Preuzmite psihijatrijska anamneza i više Šeme i konceptualne mape u PDF od Klinička medicina samo na Docsity!
PSIHIJATRIJSKA ISTORIJA BOLESTI
I GENERALIJE:
Ime i prezime, godine starosti(datum i mesto rodjenja),mesto zivljenja, školska sprema i profesija kojom se sada bavi,bračno stanje, broj dece(kog pola), nacionalnost, veroispovest,levoruk,desnoruk. Prethodne hospitalizacije-njihov hronološki redosled(koje je po redu ovo lecenje,kada i gde su bila prethodna,Dg tada),gde ide na kontrole,koliko cesto su kontrole,kada je poslednji put bio,okolnosti sadašnjeg prijema i dolaska u bolnicu(dobrovoljno, uz sugestiju lekara ili porodice, prinudno, hitna pomoć, uz organe vlasti-policija). ),koji lekar ga je primio na odeljenje.
II GLAVNE TEGOBE :
Razlozi zbog kojih pacijent dolazi na lečenj,iskazano rečima pacijenta(samo nabrojati-utvrditi najznačajnije psihijatrijske simptome i znake:nesanica, strah, neraspoloženje, bezvoljnost, i sl.).
III ISTORIJA SADAŠNJE BOLESTI :
Kada su se tegobe javile,kako(postepeno-naglo),hronološki opis razvijanja tegoba (simptoma) ili promena ponašanja(opisati po danima kako je sve to teklo),povod(neki stres:razvod, smrt bliske osobe, gubitak posla, odlazak u penziju, itd.),promenljivost intenziteta simptoma;kako su se tegobe odrazile na porodične, socijalne i profesionalne aktivnosti(da li ide na posao,funkcionisanje na poslu i u porodici,da li se druzi), kako su izgledali periodi kada je bio dobro(u slučaju višestrukih hospitalizacija),nacin ublažavanja tegoba( lekovima,nekim aktivnostima ),eventualni terapijski pokušaji i uspeh(koju terapiju koristi i da li mu je pomogla).
IV LIĈNA ANAMNEZA :
Koliko može da se seti.Notirati periode o kojima pacijent ne govori i emocije vezane za njih ( bolni, stresogeni, konfliktni periodi).
1.Prenatalna istorija: Trudnoća majke i porodjaj(prirodni,carski rez,u terminu,prevremeni,provocirani),porodjajne traume,defekti na rodjenju,da li je bio planirano i željeno dete.
2.Rani psihomotorni razvoj ( do treće godine ) a) navike vezane za ishranu : dojenje, flašica,problemi sa ishranom b) sticanje navika vezanih za kontrolu sfinktera ( uriniranje, defekacija) -doba , stav roditelja, osećanja vezana za to; c) uskraćenost ljubavi i paznje od majke,separaciona anksioznost(strah od odvajanja),strah od nepoznatih osoba,razvoj govora,motorni razvoj( sedenje, hodanje) d) problemi u ponašanju(znaci decije neuroticnosti):sisanje prsta, napadi besa, tikovi, noćne more, strahovi, umokravanje u krevet, griženje noktiju e) odlike ličnosti u detinjstvu: stidljiv,miran,nemiran, povučen, druželjubiv(otvoren),studiozan,bojažljiv,agresivan,reakcija na braću i sestre,privrzenost(ocu-majci),odrastao sa roditeljima ili babom i dedom; f) ponavljani snovi i fantazije
3. period od treće do jedanaeste godine: Osećanja vezana za polazak u školu,da li je na vreme posao u skolu,rano privikavanje,razvijanje moralnosti, kažnjavanje,strah od škole( školske fobije),uspeh u školi,da li je ponavljao neki razred, nadimak(ako ga je imao),slaganje sa decom i uciteljicom,hobi(ako ga ima) 4. period od puberteta do adolescencije ( doba kasnog detinjstva) :
a ) socijalni odnosi: odnos prema braći i sestrama,drugovima,broj drugova i bliskost sa njima,da li je bio član ili vodja grupe, popularnost u društvu, učestvovanje u grupnim aktivnostima,agresivno, pasivno, anksiozno, antisocijalno ponašanje;
b) školovanje: koliko se pacijent školovao,kako je izabrao skolu(svojom voljom ili pod pritiskom),da li je bio odvojen od porodice za vreme skolovanja,prilagodjavanje u toku školovanja(da li je bio zadovoljan skolom ,drustvom),omiljen ili ne od strane nastavnika, interesovanje za odredjene predmete, talenti,sport, hobi,poteškoće sa učenjem i njihovo savladavanje i uticaj na dete,fakultet,studiranje
c) emocionalni ili fizički problemi vezani za adolescenciju :noćne more, fobije, masturbacija, umokravanje u krevet, bežanje od kuće, delinkvencija, problemi sa telesnom težinom,osećanje inferionosti(manje vrednosti);
d) psihoseksualna istorija: I radoznalost, infantilna masturbacija, II sticanje znanja o seksu, odnos roditelja prema seksu III početak puberteta, osećanja u vezi sa tim,osećanja u vezi sa masturbacijom,razvijanje sekundarnih seksualnih karakteristika(normalno-muski,zenski tip) IV seksualne aktivnosti u adolescenciji, izlasci, zabavljanje,masturbacija, polucija
V odnos prema suprotnom polu:nesigurnost, stidljivost, agresivnost, potreba za dokazivanjem, anksioznost VI seksualno iskustvo, seksualni problemi, homoseksualna iskustva, parafilije(inverzije:pedofilija,zoofilija,gerontofilija;perverzije:voajerizam,egzibicionizam,transvestizam), promiskuitet
e) religioznost : striktna, liberalna,mešana ( mogući konflikti-musliman,pravoslavac,katolik),sadašnje opredeljenje
5. odraslo doba:
a) istorija zanimanja: izbor zanimanja,ambicije, konflikti, odnos prema autoritetu,kolegama i podredjenima(da li se slaze);broj poslova i trajanje;promene radnog statusa i razlozi za to;sadašnji posao i osećanja u vezi sa njim,da li je zadovoljan uslovima rada i platom; b) socijalna aktivnost: da li pacijent ima prijatelja i bliskost sa njima;povučen ili društven;vrsta interesovanja; odnosi sa istim i suprotnim polom,hobi; c) seksualnost:
i. seksualni odnosi pre braka :prvi seksualni kontakt(sa koliko godina),da li ste imali neku sex bolest,da li ste zaljubive prirode,da li ste imali idola partnera(ko je to bio),prva ozbiljnija veza i kada,koliko je trajala,zasto ste raskinuli,da li ste skloni kratkim ili dugim vezama ii. bračna istorija :koji vam je ovo brak po redu,kada ste se ozenili prvi put,zasto ste se razveli, godine kada je brak započet,vencan ili ne(način venčanja), planiranje porodice,stavovi prema podizanju dece,sex problemi u braku,oblasti slaganja i neslaganja,problemi u braku(slazu se ili ne),rukovodjenje novcem iii. simptomi seksualnih smetnji : anorgazmija, impotencija, frigidnost iv. odnos prema trudnoći i deci v. seksualne aktivnosti, parafilije
muškarci : da li ste sluzili vojsku,sa koliko godina,gde ste bili u vojsci,u kom rodu ste sluzili,prilagodjavanje, povrede,javljanje psihijatru u to vreme,jeste li bili pun vojni rok, oslobadjanje od služenja vojnog roka i razlozi za to,nagrade ili kazne u vojsci; ţene: prva menstruacija,menstrualni ciklus ( urednost, bolnost),trudnoće i porodjaji ( tok,komplikacije), pobačaji(namerni ili spontani)
d) navike : alkohol, pušenje(koliko godina i cigareta dnevno), droga e) ranija telesna oboljenja : povrede,prelomi,operacije,hirurške intervencije,opekotine(kog organa,kada),hospitalizacije, alergije,trovanja,gubitak svesti,bolesti teze(dijabet,TA,zutice,TBC,tumori,bubrezne,HIV itd)
V PORODIĈNA ANAMNEZA
Ko su članovi porodice,godine starosti, obrazovanje, bračni status,zdravi ili ne,porodična atmosfera u kojoj je pacijent odrastao;opis ukućana-ličnost, inteligencija;sadašnji odnosi izmedju pacijenta i članova porodice; istorija mentalnih bolesti (hereditet):samoubistva, ubistva, psihijatrijske bolesti, epilepsija, alkoholizam i bolesti zavisnosti; porodična anamneza se uzima i od pacijenta i od nekog od članova porodice, obzirom da se mogu dobiti sasvim različiti opisi istih ljudi ili dogadjaja
VI SOCIJALNA ANKETA
Gde pacijent živi(stan-kuca),opis stanovanja i susedi(da li se slazu);da li je dom prenaseljen; izvori porodičnih prihoda i poteškoće u vezi sa tim;javne funkcije(da li je stresogeno),ko vodi brigu o deci;
VII SNOVI, MAŠTANJA, SISTEMI VREDNOSTI
1. Snovi : opis (noćne more, snovi koji se ponavljaju) 2. Dnevna maštanja i fantazije 3. Sistemi vrednosti: da li odgajanje dece vidi kao opterecenje ili radost;da li je posao nužno zlo, neprijatna obaveza ili šansa;
DA LI IMA NESTO STO VAS NISAM PITAO A PO VAMA JE VAZNO?!?
8 .metamorfopsije -promena velicine prostora ili objekata(mikropsije-smanjenje,makropsije- uvecanje,dismegalopsije-deformitet) 9 .psudohalucinacije -pac su psih.zdravi i znaju da halucinacije realno ne postoje(fantomski ud-amputiran ud dozivljava kao da postoji;hipnagogne i hipnopompicne halucinacije-u toku budjenja ili padanja u san;scotoma scintilans-svetlaece tacke kod migrene)
III PAŢNJA:
- procena tenaciteta(usredsredjenosti)/ vigilnosti(usmerenosti) pažnje
- procena aktivne(voljna)/pasivne(jak intenzitet informacije) pažnje Koristiti Burdonov test za procenu pažnje - tražiti od pacijenta da u nekom tekstu precrta svako slovo koje se često ili retko pojavljuje ( npr. slovo o i ž); tražimo da imenuje pet stvari(MLEKARA,PEKARA,APOTEKA,KLJUC,AVION) od mnoštva koje mu se nakratko pokažu ili da govori dane u nedelji unazad; NORM :paznja ocuvana,ujednacenog tenaciteta i vigilnosti
POREMECAJI:1 .hipervigilnost(pojacana vigilnost )-kod manije,anksioznih 2 .hipovigilnost(oslabljena vigilnost )-kod MOPS,depresije
- hipertenacitet(pojacan tenacitet )-kod sumanutih i depresivnih 4 .hipotenacitet.(oslabljen tenacitet )-kod zamora,straha,oligofrenih
IV PAMĆENJE:
- procena sposobnosti upamćivanja - da li je u stanju da ponovi šestocifreni broj ili tri pokazana predmeta posle nekon kratkog vremena;
- procena pamćenja za starije dogadjaje - pitati za važnije datume u pacijentovom životu / datum venčanja, rodjendane, odlazak u vojsku i sl.)
- procena pamćenja novijih dogadjaja - pitati pacijenta šta je radio ili jeo prethodnog dana, da li je imao posetu i ko je bio, šta je bilo na televiziji, i sl. NORM :ocuvani funkcija upamcivanja kao i pamcenje za starije i novije dogadjaje
POREMECAJI :I kvantitativni poremecaji pamcenja : 1 .amnezija -nesecanje za odredjeni vremenski period.Vrste: a) organske -kod organskog ostecenja mozga( retrogradne -nesecanje za period pre povrede; kongradne -nesecanje za vreme gubitka svesti; anterogradne -nesecanje za period posle dolazka svesti) b) funkcionalne -posledica afektivnig suzenja svesti(bes,strah),potiskivanja u nesvesno(disocijativna histericna neuroza) i propadanja acetil-holinesteraze(amnezija u senilnoj demenciji)
- amnezija fiksacije -nesposobnost upamcivanja(kod alkosa i senilne demencije) 3 .hipomnezija -smanjena mogucnost secanja(isti uzroci kao amnezija) 4 .hipermnezija -pojacana sposobnost secanja(kod delirijuma,epi i ugrozavanja vitalnog) II kvalitativni poremecaji pamcenja :
- alomnezija -naknadno izvrnuto secanje u falsifikovanom znacenju(kod umora,depresije,sumanutih) 2 .kriptomnezija -citiranje necijeg dela a ubedjen je da to delo nije citao
- pseudomnezije -halucinacije secanja(osoba se seca necega sto se nije nikad desilo):kod sumanutih,manicnih
- patoloska lazljivost(mitomanija,sindrom Minhauzena )-bolesna sklonost ka laganju i vremenom pocne da misli da je to sve stvarno tacno
- konfabulacije -kombinacija amnezije i mitomanije;praznine u secanju popunjava izmisljenim dogadjajima;kod MOPS,parafrenije(sumanutost),Korsakovljevog sindroma(alkosi)
- vec vidjeno(deja vu) i nikad vidjeno(jamais vu); kod PM epilepsije
V MIŠLJENJE :
Poremećaje mišljenja po formi: ispitujemo analizirajući govor pacijenta ( usporen, ubrzan misaoni tok, blok misli(prica pa stane pa ne zna gde je stao) ,bolesna opširnost, rasulo misli itd.) , po mogućnosti citirati izlaganje pacijenta;analiziramo i govor pacijenta - bogatstvo rečnika, adekvatno korišćenje stranih ili redjih izraza, gramatičku ispravnost; Poremećaji mišljenja po sadržaju: proceniti prisustvo a) prisilnih - da li Vam se nameću neke misli protiv Vaše volje ili radnje koje neodložno morate da izvršite? b) precenjenih -da li vam je nesto preterano vazno i sta je to? c) sumanutih ideja :
- da li imate problema sa ljudima, utisak da su protiv Vas
- da li imate utisak da Vas prate, prisluškuju, žele da otruju, i sl.
- da li imate utisak da Vam čitaju misli
- da li imate neke posebne sposobnosti, moći ili talente i koje
- da li se sadržaj iz novina ili sa TV-a odnosi na Vas
- da li su Vaše misli glasne i neko drugi može da ih čuje, i sl. Sumanute ideje analizirati po strukturi, mehanizmu nastanka i sadržaju; proceniti da li su podložne korekciji ili ne(pokusati da razuverimo pacijenta);ispitati osnovne misaone preokupacije pacijenta, način interpretiranja zbivanja u njegovoj okolini,proceniti tenedencije ka disimulaciji ( prikrivanju); NORM :nema poremecaja misljenja po formi i sadrzaju
POREMECAJI :I po formi : 1 .bolesna opsirnost -manifestuje se gubitkom ciljne predstave(kod:demencije,oligofrenije,epi) 2 .usporen misaoni tok -smanjen broj izgovorenih reci i misli u jedinici vremena(kod MOPS,depresije).Podvrsta je misoni blok kada se misljenje sasvim zaustavi(kod depresije postepeno a sch naglo pa ne zna gde je stao).Mutizam-gasenje impulsa za govor(ne govori niti odgovara). 3 .ubrzan misaoni tok -misli naviru,govor je ubrzan(kod manicnih)
- rasulo misli -nepovezano misljenje i raspad pojmova(kod sch) 5 .inkoherentno misljenje(mentalna konfuzija,amentni sindrom -nepovezano misljenje sa dezorjentacijom(kod:delirijuma,demencije,sumracnih stanja,toksiinfektivnih psihoza) 6 .perseveracija -ponavljanje misaonog toka:verbigeracija-ponavljano izgovaranje nekih reci(kod:alkosa,CVI) II po sadrzaju : 1 .precenjene(fiks) ideje -davanje preterane vaznosti nekom sadrzaju(kod:poremecaja licnosti i zdravih) 2 .prisilne ideje -su ideje koje se namecu protiv volje pacijenta,koje su neprijatne,zahtevaju izvrasenje radnje- pranje ruku(kompulziju)a neizvrsenje je praceno anksioznoscu(kod opsesivno- kompulzivne neuroze)
- sumanute ideje -su zasnovana na bolesnoj osnovi licnosti a ne na realnim cinjenicama i nepodlozne su korekciji.Vrste: A .po strukturi :1 .paranoidne -nesistematizovane,neuverljive za okolinu,lakse podlozne promeni2 .paranoicne - sistematizovane,logicne,uverljive za okolinu,teze promenljive,prva karika u lancu sumanutih ideja je bolesna(npr.moja zena me vara)a ostale se logicno nadovezuju na prvu B. prema sadrzaju :1 .sumanute ideje proganjanja (neko ga prati)2. ljubomore (zena ga vara)3. erotomanske (u njega je zaljubljena neka poznata licnost)4 .ekspanzivne :megalomanske-ideje velicine(najveci,nepobedljiv),pronalazastva,visokog porekla,mesijanske5. depresivne (zivot nista ne vredi,kriv je)6 .religiozne (komunikacija sa djavolom,andjelima,isusom,bogom itd)7 .citanje,emitovanje,oduzimanje,ubacivanje,kradja misli7.hipohondricne8.uticaja (drugi ljudi ga kontrolisu) C .po mehanizmu nastanka :1. halusinatorn i(na bazi halucinacija se formiraju sum ideje) 2.intuitivni (na osnovu predosecaja ali nema dokaze) 3.interpretativni (bolesna tumacenja dogadjaja oko sebe) 4.fabulativni (na osnovu fantazija- lazi se formiraju sum ideje)
VI INTELIGENCIJA:
Proceniti obim znanja pacijenta, pitanja prilagoditi nivou obrazovanja , neškolovane i nepismene pitati za ime Predsednika Rrepublike, naziv države, glavni grad, kao i pitanja vezana za aktivnost kojom se bavi ( poljoprivreda, domaćički poslovi i sl .); pacijente sa školom pitati za: granice naše države, imena većih reka, važnije dogadjaje iz naše istorije, imena kontinenata, svetske ratove i aktuelne dogadjaje ( političke, kulturne, sportske i sl.) Mali kliniĉki test inteligencije - pitati sve pacijente bez obzira na stepen obrazovanja: procena se vrši na osnovu bogatstva poznavanja i tumačenja apstraktnih i konkretnih pojmova, razlikovanju bitnog od nebitnog, tumačenju narodnih poslovica, izreka i zagonetki; NORM :inteligencija prosecna u skladu sa obrazovanjem
POREMECAJI: I demencija(steceni )-slabo upamcivanje(za novije dogadjaje),slabo razlikovanje bitnog od nebitnog,poremecaj orjentacije itd. II oligofrenija(mentalna retardacija ) A.klasifikacija prema stepenu ostecenja inteligencije - stara :1.fizioloska tupost(80-90 IQ)2.debilnost(50- 80IQ)3imbecilnost(20-50IQ)4.idiotija(ispod 20IQ);- nova :1.laka dusevna zaostalost(50-69IQ)2.umerena(35-49IQ)3.teska(20- 34IQ)4.duboka(ispod 20IQ) B.prema etioloskim faktorima :1.infekcije(virusi,toksoplazma,sifilis kongenitalni,meningit,encefalit2.intksikacije(lekovi,RH nepodudarnost)3.poremecaji metabolizma i ishrane(proteina- fenilketonurija,lipida-Taj saksova i Gaucerova bolest,secera-Galaktozemija),hipotireoidizam4.neoplazme5.mikrocefalija i hidrocefalus6.hromozomske aberacije(Daunov-trizomija21,Klinefelterov-XXY,Tarner- XO)7.demijelinizacija8.prematuritet9.psihosocijalna derivacija(neadekvatni uslovi za razvoj)
VII EMOCIJE :
Iz izgleda i ponašanja pacijenta može se delom proceniti raspoloženje; posmatrati konstantnost raspoloženja i uticaje koji ga menjaju, notirati sve kvantitativne i kvalitativne poremećaje emocija;postaviti pitanja vezana za postojanje strahova, napetosti, razdražljivosti, tuge, euforije, sposobnosti doživljavanja zadovoljstva; NORM :nema kvantitativnih ni kvalitativnih poremecaja emocija
POREMECAJI :I kvantitativni :
- euforija -bezrazlozna veselost(pac je veseo,radostan,optimista itd) 2 .depresivno raspolozenje -bezrazlozna tuga(pac jezabrinut,tuzan,place)
- apatija -snizenje i gasenje emocija(kod sch)
*UVID ( uvidjavnost)- stav prema sopstvenoj bolesti proceniti direktnim pitanjem pacijenta - da li smatra da je bolestan i od koje bolesti boluje, da li bolest zahteva lečenje; proceniti da li postoji potpuni ili delimični uvid, ili je pacijent bez uvida u svoju bolest i potrebu lečenja; NORM :ima uvid u svoje stanje,smatra da je bolestan i da treba da se leci(recima pacijenta napisati) Ako ima uvid verovatno nije psihoza i obrnuto.
*KRITIĈNOST - u odnosu na okolinu ( da li se pacijent ponaša nekritično u odnosu na svoju okolinu). Proceniti pragmatičnost življenja tj. životnog postupanja pacijenta. NORM :pacijent se ponasa kriticno u odnosu na okolinu i svoje postupke
Na kraju prvog intervjua /razgovora uvek pacijentu ostaviti mogućnost da nas nešto pita - da li Vi imate nešto mene da pitate- posebno je delikatno voditi razgovor sa odredjenim kategorijama pacijenata i u tim slučajevima se savetuje sledeće, ukoliko je pacijent: a) suicidalan - napraviti uvek antisuicidalni ugovor b) paranoidan - ne konfrontirati se sa pacijentom direktno, već indirektno sugerisati da postoje i drugi načini razmišljanja iako razumemo kako se oseća c) impulsivan - reći pacijentu da može kazati ili osećati bilo šta ali da ne sme učiniti nikakvu nasilnu radnju ; ne dodirivati pacijenta bez opreza, ne pokazivati ljutnju, strah ili uznemirenost;
