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Alteraciones de la percepción y el reconocimiento visual
La agnosia visual
Concepto de agnosia visual
➔ La neuropsicología clásica define a la agnosia visual como una alteración adquirida, que consiste en la dificultad o imposibilidad de reconocer informaciones visuales anteriormente reconocidas por el paciente, en ausencia de trastorno sensorial elemental, de trastornos del lenguaje, de la memoria o del intelecto. El reconocimiento se realiza sin ningún tipo de dificultad por otro canal sensorial. ➔ El paciente con agnosia visual es capaz de ver el objeto que se le muestra, pero falla en apreciar su carácter y significado. No sólo es incapaz de dar su nombre o demostrar su uso, sino que tampoco recuerda si lo ha visto antes. Sin embargo, tan pronto como se intente apelar a su conocimiento por otro sentido, como el tacto, el paciente puede encontrar el nombre y emplear el objeto correctamente.
Algunos procesos implicados en el reconocimiento visual
➔ Luria señala que el reconocimiento visual es un proceso que tiene al menos cinco etapas o componentes. ● En primer lugar , existe una búsqueda activa de información. De la misma manera en que el reconocimiento táctil es imposible sin un movimiento palpatorio de la mano, el reconocimiento de formas visuales es imposible sin el movimiento ocular. Los ojos se mueven “recorriendo” el objeto y buscando información relevante; esto queda demostrado en los estudios que registran los movimientos oculares durante el examen de una lámina ● En segundo lugar , se produce la identificación de rasgos visuales; por ejemplo, la identificación de la silueta circular de una moneda o de un botón. ● En tercer lugar , es necesaria la comparación y agrupamiento de rasgos visuales; por ejemplo, identificar la silueta circular y, además, que el objeto tiene cuatro pequeños agujeros. ● En cuarto lugar, se elabora una hipótesis perceptiva; por ejemplo, “podría ser un botón”. ● En quinto lugar , se realiza una comparación con los datos originales para aceptar o rechazar la hipótesis perceptiva.
➔ Para Luria, este proceso se encuentra sumamente abreviado en el reconocimiento de estructuras familiares (muy conocidas), para lo cual sólo nos guiamos por claves (unos pocos rasgos característicos). Sin embargo, en ciertas circunstancias, el proceso de reconocimiento se muestra desplegado; por ejemplo, durante el aprendizaje de material nuevo, o cuando el reconocimiento se produce en circunstancias más complejas ➔ El reconocimiento también se muestra desplegado en los casos de lesiones cerebrales, en los que, además, uno o más componentes están alterados.
Tipos de agnosia visual
➔ Los trastornos del reconocimiento visual han sido estudiados y clasificados siguiendo dos ejes: A. de acuerdo con la naturaleza “perceptiva” o “semántica” del trastorno B. de acuerdo con el tipo de material visual cuyo reconocimiento está alterado. ➔ Lissauer distinguió dos formas de agnosia visual: aperceptiva y asociativa. Esta distinción se basa en la idea de que el reconocimiento visual de un objeto es un proceso que tiene, al menos, dos etapas: A. En la etapa “perceptiva” más temprana, la información proveniente de los procesos visuales elementales es manipulada hasta que logramos elaborar un “esquema o constructo perceptivo” de la información visual que estamos recibiendo. A nivel cerebral, la información conducida por las vías visuales alcanza la corteza visual primaria y luego se proyecta a las regiones visuales secundarias. Las lesiones que afectan a las cortezas visuales secundarias posiblemente producen dificultades para integrar la forma, la profundidad, el color, etc., en una Gestalt unificada del objeto, dando lugar a la agnosia visual aperceptiva. B. En la etapa “asociativa” ,comparamos el esquema perceptivo con la información visual almacenada en la memoria, que nos permite el acceso por esa vía a todo el conocimiento que poseemos sobre el objeto que estamos observando. Es decir, el esquema perceptivo de la información actual se conecta con la información semántica asociada a dicho esquema. Las lesiones que afectan esta etapa y que, por lo tanto, interrumpen la conexión entre el esquema perceptivo y la información semántica asociada al mismo, dan lugar a la agnosia visual asociativa.
La agnosia visual aperceptiva
➔ En la agnosia visual aperceptiva, el paciente conserva las capacidades visuales elementales (agudeza visual, discriminación de luminosidad, coordinación óculo-
Lesiones cerebrales en las agnosias visuales
➔ Las lesiones que producen agnosia visual son, en general, bilaterales y se localizan en la parte inferior de la región limítrofe entre el lóbulo occipital y el parietal. En los pocos casos en que la lesión es unilateral, afecta al lado derecho y a la porción posterior del cuerpo calloso (el principal manojo de fibras que conecta las áreas de uno y otro hemisferio).
Presentación del caso de una paciente con agnosia visual
En este apartado, se presenta el caso de una paciente con agnosia visual y se transcriben partes de la evaluación de sus habilidades perceptivas visuales
Presentación del caso
➔ La paciente IA (mujer, diestra, 70 años de edad, 6 años de escolaridad, comerciante) sufrió 3 accidentes cerebrovasculares (ACV). Luego del tercer ACV, la paciente comenzó a quejarse de alteraciones visuales. Refería dificultades para reconocer objetos, palabras y números escritos, rostros (aunque conservaba el reconocimiento de personas por su timbre de voz), desorientación espacial y desorientación temporal leve. Estas dificultades afectaban su vida cotidiana y su capacidad para valerse por sí misma. Manifestaba “no puedo leer, ver números, los botones del ascensor; no puedo ver TV ni saber la hora”. ➔ La resonancia magnética cerebral de control realizada a los tres meses del último ACV mostró una extensa lesión córtico-subcortical que abarcaba parte de los lóbulos temporal, parietal y occipital del hemisferio derecho. También mostró lo que se denomina “efecto de masa” (compresión del atrio ventricular, colapso de espacios subaracnoideos adyacentes) probablemente debido a edema alrededor de la región infartada
Evaluación
➔ Se administró la batería BORB para evaluar diferentes procesamientos implicados en el reconocimiento visual.
Copia de dibujos
➔ La paciente debe copiar dibujos lineales (por ejemplo, un triángulo, un reloj, un cubo, un cilindro, un círculo y un hexágono superpuestos y una mesa). Se observan importantes dificultades, ya que en la copia no son reconocibles los estímulos presentados. Este resultado sugiere dificultades perceptivas visuales y visuoconstructivas.
Dibujo de memoria
➔ La paciente debe dibujar a la orden verbal, sin el modelo presente, un triángulo, un reloj, una flor, una jirafa, un canguro y un tigre. El criterio de corrección de la prueba indica que los dibujos, para ser considerados correctos, deben incluir los rasgos salientes del estímulo (cuello largo en la jirafa, por ejemplo). No se evalúa la calidad del dibujo desde el punto de vista artístico. ➔ En esta tarea, el rendimiento de la paciente mostró:
- Dibujos de objetos: se observan algunos trazos que pueden corresponder a rasgos del objeto pedido, pero no se reconoce el mismo en el dibujo realizado por la paciente. - Dibujos de seres animados: no aparecen trazos que permitan suponer de qué dibujo se trata, sólo garabatos sin sentido. Estos resultados sugieren que la paciente no cuenta con un modelo visual interno a partir del cual trazar el dibujo y/o presenta severas dificultades visuoconstructivas.
Decisión de objetos
➔ En esta tarea, se presentan estímulos de los cuales la mitad corresponden a dibujos de herramientas o animales, y la otra mitad corresponden a estímulos irreales, formados por la combinación de partes de herramientas o animales (por ejemplo, cuerpo de vaca y cabeza de burro). La paciente debe indicar en cada caso si el estímulo que se le muestra es real o no. Esta prueba busca evaluar si la paciente es
ESTIMULO REAL/IRREAL RENDIMIENTO
Vaca R + Camello-cisne I - Gallo-burro I + León R - Conejo-mono I + Cebra-ratón I - Pinza R - León-chancho I + Tijera R + Tornillo R + Conejo-tigre I - Foca R - Oveja-vaca I - Serpiente R + Destornillador-tijera I - Cisne R - Rinoceronte R - Hipocampo-cisne I - Ardilla-cebra I -
Reconocimiento de objetos en diferentes posiciones
➔ Las personas sin alteración podemos reconocer objetos desde diferentes perspectivas. Por ejemplo, podemos reconocer una carretilla, ya sea que la veamos desde una perspectiva en que se pueden observar todos sus rasgos (de perfil) o desde otra en la que se observan menos rasgos (desde arriba) o incluso muy pocos rasgos (de frente o desde atrás).
➔ En la paciente, esta habilidad se evalúa mediante dos pruebas.
- La primera es un test de rasgos mínimos que consiste en la presentación de láminas con tres figuras: la de arriba corresponde a un objeto visto desde una posición habitual y las dos de abajo corresponden a las opciones de respuesta que son a) el mismo objeto desde un punto de vista en el que se tiende a ocultar el rasgo característico del objeto, “rasgo mínimo” b) otro objeto visualmente similar. La tarea de la paciente es decidir cuál de los dos dibujos que se presentan debajo (el dibujo “blanco”, pero visto desde otra perspectiva y el dibujo de un distractor) corresponde al objeto que aparece arriba.
- La segunda prueba es un test de degradación del eje de elongación, que tiene las mismas características que la primera, pero entre las opciones de respuesta, aparece el objeto “blanco” en otra posición, con la característica identificatoria del objeto, visible. Esta prueba sigue siendo perceptiva, ya que puede resolverse sin necesidad de acceder al conocimiento del objeto. Naturalmente, la observación de un objeto conocido activa de manera implícita la información semántica asociada con el mismo, pero para resolver la tarea basta con tener almacenada en la memoria la información perceptiva de los objetos conocidos. El rendimiento de la paciente en las pruebas fue:
- Test de rasgos mínimos: 13/25 (Puntaje de corte: 19)
- Test de degradación del eje de elongación: 12/25 (Puntaje de corte: 16) Los resultados, claramente por debajo de los puntajes de corte, sugieren dificultades para el reconocimiento de objetos en posiciones inusuales. A continuación, se detallan los estímulos que pueden observarse en el fragmento correspondiente del video, y se indica si el rendimiento de la paciente fue correcto o no, en cada caso:
Denominación visual de objetos (dibujos)
➔ La prueba de denominación visual de dibujos consiste en la presentación de láminas, cada una con un dibujo de un objeto que corresponde a diferentes categorías: seres animados, objetos inanimados. Se controla la frecuencia de uso de la palabra buscada. Resolver correctamente la tarea requiere reconocer el dibujo, acceder al significado del mismo y activar su etiqueta verbal (el nombre del objeto), es decir, requiere de habilidades visuales y verbales. En la prueba de denominación de dibujos la paciente no logró denominar ningún objeto de ninguna de las categorías. ➔ La prueba de denominación no está filmada, pero en el video se pueden observar los intentos de denominación realizados por la paciente durante la realización de otras pruebas de la batería. Se observa que le resulta muy difícil lograrlo y son escasas las ocasiones en las que logra acceder al nombre, a partir de la información visual.
Denominación táctil de objetos
➔ La prueba de denominación táctil consiste en anular la visión del paciente y entregar objetos uno a uno para que el paciente los palpe y diga su nombre. A la paciente se le entregaron 10 objetos comunes para denominar (una llave, una moneda, una lapicera, etc.). La paciente IA denominó rápidamente y sin errores los 10 objetos. Este resultado sugiere que tanto los procesos de percepción táctil como los procesos verbales implicados en la denominación estaban conservados.
Pruebas que evalúan el procesamiento perceptivo elemental
La batería BORB incluye otras pruebas que no fueron incluidas en el video y que permiten evaluar el procesamiento perceptivo elemental. En estas tareas, la paciente tiene que comparar dibujos lineales y estimar si tienen el mismo tamaño, longitud, orientación, localización en el espacio (figura 14).
