Preuzmite OPIOFOBIJA i više Slajdovi u PDF od Farmakokinetika samo na Docsity!
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije uz pomoć međunarodne asocijacije za istraživanje bola
OPIOFOBIJA
ŠTA PLAŠI ZDRAVSTVENE RADNIKE
Svake godine u Republici Srbiji dijagnostikuje se oko 32.000 novih slučajeva maligne bolesti, a godišnje od raka umre oko 20.000 ljudi. Bol je najčešći i najteži simptom maligne bolesti, koji najviše plaši bolesnika i porodicu. Bol se definiše kao neprijatan senzorni i emocionalni doživljaj, koji je udružen sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkiva ili koji opisujemo rečima koje odgovaraju tom oštećenju. Javlja se kod oko 60% bolesnika, u svim fazama maligne bolesti, s tim da se učestalost i jačina bola povećavaju kako bolest napreduje. Oko 25 - 30% bolesnika ima jake bolove. Neotklonjeni bol ne izaziva samo patnju bolesnika, već i njegove porodice i prijatelja. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), kancerski bol moguće je otkloniti kod većine bolesnika (70-90%). Metod SZO zasniva se na farmakoterapiji lekovima koji se primenjuju na najmanje invazioni način (oralno, na prvom mestu), po satnici, u skladu sa jačinom bola i individualnim karakteristikama bolesnika i bolnog sindroma. Opioidni analgetici su ključni lekovi, bez kojih uspešna terapija umereno jakog i jakog kancerskog bola nije moguća. Prema tzv. analgetičkim stepenicama SZO, svaki bolesnik sa jačinom bola ≥ 5/10 na numeričkoj skali za jačinu bola (0: bez bola, 10: najjači mogući bol) trebalo bi da bude liječen opioidima. Analgetičke stepenice SZO
____________
Morfin Hidromorfon Fentanil TD Metadon ± koanalgetik
______________
Tramadol ± koanalgetik
_________________
Paracetamol NSAIDs ± koanalgetik
Preporuke za lečenje kancerskog bola (SZO i Nacionalni vodič za palijativno zbrinjavanje), kao i odgovarajući lekovi dostupni su svim lekarima. Na našem tržištu nalaze se i slabi (tramadol) i jaki opioidi (morfin, hidromorfin, Fentanil TD i metadon). Ipak, svedoci smo da u svakodnevnoj praksi lečenje kancerskog bola nije zadovoljavajuće. To potvrđuju i statistike SZO, prema kojima je lečenje kancerskog bola uspešno samo u oko 50% slučajeva. Prema tome, postoji veliki jaz između onoga što je moguće učiniti i onoga što se zaista čini. Razlozi za neuspeh u lečenju kancerskog bola su mnogobrojni, a kao jedan od najvažnijih navodi se opiofobija, koja se definiše kao preterani strah od terapijske upotrebe opioida. Rizik od opioidnih analgetika procenje se kao preveliki u odnosu na terapijsku korist. Umesto da se koriste, opioidi se izbegavaju, što ima za posledicu neuspešno lečenje bola i nepotrebnu patnju bolesnika i njegove porodice. Opiofobija je veoma raširena i prisutna je na svim nivoima, od lekara do šire javnosti. Opiofobija zdravstveni radnici bolesnik/porodica zakonodavac šira javnost Ankete sprovedene među lekarima pokazuju da se oni plaše razvoja zavisnosti, tolerancije i neželjenih dejstava opioida. Takođe, plaše ih i restriktivni propisi kojima se kontroliše propisivanje opioida kao narkotika. Zbog toga lekari ne propisuju opioide onda kada je to indikovano jačinom bola, propisuju ih u manjim dozama od potrebnih (tzv. subdoziranje), produžavaju intervale doziranja opioida ili ih ukidaju čim se bol otkloni, bez obzira što je uzrok bola i dalje prisutan. Bolesnicima se na taj način uskraćuju opioidi kao najefikasniji i najbezbedniji lekovi za dugotrajno lečenje kancerskog bola. Opiofobija zdravstvenih radnika Opiofobija: Strah od razvoja jestrogene zavisnosti, tolerancije, neželjenih dejstava opioida i restriktivnih propisa koji kontrolišu propisivanje narkotika. Posledice: Nepropisivanje opioida onda kada je to indikovano jačinom bola, subdoziranje, produžavanje intervala doziranja, obustavljanje opioida čim se bol otkloni. Ova brošura ima za cilj da ukaže na zablude i predrasude zdravstvenih radnika o opioidnim analgeticima i doprinese boljem razumevanju realne opasnosti od razvoja zavisnosti, tolerancije i neželjenih dejstava opioida. Takođe, cilj ove brošure jeste da ukaže na restriktivnost postojećih propisa koji regulišu
Pojam psihička zavisnost je izbačen. Savremena terminologija SZO koristi samo termine apstinencijalni sindrom i sindrom zavisnosti (u staroj terminologiji u zavisnosti od lijekova, odnosno adikcija).
Apstinencijalni sindrom ( tzv. fizička zavisnost)
Pojam fizička zavisnost se koristi da opiše stanje adaptacije organizma na prisustvo leka oploida, koje se manifestuje apstinencijalnim sindromom kada se naglo prestane sa uzimanjem leka, kada se naglo smanji doza ili koncentracija leka u krvi, i/ili kada se upotrebi antagonist opioidnih receptora. Fizička zavisnost se razvija ako se opioidi redovno koriste tokom 3-4 nedelje. Međutim, fizička zavisnost nije prepreka da se opioidni analget ukine onda kada više nije potreban, na primer ako se antineoplastičnom terapijom otkloni uzrok bola ili se jačina bola smanji. Takve slučajeve imamo posle uspešne hemioterapije ili sprovedenog zračenja bolnih koštanih metastaza. Dozu opioidnog analgetika treba postepeno smanjivati (npr. Za 50% svaka tri dana) I potom lek treba ukinuti. Ne preporučuje se da se interval između doza povećava.
Sindrom zavisnosti od opioida (tzv. adikcija)
Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti, dijagnoza sindroma zavisnosti može da se postavi kada osoba zadovoljava najmanje 3 do 6 kriterijuma navedenih u tabeli. Kod bolesnika koji se leče opioidima dijagnoza sindroma zavisnosti može da se postavi samo ako bolesnik osim tolerancije I apstinencijalnog sindroma zadovoljava bar jos jedan od preostala četiri kriterijuma, koji se odnose na kompulzivno ponašabnje I upotrebu supstance uprkos štetnim posledicama. ICD 10 kriterijumi: Bolesnik koji koristi opioide za lečenje bola:
**1. neodoljiva, stalna želja da se uživa (koristi lek) veoma retko
- gubitak kontrole korišćenja leka veoma retko
- poremećaj funkcionisanja, uključujući ne, naprotiv** zanemarivanje drugih zadovoljstava i **interesovanja
- stalno korišćenje leka, bez obzira na štetne ne, naprotiv poboljšanje kvaliteta** posledice po obolelog života i duže preživljavanje u slučaju **korišćenja opioida za lečenje bola
- tolerancija da, uglavnom
- apstinencijalni sindrom (fizička zavisnost) da, uglavnom**
Kod bolesnika koji uzimaju opioide za lečenje bola veoma retko postoji neodoljiva, stalna želja da se uzima lek i gubitak kontrole kada je reč o njegovom korišćenju. Bol, a ne lek, remeti normalno funkcionisanje, uključujući tu i zanemarivanje drugih zadovoljstava i interesovanja, a otklanjanje bola vraća bolesnika normalnom životu. Upotreba leka protiv bola nema štetne posledice, naprotiv on poboljšava kvalitet života bolesnika a moguće je i da produži život obolelog. S obzirom na to da je kod bolesnika sa kancerskim bolom, koji koriste opioid kao lek, teško i gotovo nemoguće dokazati kompulzivno ponašanje i korišćenje leka uprkos štetnim posledicama, čak i kada postoje tolerancija i fizička zavisnost, ne postoje uslovi za postavljanje dijagnoze sindroma zavisnosti od opioida. Prema tome, pogrešno je bolesnika koji je razvio fizičku zavisnost i/ili toleranciju, kao rezultat opravdane terapijske primene opioidnih analgetika za lečenje hroničnog bola, okarakterisati kao zavisnika. Ovi bolesnici jedino zavise od terapijskog učinka leka kojim se bol stavlja pod kontrolu. Kod bolesnika kod kojih bol nije otklonjen, ili zbog opravdanog straha da će se bol javiti ako se lek ne obezbedi, javlja se zaokupljenost zahtevom za opioidima. Ovo ponašanje veoma često se pogrešno interpretira kao zavisnosti od opioida (tzv. pseudozavisnost). Kada se uspostavi dobra kontrola bola i redovno snabdevanje opioidima, prestaje i ponašanje karakteristično za pseudozavisnost.
Među zdravstevnim radnicima prisutan je veliki strah od pojave depresije disanja pri primeni opioida. Depresija disanja je potencijalno fatalno neželjeno dejstvo opioida, ali se na ovaj efekt brzo razvija tolerancija. Osim toga, bol se suprotstavlja depresornom efektu opioida na disanje. Zbog toga je depresija disanja izuzetno retka kada postoji bol i kada se doza opioida pažljivo i individualno titrira. Depresija disanja se ne razvija naglo i obično joj prethode druga neželjena dejstva, kao što su mučnina, povraćanje i pospanost. Treba izbegavati kombinacije opioida sa drugim lekovima koji deluju depresorno na disanje, naročito sa benzodiazepinima. Među pojedinačnim opioidima nema razlike u depresornom dejstvu na disanje. Izuzetak je metadon, čija komplikovana farmakokinetika izlaže bolesnika većem riziku od akumulacije leka i neželjenih dejstava. Zbog mogućeg smanjenja analgezije, primena naloksona preporučuje se samo kod preteće ili simptomatske depresije disanja (broj respiracija manji od 8/min). Uspešna terapija opioidima zahteva da poželjna analgetička dejstva prevagnu nad mogućim neželjenim dejstvima. Kada se već ispolje, neželjena dejstva opioida mogu da se ublaže smanjenjem doze opioidnog analgetika (uz upotrebu tzv. adjuvantnih analgetika ili nefarmakoloških metoda za smanjenje bola, npr. zračenje), promenom načina primene opioida (npr. da se pređe sa oralnog na transdermalni način), primenom antagonista opioidnih receptora (npr. perifernih antagonista za terapiju opstipacije), rotacijom opioida ili simptomatskom terapijom neželjenih dejstava.
Pravni okvir za propisivanje opioida
Opioidni analgetici imaju dvojnu prirodu. S jedne strane, ovi lekovi su ključni za uspešno lečenje umereno jakog i jakog kancerskog bola. Morfin se nalazi na listi esencijalnih lekova SZO, što potvrđuje njegovu vrednost i značaj u medicini. S druge strane, opioidi kao supstance imaju potencijal za zloupotrebu i mogu izazvati sindrom zavisnosti kada se zloupotrebljavaju, zbog čega se ubrajaju u narkotike. Narkotik je pravni termin i označava supstancu koja podleže međunarodnoj kontroli prema Jedinstvenoj konvenciji Ujedinjenih nacija (UN) o narkoticima (1961, sa amandmanom iz 1972). Termin narkotik obuhvata supstance koje imaju legitimnu upotrebu u medicini (npr. opioidni analgetici), ali i supstance koje se ne koriste kao lekovi (npr. kokain, heroin). Proizvodnju, promet, propisivanje i izdavanje narkotika regulišu posebni propisi. Jedinstvena konvencija o narkoticima UN uvažava dvojnu prirodu narkotika. U preambuli ovog dokumenta navodi se da su narkotici koji se upotrebljavaju u medicini nezamenjivi za otklanjanje bola i patnje. Takođe, navodi se da je zloupotreba narkotika, ozbiljno zlo po pojedinca i po društvo u celini. Jedinstvena konvencija poziva vlade zemalja potpisnica da uspostave ravnotežu između obaveze da spreče zloupotrebu narkotika i podjednako važne obaveze da osiguraju dostupnost narkotika za lečenje bola i otklanjanje patnje (SZO princip ravnoteže u kontroli narkotika). Ovu Konvenciju je ratifikovala i naša zemlja.Vlade se pozivaju da analiziraju nacionalnu politiku kontrole narkotika i da utvrde da li u toj politici ima neopravdano restriktivnih odredbi koje ometaju zdravstveni sistem da pruži uslugu efikasnog lečenja bola i da preduzmu odgovarajuće korektivne mere. Analiza zakona i propisa u Srbiji koji kontrolišu narkotike, prema smernicama SZO, pokazala je da su oni preterano restriktivni. Politika kontrole narkotika nije uravnotežena, što znači da je naglasak stavljen na sprečavanje zloupotrebe, dok odredbe koje osiguravaju dostupnost
narkotika za upotrebu u medicini nedostaju. Mere za sprečavanje zloupotrebe tako postaju prepreka za uspešno lečenje kancerskog bola i uzrokuju nepotrebnu patnju bolesnika. Restriktivnost nacionalne politike kontrole narkotika
- Zastarela terminologija koja posmatra narkotike isključivo kroz potencijal za narušavanje zdravlja
- Restrikcije količine leka koja može da se propiše pacijentu i dužine trajanja lečenja
- Restrikcije koje se odnose na recept, propisivanje i izdavanje opioidnih analgetika Analiziraćemo neke od elemenata preterane restriktivnosti postojećeg sistema kontrole narkotika. Prema preporukama SZO, pri upotrebi termina u propisima za kontrolu narkotika treba napraviti jasnu razliku između legitimne upotrebe narkotika koji se koriste u medicini za lečenje bola i zloupotrebe narkotika, odnosno zavisnosti od narkotika. U našem zakonu, narkotici se nazivaju opojnim drogama i definišu kao “supstance prirodnog i sintetičkog porekla čijom se upotrebom mogu stvoriti stanja zavisnosti koja mogu da izazovu oštećenja zdravlja ili na drugi način ugroze ljudski integritet u fizičkom, psihičkom i socijalnom smislu...” Ovaj negativan rečnik u potpunosti ignoriše povoljne efekte narkotika kada se koriste kao lekovi za otklanjanje bola i isključivo ih definiše kroz potencijal za zloupotrebu i stvaranje zavisnosti. Kod pacijenata sa hroničnim bolom, bol je taj koji oštećuje zdravlje i ugrožava integritet bolesnika u fizičkom, psihičkom ili socijalnom smislu. Upotreba lekova iz grupe narkotika unapređuje kvalitet života bolesnika i smanjuje patnju obolelog i njegove porodice. Zbog toga SZO predlaže da se negativan termin opojna droga zameni neutralnim terminom narkotik. U svojim naporima da spreče zloupotrebu, vlade bi trebalo da izbegavaju nepotrebne restrikcije koje mogu negativno da utiču na odluke o lečenju pacijenata, pošto su ove odluke suštinski medicinske prirode. Odluku o tome koji je opioidni analgetik potreban bolesniku, u kojoj dozi i koliko dugo treba da donosi obučen lekar, na osnovu pojedinačnih potreba svakog pacijenta a ne zakonodavac. Naši propisi ograničavaju maksimalnu količinu opiodnog analgetika koja se može propisati na recept. Takođe, organičena je i dužina trajanja lečenja na maksimalno 14 dana. Od ovoga su izuzeti bolesnici sa malignim oboljenjima, količina opioida koja im se može propisati nije ograničena, ali jeste maksimalno trajanje lečenja koje iznosi 14 dana. Restrikcije koje se odnose na količinu leka koja se može propisati pacijentu onemogućavaju lekaru da izađe u susret individualnim potrebama bolesnika kada je reč o lekovima protiv bola. Savremene preporuke za lečenje bola ukazuju na to da za jake opioide ne postoji tzv. maksimalna doza. Naprotiv, postoji samo efikasna doza ili optimalna doza, a to je doza koja otklanja bol bez pojave neprihvatljivih neželjenih dejstava. Efikasna doza je za svakog bolesnika individualna, te prema tome količina leka koja se može propisati na recept ne bi trebalo da bude ograničena tzv. maksimalnom dozom. SZO predlaže da se trajanje lečenja ograniči na 28-30 dana. Prema preprukama SZO, u receptima bi trebalo izbegavati zahteve koji mogu prekomerno da ograniče lekarima i bolesnicima pristup lekovima za otklanjanje bola.
APSTINENCIJALNI SINDROM (eng. withdrawal syndrome) Danas se ovaj pojam koristi umesto pojma fizička zavisnost. Nastaje kada se naglo prestane sa uzimanjem leka, kada se naglo smanji doza leka ili koncentracija leka u krvi i/ili kada se upotrebi neki antagonist. Apstinencijalni sindrom je specifičan za određenu grupu lekova i manifestacije se efektima koji su suprotni standardnim farmakološkim dejstvima leka (na primer morfin i većina opioida izazivaju miozu, opstipaciju i bradikardiju, a za vreme apstinencijalnog sindroma se javljaju midrijaza, dijareja i tahikardija). Apstinencijalni sindrom je normalna posledica lečenja opioidima i sam po sebi ne označava zavisnost na lek. [vidi: sindrom zavisnosti] FIZIČKA ZAVISNOST Svetska zdravstvena organizacija od 1993. godine umesto ovog pojma koristi pojam apstinencijalni sindrom (eng. withdrawal syndrome). [vidi gore] NARKOTIK Narkotik se kao pravni termin koristi da označi supstancu koja podleže međunarodnoj kontroli prema Jedinstvenoj konvenciji Ujedinjenih Nacija (UN) o narkoticima (1961) i Protokolu iz 1972. godine, koji predstavlja amandman na ovu Konvenciju. Shodno ovome proizvodnju, promet, propisivanje i izdavanje narkotika regulišu posebni propisi. U narkotike se ubrajaju supstance koje se koriste u medicini kao lekovi (npr. opioidni analgetici) i supstance koje se ne koriste u medicinske svrhe (npr. kokain). OPIJAT Specifičan pojam koji se upotrebjava za lekove koji se dobijaju iz opijuma (kodein, morfin). OPIJUM Opijum je osušeni sok dobijen zasecanjem nezrelih čaura maka (Papaver somni ferum). Opijum sadrži oko 20 alkaloida od kojih su najvažniji morfin, kodein i papaverin. OPIODNI ANALGETIK ILI OPIOID Označava lekove koji svoja farmakološka dejstva ostvaruju tako što se vezuju za opioidne receptore. Pojam obuhvata lekove prirodnog porekla (opijate: morfin, kodein), kao i lekove dobijene sintetskim ili polusintetskim putem (fentanil, metadon). Treba dati prednost pojmu opioid u odnosu na pojam opijat. OPIOFOBIJA
Definiše se kao prekomereni strah od terapijske upotrebe opioida. Rizik od opioidnih analgetika procenje se kao preveliki u odnosu na terapijsku korist. Opiofobija je prisutna na svim nivoima: među zdravstvenim radnicima, pacijentima i njihovim porodicama, kod zdravstvenih vlasti i u široj javnosti. Opiofobija je prepreka za uspešno lečenje kancerskog bola i dovodi do nepotrebne patnje bolesnika i njihovih porodica. PSEUDOZAVISNOST Kod bolesnika kod kojih bol nije otklonjen, ili zbog opravdanog straha da će se bol vratiti ako se analgetik ne obezbedi, javlja se zaokupljenost zahtevom za opiodima. Iako je ova zaokupljenost motivisana potrebom da se otkloni postojeći bol (engl. painrelief seeking behaviors), često se pogrešno interpretira kao zavisnost od opioida (engl. drugseeking behaviors). Kada se uvede efikasna analgetička terapija i uspostavi dobra kontrola bola prestaje ponašanje karakteristično za pseudozavisnost. PSIHOLOŠKA ZAVISNOST Savremena terminologija SZO više ne koristi ovaj pojam. Pojam psihološka zavisnost podrazumevao je povremeno ili redovno uzimanje leka u cilju stvaranja prijatnog raspoloženja ili radi izbegavanja neprijatnog raspoloženja. SZO danas koristi pojam sindrom zavisnosti. [vidi dole] SINDROM ZAVISNOSTI (eng. dependance syndrome) Kriterijumi Internacionalne klasifikacije bolesti (ICD-10) za postavljanje dijagnoze sindroma zavisnosti su:
- neodoljiva, stalna želja da se uzima lek
- gubitak kontrole nad korišćenjem leka
- poremećaj funkcionisanja, uključujući tu i zanemarivanje drugih zadovoljstava i interesovanja
- stalno korišćenje leka, bez obzira na štetne posledice po obolelog
- tolerancija
- apstinencijalni sindrom Osoba mora da zadovolji najmanje 3 od 6 navedenih kriterijuma da bi se postavila dijagnoza sindroma zavisnosti. Kod bolesnika koji se leče opioidima, dijagnozasindroma zavisnosti može da se postavi samo ako bolesnik, osim tolerancije i apstinencijalnog sindroma ( koji su normalna posledica terapijske primene opioida), zadovoljava bar još jedan od preostala 4 kriterijuma. S obzirom na to da je kod bolesnika sa kancerskim bolom, koji koriste opioid kao lek, teško i gotovo nemoguće dokazati kompulzivno ponašanje i prinudno korišćenje leka uprkos štetnim posledicama, ne postoje uslovi za postavljanje dijagnoze sindroma zavisnosti od opioida. TOLERANCIJA NA ANALGETIK
Literatura:
Van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalenceof pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18:1437-49. World Health Organization. Cancer Pain Relief: With a Guide to Opioid Availability. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1996. Zech DFJ, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of the WHO guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995; 63:65-76. World Health Organization. Essential Medicines – WHO Model List. 1st ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1977. Bošnjak S, Beleslin D. B, Vučković-Dekić Lj. Farmakoterapija kancerskog bola (Pharmacotherapy of cancer pain). Monografije naučnih skupova AMN SLD, serija B, vol. 1, broj 1; 2007. Milićević N, Bošnjak S, Gutović J, Nalić D, editors. Palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika: nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 1. izd. Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2004. World Health Organization. The ICD- 10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1992. World Health Organization. WHO Expert Committee on Drug Dependence: Twenty- Eighth Report. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1993. Savage SR, Joranson DE, Covington EC, et al. Definitions related to the medical use of opioids: Evolution towards universal agreement. Journal of Pain & Symptom Management. 2003; 26(1):655-667. World Health Organization. WHO Expert Committee on Drug Dependence: Thirty- Fourth Report. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006. World Health Organization. Achieving Balance in National Opioids Control Policy: Guidelines for Assessment. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2000. United Nations. Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, as amended by the 1972 Protocol Amending the Single Convention on Narcotic Drugs, 1961. New York, NY: United Nations; 1977. Bosnjak S, Popovic I, Ryan KM, Ely JC, Joranson DE, Gilson AM. Removing regulatory barriers to opioid availability in Serbia: A step forward. Support Care in Cancer (2007) 15: 651-797. Bosnjak S, Ryan KM, Ely J, Moen J, Maurer M. International Pain Policy Fellowship: improving the availability and
accessibility of opioids in Serbia. Support Care in Cancer (2009) 17:950. Strategija za palijativno zbrinjavanje Republike Srbije (2009): http://www.minzdravlja.info/downloads/Zakoni/ Strategije/Strategija%20Za%20Palijativno%20Zbrinjavanje.pdf Nacionalni program: Srbija protv raka (2009): http://www.minzdravlja.info/downloads/Zakoni/Strategije/ Nacionalni%20Program%20Srbija%20Protiv%20Raka.pdf Pain & Policy Studies Group. Increasing Patient Access to Pain Medicines around the World: A Framework to Improve National Policies that Govern Drug Distribution. University of Wisconsin Paul P. Carbone Comprehensive Cancer Center. Madison, Wisconsin, 2008. http://www.painpolicy.wisc.edu/on- line_course/welcome.htm
Autori:
naučni savetnik dr sc. med. Snežana Bošnjak dr sc. med. Snežana šušnjar dr Jelena Dimitrijević Institut za onkologiju i radiologiju Srbije: Centar za razvoj palijativnog zbrinjavanja Dizajn: Nenad Baćanović Foto: Eric Hill Lektura: Desanka Sandulović štampa: Colorgafx Beograd oktobar 2009. Zahvaljujemo Gospođi Marti Maurer Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin Carbone Cancer Center Kolaborativni centar Svetske zdravstvene organizacije (SZO) Madison, SAD na nesebičnoj pomoći tokom pripreme ove brošure CIP - Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd Opiofobija - šta plaši zdravstvene radnike ISBN 978- 86 - 80401 - 07 - 2 / COBISS.SR-ID 170376972
