Download Bronchit causes and traitement and more Study notes Medicine in PDF only on Docsity!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
“Затверджено” на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №
Завідувач кафедри професор______________________ (Л.В. Журавльова)
“29” серпня 2012 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ
Навчальна дисципліна Основи внутрішньої медицини Модуль № 1 Змістовний модуль №3 Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів дихання Тема заняття Хронічний бронхіт Курс 4 Факультет Медичний
Харків 2012
Змістовий модуль 3: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів дихання».
Практичне заняття № 21. «Хронічні обструктивні захворювання легень».
Актуальність За останні 20 років захворюваність та смертність від хронічного бронхіту значно зросли. Поширеність хронічного бронхіту в європейських країнах коливається від 10 до 20%. Найбільша захворюваність в Англії. ХБ страждає близько 14 - 20% дорослих чоловіків і 3 – 8% жінок. Поширеність ХБ в Україні в 1999 році склала 2799 випадків на 100000 населення, при захворюваності 207,7. Хронічний бронхіт відноситься до головних причин тимчасової непрацездатності працюючих у багатьх країнах Європи, займає п’яте місце серед всіх причин смерті, поступаючись лише захворюванням серцево-судинної системи, онкології і смерті від нещасних випадків. Захворюванність хронічним бронхітом є важливою соціально-медичною проблемою, вважається поряд з IХС "хворобою сторіччя" у зв'язку з високою поширеністю, неухильним зростанням захворюваності та величезними економічними збитками, які приносить суспільству.
Навчальні цілі: навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми хронічного бронхіту; ознайомити студентів з фізикальними методами дослідження при хронічного бронхіту; ознайомити студентів з методами дослідження, які застосовуються для діагностики хронічного бронхіту; показаннями та протипоказаннями щодо їх проведення; методиками їх виконання; діагностичною цінністю кожного з них; навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень; навчити студентів розпізнавати та діагностувати ускладнення хронічного бронхіту; навчити студентів призначати лікування при хронічному бронхіті.
Що повинен знати студент? частота зустрічаємості хронічного бронхіту; етіологічні фактори хронічного бронхіту; патогенез хронічного бронхіту; основні клінічні синдроми хронічного бронхіту; загальні та тревожні симптоми хронічного бронхіту; фізикальні симптоми хронічного бронхіту; методи фізикального обстеження хворих на хронічний бронхіт; діагностика хронічного бронхіту; діагностичні можливості пікфлоуметрії при хронічному бронхіті, показання, протипоказання; рентгенологічні методи діагностики хронічного бронхіту; ускладнення при хронічному бронхіті; лікування хронічного бронхіту (зміна способу життя, раціональне харчування, медикаментозна терапія).
Що студент повинен вміти? o видаляти основні клінічні та фізикальні синдроми при хронічному бронхіті; o інтерпритувати результати біохімічних та імунологічних досліджень; o інтерпритувати дані пікфлуометрії; o інтерпритувати дані спiрографiї, спiрометрiї, дослідження відношення потік/об'єм.
потоку повітря долонею, піднесеною до рота хворого). При цьому пацієнт тяжко напружується, здуваються шийні вени, шкіра грудей і обличчя червоніє, але при цьому виділяється незначна кількість мокроти. Найбільш часто надсадний малопродуктивний кашель буває вранці. Протягом дня прохідність бронхів покращується, дренаж мокроти зростає - хворий "розкашлюється". Надсадний малопродуктивний кашель не виконує дренажних функцій, а тільки сприяє розвитку емфiземи та бонхоектазів, тому повинен подавлятися лікарськими засобами. На пізній стадії розвитку захворювання внаслідок загибелі рефлексогенних зон кашльовий рефлекс може вгасати, і кашель зникає навіть при наявності великої кількості гнійної мокроти. У таких випадках необхідно стимулювати кашель до повного дренажу бронхів. Бронхоспастичний синдром характеризується власним специфічним варіантом кашлю, що виникає приступоподібно, нерідко без видимої причини, має надсадний характер, триває 30-40 хивлин, має типовий добовий ритм (вечір, ніч), усувається прийомом бронхоспазмолiтиків. Такий кашель нерідко супроводжується диханням "із свистом" і відчуттям утрудненого дихання і ядухою. ВИДІЛЕННЯ МОКРОТИ - другий провідний симптом хронічного бронхіту. Iстинний "сухий" бронхіт буває дуже рідко, не більше 4% всіх випадків. Частіше хворі, особливо жінки, ковтають мокроту. На ранніх стадіях хронічного бронхіту мокрота слизиста, світла, у мізерній кількості. У курців мокрота може мати сірий колір, у шахтарів - чорний. Згодом мокрота набуває слизово-гнійний або гнійний характер, збільшується її в'язкість, тому відкашлювання такої мокроти утруднене. Виділення мокроти погіршується у сиру погоду, після вживання алкоголю. Кількість мокроти при хронічному бронхіті звичайно не перевищує 50 мл, але при гнійному бронхіті, ускладненому бронхоектазами, може значно збільшуватися. Фiбринозний бронхіт, рідка форма хронічного бронхіту, проявляється кашлем з виділенням "муляжів бронхіального дерева". Після відходження бронхіальних пробок значно зменшується вираженість задишки. Дуже рідко при хронічному бронхіті спостерігається кровохаркання, як правило, одиничні прожилки крові у харкотинні. При геморагічному бронхіті цей симптом домінує в клінічній картині, але ніколи не досягає вираженостi легеневої кровотечі. ЗАДИШКА є третім характерним для хронічного бронхіту симптомом, особливо при обструктивних формам захворювання ("бронхіт із задишкою"). Задишка може бути проявом функціональної дихальної недостатності, синдрому бронхіальної обструкцiї або астматичного (бронхоспастичного) синдрому, а також емфiземи легень. Задишка як прояв дихальної недостатності відрізняється залежністю від навантаження на дихальну систему: з'являється або зростає при фізичних навантаженнях чи інших станах, які супроводжуються підвищенням потреби у кисні - травми, iнтеркурентні захворювання, пологи та інш. При синдромі бронхіальної обструкції задишка виникає непомітно, поступово, але згодом неухильно прогресує. У 25% хворих на хронічний обструктивний бронхіт задишка довго є єдиним симптомом. Вираженість задишки непостійна, залежить від метеорологічних та інших факторів - температури, вологості, атмосферного тиску, запахів та інш. Перманентну обструкцію бронхів при хронічному обструктивному бронхіті треба диференціювати від минущої обтурацiї бронхів слизом вранці, що проявляється відчуттям утрудненого дихання та зникає після відкашлювання харкотиння. Астматичний (бронхоспастичеський) синдром зумовлений гiперчутливістю бронхів до різноманітних подразників, проявляється приступами експіраторної задишки після впливу провокуючих факторів - вдихання холодного, вологого чи гарячого і сухого повітря, iритантів. Приступи задишки по клінічним проявам можуть бути аналогічні легким приступам бронхіальної астми, що вимагає ретельної
диференціальної діагностики. Поєднання хронічного бронхіту з бронхоспастичним синдромом та обтяженою алергічною спадковістю, проявами харчової, побутової чи медикаментозної алергії, еозiнофiлiєю крові та харкотиння, алергічними захворюваннями ЛОР-органів визначається як "передастма". При незначному бронхоспазмі хворі можуть відзначати тільки періодичне відчуття затрудненого дихання, не зв'язане з фізичним навантаженням, частіше вечором чи вночі. Бронхоспазм на відміну від бронхіальної обструкції характеризується нестійкістю, оборотністю, позитивною динамікою від введення бронхоспазмолiтиків. При наявності вираженої емфiземи легень типовим є підсилення задишки після приступу кашлю - при неускладненому хронічному бронхіті задишка після відкашлювання мокроти зменшується. ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ нерідко супроводжується симптомами гiперкапнiї. Рефлекторне розширення мозкових судин проявляється головним болем, який посилюється вночі на фоні гiповентiляцiї, порушенням ритму сну - денною сонливістю і безсонням вночі, анорексiєю, одиничними м'язовими посмикуваннями або крупним тремором аж до судом. Вираженість порушення свідомості варiабельна - від зниження здатності до концентрації уваги до сплутаності свідомості, ступору й коми. Розширення мозкових судин може призводити до iнтракранiальної гіпертензії, набряку сосків зорового нерву. Вазодилатація судин шкіри проявляється гіперемією обличчя та шиї, підвищеною пітливістю. СИНДРОМ ЗАГАЛЬНОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ супроводжує важкі загострення хронічного бронхіту, проявляється загальним нездужанням, ознобом або пітливістю, особливо вночі (симптом "вологої подушки"), сонливістю, тахікардiєю при нормальній чи субфебрильній температурі.
Ускладнення хронічного бронхіту.
1. Хронічна дихальна недостатність - формується при різноманітних формах хронічного бронхіту, проявляється задишкою. Спершу задишка виникає тільки при значному фізичному навантаженні, при прогресуванні дихальної недостатності - при найменшому фізичному напруженні чи у спокої. Виражена дихальна недостатність, яка характеризується стійкою гiперкапнiєю, проявляється розширенням судин шкіри та мозку, підвищенням внутрішньочерепного тиску, головними болями, які посилюються вночі, порушенням ритму сну, безсонням, нерідко сплутаністю свідомості, підвищеною пітливістю, анорексiєю, м'язовими посмикуванями, судомами. 2. Вторинна легенева гіпертензія нерідко проявляється неприємними відчуттями у ділянці серця чи за грудиною, інтенсивність яких може зростати до больових відчуттів - легенева грудна жаба. Болі толерантні до нiтрогліцерину. Гiперкапнiя призводить до компенсаторного збільшення роботи серця - з'являється синусова тахікардiя, повний плигаючий пульс, можливе підвищення систолічного артеріального тиску. Стійке підвищення тиску в малому колі кровообігу ("легеневе серце") характеризується акцентом 2 - го тону над легеневою артерією, патологічною епiгастральною пульсацією, у тажких випадках ритмом галопу, який вислуховується над мечовидним відростком. 3. Емфiзема легень - понаднормальне розширення альвеол дистальніше термiнальних бронхiол діаметром понад 1 см із деструкцією їх стінок. Частота бульозної емфiземи легень у хворих на хронічний бронхіт становить 50-70%, у чоловіків спостерігається у 2 - 3 рази частіше. Емфiзема легень та обструктивний синдром утворюють порочне замкнуте коло: при емфiземі легень різко збільшується вираженість та поширеність обструктивних процесів через дифузний колапс дрібних бронхів на видиху внаслідок зниження еластичностi легеневої тканини. При емфiземі легень звужуються та деформуються дрібні бронхи, відбувається деструкція бронхiол. Були мають тенденцію до збільшення, здавлюють паренхiму легень, що обумовлює
Характерна зміна фiзико-хімічних властивостей мокроти. При хронічному обструктивном бронхіті ранкова мокрота має лужну реакцію, добова - кислу або нейтральну. Відхилення від оптимальних значень в'язкості та еластичностi мокроти викликає уповільнення мукоцилiарного транспорту, вимагає корецiї муколiтиками. Як правило, слизова мокрота відрізняється підвищеною еластичністью та зниженою в'язкістю, гнійна - зниженою еластичністю та підвищеною в'язкістю. Активність запального процесу у бронхах знаходиться у відповідності із підвищенням рівня сiалових кислот, загального білку, Ig А, ДНК у мокроті. Для встановлення етіологічного діагнозу хронічного бронхіту (визначення інфекційного збудника) використовують мікробiологічне дослідження мокроти або бронхіальних змивів, аспіратів з бронхів, рідко - мазків з гортані або зіву. Правила забору мокроти для дослідження: вранці, перед відкашлюванням, хворий чистить зуби і тричі полоще рот кип'яченою водою. Після цього мокроту збирають у стерильну банку й висівають на поживні середовища на протязі 1-2 годин після забору. Імунологічні дослідження. Можливе iмунологичне визначення характеру збудника методом парних сироваток: виявлення різкого збільшення кількості антибактеріальних антитіл та бактеріальних антигенів у сироватці крові на початку заагострення та через 1 - 2 тижні. Рентгенологічні дослідження. Рентгенологічні зміни зустрічаються не більше ніж у 30% хворих на хронічний бронхіт, як правило, при багаторічному стажі захворювання. Неускладнений бронхіт не має специфічних рентгенологічних симптомів. Можлива достовірна рентгенологічна діагностика ускладнень хронічного бронхіту: пневмосклерозу, емфiземи легень, легеневої гіпертензії, хронічного легеневого серця. Сітчастий пневмосклероз рентгенологічно проявляється підсиленням легеневого малюнку (збільшення числа елементів легеневого малюнку на одиницю площі легеневого поля), дифузною стільникоподібною або сітчатою деформацією легеневого малюнку. Дані зміни зумовлені перибронхiальним склерозом, склерозом міжацинарних, міждолькових та міжсегментарних перегородок. Сітчата деформація легеневого малюнку типова для хронічного обструктивного бронiхту з ураженням дрібних бронхів. Груба великопориста деформація легеневого малюнку може бути зумовлена бронхоектазами. Пневмосклероз більш виражений у базальних відділах легень (мал. 2.1.1). Типове зменшення різниці у прозорості легень на вдиху й видиху. Емфізема легень також має достовірні рентгенологічні ознаки - розширення крупних судин коренів легень при зменшенні діаметру внутрiшньолегеневих судин. Найбільш ранніми й чутливими є функціональні симптоми емфiземи: низьке стояння діафрагми, сплощення її куполу. При вираженій емфiземі купол діафрагми набуває форми намету, з вершиною якого зливається серцева тінь (мал. 2.1.2). Амплітуда рухів діафрагми, навіть при форсованому диханні, різко знижена до 1-2 см і менше, інколи спостерігається парадоксальний рух діафрагми догори у кінці глибокого вдиху. При емфiземі значно розширюються реберно- дiафрагмальні синуси, реберно-дiафрагмальні кути збільшуються. Змінюється рентгенологічна структура легеневої тканини: збільшується прозорість легеневих полів, їх загальна площа. Зустрічаються крупні емфiзематозні були до 3-4 см, особливо у зоні верхівок легень. Емфiзема легень супроводжується зміною ренгенологічних характеристик кісток: грудина виступає наперед, можливе випинання нижніх бокових відділів грудної клітини, яка набуває форму дзвона. У боковій проекцiї визначається розширення переднього середостіння - серце відсувається назад. Змінюються обриси серцевої тіні: розміщення серця стає центральним, розміри зменшуються у поперечнику до 10-11 см. Спостерігається низьке стояння дуги аорти, відстань "аорта-ключиця" збільшується до 18-22 см (в нормі 9 см).
Легенева гіпертензія характеризується зменшенням калiбру дрібних периферичних судин внаслідок генералiзованого судинного спазму на фоні розширення крупних гілок легеневої артерії - симптом "стрибка калiбру". Розширюється низхідна гілка правої легеневої артерії - більше ніж 16-18 см. Конус легеневої артерії вибухає.
Бронхографія. Бронхографічне дослідження дозволяє виявити ознаки хронічного бронхіту у 97% хворих. Накопичення слизу у бронхах призводить до крайового незаповнення бронхів контрастом, появи дефектів наповнення, нерівностi внутрішніх контурів, фрагментованого заповнення бронхів, зменшення числа бокових гілок та обриву бронхів з тупим закінченням периферичних кінців - симптом "обрубаного сучка", зустрічається у 80% хворих (мал. 2.1.3). Бронхоспазм при бронхографiї проявляється нерівномірним зменшенням просвіту бронхів - симптом "нитковидних бронхів". У нижніх відділах бронхів нерідко виявляються одиничні бронхоектази. Ознаками ураження периферичних бронхів є бронхоектази ("озерця"), округлі тіні діаметром 1-3 мм у кінці дрібних бронхіальних гілок. Бронхографічними ознаками емфiземи легень є розсування периферичних гілок бронхів, що супроводжується збільшенням кутів розгалуження дрібних бронхів (мал. 2.1.4).
Дослідження функції зовнішнього дихання. Функціональні методи дослідження зовнішнього дихання застосовуються в усіх випадках хронічного бронхіту. Спiрометричний аналіз заснований на вимірі та зіставленні серії характеристик.
- ЗОЛ - залишковий об'єм легень: об'єм повітря, що залишається в легенях після максимального видиху.
- ЖЄЛ - життєва ємкість легень: найбільша кількість повітря, яку можна видихнути після максимально глибокого вдиху.
- ЗЄЛ - загальна ємкість легень: найбільша кількість повітря, яку здатні вмістити легені.
- ДО - дихальний об'єм: відповідає глибині спокійного подиху чи середньому об'єму дихального циклу.
- РО вд - резервний об'єм вдиху: максимальний об'єм повітря, який можна вдихнути після звичайного спокійного видиху.
- РО вид - резервний об'єм видиху: максимальний об'єм повітря, яке можна видихнути після спокійного вдиху.
- ЄВ - ємність вдиху: максимальна кількість повітря, яке можна вдихнути після спокійного видиху.
- ФЄЛ - функціональна ємкість легень: об'єм повітря, яке залишиться у легенях після спокійного видиху. ФЄЛ = ЗОЛ + РО вид
- ОФВ-1 - об'єм форсованого видиху за 1 секунду, односекундний об'єм видиху.
- ПОШ - пікова об'ємна швидкість.
- МОШ - максимальна об'ємна швидкість при максимальній вентиляції легень на рівні 25%, 50%, 75% форсованої ЖЄЛ.
- ХОП - об'єм повітря, яке у процесі вентиляції проходить через легені за хвилину.
- Індекс ЗОЛ/ ЗЕЛ.
- Індекс Тiффно - ОФВ-1/ЖЄЛ. Для постановки діагнозу, вибору адекватного методу лікування, прогнозування перебігу захворювання необхідно з'ясувати, чи є у хворого порушення бронхіальної прохідності, наскільки зворотні ці зміни та який їх механізм - ці зміни зумовлені холiнергічними або адренергічними впливами. Трахеобронхiальне дерево по анатомо-фізіологічним особливостям поділяють на три "поверхи": позагрудні дихальні шляхи, центральні відділи внутрiшньогрудних
Найпростішим методом діагностики артеріальної гiпоксемiї є проба з киснем - після його iнгаляцiї вираженість цианозу у хворого зменшується. Для хворих на хронічний бронхіт характерна гiперкапнiя внаслідок альвеолярної гiповентiляцiї. Гiперкапнiя неминуче призводить до розвитку дихального ацидозу. Більш точний метод Аструпа, при якому визначаються слідуючі показники: рН, напруження вуглекислого газу, напруження кисню, надлишок чи дефіцит буферних лугів крові. Дихальний ацидоз із зменшенням рН крові знижує спорідненість до кисню та насичення киснем артеріальної крові. Сприяє артеріальній гiпоксемiї при хронічному бронхіті й порушення вентиляційно-перфузiйного відношення, шунтування крові у легенях справа наліво.
Ендоскопічне дослідження бронхів. Бронхоскопiя не є обов'язковим методом дослідження при хронічному бронхіті. Як правило, до неї вдаються при наявності симптомів, не характерних для бронхіту - кровохаркання, вираженої астенiзації. Бронхоскопiя дозволяє визначити морфологічну форму ендобронхiту - катаральний, гнійний, атрофічний, гіпертрофічний, фiбринозно-виразковий, гранулюючий, геморагічний, а також і характер секрету та стан міжхрящових проміжків. При ендоскопічному дослідженні одержують інформацію і про функціональний стан бронхіального дерева: міру вираженостi гiпотонічної трахеобронхiальної дискiнезiї, наявність статичної ретракцiї бронхів. У ході бронхоскопiї отримують промивні води чи аспірат для мікробiологічного та цитологічного дослідження.
Електрокардіографія. Електрокардiографічне дослідження необхідне для своєчасного виявлення вторинної легеневої гіпертензії. Найбільш часто спостерігаються слідуючі ознаки гіпертрофії правого шлуночку.
- Виражене відхилення електричної осі серця вправо.
- Зміщення перехідної зони R/S вліво, до V 5-6.
- S-тип ЕКГ.
- Iнверсiя Т у відведеннях V 1-4 внаслідок вираженої гiпоксемiї та гiперкапнiї при значній правошлуночковій недостатності.
- Найбільш iнформативний критерій - показник R/S менше 2,5 при запису стравохідних відведень ЕКГ на рівні шлунку.
Ехокардіографія. Ехокардiографiя має допоміжне значення, дозволяє виявити гіпертрофію та дилатацію правого шлуночку, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, підвищення розрахункової величини середнього тиску у легеневій артерії. При цьому датчик доцільно розміщувати у правому підребер'ї.
Диференціальній діагноз. Диференціальна діагностика хронічного бронхіту проводиться із слідуючими групами захворювань.
- Інфекційні захворювання: бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитерні.
- Iмунологічні процеси: екзогенний алергічний альвеолiт, саркоїдоз.
- Пневмоконiози.
- Пухлини легень.
- Туберкульоз легень.
- Бронхіальна астма.
- Бронхоектатична хвороба.
- Трахеобронхiальна гiпотонічна дискiнезiя.
- Ятрогенні захворювання.
- Захворювання серця з легеневою гіпертензією: мiтральні пороки, дефект міжшлуночкової перегородки.
- Захворювання судин: тромбоемболiя легень, легеневі васкулiти. Загострення хронічного бронхіту треба диференціювати від повторних гострих трахеобронхiтів вірусної етіології. Гострий процес триває не більше 2 - х тижнів, загострення хронічного - 3- 4 тижні та більше. Затягнутий гострий бронхіт характеризується уповільненим, але повним регресом всіх симптомів захворювання. При гiпотонічній трахеобронхiальній дискiнезiї кашель має приступоподібний, надсадний, болючий характер, провокується підйомом тяжкостей, сильним кашльовим поштовом. Кашель може супроводжуватися ядухою або стридорозним диханням, а інколи й синкопальними станами. Хворі намагаються стримати кашель. Бронхоспазмолiтики не ефективні.
Класифікація. Загальноприйнятої класифікації хронічного бронхіту на цей час немає. Найбільш часто у клінічній практиці використовують класифікацію І.Р.Палеєва та співавт. (1990).
- Хронічний простий необструктивний бронхіт.
- Хронічний гнійний необструктивний бронхіт.
- Хронічний обструктивний бронхіт.
- Хронічний гнійно-обструктивний бронхіт.
- Геморагічний бронхіт.
- Фiбринозний бронхіт.
Основні рубрики діагнозу хронічного бронхіту.
- Форма.
- Наявність чи відсутність обструктивного синдрому.
- Фаза процесу, ступінь загострення.
- Характер перебігу.
- Ускладненя.
Варіанти перебігу хронічного бронхіту.
- Латентний.
- З рідкими загостреннями.
- З частими загостреннями.
- Безупинно рецидивуючі.
Міжнародна класифікаця хвороб 10-го перегляду
J 40. Бронхіт, не уточнений як гострий або хронічний Примітка: Неуточнений бронхіт у дітей у віці до 15 років може вважатися як гострий і тому вноситься у рубрику J20. Виключено: бронхіт:
- алергічний БДВ (J45.0)
- астматичний БДВ (J45.9)
- спричинений хімічними речовинами (гострий) (J68.0) J 41. Простий та слизово-гнійний хронічний бронхіт Виключено: хронічний бронхіт:
- БДВ (J42)
- обструктивний (J44.-) J41.0 Простий хронічний бронхіт J41.1 Слизово-гнійний хронічний бронхіт J41.8 Змішаний, простий та слизово-гнійний хронічний бронхіт
порушень.
- АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ Показанням до призначення антибiотиків є загострення хронічного бронхіту з ознаками активного запального процесу - виділенням гнійної мокроти, підвищенням температури тіла, зміни гемограми, підсиленням задишки. Важливо дотримуватися принципу етiотропностi - препарат призначають після визначення чутливості до антибiотиків мікроорганізмів, виділених з мокроти шляхом посіву мокроти на поживні середовища. Дiагностично значущим є виділення мікробів у концентрації 1 млн мікробних тіл у 1 мл мокроти. Швидкий орієнтовний бактеріологічний діагноз можна поставити при мікроскопiї мазків мокроти, пофарбованих по Граму. При загостренні хронічного бронхіту завжди використовують антибіотики, ефективні і для лікування пневмококових та гемофiльних iнфекцій. При виділенні пневмококу призначають пеніциллiн, ерiтроміцин, ампіциллiн. При наявності пеніциллiнстійкого стафiлококу - оксациллiн, метициллiн. При стафiлококах з невідомою чутливістю застосовують оксациллiн, метіциллiн, бензилпеніциллiн. Критерієм правильного вибору препарату є позитивна динаміки на протязі 2 - днів лікування. При малій ефективності препарату чи вторинній резистентностi до нього препарат відміняють. Перевага віддається новим антибiотикам з широким спектром дії та високою ефективністю. Поряд з ентеральним, можливе аерозольне введення антибiотиків при відсутності бронхроспастичного синдрому - половину середньої разової терапевтичної дози препарату розчиняють у 0,5% розчині новокаїну. Перед iнгаляцією проводять санацію дихальних шляхів. Препарати призначають у середньотерапевтичних дозах із введенням першої ударної дози. Антибiотикотерапiя не припиняється протягом всього курсу лікування. Оптимальною є монотерапiя. Комплексування антибiотиків допускається при неефективностi средньотерапевтичних доз. Антибiотикотерапiя завжди поєднується із заходами, які покращують бронхіальний дренаж. При важкому загостренні антибіотики призначають парентерально. АМПІЦИЛЛІН застосовують внутрішньом'язово по 0,5 г по 6 разів на добу. ЦЕПОРИН (КЕФЗОЛ) - внутрішньом'язово по 0,5-1,0 г по 4 рази на добу. МОРФОЦИКЛІН - внутрішньовенно по 0,15 г 2 рази на добу. ГЕНТАМІЦИН - внутрішньом'язово по 1 мг на 1 кг ваги 3 рази на добу. ЦЕФУРОКСИМ - внутрiшньовенно по 0,75 г по 3-4 рази на добу. Перевагу віддають пеніциллiнам надширокої антимікробної дії - азлоциллiн, мезлоциллiн і цефалоспорини другого чи третього покоління. При лікуванні хворих на хронічний бронхіт легкої та середньої тяжкості використовують антибіотики широкого спектру дії. ТЕТРАЦИКЛІН по 4,0 г на добу до появи ознак поліпшення, після цього по 2,0 г на добу, курс 10-14 днів. ОЛЕТЕТРИН призначають по 0,25 г 4-6 рази на добу на 7-10 днів. АМПІЦИЛЛІН по 0,25-0,5 г 4 рази на добу на 7-14 днів. РОНДОМІЦИН по 0,2-0,6 г на добу. ВІБРОМІЦИН по 0,2-0,6 г на добу. Можливі негативні наслідки лікування антибiотиками хворих на хронічний бронхіт: алергічні реакції, провокація бронхоспазму, формування антибiотикорезистентних штамів, пригнічення iмунних реакцій, грибкові інфекції. Антибіотики порушують вітамінний баланс у організмі, доцільно поєднання антибiотикотерапiї з призначенням вітамінів А, С, групи В. При тривалому вживанні антибiотіків паралельно проводять курс лікування протигрибковими препаратами (нiстатин, леворин).
- СУЛЬФАНІАМІДНІ ПРЕПАРАТИ
Сульфалiламiди призначають при тяжких резистентних iнфекціях спільно з антибiотиками або ізольовано при непереносимостi антибiотиків. Курс лікування в середньому становить 7-14 днів. БІСЕПТОЛ 480 призначають по 2 таблетки 2 рази на день. СУЛЬФАЛЕН - одноразово по 1,0 г у перший день, після цього по 0,2 г на день. СУЛЬФАДІМЕТОКСИН - одномоментно по 2,0 г у перший день, після цього по 1,0 г на добу. Сульфанiламiди можуть викликати кристалурiю та закупорку ниркових канальців, тому на період лікування цими препаратами призначають вживання великої кількості лужних напоїв.
- БЕТА-АДРЕНОМІМЕТИКИ Застосовуються для корекцiї оборотних порушень бронхіальної прохідності - підвищують концентрацію цАМФ із наступною стимуляцією "кальцієвого насосу" та пригніченням реакцій актин-мiозин, викликають розслаблення мускулатури бронхів, зменшують дегрануляцію базофiльних і тучних клітин. Віддають перевагу бета-2-селективним адреностимуляторам, що мають більшу "бронхоспецифічність", мало впливають на міокард, усувають бронхоспазм, зменшують набряк слизової оболонки бронхів, покращують мукоцилiарний клiренс. БЕРОТЕК - дозований аерозоль по 0,2 мг у разовій дозі. БРИКАНІЛ - аерозоль по 0,25 г у разовій дозі чи таблетки по 2,5 мг, ампули по 50 мг. САЛЬБУТАМОЛ - аерозоль по 0,1 г у разовій дозі чи таблетки по 4 мг. АЛУПЕНТ - аерозоль по 0,75 мг у разовій дозі чи таблетки по 20 мг, ампули по 50 мг. Побічні ефекти адреномiметиків - тремор скелетних м'язів, безсоння, сухість у роті, анурiя, погіршення перебігу глаукоми, цукрового діабету, простатиту. Небажаний прийом препаратів хворими з явищами гiпоксiї, які приймають серцеві глікозиди. Небезпечне передозування адреномiметиків. Препарати можна використовувати 3- рази на день по 1-2 вдихання з iнтервалом у кілька хвилин. Якщо після 2 вдихів не наступає полегшення на 10-15 хвилин, подальше застосування препарату протипоказане. При появі сердцебиття препарат також більше не приймають.
- ПОХІДНІ КСАНТИНУ ЕУФІЛЛІН широко використовують для лікування обструктивного синдрому. Механізм дії преперату полягає у блокуванні фосфодiестерази, простагландиноподібній дії, пригніченні дегрануляції тучних клітин та базофiлів. Еуфiллiн знижує тиск у системі легеневої артерії, має слабку діуретичну дію, прискорює мукоцилiарний транспорт, ефективно усуває гiстамiногенний спазм бронхів. Побічні ефекти еуфiллiну - кардiальні явища (підсилення та прискорення серцевих скорочень, екстрасистолiя), гастроентеральні симптоми (нудота, блювота, печія, пронос), неврологічні зміни (неспокій, безсоння, запаморочення, тремор, судоми). Курцям дозу препарату необхідно збільшити на 25%, хворим із печінковою або серцево-легеневою недостатністю - знизити дозу на 50% і 30% відповідно. Найбільш ефективне внутрішньовенне введення препарату, при якому бронхорозширюючий ефект зберігається 6 годин. ТЕОФІЛЛІН має подібний механізм дії. Крім того, препарат має iмуномодулюючу дію - збільшує кількість Т-лiмфоцитів, особливо Т-супресорів, зменшує активність В-лiмфоцитів. Побічні явища: нудота, печія, головний біль.
- ХОЛІНОЛІТИКИ Препарати ефективні у хворих з обструктивним синдромом середньої тяжкості запального генезу. Бажане проведення фармакологічної проби з атропіном, яка підтверджує наявність "вагусного" компоненту бронхоспазму у даного хворого. Введення бронхоспазмолiтиків слід проводити з урахуванням добового бiоритму
гнійному характері мокроти, частому рецидивуванні захворювання. Т-АКТИВІН - по 100 мкг підшкірно 1 раз на день протягом 3 днів 4. ЛЕВАМІЗОЛ (ДЕКАРІС) - по 0,1-0,15 г протягом 3 днів з перервою на 4-5 днів, всього 8-12 циклів. КАТЕРГЕН - по 0,5 г 3 рази на день 2 тижні, дiуцифон по 0,1 г 3 рази на день 2 тижні. ПРОГІДІОЗАН - у зростаючих дозах з 25 до 100 мкг, всього 6 iн'єкцій. НУКЛЕЇНАТ НАТРІЮ - по 0,2 г 3 рази на день 2-4 тижні. ПЕНТОКІЛ - по 0,2 г 3 рази на день 2-3 тижні.
- АДЕПТОГЕНИ Бiогенні стимулятори, адаптогени призначають у средньотерапевтичних дозах. ЕНДОБРОНХІАЛЬНА САНАЦІЯ Ендобронхiальна санація проводиться всліпу гортанним шприцем та гумовим катетером, що вводиться через ніс або під візуальним контролем під час бронхоскопiї. За одну процедуру вливають 20-50 мл підігрітого iндиферентного розчину (фурацилiну, фізіологічного розчину), після чого проводять сеанс позиційного (постурального) дренажу з вібраційним масажем грудної клітини, при цьому виділяється велика кількість бронхіального вмісту. Ендобронхiальна санація протипоказана при тяжкій дихальній недостатності, виражених бронхоспастичних реакціях, тяжкій емфiземі легень. ІНГАЛЯЦІЙНА ТЕРАПІЯ Iнгаляційна терапія проводиться при відсутності вираженої гiперчутливості бронхів. У вигляді аерозолю можуть вводитися антибіотики, муколiтики, протеолiтичні ферменти - трипсин, хiмотрипсин, хiмопсин, дезоксирибонуклеаза, бронходилататори. В стадії ремісії захворювання використовуються фізіотерапевтичні процедури, фітотерапія, санаторно-курортне лікування. Хворі на хронічний бронхіт знаходяться під диспансерним наглядом, проходять периодичне обстеження та реабілітаційні курси лікування.
Контроль початкового рівня знань
1. Инспираторная задишка спостерігається при всіх станах, крім: А. набряку голосових зв'язувань В. сдавлении трахеї або гортані пухлиною С. ученні сторонніх предметів у трахею D. паралічі дихальної мускулатури Е. спазмі мускулатури дрібних бронхів 2. Найбільш частими этиологическими факторами гострого бронхіту є всі, крім: А. фізичні В. хімічні С. інфекційні D. алергійні Е. стресові 3. Провідним симптомом хронічного бронхіту з переважною поразкою слизуватої оболонки великих бронхів є: А. сильний сухий кашель В. кашель із мокротинням С. задишка D. болю в грудній клітці Е. біль у горлі
4. Основний симптом хронічного бронхіту, що протікає з переважною поразкою слизуватої оболонки дрібних бронхів, - це: А. сильний надсадний сухий кашель В. кашель із мокротинням С. задишка D. болю в грудній клітці Е. набряки нижніх кінцівок 5. Сухий кашель при хронічному бронхіті обумовлений: А. запаленням слизуватої оболонки великих бронхів В. запаленням слизуватої оболонки дрібних бронхів С. підвищеною чутливістю рефлексогенних зон слизуватої оболонки великих бронхів D. гіпертрофією слизуватої оболонки бронхів Е. атрофією слизуватої оболонки бронхів 6. Ускладненнями хронічного бронхіту є всі перераховані, крім: А. кровохаркання В. бронхопневмонії С. дихальної недостатності Д. спонтанного пневмотораксу й тромбоэмболии Е. хронічного легеневого серця 7. Рентгенологічне дослідження легенів при бронхоэктатической хвороби виявляє: А. множинні тонкостінні порожнинні утворення в легенях В. тіні розширених бронхів з ущільненими стінками С. локальне посилення й деформацію легеневого малюнка із сетчато-петлистыми змінами в прикореневій області D. ознаки ущільнення легеневої тканини Е. ознаки підвищеної легкості легеневої тканини
8.Найбільш характерними физикальными ознаками у хворого з ХОЗЛ (важкий плин) є всі, крім: А. Бочкообразная грудна клітка В. Везикулярний подих С. Ослаблення дихальних шумів Д. Подовжений видих Е. Дистанційні хрипи
9. Відхаркувальним засобом, що володіє також антисептичною властивістю, є: А. трава термопсиса В. бромгексин С. мукалтин D. трава чебрецю Е. ацетилцистеин 10. Застосування препаратів термопсиса як відхаркувальний засіб протипоказано: А. при хронічному гепатиті В. при виразковій хворобі шлунка С. при хронічному энтероколите Д. при мочекаменной хвороби
4. Протипоказання до призначення ацетилцистеина всі, крім А. пептическая виразка шлунка й 12-перстной кишки В. кровохаркання С. хронічний бронхіт D. підвищена чутливість до ацетицистеину Е. гастралгия
5. З яким препаратами не можна сполучити відхаркувальні засоби А. антибактеріальні препарати В. противокашлевыми препаратами С. муколитиками D. полівітамінами Е. деконгестантами
6. Пртивокашлевыми препаратами центральної дії є А. мукалтин В. кодеїн С. либексин Д. ацетилцистеин Е. все перераховане 7. Які фактори найчастіше сприяють розвітку бронхоектазів: А. прогресуюча обструкція бронхів В. часті бронхіти С. обструктивний бронхіт D. бронхіальна астма Е. травма грудної клітини 8. Ускладненням хронічного бронхіту є: А. хронічне легеневе серце В. тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарду С. емфізема D. медіостеніт Е. спонтанний пневмоторакс 9. Якщо на початку хвороби відсутній кашель, чим проявляеться хронічний бронхіт: А. слабкість В. задишка С. біль у грудях D. кровохаркання Е. лихоманка 10. Який ведучий симптом бронхоектатичної хвороби: А. біль у грудний клітині В. кровохаркання С. слабкість, напади ядухи D. кашель з гнійною мокротою Е. підвищення температури тіла 11. Про декомпенсацію хронічного легеневого серця свідчать наступні симптоми: А. набухання шийних вен
В. акцент II тону на легеневій артерії С. субфебрильна температура Д. збільшення печінки Е. набряки на ногах
12. Хронічний обструктивний бронхіт ускладнюеться всім, окрім: А. емфіземи легень В. хронічного легеневого серця С. ексудативного плевриту D. легеневої гіпертензії Е. зовнішнього пневмотораксу
Еталони відповідей: 1. Е 7. А
2. Е 8. А 3. С^ 9. В 4. С 10. D 5. В 11. А, В, D, Е 6. В 12. С, Е
Ситуаційні завдання 1 .Хворий В. 30 років. Діагноз: хронічний бронхіт фаза загострення. Супутнє захворювання - хронічний гастрит. На тлі проведеної терапії з'явилися болі в эпигастриии. З яким препаратом це можна зв'язати? А. Амброксол В. Лоратодин С. бромгексин D. Мукалтин Е. Либексин
2. Чоловік, 64 років, скаржиться на задишку, яка посилюється під час фізичного навантаження. Об'єктивно: температура тіла — 36 ,5 °С, ЧД — 24 за 1 хв, пульс — 90 Н за 1 хв, АТ — 125/80 мм рт. ст. "Теплий" ціаноз, набухання шийних вен під час вдих та видиху. Набряки на нижніх кінцівках. Над легенями вислуховується послаблене везикулярне дихання, розсіяні сухі хрипи. Тони серця послаблені, на верхівці та в точці визначається систолічний шум Печінка виступає на 5 см з-під краю ребрової дуги. Асцит. На ЕКГ: Rvі = 10 мм, Sv 6 = 11 мм. Яка патологія найбільш імовірно могла призвести до розвитку захворювання? А. Полікістоз легень. В. Бронхіальна астма. С. Хронічний бронхіт. D. Хронічна тромбоемболія легеневої артерії. Е. Ревматична аортальна недостатність.
3.Протягом 8 років хворого турбує кашель зранку з відходженням невеликої кількості мокротиння, задишка. Палить більше як 1 0 років. Об'єктивно: ціаноз, збільшення тривалості видиху, сухі хрипи. Який найбільш імовірний діагноз? А. Хронічний обструктивний бронхіт. В. Хронічний необструктивний бронхіт. С. Ідіопатичний фіброзивний альвеоліт. D. Бронхоектатична хвороба.
