Manejo del Choque Séptico: Guía Clínica Actualizada, Summaries of Medicine

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Clave D.

• (^) Rousmary Jirón.
• (^) Alberto Chacón.
• (^) Luis Castilla.
• (^) Belén Aguilar.
• (^) Pedro Lumbí.

CHOQUE SÉPTICO

Producto de un estado de hipoperfusión tisular, con

hipotensión que no responde a la reanimación

hídrica y elevado nivel de lactato que requiere uso

de vasopresor para mantener presión arterial

media.

Incidencia 21 casos x 100,000 nacidos por año Mortalidad 90días: 20-40% 28días: 50% Choque sépico  (^) Disfunción circulatoria, celular y metabólica desencadenada por un proceso séptico.

Pilares del manejo del choque séptico: 1er Pilar: Reconocimiento temprano de la sepsis, signos de hipoperfusión y fallas orgánicas.

• (^) Paciente con datos de infección durante la gestación o el puerperio amerita una vigilancia adecuada de su evolución clínica, respuesta a la antibioticoterapia y detección de signos tempranos de pobre respuesta terapéutica.
• (^) Se recomienda la utilización de scores para sepsis tales como el Quick SOFAomq o el score de Score MEOWS.
• (^) Si el paciente tiene sepsis debe evaluar diariamente el score SOFA

2do Pilar: Escalar antibióticos pronto Inicie de forma temprana esquema de antibióticos, preferiblemente cobertura amplia, iniciar el antibiótico o escalar antibióticos en la primera hora de identificadas. En px posterior a una cesárea o parto con sospecha de endometritis o infección de tejidos adyacentes:

• (^) Meropenem 1 gr IV c/8 h ó
• (^) Imipenem 500 mg IV c/6 h
• (^) Si se sospecha de MRSA:

Vancomicina dosis de carga de 20mg/kg IV

y luego 15-20 mg IV cada 12 horas.

Manejo Inicial en la Primera Hora

• (^) - Canalizar 2 vías periféricas cortas y gruesas (Bránula #16).
• (^) - Administrar oxígeno (cánula nasal o mascarilla con reservorio).
• (^) - Asegurar vía aérea si hay compromiso respiratorio (VM invasiva si necesario).
• (^) - Iniciar cristaloides (30 ml/kg IV) si hipotensión o lactato >2 mmol/L.
• (^) - Identificar foco séptico + tomar cultivos (no retrasar antibióticos).
• (^) - Iniciar antibióticos empíricos en <1 hora.
• (^) - Colocar sonda vesical para monitorear diuresis.

Reanimación con Líquidos Cristaloides: base del manejo inicial

• Preferir Ringer lactato o SSN 0.9%.
• Bolo rápido 30 ml/kg IV en 2–3 h.
• En riesgo de sobrecarga hídrica: no >20 ml/kg. Metas hemodinámicas:
• PAM ≥ 65 mmHg
• Diuresis > 0.5 ml/kg/h
• Lactato < 2 mmol/L

Paquete de cuidados en choque séptico Metas para la primera hora en el manejo del choque séptico: Presión Arterial Media (PAM): Alcanzar una PAM ≥ 65 mmHg. Lactato sérico: Medir lactato al inicio y reevaluar tras la administración de líquidos. Diuresis adecuada: Mantener una diuresis mayor a 0. ml/kg/h. Administración de líquidos: Iniciar con 30 ml/kg de cristaloides en 2–3 horas si hay hipotensión o lactato > 2 mmol/L. Alternativa para pacientes con limitaciones a líquidos: Si no toleran la carga completa, administrar dos bolos de al menos 10 ml/kg: el primero en 30 min, el segundo en 30– min. Si no hay respuesta, iniciar vasopresores tempranamente (norepinefrina). Antibióticos: Comenzar antibióticos de amplio espectro en la primera hora del choque. Cultivos: Tomar hemocultivo y urocultivo antes de iniciar antibióticos. Vasopresores: Si no se logra alcanzar PAM ≥ 65 mmHg con líquidos, iniciar y titular norepinefrina de forma temprana, incluso por vía periférica si no hay acceso central inmediato.

Shock Séptico: Metas a las 2- 6 horas (Preferiblemente en UCI): Vasopresores

• (^) Iniciar o continuar si persiste hipotensión tras líquidos IV.
• (^) Meta PAM ≥ 65 mmHg.
• (^) Primera línea: Norepinefrina.
• (^) Agregar epinefrina si no se alcanza la meta con dosis máximas. Lactato
• (^) Repetir medición.
• (^) Meta: < 2 mmol/L.
• (^) Evaluar aclaramiento del lactato :
• (^) Reducción ≥ 10% a las 2 horas indica buena respuesta.
• (^) Persistencia > 4 mmol/L por > 6 h = mayor mortalidad Control del foco infeccioso
• (^) Identificar el foco de infección (por ejemplo: abscesos, tejidos necróticos, etc.) y planificar drenaje.
• (^) Si se drena, tomar muestra para cultivo.
• (^) Permite redirigir o desescalar antibióticos. Evaluar otras fallas orgánicas
• (^) Se debe aplicar el Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) para identificar disfunción orgánica adicional, lo que también ayuda a evaluar la gravedad del cuadro séptico.

✔ Transfusión de Plaquetas está indicada si:

• (^) Conteo < 10,000/μL , aunque no haya sangrado.
• (^) < 20,000/μL con sangrado activo o alto riesgo de sangrado.
• (^) < 50,000/μL si:
  • (^) Requiere cirugía
  • (^) Procedimiento invasivo
  • (^) Tiene sangrado activo 👉 Plasma Fresco Congelado (PFC):
• (^) No usar profilácticamente.
• (^) Solo transfundir si hay:
  • (^) Tiempos de coagulación prolongados
  • (^) Alto riesgo de sangrado documentado Ventilación Mecánica en Sepsis / Choque Séptico ✔ Ventilación mecánica protectora
  • (^) Indicada si el paciente séptico requiere intubación.
  • (^) Volumen tidal: 6 ml/kg de peso ideal.
  • (^) Aplicar PEEP especialmente si hay síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA).
  • (^) Mantener presión meseta < 28 cmH O₂. 👉 Evitar :
  • (^) FiO ₂altas (> 60%) por periodos prolongados.
  • (^) Ventilación no invasiva en pacientes con choque séptico refractario , ya que no es recomendable en ese contexto.

✔ Evitar sobrecarga hídrica

• (^) Una vez superada la fase de reanimación y si el paciente está hemodinámicamente estable con adecuada perfusión: - (^) Reducir líquidos IV. - (^) Promover nutrición enteral temprana. ✔ Control glucémico - (^) Evitar hiperglucemia > 180 mg/dL. - (^) Rango objetivo: 140–180 mg/dL. - (^) Usar insulina regular si se mantienen glucemias > 180 mg/dL. - (^) Rango más estricto (110–140 mg/dL) solo en casos específicos: - (^) Patología neurocrítica - (^) Cirugía cardíaca - (^) Infarto agudo al miocardio ✔ Profilaxis de Trombosis Venosa Profunda (TVP) / TEP
• (^) Si no hay coagulopatía y las plaquetas > 50,000 , iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas.
• (^) Si hay Coagulación Intravascular Diseminada o trombocitopenia significativa , usar compresión neumática intermitente y evitar heparina hasta que sea seguro. ✔ Uso del Score SOFA - (^) Evaluar de forma secuencial las fallas orgánicas en pacientes con sepsis. - (^) Limitaciones: - (^) Sobreestima mortalidad en pacientes con cirrosis hepática. - (^) Subestima mortalidad en patologías no relacionadas con sepsis.

Sistema 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos Respiratorio (PaO₂/FiO₂)

400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 (con soporte ventilatorio) ≤ 100 (con

soporte ventilatorio) Coagulación (Plaquetas) ≥ 150,000 < 150,000 < 100,000 < 50,000 < 20, Hepático (Bilirrubina mg/dL) < 1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 ≥ 12. Cardiovascular (PAM o vasopresores) PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg Dopamina ≤ 5 o Dobutamina (cualquier dosis) Dopamina > 5 o Noradrenalina ≤ 0.1 μg/kg/min Dopamina > 15 o Noradrenalina > 0.1 μg/kg/min Neurológico (Glasgow) 15 13–14 10–12 6–9 < 6 Renal (Creatinina mg/dL o diuresis) < 1.2 1.2–1.9 2.0–3. 3.5–4.9 o diuresis < 500 mL/día ≥ 5.0 o diuresis < 200 mL/día Interpretación del total del SOFA:  (^) Cambios ≥ 2 puntos desde el basal indican disfunción orgánica.  (^) Se usa para evaluar la evolución clínica y el pronóstico.  (^) Mayor puntaje = mayor riesgo de mortalidad. Score SOFA – Criterios por sistema orgánico

Complicaciones

 Coagulación intravascular diseminada.

 Síndrome de distress respiratorio del adulto.

 Injuria pulmonar aguda o de la vía aérea.

 Falla renal.

 Falla Hepática.

 Encefalopatía séptica.

 Endocarditis bacteriana.

 Falla multiorgánica.

 Desequilibrio hidroelectrolítico.

 Menopausia quirúrgica.

 Sinequias uterinas posterior al legrado.

 Secuelas neuro afectivas por mutilación quirúrgica.

Criterios de alta

 Paciente con buen estado general, signos vitales en rangos de

normalidad.

 Paciente sin falla orgánica

 Resolución evidente del foco infeccioso.

 Confirmado el bienestar fetal (frecuencia cardiaca fetal, curva de

crecimiento, líquido amniótico y estado placentario adecuado).

Educación, promoción y prevención

 En caso de continuar embarazada, se realizará controles prenatales en establecimiento

de salud de II nivel de resolución.

 Consejería sobre medidas de asepsia y antisepsia en el cuido personal y neonatal en

caso de cursar en el puerperio.

 Consejería sobre métodos de planificación familiar, en caso de conservar la fertilidad se

garantizará el MPF de elección según recomendaciones OMS.

 Consejería sobre lactancia materna

 Consejería sobre signos de peligro.