Preuzmite ORL skripta za usmeni i više Skripte u PDF od Otorinolaringologija samo na Docsity!
Otologija
- Anatomija vanjskog i srednjeg uha Uho se sastoji od vanjskog uha (auris externa), srednjeh (media) i unutarnjeg (interna). Vanjsko uho obuhvaća ušku (auricula) i zvukovod (vanjski slušni hodnik – meatus acusticus externus). Uška i glava zatvaraju cefaloaurikularni kut (velik – klempavost – otapostasis). Osnovu ušne školjske čini hrskavica obložena kožom; duž ruba uške – helix, na gornjem kraju uške na helixu – tuberculum auriculae (Darwinova kvržica), paralelni nabor – anthelix, između je brazda – scapha, anthelix se na gornjem kraju dijeli u 2 kraka (crura anthelici), između kojih se nalazi fossa triangularis. Ispred i unutar anthelixa se nalazi udubina – concha auriculae. Prednji dio uške – izbočina tragus, iza tragusa antitragus, između incisura intertragica, a između trahusa i helixa incisura anterior; na donjem kraju uške resia ili lobulus auriculae. Zvukovod se sastoji od hrskavičnog/membranskog i koštanog dijela. Početni – laterani lio je hrskavični kanal koji se nastavlja na hrskavicu uške. Medijalni dio zvukovoda prolazi kroz koštani kanal koji je dulji od membranskog (i iznosi 16 mm). Uzdužna os zvukovoda čini kut koji je otvoren prema dolje i naprijed (pri pregledu vučemo ušku gore i natrag). Na medijalnom kraju zvukovoda – sulcus tympanicus sa bubnjićem membrana tympanica (pod kutem 45° - zvukovod je najdublji u prednjem donjem dijelu – ntaj dio naziva se recessus meatus acustici externi). Zvukovod prekriven tankom kožom ispod koje nema masnog tkiva, nego je srasla s perihondrijem i periostom, pa upale jako bole. Žlijezde znojnice i dlačice – targi, žlijezde koje luče cerumen – glandulae ceruminosae. Srednji dio srednjeh uha – bubnjište – cavum tympani. Prema zvukovodu
- bubnjić; prema natrag – pneumatski prostori srednjeg uha, prema epifarinksu – Eustachijeva cijev. Bubnjište dijelimo na 3 dijela – u razini s bubnjićem mesotympanum, iznad epitympanum ili atik, ispod hypotympanum. Medijalna stijenka bubnjišta prema unutarnjem uhu – ima fenestru vestibuli/ovalis – otvor koji zatvara pločica stremena; ispod otvora je promontorij (izbočenje bazalnog zavoja pužnice), a ispod promontorija fenestra cochelae/rotunda. Iznad i iza ovalnog otvora kanal kroz koji prolazi nervus facialis, a lateralni polukružni kanal izbočuje se iznad ličnog živca. Iza i iznad lateralnog polukružnog kanala nalazi se ulaz u antrum mastoida – aditus ad antrum. Gornju stijenku bubnjišta čini tanka pločica tegmen tympani. Donja stijenka dijeli bubnjište od bulbusa vene jugularis. Prednja stijenka bubnjišta suzuje se u ušće Eustachijeve cijevi (tuba aditiva), a iznad ušća se otvara i kanal u kojemu je hvatište m. tensor tympani. Bubnjić dijeli bubnjište od zvukovoa, a ima ljevkast oblik zbog navlačenja manubrija čekića prema unutra (manubrij čekića se drži za bubnjić – stria mallearis; ispod strije – uvučeni umbo membranae tympani, iznad strije je prominentia mallearis koju pravi processus lateralis mallei). Iznad prominencije je pars flaccida bubnjića (Shrapnellova membrana), a ostali dio čini pars tensa. Bubnjić ima 3 sloja – vanjski sloj koža na koju se nastavlja koža zvukovoda, srednji sloj stratum proprijum od fibroznog tkiva, unutarnji sloj je epitel koji se nastavlja na epitel sluznice bubnjišta. (Shrapnellova membrana nema srednji fibrozni sloj, tu koža izravo dodiruje sluznicu). Tri slušne košćčice – čekić (malleus), nakovanj (incus) i stremen (stapes). Čekić – caput, ispod collum, najdonji dio je držak manubrium; 2 nastavka – processus lateralis prema bubnjiću, i processus anterior. Preko manubrija na bubnjić, glava preko sedlaste površine uzglobljena s nakovnjem. Nakovanj – corpus i 2 kraka – crus breve prema natrag i crus longum koji završava processusom lenticularisom, koji je uzglobljen s glavicom stremena. Stremen se sastoji od glave, 2 krak (acrus anterius i posterius) i baze (basis stapedis). Glavica je uzglobljena s nakovnjem, a s bazom je
zatvoren ovalni otvor prema unutarnjem uhu. Ako su zvukovi prejaki, kontrahiraju se 2 mišića – m. stapedius i m. tensor tympani – fiksiraju lanac slušnih koščica i time smanjuju prijenos zvukova. U novorođenčeta mastoid i zračni prostori nisu razvijen. Arterije bubnjića – arterije strije malearis, arterije čekića, rete arteriosum, radijalne arterije, duboka aurikularna arterija. Anotia – ako osoba nema ušku; microtia – uška abnormalno mala; jako odstojeća uška – otapostasis. Pregled uha – sa ušnjim ljevčićem – speculum auris. Pregled uha ušnjim ljevčićema (1-9mm), uvodimo ga do istmusa – dijela u kojem hrskavični dio prelazi u koštani. Osim ljevčića, možemo koristiti i električni otoskop (ugrađen ušni lijevak, niskonaponski izvor svjetla i povećalo). Bubnjić je sive boje, glatke površine prožete kapilarama. Pokretljivost bubnjića ispitujemo pneumootoskopom, a osim ovih instrumenata, još postoje i : ušni aspirator, ušna pinceta, vata namotana na kraj metalnog nosača, Politzerov balon s cijevi i olivom (?), tubarni kateteri, Alexanderova štrcaljka za ispiranje uha i glazbena ugađalica. Radiološke pretrage uha – snimka mastoida po Schulleru (najčešći DG postupak kad postoje problemi s uhom; na snimci je moguće vidjeti peumatske prostore srednjeg uha, slušne koščice, temporomandibularni zglob, vanjski slušni hodnik i neke druge dijelove srednjeg i unutarnjeg uha te okolnih struktura, poput vertikalnog dijela sigmoidnog sinusa i tvrde moždane ovojnice); snimka piramida po Stenversu (pokazuje cijeli vršak petroznog dijela temporalne kosti; prikazani su sluhovod i porus acusticus internus, a mogu se uočiti i vestibulum i polukružni kanali. Snimka je indicirana u slučaju prijeloma temporalne kosti, tumora unutarnjeg sluhovoda i pontocerebelarnog kutakk, i ako postoji sumnja kako je zbog upalnog procesa došlo do razaranja kosti); CT, MR (omogućuje prikaz tjelesnih struktura bez izloženosti oboljeloga ionizacijskom zračenju), angiografija (indicirana u DG vaskularnih tumora ili anomalija u ili oko temporalne kosti. Kongenitalne anomalije – otapostaza, makrotija, mikrotija, anotija, rascjep/fisura uške, apendiks uške, preaurikularna uška; stenoza i atrezija zvukovoda.
- Fiziologija vanjskog i srednjeg uha – prethodno pitanje
- Ozljede uške i zvukovoda – mehaničke ozljede uške, othematom, smrzotine i opekotine uške, ozljede zvukovoda. Mehanička ozljeda – zbog položaja izlođena ozljedama, od ogrebotina do većih lacerokontuznih rana s gubitkom tkiva uške, a može doći i do avulzije uške; poseban oblik hrskavice+vrlo tanka koža – otežavaju kirurško liječenje; rane bez manjka tkiva očiste se i zašiju primarno, preporučuje se i antibiotik; ako je dio ili cijela uška otrgnuta, potrebno je napraviti reimplantaciju (dobra prokrvljenost – dobra prognoza). Othematom – kod tangencijalnog djelovanja tupe sile na ušku, dolazi do kidanja spoja između perihondrija i hrskavice, a taj prostor se napuni krvlju (boksači, hrvači) – polukuglasta, bezbolna, glatka, fluktuirajuća ozljeda. Othematom sprječava opskrbu hrskavice hranjivim tvarima što može uzrokovati nekrozu, potencijalno i upala. Cilj TH spriječiti deformitet uške i nekrozu hrskavice, aspiracijom injekcijskom iglom i špricom+kompresija koja bi trebala priljubiti perihondrij za hrskavicu i sprijeđiti ponovno nakupljanje u međuprostoru. Ako se ne uspije odstraniti hematom te se opetano javlja, potrebno učiniti inciziju kože. Smrzotine uške – zbog velike površine u odnosu na volumen, ,te vazokonstrikcije koja smanjuje protok krvi i donošenje topline u ušku, smrzotine su tu nešto češće. Ugrijati što prije pamukom
povlačenju uške. TH incizija i drenažaž, lokalni ili sistemnski antibiotici. (Opetovana furunkuloza – kontrolirati količinu šećera u krvi i mokraći). Herpes zoster oticus – multiple herpetičke vezikule na uški, u zvukovodu, katkada i na bubnjiću. Mogu se pojaviti smetnje sluha, ravnoteže, pareza ličnog živca. TH simptomatsko. Bulozni miringitis – povezan s prehladom; mjehurići na bubnjiću koji je lividan, postaju hemoragični, bez komplikacija se osuše za nekoliko dana. Bolesnik se žali na jaku bol u uhu. TH ispiranje uha 3%-tnom otopinom borne vode, učestale otoskopske kontrole; opasnost od sekundarne upale/zahvaćeno srednje uhu – sistemski antibiotici. Maligni otitis externa – nekrotiizirajuća upala vanjskog uha (najčešće u dijabetičara), izazvana najčešće anaeronim gram- organizmima (Pseudomonas aeruginosa) – upala se širi svim slojevima koštanog dijela zvukovoda, prodire u fossu retromandibularis, duž baze lubanje do jugularnog foramena, uzrokuje osteomijelitis temporalne kosti. TH liječenje osnovne bolesti (dijabetesa), parenteralno antibiotik (kinolon) i kirurška terapija/odstranjenje nekrotičnog tkiva. Velika mogućnost septikemije i tromboze sigmoidnog sinuza – prognoza loša. Otomikoza – uzrokovana gljivicama; sitne sive dlačice na čijem se vrhu nalazi crna točka; KS svrbež, katkad i bol; DG analiza brisa uha na gljivice; TH čišćenje zvukovoda mikrotoaletama bornom vodom i antifugalnim otopinama; jake i recedivirajuće otomikoze – sistemski antimikotici. Egzem uha – akutna faza (oteknuće, crvenilo, vezikule i pustule), kasnije (kruste i ragade), kronična faza (koža suha, atrofična, inficirana); KS nalik nespecifičnoj akutnoj upali uha, bolesnik se žali na kroničnu iritaicju, može nastati stenoza, može se pretvoriti u kronični miringitis s granulacijama. Dif DG kontaktni, seboroični, endogeni egzem. TH isključivanje alergena, lokalna simptomatska terapija. Specifične kronične upale vanjskog uha – tuberkuloza, sifilis – rijetke.
- Tumori vanjskog uha – najčešće nastaju iz kože i kožnih andeksa, obično su bezbolni; bol svrbež i oskudnije krvarenje se javljaju nakon što tumor značajnije poraste, a jaka bol je znak širenja u pokosnicu; Tm zvukovoda mogu uzrokovati i provodnu nagluhost obliteriranjem zvukovoda. Benigni tumori su osteomi i egzostoze (u području koštanog zvukovoda, te ih ne treba liječiti dok svojim rastom ne začepe zvukovod) te cista sebacea ili aterom (uglavnom na stražnjoj strani ili resici uške). Maligni tumori- česti zbog izloženosti suncu i hladnoći – najčešće planocelularni (manji se odstranjuju klinastom ekcizijom, kod većih cijela uška; rijedak je u zvukovodu; oteklina ispred uške – posumnjati na metastazu u parotidne limfne čvorove); bazocelularni (nastanak vezan uz dugotrajnu izloženost suncu; KS bezbolni ulkus izbočenih rubova; TH kirurškom ekscizijom), maligni melanom (na rubovima uške, heliksu i antheliksu; TH kirurška ekscizija), rabdomiosarkom (najčešći tumor uha u dječjoj dobi; KS sekrecija iz uha i bolovi, zahvaćeni vratni LČ i kranijalni živci; TH kombinacija zračenja i kemoterapije).
- Strana tijela zvukovoda – najčešće u djece; živa i neživa; vađenje ispiranjem ili hvataljkom; baterija – hvataljkom!!; trana tijela biljnog podrijetla također hvataljkom ili kukicom; nemirno dijete – opća anestezija (da ne dođe do oštećenja bubnjića ili zvukovoda).
Cerumen – sekret lojnih i ceruminalnih žlijezda, deskvamiranog epitela, kose i prašine; može zatvoriti zvukovod
- šum u uhu, punoća, vrtoglavica; dig dg strano tijelo, kolestetatom, krvni ugrušak, gnojni eksudat, DG otoskopija, otomikroskopija; TH ispiranje uha vodom temp 37°Cili 3%-tnom otopinom borne vode ako je zvukovod upaljen. Čvrsti cerumen – 3%-tne hidrogen kapi 20ak minuta i onda ispiranje; može i mikrotoaleta uha. Nakon odstranjenja – ako je prisutna upala – antibiotske i kortikosteroidne kapi za uho. Bolesti srednjeg uha - Prirođene anomalije – neznatne, umjerene, teške; neznatne – hipoplastično srednje uho, nepravilna građa čekića i nakovnja, mišića i živaca srednjeg uha, odsutnost ovalnog i okruglog prozorčića; umjerene – čekić i nakovanj najčešće tvore koštanu nakupinu priraslu za ostatke bubnjišta, stremen je fiksiran ili nerazvijen, mišići srednjeg uha nepravilne su građe i položaja, lični živac je slabije razvijen ili nerazvijen, a njegov tijek nepravilan tako da nalazimo više njegovih ogranaka; teške – mastoidni nastavak nerazvijen ili slabije razvijen, srednje uho ima oblik pukotine, anomalije ličnog živca su pravilo; mogu biti izolirane, a javljaju se i u sklopu nekih sindroma: Treacher-Collins-Franceschetti sindrom (u sklopu mandibulofacijalne disostoze), a najčešća kraniofacijalna disostoza je Crouzonov sindrom. (TCF sindrom – obostrana mikrotija, antimongoloidni položaj očiju, hipoplazija donje i gornje čeljusti, gotsko nepce – ptičji izgled; Crouzon – hipertelorizam, slabije razvijene kosti lica, sedlasti nos, mikroitija, atrezija zvukovoda, zamjedbeno oštećenje sluha). 7. Ozljede srednjeg uha (uzroci, simptomatologija, terapija). Porast prometnih nesreća – povećan broj ozljeda glave, time i uha. U gotovo pola slučajeva prijeloma baze lubanje došlo je do prijeloma temporalne kosti. - Ozljede bubnjića – razderotina izazvana izravnom ili neizravnom silom; izravnom silom – u igri, prilikom čišćenja uha, vrućim metalom u elektrovarilaca, prilikom nestručnog ispiranja uha ili naglog zaranjanja u dubinu uz disfunkciju Eustachijeve cijevi; opseg ovisi o snazi sile, komplikacije su infekcija srednjeg uha, luksacija ili prekid kontinuitaeta lanca slušnih koščica, perforacija ovalnog prozorčića, moguća upala labirinta i moždanih ovojnica; neizravnom silom – zbog razvoja nadtlaka u zvukovodu – u igri zbog udarca lopte u uho, nespretnog skakanja u vodu, eksplozije u neposrednoj blizini uha, nakon pljuske ili udarca šakom u predjelu uha. KS Otoskopski boja normalna s pukotinastvom ili nazubljenom perforacijom i tragovima svježe ili sasušene krvi, bol oštra, sluh oslabljen s pratećim šumom ili tonom različite jačine (u opekotina vide se metalne perle na bubnjiću, a perforacija se povećava). TH kod pukotinastih perforacija nije potrebno (spontano zarastu), veće perforacije nazubljenih rubova odmah 'reponirati' i pokriti silikonskom folijom (tako 8-10 dana, ne prati i ne ukapavati ništa); ako defekt ne zaraste - miringo ili timpanoplastika 6-12mj nakon ozljede. - Barotrauma uha – često za vrijeme ljetnih mjeseci – nastaje uslijed zaranjanja kod disfunkcije Eustachijeve cijevi (zbog prehlade, alergije ili krive nosne pregrade), a barotrauma može nastati i prilikom uranjanja (prvo zadelbjanje sluznice bubnjišta, na početku bistrim a kasnije i krvavim izljevom; a u slučaju još dubljen uranjanja perforacija bubnjića prema unutra) i prilikom izranjanja (zbog začepljene Eustachijeve cijevi zrak ne može spontano izići iz bubnjišta, a tlak izvana se naglo smanjuje, te može doći do izbočenja bubnjića, što može rezultirati prekidom slušnog lanca i pucanjem bubnjića prema van). KS otoskopski nalaz ovisi o opsegu ozljede – od blage hiperemije do izrazito crvenog bubnjiaća s krvavim izljevom u bubnjištu, sa ili bez ozljede lanca slušnih košćica; bol, nagluhost, tinitus, teži slučajevi – unutarnje uho - vrtoglavica, nistagmus,
čuje u tome uhu drugačije, jače, čuje svoje disanje, a stanje se može privremeno popraviti tijekom prehlade zbog otoka sluznice, te također saginjanjem glave do koljena što izaziva vensku i limfnu stazu u sluznici nosnog ždrijela. DG iscrpna anamneza i otoskopski pregled
- TH začepljena za vrijeme prehlada – dekongestivne kapljice, alergija – liječenje osnovnog patološkog stanja, adenoidne vegetacije – adenoidektomija, tumor – odstranjenje tumora, široko otvorena E cijev se liječi uzročno, u težim slulčajevima injiciranje teflonske paste u područje oko faringealnog ušća cijevi.
- Kronični sekretorni otitis – upala srednjeg uha uzrokovana dugotrajnom disfunkcijom E cijevi, najčešće zbog povećane adenoidne vegetacije (djeca između 3 i 6 godina; kod odraslih tm ili zračenje). Cilijarni epitel E cijevi aktivnim radom potiskuje zrak iz srednjeg uha van, a sluznica u srednjem uhu postupno resorbira zrak --> u slučaju začepljenja, dolazi do pada tlaka u srednjem uhu, slabljenja sluha i uvlačenja bubnjića; ako blokada potraje – transudacija ex vacuo tekućine u srednje uho. Bolest se može spontano povući, ali ako duže traje, sadržaj u sr.uhu postaje gust i ljepljiv pa se ni otvaranjem E cijevi ne može uspostaviti funkcija. U završnoj fazi bolesti – tekući sadržaj se počinje organizirati pa ottitis media chronica secfretoria prelazi u otitits media chronica ADHESIVA.DG timpanometrija TH uzročno, što ranije; ako uzročna ne uspije – miringotomija uz aspiriranje srednjeg uha, i može se postaviti ventilacijska cjevčica.
- Dijagnostički postupci kod utvrđivanja prohodnosti Eustachieve tube –
- Valsalvin pokus – bolesnik treba prstima zatvoriti nos te uz zatvorena usta u njega puhnuti, a ako je E cijev prohodna, osjetit će pritisak i punoću u ušima (bubnjić se može pratiti otoskopom)
- Toynbeejev pokus – bolesnik prstima zatvori nos i pritom guta na prazno, a za vrijeme gutanja promatramo bubnjić – ako E cijev uredno funkcionira, kod gutanja će doći uvlačenja bubnjića kao posljedica stvaranja negativnog tlaka u nazofarinksu koji se prenosi putem E cijevi na srednje uho
- Politzerov pokus – jedna nosnica se začepi, a u drugu se postavi oliva Politzerova balona; u trenutku kada iz balona naglo istiskujemo zrak u nos, potrebno je zatvoriti nazofaringealnu portu (to se postiže podizanjem mekog nepca izgovaranjem grlenih suglasnika – guturala k g h – kukavica, čokolada, Coca Cola). Ako je E cijev prohodna, tlak zraka u srednjem uhu možemo povećati na ovaj način.
- kateterizacija Eustachieve cijevi – kateter se uvede kroz donji nosni hodnik do stražnje stijenke epifarinksa, okreće se tako da kljun gleda medijalno, te povlačenjem katetera prema van kljunom zapinjemo za stražnji rub nosne pregrade, tad ga rotiramo za 180°C nakon čega je kljun na faringealnom ušću E cijevi.Uho koje propuhujemo spojimo s uhom liječnika fonedoskopom. Balon s olivom prislonimo uz otvor katetera i počnemo s upuhivanjem zraka u srednje uho. Ako je E cijev prohodna, liječnik će kroz fonedoskop čuti šuškanje i pucketanje. (FONEDOSKOP**)
- timpanometrija – egzaktna metoda, pomoću timpanometra (Audiologija i vestibulologija!!)
- RTG ispitivanje Eustachieve cijevi – s pomoću radiokontrastnog sredstva; vrlo rijetko s
- Akutne upale srednjeg uha (uzroci, simptomatologija, dijagnostika, liječenje) OTITIS MEDIA ACUTA CATARRHALIS i SUPPURATIVA najčešće (djeca), haemorrhagica i mucosa (odrasli)
- Akutna kataralna i akutna gnojna upala srednjeg uha – dječja dob; etio: srednje uho – sterilno (E cijev!), kod hiperemije i edema sluznice gornjih dišnih putova (alergije, virusne infekcije) može doći do blokade prohodnosti E cijevi – otežan učinak cilijarnog transporta (adenoidne vegetacije, rascjep nepca, tumor ili tamponada nazofarinka dodatni čimbenici) --> prodor infekta u srednje uho; upala najčešće počinje virusnom inf, sekundarno bakt superinfekcija (i najčešće se radi o Haemophilus influenzae, pneumokoki, ß hemolitički streptokok).
- KS 1. Stadij – stadij hiperemije (sluznica u E cijevi, bubnjištu i pneumatskim prostorima mastoida hiperemična, tlak povišen ili snižen – slabiji sluh, punoća u uhu, lagana bol, tjel temp umjereno povišena, otoskopski – hiperemija bubnjića oko hvatišta manubrijuma; kataralni simptomi u gornjem dišnom sustavu, sekrecija iz nosa),
- stadij 2 – stadij efuzije (pad tlaka u srednjem uhu – oticanje kapilara, oslobađanje histamina, transudacija tekućine u bubnjište, bubnjić cijeli hiperemičan, bol se pojačava, tjel tem se povisuje, opće stanje teže),
- stadij 3 – stadij supuracije (OMA catarrhalis prelazi u OMA suppurativa – nakupljanje gnoja u srednjem uhu – bubnjić tamnocrven, dio spontano perforira (pars tensa,centralni tip)- sukrvav gnojni iscjedak – tjel temp pada, bol popušta, nagluhost se pojačava; prestaje bolest).
- Ako bolest traje duže – dekalcinacija i resorpcija gredica u mastoidu – gnoj pod tlakom (RTG mastoida po Schulleru) – bol u području mastoida, subperiostalni apsces, spuštanje gornje koštane stijenke zvukovoda, perisinuozni apsces, tromboza sigmoidnog sinusa, pareza ili paraliza facijalisa, cirkumskriptni ili difuzni labirintitis, subduralni ili epiduralni apsces, meningitis, apsces malog ili velikog mozga – hitni TH ZAHVAT. DG otoskopski nalaz i klinička slika (oprez kod djece koja mogu imati hiperemiju bubnjića zbog nemira tijekom pregleda). TH dekongestivne kapi, antipiretik, antibiotik kod djece ispod 3 godine, imunodeficijentnih, i osoba kod kojih liječnik neće moći kontrolirati tijek bolesti; ako prijeđe u kasupurativnu – bris isjetka; miringotomija; iznimno rijetko i antrotomija;
- Akutna hemoragična upala – komplikacija gripe ili druge virusne infekcije – bula na površini bubnjića, ispunjena sangvinolentnim sadržajem; prilikom pucanja – krvavi iscjedak iz uha; TH osnovne bolesti + toaleta zvukovoda
- Mukozna upala srednjeg uha – uzrokovana Pneumococcus mucosus om tipa 3 – napada starije, dijabetičare, imunodeficijentne; KS spor razvoj, sluh oslabljen, otoskopski zamućen bubnjić, opće stanje jako loše, velika mogućnost razvoja egzo ili endokranijalnih komplikacija; DG RTG snimka mastoida po Schulleru – zasjenjenje pneumatskih prostora i osteodestrukcija, SE povišena, leukocitoza; audiogram – umjereno provodno slabljenje sluha; timpanometrija – izljev u srednjem uhu; TH antibiotici, kod komplikacija masteidektomija
- Kronične upale srednjeg uha (uzroci, simptomatologija, dijagnostika, liječenje) – ''kronična upala srednjeg uha simpleks, ostitička, s kolesteatomom''
- U svih dobnih skupina, nakon neizliječene akutne upale – najčešći čimbenici – bezuspješno liječenje akutnih upala, patološki procesi u području nosa, velika virulencija uzročnika, oslabljena biološka otpornost sluznice srednjeg uha i oslabljene obrambene snage organizma. KS efluvij (upaljena sluznica koja proizvodi obilje sekreta; kroz
o DG klinički pregled – u zvukovodu otoreja, efluvij, otoskopija može biti otežana pogotovo ako je zvukovod sužen zbog maceracije, polipa ili detritusa, potrebno je pogledati bubnjić, klasificirati perforaciju; operaicjski mikroskop-otomikroskopija, RTG mastoida po Schulleru (ako je pneumatizacija dobra, na slici se vidi zasjenjenje pneumatskih prostora, što je uzrokovano zadebljanjem upaljene sluznice; razaranje kosti), CT, akumetrijsko ispitivanje sluha – provodni tip nagluhosti; audiometrija (za tip nagluhosti i stupanj oštećenja sluha), ako je potrebno audio-vestibulometrijska obrada, bris nosa i uha te mikrobiološka analiza, sumnja na malignost-biopsija, laboratorijj (bar KKS i sedimentacija). TH sanirati patološki proces i uspostaviti dobro disanje kroz nos – dobra aeracija bubnjišta – dekongestivna sredstva, kirurški korigirati deformirani nosni septum, adenoidektomija.
- TH KRONIČNE UPALE SREDNJEG UHA – konzervativno i kirurško – konzervativno sistemski (faza egzacerbacije antibioticima prema antibiogramu ili penicilinom 8-10 dana) i lokalno (ispiranje štrcaljkom, mikrotoaleta, kapi za uho s vodikovim peroksidom – za pripremu, pa kapi za uho ili insuflacija praška – antibiotici, kortizon za antiedematsozni i antiglofistički učinak, geomicin+kortizon GEOCORTON, te deksametazon+neomicin, može i garamicin koji je potencijalno ototoksičan; gljivičce antimikotičnim otopinama). Ako postoji ostitički proces, šance da će se proces spontano okončati su male. Kirurško liječenje – kod pojave otogene komplikacije ili sumnje na nju, kolesteatoma i ostitičkog procesa, kožnog epitela u bubnjištvu, prekida lanca slušnih koščica i perzistentne perforacije. Glavni ciljevi su iskorijeniti pato proces u srednjem uhu, zaštititi važžne strukture ako su raskrivene upalom (dura, facijalis, labirint), zatvoriti perforaciju timpanoplastikom, rekonstruirati lanac slušnih koščica metodom osikuloplastike. Danas metode otvorene i zatvorene, otvorene tehnike odstranjuju stražnje stijenke zvukovoda tako da bubnjište i mastoid postanu jedna šupljina, a zatvorene tehnike stražnja stijenka zvukovoda ostaje očuvana. OTVORENE TEHNIKE: RADIKALNA TIMPANOMASTOIDEKTOMIJA – kad je veliko oštećenje u temporalnoj kosti; MODIFICIRANA TIMPANOMASTOIDEKTOMIJA – ovdje se ne odstranjuju ostatak bubnjića, zdrava sluznica i slušne koščice, a lanac se može pokušati i rekonstruirati. ZATVORENE TEHNIKE: TIMPANOPLASTIKA (fascijom temporalnog mišića ili perihondrijem s tragusa – presadak je podloga da koža i sluznica prerastu mjesto perforacije; MASTOIDEKTOMIJA – najčešće se ne primjenjuje mastoidektomija u širem smislu jer se bolest nije proširiala na cijeli mastoid, nego područje antruma i epitimpanona/ATIKO-ANTROTOMIJA u bubnjištu se čuvaju zdravi dijelovi bubnjića, a patološki proces se egzaktno odstranjuje; OSIKULOPLASTIKA – rekonstruiranje lanca slupnih koščica različitim materijalima – autologni, heterologni, aloplastični.
- Kolesteatom uha (uzroci, simptomatologija, dijagnostika, liječenje) – vidi 13. Pitanje
- Egzokranijalne otogene komplikacije – akutni mastoiditis, labirintitis, petrozitis, pareza ličnog živca
- Akutni mastoiditis – upala sluznice i kosti mastoidnog nastavka; u mastoidnom nastavku se gnoj nakuplja pod tlakom, uzrokuje dekalcifikaciju i osteoklastičnu resorpcijui koštanih pregrada; upala se može širiti subperiostalno – subperiostalni apsces (retroaurikularna oteklina i odstojeća uška). KS jaka bol, crvenilo mastoidnog područja, odstojeća uška; DG KS povišena tjelesna temperatura, leukocitoza, ubrzana SE, otoskopski spuštena gornja
stijenka zvukovoda, RTG po Schulleri – razorene septe, pneumatski prostori zamućeni; TH kirurški (mastoidektomija)+antibiotici
- Labirintitis – komplikacija akutne i kronične upale srednjeg uha, kod prodora bakterija kroz ovalni ili okrugli prozorčić, ili tijekom meningitisa retrogradno kroz sluhovod ili akveduktus pužnice u labirint; labirintni sindrom – kohlea – zuajnej, šum u uhu, slabljenje sluha; vestibularni simptomi – nistagmus na zdravu stranu, povraćanje, vrtoglavica, ataksija, lateralizacija na bolesnu stranu; o Gnojni labirintitis – potpuno oštećenje pužnice i vestibularnog osjetila (gluhoća, paraliza vestibularisa) o Serozni – oštećenje osjetila djelomično (nagluhost, pareza vestibularisa) o Cirkumskriptni labirintitis – kod OCM s kolesteatomom koji stvara fistulu polukružnog kanala; KS vrtoglavica, mučnina (nastaje ili prolazi spontano ili pri nagloj promjeni tlaka u srednjem uhu ili nagloj promjeni položaja glave); nistagmus na stranu bolesnog uha – test fistule labirinta pozitivan! o Difuzni labirintitis – KS drastičnija – šumovi u uhu jači, sluh nikakav, vrtoglavice izrazite, mučnina i povraćanje, nistagmus prvo na bolesnu stranui (upalna nadraženost labirinta), kasnije na drugu (labirint posve uništen), povišena tjel temp, groznica, meningealni sindrom; TH antibiotici i radikalna timpanomastoidektomija;
- Petrozitis – širenje kronične upale na petroznu kost; može se proširiti i na duru pri vršku piramide (zahvaća abducens – pareza m. rectusa externusa istostrana), može zahvatiti i ganglion Gasseri (spontana retrobulbarna bol); KS Gradenigov sindrom – iscjedak iz uha, dvoslike, retrobulbarna bol; TH konzervativno ako se bolest ne pogorša, kirurški
- Kljenut/pareza n. facijalisa – KS kao periferna kljenut ličnog živca – bolesnik ne može nabrati čelo, ne može zatvoriti oko, na bolesnoj strani visi usni kut; Dif DG periferna vs središnja (središnja – očuvana mimika čela); TH paracenteza, antibiotici, dekongestivi nosne sluznice; ako se kljenut pojavi tijekom kronične upale, liječenje je kir (eksplorira se živac, odstrani patološki supstrat, živac u kanalu oslobodi od koštane ovojnice)
- Tromboflebitis sigmoidnog sinusa – nastaje neposrednim širenjem upale i razaranjem kosti; KS upala srednjeg uha i mastoida uz glavobolju, opću slabost, visoke septičke temperature, tresavica, petehijalna krvarenja katkad, karakteristično: edem vjeđa, egzoftalmus zbog retrobulbarnog edema, staza na očnoj pozadini, ako se tromoza proširi na venu jugularis, ona bolno osjetljiva na palpaciju; kroz foramen jugulare- 9., 10. I 11. Živac – simptomi od njih; DG KS, RTG mastoida po Schulleru, pozitivni Queenkenstedtov pokus (**), UZV jugularne vene (+dopler), CT sigmoidnog sinusa, hemokultura, pregled očne pozadine. TH kirurško+visoke doze antibiotika (radikalna trepanacija temporalne kosti ili široka mastoidektomija).
- Endokranijske otogene komplikacije – tromboflebitis sigmoidnog sinusa, meningitis, ekstraduralni apsces, subduralni apsces, apsces velikog mozga, apsces malog mozga
- Mogu se širiti neposredno (per continuitateM), posredno preformiranim putovima, preko labirinta i hematogeno
- Meningitis – komplikacija pri akutnim FUDROAJANTNIM upalama srednjeg uha, a češće kod OMC; uzročnici – pneumokoki, streptokoki, stafilokoki; nastaje širenjem per continuitatem u srednju ili stražnju lubanjsku jamu, preformiranim putovima ili preko labirint; razlikujemo serozni i purulentni, cirkumskriptni i difuzni otogeni meningitis. KS
DG angiografijom zajedničke karotidne arterije/flebografijom unutarnje jugularne vene; TH samo najradikalcije kirurško odstranjenje tumora
- Otoskleroza – bolest labirintne čahure /bolest unutarnjeg uha/. Stvaranje nove kosti oko ovalnog prozorčića – fiksacija stremena – provodna nagluhost; etio – nepoznata (3x češća kod žena, očituje se u trudnoći ili pogoršava u trudnoći, obiteljska sklonost); KS postupna pojava provodne nagluhosti na oba uha, šum, kasnije zamjedbena nagluhost, fenomen Wilisii (bolji sluh u buci); DG audiogram (provodna, kasnije miješana nagluhost, obično simetrična), otoskopski uredan nalaz, RTG mastoida po Schulleru uredna, timpanometrija – fiksacija stremena --> izostanak kohleostapedijalnog refleksa (**), TH stapedektomija (i postavljanje teflonske proteze), zamjedbena nagluhost koja se razvije nakon kirurškog zahvata – fluor!! (inaktivira otosklerotično žarište)
- Ozljede bukom i akustička ozljeda – kratak i snažan podražaj zvučnih valova na unutarnje uho može dovesti do oštećenja Cortijevog organa – iznenadna ozljeda bukom; oštećenje ovisi o značajkama buke i osjetljivosti pužnice – generalno buka koja prelazi 90dB je potencijalno štetna za uho (tvornice max 85 dB). Kod izloženosti buci prvo dolazi do podizanja praga slušne osjetljivosti na 4kHz uz postojanje visokog šuma (nakon odmora u tišini, sluh se oporavlja), kod duže izloženost, prag ostaje podignut trajno, a oštećenje se širi na više i niže frekvencije, te gubitak sluha generira i visok šum. (prvo visoke frekvencije nastradaju, jer je kod dijela pužnice gdje se registrira frekvencija 4kHz pomičnost bazilarne membrane manja, a podložnost oštećenju kapilara veća). Trajna oštećenja sluha se mogu ustanoviti pomoću audiograma (tonalni i govorni) kroz 6 mj. Bitno provoditi mjere zaštite (antifoni-plastični ušni čepovi, štitnici za uši, kacige sa štitnicima; redovito mjerenje razine buke...)
- Neurinom slušnog živca – (slušni živac = statuacusticus) – proizlazi iz Schwannove ovojnice vestibularnog dijela 8. Živca (zove se i vestibularni švanom) Rani simptomi – jedva zamjetljivi (samo šum u uhu, postupni gubitak sluha) – neprimjetno jer je postupno i može biti kompenzirano središnjim živč sustavom; najčešće jednostrano, može obostrano kod neurofibromatoze i sl.; DG audiološka ispitivanja (i vestibulološka, nemaju veće značenje); Audiološki – asimetričan nekarakterističan zamjedbeni gubitak sluha ili smanjena trazumljivost govora u nesrazmjeru s gubitkom sluha za čiste tonove - u daljnja specifična ispitivanja kojima se dokazuje retrokohlearna lezija slušnog puta; prikazivanje tumora – CT i MR; TH kirurški – transtemporalni pristup (za male intrameatalne tumore), translabirintarni pristup (nešto veći tumori, uz žrtvovanje labirinta); subokcipitalno ili subokcipitalno- translabirintarnim pristupom (ostali tumori; suradnja s neurokir). **u KS očekivanih simptoma od strane vestibularnog dijela 8.živca nema; može eventualno doći do napadaja vrtoglavice, ali vrlo rijetko
- Iznenadno oštećenje sluha – zamjedbeno oštećenje koje se razilo naglo (trenutačno ili kroz nekoliko sati); izolirano ili uz vestibularnu simptomatologiju; najčešće jednostrano, najčešće nagluhost (a ne gluhoća); KS zaglušenost jednog uha, osjećaj začepljenosti i punoće, šum u uhu u većine, ***krivulja praga sluha uzlazna (gubitak u niskim frekvencijama), silazna (-//- u visokim) ili ravna; DG akumetrijski – je li oštećenje jednostrano, po Weberu – je li optećenje provodno ili zamjedbeno; TH u 70% slučajeva spontano; inače uzročno – vazodilatatori, steroidi, antivirusni lijekovi, diuretisi, ekspanderi plazme, antagonisti Ca kanala; bolji oporavak kod gubitka sluha u niskim frekvencijama, te kod onih kod kojih je poboljšanje nastupilo rano nakon nastupa nagluhosti, mirovanje i liječenje bar 10 dana.
///Uzroci – infektivni, vaskularni, traumatski, imunološki, toksički, neurološki, metabolički, neoplastički (vidi tablicu u knjizi 60.str)///
- Kljenuti ličnog živca – lični živac se anatomski dijeli na 3 dijela – endokranijalni, intratemporalni i ekstratemporalni; ZA ORL zanimljiv intratemporalni dio!! On se dijeli na LABRITINTNI, TIMPANALNI i MASTOIDNI. Lični živac ima motorne, parasimpatičke, senzorne i senzibilne niti: a. Motorne – za miničku muskulaturu i m.stapedius b. Parasimpatičke – za suznu, sublingvalnu i submandibularnu žlijezdu c. Senzorički – za prednje 2/3 jezika d. Senzibilni – za bubnjić, srednje uho, vanjski sluhovod Oštećenja ličnog živca dijelimo na CENTRALNA (oštećenjem jezgara ličnog živca ili supranuklearnih putova) i PERIFERNA (oštećenjem toka živca od pontocerebelarnog kuta do završnih ogranaka). Prema opsegu oštećenja – 3 skupine – NEUROPRAKSIJE (potpuni gubitak f ličnog živca bez oštećenja aksona, ali s reverzibilnim promjenama na mijelinskim ovojnicama), AKSONOTEMEZA (oštećenje aksona, ali je očuvan endo, peri i li epineurium; ne oporavljas e u cijelosti) i NEUROTEMEZA (potpuno oštećenje aksona i mijelinskih ovojnica, ne oporavlja se bez kir zahvata). Bolesti ličnog živca se očituju parezom, paralizom ili spazmom. KS kljenut polovice lica – ne zatvara oko, ne diže obrve, ne bora čelo, ne može povući usni kut, nema nazolabijalnu brazdu, lagoftalmus (), teškoće pri žvakanju hrane, ne osjeća okus hrane ili je promijenjen, otežano disanje na nos, hiperakuzija (). DG anamnezom, inspekcijom, palpacijom, orl pregledom i pretragama Tonski audiogram – uredan i nepromijenjen Timpanogram – uredan ako nema promjena u srednjem uhu tj taransudacije (krivulja B, transudat može oštetiti timpanalni dio ličnog živca) Kogleostapesni refleks STAR je sačuvan ako je ozljeda ispod odvajanja n. stapediusa, a ako je iznad, STAR se neće pojaviti ni na jednoj od ispitivahih frekvencija RTG – postoji li ošštećenje anatomskih struktura; važno kod trauma oštećenja ELEKTROMIOGRAFIJA – manje značenje u akutnoj fai (potencijali denervacije se javljaju tek 12 dana nakon optećenja) Elektroneurografija – mjeri perkutanu stimulaciju akc potencijalima koji nastaju kontrakcijom ličnih mišića Schirmerov test suzenja – smanjena sekrecija suza na oštećenoj strani, ako se oštećenje nalazi iznad gangliona genikuli (filter trakama na donjoj vjeđi) Test slinjenja – ako je oštećenje iznad odvajanja korde timpani, smanjeno je izlučivanje sline na bolesnoj strani Gustatometrija – okus prednje 2/3 jezika pomoću glukove, soli, limunske kiseline ili el stimulacije/elektrogustatometrija Etiologija paralize ličnog živca – trauma, tumor, Bellova, otogena, virusna, kongenitalna Traumatske – frakturom temporalne kosti ili blast ozljedama i jatrogenim lezijama; poprečna ili uzdužna fraktura koja potpuno ili djelomično prekida te
o Labirintitis u kolesteatoma – kolesteatom razara koštani labirint u području lateralnog polukružnog kanala i stvara fistulu između srednjeg i unutarnjeg uha – širenje infekta – vrtoglavica, gubitak sluha, šum, nistagmus o Gnojni labirintitis – gnojni proces probije kroz okrugli ili ovalni prozorčić, a i fistulira kroz upalom razorenu kost labirinta, ili napredovanjem petrozitisa; KS AKUTNO snažna vrtoglavica, mučnina, povraćanje, gubitak sluha i šum, nistagmus; u pravilu JEDNOSTRANO (meningogeni – obostrani); iz anamneze bolest uha; lokalni nalaz potvrđuje akutnu ili kroničnu upalu uha; T energično i brzo, pneumokok i hemofilus influenze najčešći uzročnici; nužan kirurški zahvat (eradikacija upale srednjeg uha i zatvaranje fistule; u teških – žrvtvovanjem labirinta treba spriječiti širenje procesa na meninge i endokranij) o Labirintitis kao posljedica otokirurških zahvata – na srednjem uhu, na stremenu i ugradnji pužničkog usatka o Labirintitis uzrokovan treponemom – primjenom penicilina sifilis nije potpuno iskorijenjen – u sekundarnom i terc stadiju simptomi zamjedbenog oštećenja sluha o Gljivični labirintitis – rijetko, kod primjene imunosupresivne th zloćudnih bolesti
- Meniereova bolest – bolest unutarnjeg uha koja se očituje trijasom simptoma – vrtoglavica+fluktuacije sluha+šumovi u uhu; etiologija nepoznata, ali patofiziologija: povećano stvaranje endolimfe u području strije vaskularis i povećanje tlaka izravni uzrok nastanka bolesti – hidrops!!; uzročnici – stres, disfunkcija autonomnog živčanog sustavam alergija poreemećaji metabolizma vode i elektrolita, smetnje izlučivanja endolimfe preko endolimfatičnog duktusa i sakusa endolimfatikusa; KS naglo, vrtoglavica, slabljenje sluha šum, punoća u uhu, povraćanje, opće stanje poremećeno, znakovi vestibularnog oštećenja – ataksija (bolesnik pada na bolesnu stranu, vrtoglavica, nistagmus usmjeren na zdravu stranu, mučnina, povraćanje, bljedoća, znojenje, znakovi oštećenja pužnice – sšum i nagluhost; sat dva do nekoliko sati napadaj, kronično, sve kraći razmaci između naadaja, dovodi do trajnog oštećenja sluha; DG anamneza i klinička slika (nistagmus horizontalnorotatorni na zdravu stranu; pri Rombergu opada na zdravu stranu, u pokusu ispruženih ruku ruke skreću na bolesnu stranu, u pokusu hodanja skreće na bolesnu stranu, po Weberu usmjerava na zdravu stranu; AUDIOmetrijsko ispitivanje uzlazna krivulja zamjedbene nagluhosti, u visokim frekvencijama sluh nerijetko uredan); TH konzervativno u početnoj fazi, protiv stvaranja endolimfe i s ciljem ubrzanog uklanjanja – diuretici, vazodilatatori, sedativi, polivitaminski preparati, lijekovi protiv vrtoglavice, lijekovi s hipotoničkim osmotskim djelovanje, dijeta siromašnja solju, prekinuti pušenje, pijenje čaja i kave; kirurški – destruktivno (uništava se labirint, ototoksičnim antibiotikom, UZVom, kuhinjskom soli ili čistim alkoholom; nema vestibularnih simptoma, lai nestaje i sluh - gluhoća), drenažnim zahvatom (fistula između endolimfatičnog i perilimfatičnog prostora), neurektomija vestibularnog živca (uklanjanje simptoma uz očuvanje sluha, ali visok morbitidete – pristup unutarnjem slušnom hodniku preko srednje lubanjske jame).
- BPPV – benigni paroksizmalni pozicijski vertigo
AUDIOLOGIJA I VESTIBULOLOGIJA (Včeva)
- Tonska audiometrija – frekvencijski raspon kod čovjeka je između 16 u 20 000 Hz, a intenzitetski raspon između 0 i 120 dB (120 prag neugode ili nepodnošljivosti zvuka, na oko 140 dB prag bola). Fletcherova krivulja pokazuje jačinu zvuka potrebnu da se dođe do praga sluha (prag zvučngo tlaka). Fletcherova krivulja je izravnana u nulti prag sluha (HL hearing level) na kojemu se s 0 dB označuje prag sluha za sve frekvencije, a ispitanikov prag sluha (SL sensation level) pokazuje za koliko se decibela prag ispitivana uha razlikuje od nultog praga sluha. Ispitivanje u tihoj komori (zvučno izoliran prostor); subjektivna pretraga – ispitanik sam odlučuje što će prikazati kao prag čujnosti; Audiometar – generator tona kojem se može mijenjati frekvencija i jačina, slušalice za ispitivanje zračne i vibrator za ispitivanje koštane vodljivosti te generator bijelog šuma (nefiltriranog) i uskopojasnog (filtriranog) za zaglušivanje boljeg uha. Ispitujemo zračnu i koštanu vodljivost, u 3 govorne frekvencije (500, 1000 i 2000 Hz) te 2 okvate ispod i iznad toga. U tonskom audiogramu najprije se određuje jačina oštećenja sluha na temelju prosječnog praga sluha (zbroj vrijednosti praga na 500, 1000 i 2000 Hz podijeljen s 3). Sluh je u fiziološkim granicama (normacusis) ako je gubitak manji od 26 dB, između 26 i 93 dB goznačava nagluhost (hypocusis), a veći od 93 DB gluhoću (anacusis). Praag između - 20 i +10 dB naziva se urednim pragom sluha, a između 10 i 26 dB prag sluha u fiziološkim granicama. Nakon određivanja praga čujnosti i jačine gubitka, određuje se vrsta nagluhosti, ako postoji. Dg načela su ista kao u akumetriji: a. Ako je oštećenje jednostrano – pokus po Weberu usmjeravat će na bolesnu stranu u provodnih nagluhosti, u zdravu stranu u zamjedbenih nagluhosti b. Ako je koštana vodljivost bolja od zračne, nagluhost je provodna c. Ako je Rinne pozitivan (zračna bolja od koštane), nema provodne nagluhosti, može biti samo zamjedbena – to će povrditi i skraćeni Schwabach – podignut prag koštane vodljivosti za 40 i više dB. d. Ako je Rinne negativan, a Schwabach skraćen, nagluhost je mješovita. Govorna audiometrija – dok tonska ispituje pragove osjetljivosti primjenom čistih tonova, govorna ispituje više razine slušnog puta (supkortikalna-fonematska i kortikalna-semantička razina); ispituje sposobnost razabiranja riječi ili rečenica s obzirom na jačinu podražaja. Elektročički zapis riječi propušta se kroz audiometar, a potenciometrom se određuje jačina podražaja. Mjeri se jačina podrađaja (prag receprcije govora), prag 50%tnog razabiranja govora i prag 100%tnog razabiranja. Prag recepcije govora u osobe uredna sluha je 0 dB, 50%tnog razabiranja na 10 dB i 100%tnog razabiranja na 20 dB, a na 120 dB razabiranje se smanjuje i javlja se nepodnošljivost zvuka. Verbotonalna audiometrija – metoda fonetirača Petra guberine, ispituje odnos između praga sluha za čste tonove i praga sluha za logatome (riječi bez značenja). Pokazuje koje se frekvencijsko područje bolej čuje od ostalih, a to je i područje u kojem uho bolej razumije govor.
- Dodatne audiometrijske pretrage da razlikujemo zbog čega je došlo do zamjedbene nagluhosti (oštećenje receptora u Cortievu organu ili kohlearnog živca). Najviše zamjedbenih je receptorsko, a neuralno su uzrokovana tumorom, ozljedom i neuritisom. Ako je nagluhost neuralna, obavezno RTG da isključimo tumor vestibulokohelarnog živca
- Timpanometrija i akustički refleks Timpanometrija je metoda kojom promjenom tlaka u zvukovodu ispitujemo podatljivost (COMPLIANCE) bubnjića i lanca slušnih koščica. Topor provodnog dijela uha (**) ovisi o elastičnosti, masi i trenju – promjene ovih parametara mijenjaju akustičku impedanciju i oblik
c. Pokus po Rinneu – ugađalica se naizmjence drži ispred uha ispitanika i na mastoidu da bi se doznalo kojim putem bolje čuje; normalno je zračna vodljivost bolja od koštane, osim ako u provodnom dijelu postoji zapreka, tad je koštana bolja d. Schwabachov pokus – uspoređujemo prag koštane vodljivosti ispitanika i ispitivača; ako je Schwabach skraćen, pošto zvuk zaobilazi provodni dio, to nam ukazuje da je oštećenje zamjedbeno.
Rinologija
- Anatomija vanjskog nosa i septuma – vanjski nos ili nosna piramida – koštani dio (nosne kosti i dio procesussa frontalisa gornje čeljusti) + hrskavice (trokutaste – nadovezuje se na distalni rub nosnih kostiju; alarne – popu tkrila sa svake strane septuma tvore oblik nosnog vrška); nos se promatra u sklopu cijelog lica – kut između kolumele i ravnine gornje usne tzv septokolumelarni kut – fiziološki oko 90°, manje od 85° - spušten nosni vršak – podloga otežanom disanju jer se zračna struja kovitla nas amom ulazu u nos; oblik nosnica bi trebao u presjeku biti eliptičan; ako ne – otežano disanje;koštana podloga otvora nosa tj apertura piriformis je normalnad o 22mm, ako je ispod 18, govorimo o prirođeno uskom nosu/stenorinija; deformacije vanjskog nosa su rhinokyphosis grbav nos, rhinolordosis uleknut nos, rhinoskolyosis iskrivljen na stranu, nasus excelsus prćast nos. Nosna pregrada tj septum nasi sastoji se od 9 neovisnih dijelova – najveći su lamina perpendikularis etmoidalne kosti u stražnjem dijelu na koju se nadovezuje lamina kvadrangularis (hrskavično tkivo) u prednjem; mediosagitalna ravnina s malim otklonima; deformacija u 70% populacije, najčešće na prijelazu koštanog u hrskavični dio septuma; u velikoj mjeri deformacije nasljedne; hrskavični dio septma prema nosnom hrptu se nastavlja na trokutastu hrskavicu koja tvori središnji dio nosne piramide; prema doleje se hrskavični septum naslanja na palatinalni nastavak gornje čeljusti i intermaksilarnu kost; koštani dio spetuma prema gorep ovezan je s nosnim kostima i bazom lubanje, a prema dolje s vomerom;
- Anatomija paranazalnih sinusa – maksilarni, etmoidalni, čeoni, sfenoidalni (u oko 5% populacije sinus septi nasi i sinus conchae nasalis mediae); Sinus septi nasi – u koštanom dijelu septuma, visoko smještena, pneumatizirana iz sfenoidnog sinusa – u njega se i drenira Sinus conchae nasalis mediae (concha bullosa) – pneumatizirana iz samog etmoidalnog sinusa, u njega se i drenira Maksilarni sinus – zahvaća veći dio tijela gornje čeljusti; gornja stijenka je dno očne šupljine, prednja stijnka/tanka, pogodna za kirurški pristup, medijalna stijenka/lateralna stijenka nosa; lateralna stijenka, donja stijenka/tvrdo nepce; između nje i alveolarnog nastavka recessus alveolaris, prema straga stražnja stijenka; na medijalnoj stijenci ušće sinusa koje se drenira zahvaljujući mukocilijarnom prijenosu Etmoidalni sinusi – nalik pčelinjem saću, sastoji se od 7 do 15 malih celluale ethmoidales odvojenih tankim koštanim lamelama; u sredini ima processus uncinatus, iza njega etmoidalna bula, iza bule pravi etmoidalni sinus tj saćasti sustav odsječaka koji se straga naslanjaju na prednju stijenku sfenoidalnog sinusa; lateralna stijenka etmoidalnog sinusa je lamina papiraceja, gornja stijenka je baza lubanje, medijalna stijenka je lateralna ploha srednje školjke, donja stijenka ne postoji kao čvrsti nepomični anatomski entitet; Čeoni sinus – u čeonoj kosti, 2 dijela zahvaljujući septumu; stražnja stijenka sinusa je dio vrška lubanje i na njezinu se unutarnju plohu izravno nastavlja dura mater; ozljede čeonog sinusa mogu izazvati različite intrakranijalne komplikacije (subduralni ili epiduralni hematom, likvor fistula, pneumocefalus itd) Sfenoidalni sinus – najdublji sinus, zahvaljujući septumu i on je podijeljen na desni i lijevi; prirodno ušće visoko (kao i max); gornja stijenka u neposrednom susjedstvu s
