Download Skip time skip skip time and more Summaries Marketing Business-to-business (B2B) in PDF only on Docsity!
№ Пед- 21
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России)
Кафедра Внутренних болезней №
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ (ВНЕАУДИТОРНОЙ) РАБОТЫ
по дисциплине «Госпитальная терапия»
Курация больного
основной профессиональной образовательной программы высшего образования -
программы специалитета по специальности 31.05.02 Педиатрия,
утвержденной 30.03.2022 г.
Владикавказ, 2022
Методические рекомендации предназначены для внеаудиторной самостоятельной
работы студентов 4,5 курсов (8,9 семестры) педиатрического факультета ФГБОУВО
СОГМА Минздрава России по дисциплине « Госпитальная терапия»
Составители:
Бестаев Д.В., дм.н., доцент, зав.каф.
Брциева З.С., доцент
Бурдули Н.Н., доцент
Кцоева С А., доцент
Хутиева Л.М., доцент
Коцоева О.Т., доцент
Паспортная часть
- Фамилия, имя, отчество больного.
- Возраст.
- Национальность
- Семейное положение.
- Образование.
- Профессия, должность.
- Место работы
- Домашний адрес.
- Кем направлен больной
- Время поступления в клинику (год, месяц, число, час). Жалобы больного Отмечаются лишь те жалобы, которые заставили его обратиться к врачу. Жалобы должны быть подробно детализированы : точная локализация и иррадиация болезненных явлений, выраженность, время и условия возникновения, продолжительность, интенсивность и зависимость от определенных факторов, способы или средства, приносящие облегчение. История настоящего заболевания. В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику (стационар). В процессе расспроса необходимо получить ответы на следующие вопросы:
- Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
- Как началось заболевание (остро, постепенно).
- Каковы причины заболевания по мнению больного. Устанавливается возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней cреды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов), физического или психоэмоционального перенапряжения, интоксикаций, погрешности в диете, инфекционных заболеваний (аденовирусной инфекции, гриппа, ангин).
- Каковы первые признаки болезни.
- Когда и какая оказана первая медицинская помощь, ее эффективность. Какие изменения в состоянии больного произошли от момента начала заболевания до настоящего времени (динамика жалоб больного).
- В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности отразить рецидивы болезни и их проявления, также периоды ремиссии, их длительность.
- Какие исследования проводились больному, их результаты. При возможности используются амбулаторная карта, выписки из истории болезни, рентгенограммы, спирограммы, ЭКГ и другие документы.
- Какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность.
- Что явилось причиной настоящего ухудшения, подробно описать основные симптомы его проявления.
- Как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента курации больного (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).
папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы; влажность кожи; тургор кожи; тип оволосения. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: развита слабо, умеренно, чрезмерно; места наибольшего отложения жира; наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности (общие, местные); цвет кожи в области отеков (бледность, синюшность, гиперемия), свойства (плотные, мягкие, смещаемость). ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые. Определение их величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения между собой и с кожей. Миндалины зева, их величина, окраска, наличие гнойных пробок в лакунах. МЫШЦЫ: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная), тонус (повышенный, пониженный, нормальный); болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей. КОСТИ: исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации. СУСТАВЫ: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация); гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава; объем активных, пассивных движений (свободный или ограничен); болезненность при ощупывании и при движениях; хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы. Система органов дыхания. Осмотр. НОС: состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочные высыпания (герпетического и др. характера), характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное). ГОРТАНЬ: голос, охриплость, афония. ГРУДНАЯ КЛЕТКА: форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая); искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз); асимметрия ( выпячивание или западение одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств); положение лопаток (плотное прилегание их или отставание); ДЫХАНИЕ: тип (грудной, брюшной, смешанный); глубина (обычное дыхание, поверхностное, глубокое); ритм, патологические типы дыхания (Куссмауля и др.); частота дыхательных движений в минуту. Одышка инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие в дыхании вспомогательных мышц. Пальпация.
- Болезненность с указанием ее локализации,
- Ширина межреберных промежутков (нормальные, широкие, узкие).
- Эластичности грудной клетки,
- Определение голосового дрожания. Перкуссия легких. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ: характер перкуторного звука (легочный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, коробочный) на симметричных участках грудной клетки.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: справа слева высота стояния верхушек легких спереди высота стояния верхушек легких сзади ширина полей Кренига нижняя граница легкого:
- по окологрудинной линии
- по срединно-ключичной линии
- по передней подмышечной линии
- по средней подмышечной линии
- по задней подмышечной линии
- по лопаточной линии
- по околопозвоночной линии Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии Аускультация ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ: на симметричных участках обоих легких (везикулярное, ослабленное, бронхиальное, смешанное - бронховезикулярное дыхание). ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: сухие и влажные, хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум. БРОНХОФОНИЯ: исследуется на симметричных участках грудной клетки. Сердечно-сосудистая система. Осмотр. ОСМОТР ОБЛАСТИ ШЕИ: состояние вен и артерий, их патологическая пульсация. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: сердечный горб, патологическая, атипическая пульсация в области сердца, ее распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, характеристика пульсации. СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, характеристика пульсации. Пальпация. Пальпаторная характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, сила, высота. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1-2 см , нормальной силы, высокий. Определение диастолического и систолического дрожания в области верхушки и на основании сердца (симптом “кошачьего мурлыкания”). Перкуссия. ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ: правая, верхняя, левая. В норме правая граница расположена в 4-м межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на 3-м ребре, у левого края грудины, левая - в 5-м межреберье, на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. КОНТУРЫ СЕРДЦА: Вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м, 2-м, 3-м межреберьях на 3 см, и в 4-м межреберье на 4 см. Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-и и 2-м межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье на 4-4,5 см, в 4-м межреберье на 6-8 см и в5-м межреберье на 8-9 см. КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА : (нормальная, аортальная, митральная, трапецивидная). Определяют по контурам сердца.
Осмотр. ПОЛОСТЬ РТА: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы); состояние зубов; десны (окраска, рыхлость, кровоточивость); мягкое и твердое небо (окраска, состояние слизистой, язвы); зев, задняя стенка глотки, миндалины (размеры, цвет, наличие гнойных пробок). ЖИВОТ: конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, “лягушачий” - увеличение только в отлогих местах. Метеоризм. Асимметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжевые образования. Измерение окружности живота. Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу .Образцова- Стражеско: проводится методически по всей поверхности, с учетом топографических областей. На передней брюшной стенке различают девять топографических областей: собственно эпигастральная, правое подреберье, левое подреберье, околопупочная, правый фланк, левый фланк, надлобковая, правая подвздошная , левая подвздошная. Определяется: состояние кожи и подкожной клетчатки, зоны гиперчувствительности кожи (зоны Захарьина-Геда) и болезненные области живота, состояние мышц (симптом “мышечной защиты”, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга; симптом флюктуации; выявляются грыжи и расхождение мышц передней брюшной стенки. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско и Василенко. Применяя 4 момента пальпации последовательно пальпируют сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. Определяют: расположение , подвижность, болезненность, консистенцию, диаметр пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, подвижность, наличие или отсутствие урчания. Желудок. Определяют нижнюю границу желудка методом перкуссии или сукуссии или аускульто-перкуссии или аускульто-аффрикции, После определения нижней границы желудка пальпируют большую кривизну и пилорический отдел. Характеризуют контуры, подвижность, плотность, плеск. Пальпация поджелудочной железы (болезненность, консистенция). Перкуссия живота Определяется характер перкуторного звука, Наличие свободной жидкости (асцит). Аускультация живота. Выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины. Исследование печени. ОСМОТР. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья. ПЕРКУССИЯ. Границы печени по методу Курлова: верхняя граница находится на уровне 5-го ребра, нижняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге - на уровне 7-8-го ребер. Перкуссия печени является ориентировочным методом, поэтому измерение основных размеров лучше проводить после пальпации нижнего края печени. ПАЛЬПАЦИЯ. Проводится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего
края необходимо дать характеристику: Край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом “льдинки”. РАЗМЕР ПЕЧЕНИ. После пальпации печени и уточнения нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равен 10с1-2 см. Второй размер - расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, равен 9 с 1-2 см. Третий , или косой размер печени по левой реберной дуге равен 8 с 1 -2 см. Исследование желчного пузыря. ОСМОТР. В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. ( глубокой пальпацией определяют увеличение желчного пузыря и его болезненность (симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера). Исследование селезенки. ОСМОТР. Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании. ПЕРКУССИЯ. Определяют длинник и поперечник. Длинник - по ходу 10-го ребра. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника. ПАЛЬПАЦИЯ. Проводится по методу Образцова-Стражеско. При определении края селезенки исследуют локализацию, консистенцию, форму, очертания и болезненность. При значительном увеличении селезенки проводится пальпаторное исследование ее поверхности. РАЗМЕР СЕЛЕЗЕНКИ. После пальпаторного исследования определяют размеры селезенки. Размеры в норме: длинник - 6-8 см, поперечник - 4-6 см. АУСКУЛЬТАЦИЯ. Шум трения брюшины. Органы мочеотделения. ОСМОТР. Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи. ПАЛЬПАЦИЯ. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень подвижности, поверхность, консистенцию, конфигурацию, болезненность почек, а также болевые точки по ходу мочеточника. ПЕРКУССИЯ. Определение симптома поколачивания. Перкуссия мочевого пузыря. АУСКУЛЬТАЦИЯ области проекции почечных артерий. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- На первом этапе выделяют все обнаруженные при расспросе, объективном , лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения каждого органа и системы, и, наконец, делают диагностическое заключение о поражении определенной системы.
- На втором этапе наиболее информативные клинические симптомы группируют в синдромы и первичные диагнозы.
- На третьем этапе, анализируя выявленные синдромы, данные анамнеза, результаты лабораторно-инструментальных исследований, обосновывают нозологический диагноз, включающий основное, сопутствующее заболевание и осложнения. Методика обоснования окончательного клинического диагноза для студентов 5-го курса педиатрического факультета. На первом этапе выявляется диагностически значимая информация, которую врач должен теоретически осмыслить и определить ее соответствие определенной нозологической единице, либо круга заболеваний, в которое входит данное заболевание. Описанные больным симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний или нехарактерны ни для какого определенного заболевания. Диагноз в таком случае может быть поставлен после второго или третьего этапа диагностического поиска. Второй этап диагностического поиска включает выявление симптомов при непосредственном обследовании больного. Они могут быть: а) обусловлены самим заболеванием; б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание; в) проявлением осложнений болезни. Определенность заключения после второго этапа значительно выше, так как базируется на информации двух источников. Таким образом выводы после второго этапа могут быть следующими: а) диагноз может быть сформулирован; б) круг заболеваний, очерченный после первого этапа значительно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа. Третий этап диагностического поиска включает выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов обследования. На этом этапе могут быть сделаны следующие выводы: а) диагноз, поставленный на предыдущих этапах полностью подтверждается; б) неопределенная диагностическая концепция реализуется в четкий диагноз; в) диагноз остается неясным, в связи с чем необходимо хирургическое диагностическое вмешательство или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением лабораторно-инструментальных исследований. Развернутый клинический диагноз должен отражать следующее:
- Этиологию (если она известна);
- Клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;
- Фазу (ремиссия или обострение);
- Стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);
- Отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);
- Осложнения. Лечение. Студентами 3-го курса стоматологического факультета составляется план лечения по следующей схеме:
- Режим;
- Диета;
- Медикаментозное лечение (принципы)
- Лечебная физкультура. Студентами 5-го курса педиатрического факультетасоставляется план лечения, включающий:
- Режим;
- Диета;
- Психотерапия;
- Медикаментозное лечение: 4.1. Этиотропное; 4.2. Патогенетическое ; 4.3. Симптоматическое; 4.4. Общеукрепляющее.
- Физиотерапия (по показаниям);
- Лечебная физкультура и массаж (по показаниям);;
- Санаторно-курортное лечение (по показаниям);;
- Оперативное лечение (по показаниям);;
- Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия. При изложении лечения указываются разовые и суточные дозы лекарственных средств, продолжительность курса лечения. В разделе санаторно-курортное лечение указываются показания и противопоказания к направлению на курорты, дается перечень курортов (местных и общесоюзных) при данном заболевании. Затем куратор назначает и обосновывает индивидуальное лечение курируемому больному, заполняет лист назначения. Прогноз и трудоспособность. В этом разделе освещаются исходы болезни, длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда при данном заболевании и у курируемого больного. ПРИЛОЖЕНИЕ Расспрос по системам: Общее состояние Для оценки общего состояния необходимо выяснить не отмечает ли больной:
- плохое самочувствие : общую слабость , повышенную утомляемость, разбитость, снижение работоспособности;
- похудание;
- развитие полноты;
- жажду;
- повышенную потливость.
- характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые;
- чем сопровождаются - ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.;
- интенсивность;
- продолжительность;
- частота болевых приступов;
- причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.);
- поведение и положение больного во время приступов болей;
- что оказывает терапевтический эффект. ОЩУЩЕНИЕ ПЕРЕБОЕВ СЕРДЦА. СЕРДЦЕБИЕНИЕ:
- характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);
- условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.;
- чем сопровождаются (одышкой, болями в сердце и пр.), отчего проходит. ОТЕКИ: на ногах и других местах, время их появления (утром, к вечеру) ОЩУЩЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит. ПРИЗНАКИ СПАЗМА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ: перемежающая хромота, ощущение “мертвого пальца”; чем они вызываются, от чего проходят. Система пищеварения. АППЕТИТ: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище (какой). НАСЫЩАЕМОСТЬ: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода. ЖАЖДА: сколько выпивает жидкости за сутки, сухость во рту. ВКУС ВО РТУ: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений. ЗАПАХ ИЗО РТА: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый каловый, запах гниющих яблок и др. ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ: болезненное, затрудненное, какая пища не проходит? СЛЮНОТЕЧЕНИЕ. ОТРЫЖКА: чем, время появления, выраженность, громкость. ИЗЖОГА: связь с приемом пищи, что облегчает изжогу? ТОШНОТА: зависимость от приема пищи и ее характера.
РВОТА:
а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени); какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного; б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.; их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха. БОЛИ В ЖИВОТЕ:
- а) локализация и иррадиация боли;
- б) когда и при каких обстоятельствах возникает, до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.);
- в) зависимость от характера пищи (грубой, жирной острой и т.д.) или ее количества;
- г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая;
- д) длительность болей;
- е) чем сопровождается;
- ж) не появляется ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли. Распирание и тяжесть в подложечной и других областях. Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе. СТУЛ: а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный; б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула; в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки; г) бывают ли тенезмы; д) характер каловых масс (жидкие водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси: кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты; е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). Жжение, зуд, боли в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки. Система мочевыделения.
- Внимание (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое)
- Головная боль (локализация, характер, с чем связано ее возникновение, периодичность, продолжительность, сопутствующие симптомы: шум в ушах, головокружение)
- Нарушение походки, дрожание конечностей, судороги, нарушение кожной чувствительности. Психический статус.
- Обеспокоенность своим здоровьем (отсутствует, незначительная, значительная, выраженная, с чувством паники);
- Восприятие боли (отсутствует, незначительная, значительная, выраженная, очень сильная, с потерей сознания);
- Изменение общего самочувствия после перенесенных психотравмирующих ситуаций, эмоциональных переживаний (не изменяется, ухудшение незначительное, значительное, резкое ухудшение состояния);
- Черты характера (мнительность, робость, неуверенность, несдержанность, склонность к проявлению неудовольствия, озлобленность, “вспышки” гнева);
- Воля (целеустремленность, решительность, самодисциплина, нерешительность, снижение работоспособности);
- Реакция на возникшие трудности (мобилизация своих возможностей, собранность, адекватная ответная реакция, возникновение скрытой тревоги, страх, растерянность, паническая суетливость, ухудшение общего самочувствия);
- Желание избавиться от недостатков (недостатков нет, недостатки есть, но желание избавиться от них отсутствует, желание значительное, желание выраженное, высокая готовность следовать целесообразным рекомендациям окружающих, советам и медицинским предписаниям). Лихорадка.
- Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток (характер кривой).
- Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. что снижает температуру.
- Предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после ее снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.
