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NOTES CLINIQUES
Jéjuno-iléon :
La nécrose des plaques de Payer (constituants du tissu lymphoïde intestinal) dans la typhoïde peut aboutir à des perforations intestinales. La vascularisation est souvent de type terminal, expliquent certaines nécroses intestinales en cas d’oblitération à l’emporte-pièce. En chirurgie, une hémi colectomie droite nécessitant la ligature de l’artère iléo- colique, rend nécessaire la résection de la dernière anse iléale. Spermatogenèse : Testicules douloureux et rouges est un signe de soit torsion du cordon spermatique soit l’orchite Cryptorchidie : testicules hyperthermiques car les testicules ne sont pas trouvés dans leurs bourses Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes se fait dans le pôle apical de spermatozoïdes Le sein : L’existence de mamelons surnuméraires (polythélie), répartis le long de la ligne mamelonnaire serait due à la persistance de bourgeons mammaires primitifs. Ces mamelons surnuméraires sont en effet toujours situés sur une ligne partant du creux axillaire et aboutissant au pubis, selon le trajet de l’ancienne crête mammaire. Si cette anomalie s’accompagne du développement d’une authentique glande mammaire surnuméraire (qui peut être fonctionnelle en période de lactation et parfois authentifiée seulement à ce moment-là à l’apparition d’une sécrétion lactée), on parle de polymastie
L’amastie est une absence totale de sein (glande et plaque aréolo-mamelonnaire). Elle est en général unilatérale et s’accompagne volontiers de malformations associées du membre supérieur. Dans l’aplasie mammaire existe une plaque aréolo- mamelonnaire, souvent de très petite taille, sans glande sous- jacente. Les mécanismes de malformation de la glande mammaire sont encore mal connus, et l’on en est réduit à des hypothèses : l’enfouissement du bourgeon mammaire dans le mésenchyme se ferait sous l’influence de la testostérone, et le développement des bourgeons secondaires dépendrait des estrogènes. La qualité de la peau varie également d’une femme à l’autre, indépendamment de l’âge : certaines ont une peau tonique, à derme épais, d’autres une peau beaucoup plus fine, à derme mince. Ceci aura également un retentissement sur la stabilité du résultat d’un geste de chirurgie plastique, particulièrement en ce qui concerne la correction des hypertrophies et des ptoses : si la peau est fine, un bon résultat morphologique sera plus facile à obtenir, avec des cicatrices relativement plus courtes en cas de réduction de l’étui cutané, mais les cicatrices seront volontiers hypertrophiques. Si la peau est fine, à derme aminci, la stabilité morphologique du résultat est plus incertaine, avec un plus grand risque de récidive de la ptose. Si l’on ne prend pas la précaution de respecter une distance verticale sous aréolaire courte en fin d’intervention (pas plus de 4 à 4.5cm), voire même dans ces cas d’accrocher le pole inferieure mammaire à la paroi à hauteur du sillon, on peut voir apparaitre secondairement une ptose glandulaire, avec déroulement du pole inférieur de la glande sous la cicatrice horizontale, même si elle a été
fonctionnelle d’une paralysie du dentelé (décollement de l’omoplate).
Les reins :
L’épaisseur de la corticale constitue une bonne valeur anatomique de la fonction du rein. Exposition du duodénum : Décollement duodéno-pancréatique partiel ou manœuvre de Kocher Décollement duodéno-pancréatique total ou sagittalisation du duodénum (manœuvre de Duboucher) Libération du duodénum sous-mésocolique (manœuvre de Cattell) La pression abdominale Joue un rôle important dans le maintien du rein dans sa loge L’obstruction d’une branche entraine la nécrose ou infarctus du territoire de l’artère lorsque l’artère est de type terminal
Les glandes surrénales :
L'hyperfonctionnement médullo-surrénalien peut être due au développement des tumeurs sécrétantes ou phéochromocytome
Uretères :
L’uretère présente trois zones de rétrécissement physiologique ; à son origine (jonction pyélo-urétérale ou collet de l’uretère) ; en regard du croisement des vaisseaux iliaques ; et à sa partie terminale intra vésicale. : ces zones sont de prédilection siège de pathologie surtout obstructive (lithiase urétérale) Dans la région latéro-utérine, l’uretère passe entre le paramètre et le paracervix, L'artère utérine croise alors en avant l'uretère. Alors il peut être lésé lors d’une hystérectomie lors de la ligature de l’artère utérine.
La vessie :
Le péritoine recouvre partiellement la vessie au niveau du dôme. La vessie peut donc être abordée chirurgicalement par voie extra- péritonéale Quand la vessie est pleine, elle soulève le corps utérin limitant ainsi l’antéversion utérine
Les testicules :
La situation extra-abdominale des testicules leur permet de rester à une température inférieure à celle du corps (33° à 34°C), condition indispensable à la formation de spermatozoïdes viables. Trouble de la migration testiculaire : Cryptorchidie (testicule impalpable dans la bourse resté bloquer en position abdominale) et Ectopie testiculaire Lorsque le vestige du processus vaginal n’est pas fermé, le canal péritonéo-vaginale, on peut avoir l’apparition d’une hernie inguino- scrotale congénitale ou une hydrocèle.
Le canal déférent :
La vasectomie (ligature du conduit déférent) est habituellement effectuée sur le segment scrotal du conduit déférent
Les veines testiculaires :
L'abouchement vertical de la veine testiculaire gauche et l'absence de valvule ostiale expliquent la grande fréquence des varicocèles à gauche
La prostate :
la dégénérescence du lobe médian(retour au cours) constitue l’hypertrophie prostatique ; qui refoule à la périphérie les canaux éjaculateurs et la prostate La prostate crâniale parait stimulée par les œstrogènes, la portion caudale par les androgènes. L'adénome prostatique se développe au dépend de la prostate crâniale. Le cancer de la prostate se développe à partir de la portion caudale La loge prostatique est accessible à l’examen clinique par le toucher rectal qui permet d’apprécier la morphologie de la face postérieure de la prostate en se référant au sillon médian de cette dernière
Le rectum :
Ces glandes anales constituent une voie de pénétration importante des infections anales, donnant des abcès qui risque de diffuser formant des fistules anales au trajet variable. La découverte d’un abcès à la marge anale doit toujours faire rechercher une fistule faisant communiquer la zone d’abcès avec la muqueuse anale Les plexus nerveux myentérique d’Auerbach et sous muqueux de Meissner sont le support principal de reflexe recto-anal, l’absence congénital de cellules ganglionnaires de ces plexus donne comme pathologie : la maladie de Hirschsprung qui s’exprime par un syndrome occlusif à la naissance (absence du péristaltisme intestinal), et dont le traitement est chirurgical, consistant à enlever toute la portion non innervée La connaissance de cette modification de l’épithélium au niveau du rectum est importante pour différencier entre les différents types de cancers du rectum : adénocarcinome au niveau de l’ampoule rectale et un carcinome épidermoïde, kératinisé ou non, au niveau du canal anal Le ligament et le septum ano-coccygien limitent temporairement l’abcès d’une fosse ischio-rectale ou thrombus périnéal unilatéral. L’espace péri-anal est le siège des abcès et des phlegmons péri-anaux sous cutanés Le toucher rectal est un examen clinique qui permet d’explorer :
- La paroi et la muqueuse rectale.
- La face postérieure de la prostate chez l’Homme, le col utérin et l’utérus chez la femme.
- Le cul-de-sac de Douglas : une douleur à la palpation (inflammation péritonéale), un bombement.
- La face pelvienne du sacrum et du coccyx.
- Le tonus sphinctérien.
- Les selles : fécalomes, hémorragie digestive : méléna, rectorragie. Les dilatations variqueuses des plexus veineux rectaux donnent comme pathologie les hémorroïdes, qui sont fréquent, et peuvent apparaitre à deux niveaux :
- Dans les colonnes anales : les hémorroïdes internes, qui peuvent s’invaginer à travers l’orifice anal : procidences hémorroïdaires.
- En sous cutanée : les hémorroïdes externes Les anastomoses dans la sous muqueuse du rectum, entre la veine rectale supérieure qui se
draine vers le système porte, et les veines rectale moyenne et inférieure qui se drainent vers le système cave, constituent un système porto-cave physiologique. En raison de l’architecture vasculaire riche du rectum, la voie rectale permet l’absorption de médicaments directement dans la circulation générale, en évitant le passage gastrique et hépatique.
Côlon :
L’excès de longueur du côlon réalise le dolichocôlon, et l’excès de calibre réalise le mégacôlon. Le calibre du côlon droit est plus important que celui de côlon gauche, rend le diagnostic généralement tardif des néoplasies du colon droit par rapport à celles de côlon gauche qui obstruent la lumière plus précocement donnant un syndrome occlusif. Attention diverticule cachés dans les appendices épiploïques La maladie diverticulaire est un état asymptomatique du côlon, caractérisée par la présence des diverticules le long de la paroi du côlon avec une prévalence élevée au niveau du côlon gauche et du sigmoïde. Ces diverticules se sont des hernies de la muqueuse et de la sous muqueuses à travers la couche musculaire de la paroi, au niveau des zones de pénétration des vaisseaux ou au niveau des appendices épiploïque. Les principales complications de cette pathologie sont : les infections (diverticulite), les perforations et l’hémorragie. La réunion des trois ténias coliques constitue un repère chirurgical pour la découverte de l’appendice vermiforme L’appendicite aigue peur donner un tableau clinique déférent selon sa localisation, elle peut simuler le tableau d’une cholécystite aigue dans sa localisation sous hépatique, le tableau d’une occlusion intestinale dans sa localisation méso cœliaque (par iléus reflexe), ou le tableau d’une salpingite aigue dans sa localisation pelvienne. L’inflammation de l’appendice vermiforme donne le tableau d’appendicite aigue, et dont le traitement est l’ablation chirurgicale de l’appendice (appendicectomie), en sectionnant la base appendiculaire et le méso-appendice Très profond situé, l’angle gauche est un organe thoraco-abdominal, dont l’abord chirurgical est souvent difficile
Cavité abdominale :
Aponévroses : la gaine des droits peut être le siège des collections purulentes et des hématomes. La zone de faiblesse où surviennent les hernies est la partie haute de la ligne blanche et surtout la région péri-ombilicale La ligne de spiegel peut être le siège d’hernie ventrale latérale : la hernie de spiegel, qui est observée surtout lord du vieillissement Lors de l’hypertension portale, on note une dilatation veineuse autour et dans les anastomoses porto-caves, comme les veines pariétales péri- ombilicales superficielles donnant l’aspect de la tête de Méduse.
- Des anomalies congénitales de fermeture de l’orifice pariétal ombilical donne comme conséquence une hernie ombilicale.
- On peut observer une anomalie d’oblitération plus au moins complète du canal allantoïdien, donnant une fistule ouraquienne urinaire communiquant la vessie et l’ombilic.
- On peut observer aussi des anomalies de régression du canal vitellin avec persistance d’un diverticule implanté sur le bord anti mésentérique de l’iléon, siégeant en moyenne entre 60 à 80cm de la jonction iléo- caecale : le diverticule de Meckel. Le canal inguinal est une zone de faiblesse de la paroi antérieure abdominale qui présente le siège le plus fréquent des hernies abdominales. - Les hernies inguinales sont plus fréquentes chez les Hommes que chez les femmes, ce qui peut être expliqué par étroitesse du canal chez la femme par rapport à l’Homme. - On observe la hernie inguinale directe qui se développe en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs, et la hernie indirecte, qui passe dans l’anneau inguinal profond et se poursuit dans le canal, et si elle est importante elle apparaît au travers de l’anneau inguinal superficiel, elle est située en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs. Le canal fémoral est une zone de faiblesse où on peut observer la formation d’un sac herniaire qui peut contenir des anses intestinales, ce sac peut suivre le trajet vasculaire pour s’extérioriser sur la face antérieure de la cuisse, formant la hernie fémorale. C’est un orifice ostéofibreux inextensible, le risque d’étranglement du sac herniaire est certain, la réparation chirurgicale s’impose dès le diagnostic établi
Ces deux points faibles constituent une voie d’abord chirurgicale de la fosse lombaire. Le triangle lombaire de Jean-Louis-Petit forme une zone de faiblesse où on peut observer l’extériorisation des collections suppurées de la région (phlegmons péri-néphrétiques).
- Les hernies lombaires sont rares, elles sortent par le quadrilatère lombaire, mais vont rarement jusqu’au triangle lombaire plus superficiel.
Péritoine :
on peut observer des atteintes infectieuses, inflammatoires du péritoine, qui sont souvent d’origine viscérale, appelées les péritonites le fascia est une zone de clivage naturelle qui permet de séparer les plans vasculaires sans entrainer d’hémorragie Le grand omentum est très mobile, ce qui lui permet de se déplacer vers n’importe quelle zone inflammatoire et cloisonner l’organe atteint, en évitant la diffusion de processus inflammatoires ou infectieux localisés dans le reste de la cavité péritonéale (évitant les péritonites généralisés). Il constitue également un site privilégie de diffusion de métastases tumorales cette solution de continuité de péritoine pelvienne chez la femme explique la possibilité chez celle-ci des infections péritonéales ascendantes d’origine gynécologique et le passage intra-péritonéal du produit de contraste au cours de l’hystérosalpingographie Les deux gouttières pariéto-coliques, droite et gauche - La racine du mésentère - Le récessus inter-sigmoïdien. - Le cul-de-sac de Douglas. Ces espaces sont des zones privilégiées où se collectent les épanchements liquidiens dans l’abdomen. Par conséquent, c’est au niveau de ces espaces que seront placés les drains en post opératoire. Dans le cul-sac-de Douglas se collecte les sérosités, le sang et les sécrétions purulentes d’origine péritonéale ou viscérale. Il est palpable par le toucher rectal.
