka/tvrda)
- Bolnost(bolno neosetljive-normalan nalaz/bolne)
- Pokretljivost(fiksirane za podlogu/pokretne) Limfne zlezde vrata se nalaze:duz m.sternokleidomastoideusa,supraklavikularne(sa leve strane(Virhovljeva) L.Z –Ca zeluca) III.vene-posmatramo desnu jugularnu venu sa desne strane: Kusmaulov znak -povecanje nabreklosti sa udisanjem,pacijent lezi,vrat podignut za 30 ° od podloge
I.inspekcijom gledamo sledece:
- Pokretljivost
- Kozu
- Dojke
- Oblik
- Koriscenje pomocne respiratorne muskulature(sirenje ala nasi,trbusnih misica)
- simetricnost
- maljicasti prsti 1.Pokretljivost- A. Vrsta disanja prema frekfenciji disajnih pokreta: a. Eupnoicno disanje-normalno je sa obe strane,frekfence 16-20/min b. Sporije(Bradipnea)-<16/min(kod dijabeticne kome(ketoacidoza),miastenie gravis,trovanja benzodiazepinima,povisenog intrakranijalnog pritiska I ostecenja CNS-a itd.) c. Brze >20/min-koje moze da bude: Tahipnea(ubrzano,povrsno)-normalan nalaz kod fizickog naprezanja,stresa a patoloski kod fibroze pluca,hipertermije,pleuralnog bola,hipertireoza,fibroza pluca,podignuta dijafragma hiperpnea(ubrzano,duboko-Kussmaulovo)-normalno pri fizickom naporu,napetih osoba a patoloski kod hipoksemije,dijabetesne acidize(ketoacidoze),uremije,metabolicke acidoze,infarkta miokarda,ostecenja ponsa itd.;tu organizam tezi da izbaci CO2 i kompenzuje acidozu B. Vrste disanja prema disajnim pokretima: Torakalno(dijafragmalno)-kod zena Abdominalno-kod muskaraca;ako se javi kod zena ukazuje na pleuritis Podela disanja na torakalno(dijafragmalno) i abdominalno je zastarela,po novom smatra se normalnim dijafragmalno disanje jer je provetravanje pluca optimalnije a takodje klirens stetnih materija. C. Vrste patoloskih oblika disanja:
a. Kussmaulovo(ubrzano,duboko,cujno)-kod uremije,dijabetesne acidize(ketoacidoze),met.acidoze;organizam tezi da izbaci visak CO b. Sheyn-Stokesovo(ubrzano,duboko disanje se smenjuje sa periodima apnee-prestankom disanja,nepravilno je)-normalan nalaz kod dece i starih kada spavaju a patoloski kod trovanja lekovima sa depresivnim dejstvom na CNS,ostecenja mozga,hron.nefritis,srcanim oboljenjima c. Biotovo(disanje je sporo/brzo ili povrsno/duboko sa periodima apnee izmedju,nepravilno je slicno aritmiji apsoluti kod srca)-kod ostecenja CNS(produzena mozdina),depresije CNS-a D. Imamo takodje paradoksalno disanje kod: HOBP(hronicni opstruktivni bronhitis,astma,kardiomiopatija)-sa uvlacenjem interkostalnih prostora Kras povreda-fraktura sternuma I rebara 2.koza-otoci,izrasline,oziljci,spajder nevusi-crvene mrlje(kod ciroze),vene(kod opstrukcije VCS-vene kave superior) 3.dojke-ruke su pri pregledu podignute iznad glave ili na bokovima Zene:uvucenost bradavice(kod karcinoma),sekrecija na bradavici(sukrvicava-Ca,gnoj-mastitis),koza koja podseca na koru od pomorandze(karcinom),simetricnost/otecenost/crvenilo dojki(zapaljenje),pri palpaciji uocavamo tumerfakt u mekom tkivu dojke Muskarci-ginekomastija(kod ciroze,spironolakton-diuretik,klinefelterov sy) 4.Oblik-moze da bude: a. Cilindrican(normalno)-lateralni dijametar veci od antero- poteriornog+epigastricni ugao<90° b. Bacvast:antero-posteriorni dijametar veci od lateralnog+epigastricni ugao
90° (kod HOBP,emfizema) ►Promene na kicmenom stubu-ispituju se prstom po kicmenim nastavcima: a. Skolioza-iskrivljen u stranu b. Kifoza-povijen napred,uzrokuje bacvast toraks c. Lordoza-povijen nazad,trbuh izboceniji,otezava porodjaj d. Buffalo-torzo-grba na vrhu ledja(kod kusinga) Spider nevus
b. Oslabljen-gojaznost,emfizem,astma,zadebljanje pleure c. Ugasen-pleuralni izliv,pneumotoraks,atelektaza III.perkusija-ide u dubinu plucnog tkiva do 10cm A. Dijagnosticka-zvuk moze da bude:
- Tmuo kod:pleuralnog izliva,atelektaze,infiltrat Tu
- Potmuo kod:lobarne pneumonije,TBC-a,tumora(plucna kondenzacija)
- Sonoran-normalna pluca,hron.bronhitis,astma
- Hipersonoran kod:emfizema,kaverni,iznad zeluca(povecana vazdusnost pluca)
- Timpanican kod:pneumotoraksa(odjekuje zbog vazduha u pleuralnom prostoru) Dg perkusiju vrsimo na : zadnjoj strani g.kosa-paravertebralno do baze pluca,zatim duz skapularne linije pri bazama(zaobilazimo skapulu) prednjoj strani grudnog kosa-na medioklavikularnoj liniji do baza pluca,prednjoj aksilarnoj pri bazama
B. Topografska:
- projekcija vrhova pluca-Kreningova polja:1,5cm upolje od vrata,na srednjoj trecini gornje ivice m.trapeziusa normalna sirina je 4-5 cm prosirenje-kod emfizema suzenje kod: TBC i karcinoma vrhova pluca
- odredjivanje granica baza pluca: donja granica pluca na prednjoj strani se nalazi na medioklavikularnoj liniji u visini 6 rebra desno a levo u visini 7 rebra. Na srednjoj axilarnoj liniji u visini 8 rebra sa obe strane. Na ledjima u visini 10 torakalnog prsljena.
- Odredjivanje pokretljivosti pluca: Pacijent da udahne → baze se spuste za oko 3 cm; Normalno se baze nalaze u nivou Th 10-11 a pokretne su do Th12 → ± 6 cm; Pri inspirijumu se baza spusta za 3 cm a u expirijumu se dize za 3 cm. Visoko postavljena dijafragma → atelektaza,paraliza dijafragme Slabo pokretne baze → gojaznost Nepokretne baze → pleuralni izliv, adhezije,Tu,paraliza dijafragme
IV.auskultacija-pacijent sedi,dise malo dublje otvorenim ustima. Stetoskopom slusamo na: zadnjoj strani g.kosa-paravertebralno do baze pluca,zatim duz skapularne linije pri bazama(zaobilazimo skapulu) prednjoj strani grudnog kosa-na medioklavikularnoj liniji do baza pluca,prednjoj aksilarnoj pri bazama Sve tonove koje cujemo delimo na: A. Normalni disajni zvuci su:
- Vezikularno disanje(normalan nalaz)-cuje se nad najvecim delom pluca(odgovara izgovaranju neznog “V”,mekan I niskotonski zvuk).Inspirijum:ekspirijumu=2: Moze da bude: Pojacano-deca,posle napora Oslabljeno-emfizem,fibroza,tumor Necujno-pneumotoraks,pleuralni izliv,tumorska infiltracija parenhima Produzen ekspirijum-HOBP(hronicni opstruktivni bronhitis,astma,kardiomiopatija); inspirijum i ekspirijum su produzeni kod fibroze pluca.
- Bronhijalno disanje-cuje se normalno iznad manubrijuma sternuma a pri bazama ukazuje na pneumoniju(odgovara izgovaranju dugog “HOOo”,glasan,visokotonski zvuk).Ekspirijum je duzi od inspirijuma(za razliku od vezikularnog).
- Bronhovezikularno disanje(izmedju vezikularnog I bronhijalnog disanja)- cuje se normalno napred u II MR prostoru a nazad interskapularno(bolje se cuje desno);inspirijum i ekspirijum su istog trajanja i kvaliteta.
- Trahealni disajni zvuk(cevni huk)-normalno se cuje nad extratorakalnim delom traheje(glasan,visokotonski zvuk sa grubim kvalitetom);inspirijum i ekspirijum su isti sa jasnom pauzom izmedju njihovog javljanja. B. Sumovi(propratni disajni zvuci)-posledica su prisustva sekreta i njegovog treperenja. Mogu da budu:
- KONTINUIRANI a. Zvizdanje-kod suzenih disajnih puteva: Niskotonski(krkori/ronchus) zvizduci-imaju krceci,strugav karakter;prisutni su u inspirijumu i ekspirijumu u vecim i srednjim bronhijama kod:akutnog i hronicnog opstruktivnog bronhitisa Visokotonski(vizing) zvizduci-lice na pisak,fijukanje,prasak;prisutan je u inspirijumu i ekspirijumu u manjim bronhijama(zbog bronhospazma,hipersekrecije) kod:HOBP(astme) b. Stridor-daje isti ton u inspirijumu i ekspirijumu,cuje se takodje bez slusalica kod bolesti sa opstrukcijom laringsa i traheje:Ca laringsa,aspiracija stranog sadrzaja
- DISKONTINUIRANI: a. Pukoti-cuju se kao serija kratkih,eksplozivnih sumova koji upadaju tako da prekidaju osnovni disajni sum.Posledica su prolaska vazduha kroz sekret. Pukoti se javljaju u inspirijumu a mogu da budu: Rano inspirijumski i ekspirijumski-cuju se odmah pri pocetku inspirijuma kod:bronhopneumonije,edema pluca,bronhiektazija,apscesa,hronicnog bronhitisa,HOBP Kasno inspirijumaski-nastaju u kasnoj fazi inspirijuma(pre zavrsetka),najbolje se cuju pri bazama kod:difuzne fibroze,pneumonije,srcane insuficijencije,emfizema b. Pleuralna frikcija(trenje,tarez)-cuju se kao krckanje,struganje,pukoti,skripanje;jace se cuju u inspirijumu(mogu takodje u ekspirijumu ali redje) kod:akutnog(suvog)pleuritisa,TBC pleuritisa,infarkta pluca,tumora,potkoznog emfizema ZVIZDUCI EKSPIRATORNI SU IZ BRONHIJA A PUKOTI INSPIRIJUMSKI IZ ALVEOLA!!!
