FORMATO
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
TRABAJADOR AREA
NOMBRE DEL TRABAJADOR O AREA:
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:
CELULAR: CARGO:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS
N° DESCRIPCIÓN CANTIDAD FECHA FIRMA
Rutinaria Perdida Daño
1DD/MM/AAAA
2DD/MM/AAAA
3DD/MM/AAAA
4DD/MM/AAAA
5DD/MM/AAAA
6DD/MM/AAAA
7DD/MM/AAAA
8DD/MM/AAAA
9DD/MM/AAAA
10 DD/MM/AAAA
11 DD/MM/AAAA
12 DD/MM/AAAA
13 DD/MM/AAAA
14 DD/MM/AAAA
15 DD/MM/AAAA
16 DD/MM/AAAA
17 DD/MM/AAAA
18 DD/MM/AAAA
19 DD/MM/AAAA
20 DD/MM/AAAA
21 DD/MM/AAAA
22 DD/MM/AAAA
23 DD/MM/AAAA
24 DD/MM/AAAA
25 DD/MM/AAAA
26 DD/MM/AAAA
27 DD/MM/AAAA
28 DD/MM/AAAA
29 DD/MM/AAAA
30 DD/MM/AAAA
DATOS DE QUIEN REALIZA LA ENTREGA
NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO:
COMPROMISO
FIRMA:
DEFINICIONES DE ENTREGA
TIPO DE ENTREGA
(Marque con una X)
El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre los riesgos para los cuales debe ser usado el elemento de protección personal (EPP) por esa razón entiendo los riesgos que implica el NO uso
del elemento suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata cualquier daño o desgaste para proceder a su respectiva reposición. Además, se compromete a darle el uso adecuado y en caso de
daño o perdida intencional se realizará la devolución por parte del trabajador, el incumplimiento a lo establecido anteriormente conllevará a llamado de cumplimiento.
1. Rutinaria: Entrega inicial o periodicidad establecida.
3. Daño: Reposición por daño de elemento.
4. Perdida: Nueva entrega por perdida del elemento.
