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Las enfermedades reumáticas representan un grupo de enfermedades caracterizadas por cambios inflamatorios en el tejido conectivo distribuido por todo el organismo, incluyendo la piel. Por este motivo, gran parte de estas en- fermedades presentan manifestaciones cutá- neas. A lo largo de este protocolo, describire- mos, por una parte, una serie de alteraciones cutáneas no específicas de una enfermedad reumática pero que sugieren la presencia de una patología del tejido conectivo y, por otra, manifestaciones cutáneas específicas que nos hacen pensar en una enfermedad reumática concreta ( Tabla 1 ). MANIFESTACIONES SUGERENTES DE ENFERMEDAD REUMÁTICA NO ESPECÍFICAS Lesiones purpúricas Producidas por la extravasación de sangre des- de los vasos. Existen dos clases de púrpura asociadas a enfermedades reumáticas, la de- bida a trastornos de la coagulación (trombo- penia asociada al lupus eritematoso sistémico [LES]), que ocasiona equimosis y/o petequias no palpables, y la secundaria a vasculitis, que da lugar a una púrpura (generalmente palpa- ble) no trombocitopénica ( Figura 1 ). El prototi- po de esta última en la infancia es la púrpura de Schönlein-Henoch. Las lesiones que se pre- sentan en esta entidad son diversas, definién- dose como una púrpura urticarial, en las que el color de las lesiones varía entre el rojo-violá- ceo al marrón, según el estado evolutivo, de distribución simétrica que afecta, sobre todo, a las extremidades inferiores y las nalgas, y menos frecuentemente al tronco, las extremi- dades superiores y la cara. Cuando las lesiones remiten pueden dejar una pigmentación ma- rronácea o equimótica. El brote de las lesiones puede durar de varios días a semanas, pudien- do reproducirse al iniciar la deambulación. Con frecuencia se acompaña de edema dolo- roso en el dorso de manos y pies, el escroto, alrededor de los ojos y en el cuero cabelludo. En los niños menores de dos años, el edema puede ser el signo más llamativo y el exante- ma purpúrico es más intenso en la cara, los pabellones auriculares y los miembros supe- riores; es lo que se conoce con el nombre de edema agudo hemorrágico del lactante o en- fermedad de Finkelstein, que podría conside- 241 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ALTERACIONES CUTÁNEAS CON
SIGNIFICACIÓN REUMATOLÓGICA
E Núñez Cuadros, C Téllez Labao, R Galindo Zavala, A Vera Casaño Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario de Málaga Núñez Cuadros E, Téllez Labao C, Galindo Zavala R, Vera Casaño A. Alteraciones cutáneas con significación reumatológica. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:241-
242 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ rarse una variante de la púrpura de Schönlein- Henoch, pero sin afectación renal, digestiva ni articular. Nódulos Nódulos reumatoides Los nódulos reumatoides son raros en Pedia- tría y si aparecen lo hacen generalmente en la artritis idiopática juvenil (AIJ) poliarticular con factor reumatoide (FR) positivo y, sobre todo, en las formas refractarias a tratamiento. Su localización más común es cerca de la promi- nencia del olécranon y, menos frecuentemen- te, en el dorso de las manos, rodillas, orejas y en zonas de presión como escápulas, sacro, nalgas y talón. También pueden aparecer en los dedos, donde son firmes, duros, milimétri- cos y adheridos a la cápsula periarticular, del mismo color que el resto de la piel. También se pueden observar en un 10% de pacientes con fiebre reumática. Cuando no se asocian a nin- guna enfermedad subyacente se denominan nódulos reumatoides benignos. Nódulos subcutáneos Se deben a una reacción de hipersensibilidad y se caracterizan por lesiones nodulares de 1- cm de diámetro, de coloración roja o rojo-vio- lácea que normalmente aparecen en la super- ficie de extensión o pretibial de miembros in- feriores o en otras áreas donde el tejido celular Tabla 1. Manifestaciones cutáneas no específicas Púrpura Telangiectasias Livedo reticularis Fenómeno de Raynaud Fotosensiblidad Nódulos Úlceras Exantemas Alopecia Manifestaciones cutáneas específicas de enfermedades reumáticas concretas Dermatomiositis Eritema heliotropo, pápulas de Gottron LES Lupus discoide, lupus subagudo Esclerodermia Esclerosis cutánea Síndrome de Sjögren Púrpura hipergammaglobulinémica Fiebre reumática Eritema marginado Sarcoidosis Lupus pernio, placas cutáneas Manifestaciones cutáneas secundarias a tratamientos utilizados en reumatología Reacciones fototóxicas/fotoalérgicas Hiperpigmentación cutánea Urticaria/angioedema LES: lupus eritematoso sistémico. Figura 1. Lesiones purpúricas en región pretibial características de púrpura de Schönlein-Henoch
244 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ pontáneamente, a veces dejando cicatriz. Ade- más, pueden observarse otras lesiones cutá- neas como: livedo reticularis ( Figura 4 ) y púrpura vasculítica en forma de erupción pa- pulopetequial, vesiculosa e incluso bullosa, que pueden evolucionar a lesiones necrosan- tes y provocar gangrena periférica de los de- dos de manos y/o pies. El eritema nodoso que aparece en la sarcoido- sis afecta al 30% de los niños afectados. Es una manifestación de sarcoidosis aguda, general- mente autolimitada. Se asocia con frecuencia a síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, poliartralgias y adenopatías hiliares bilaterales. La asociación de eritema nodoso, adenopatías hiliares e iridociclitis aguda es lo que se concoce con el nombre de síndrome de Löfgren. Exantemas Se definen como una erupción aguda genera- lizada. La mayoría de las enfermedades víricas de la infancia cursan con exantemas típicos y en ocasiones con artritis, bien en el proceso agudo o con posterioridad (artritis por varice- la, parvovirus B19). También algunas infeccio- nes bacterianas, como la endocarditis por dife- rentes gérmenes y la meningococemia, presentan con frecuencia fiebre, exantema y pueden ocasionar artritis. Las reacciones a fár- macos dan lugar a exantemas generalizados y ocasionalmente a artralgias o inflamación ar- ticular franca. La enfermedad de Kawasaki, que con frecuen- cia evoluciona con artralgias-artritis, debuta igualmente con unas alteraciones mucocutá- neas que forman parte de los criterios diag- nósticos. Coincidente con la fiebre aparece un exantema en el tronco que puede extenderse a la cara, las extremidades y la región perineal. Es un rash polimorfo ( Figura 5 ) con elementos maculares, papulares, a veces purpúricos, pero no suele ser vesiculoso ni ampolloso. En palmas y plantas aparece un eritema rojo violáceo con edema doloroso. El eritema y des- camación perianal es una lesión característica también, suele aparecer de forma precoz y se puede manifestar de forma difusa o en placas, pudiendo descamarse a las 48 horas. Estas al- teraciones cutáneas se acompañan de eritema Figura 4. Livedo reticularis Figura 5. Exantema tipo eritema multiforme en tronco y extremidades junto con queilitis en una paciente con enfermedad de Kawasaki
245 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ en labios y orofaringe, con lengua de aspecto aframbuesado, así como un enrojecimiento conjuntival, sin exudado purulento. Pasados unos días del proceso agudo (segunda a terce- ra semana), se presenta una descamación ca- racterística que comienza en los bordes de las uñas de manos y pies que se extiende proxi- malmente afectando incluso a palmas y plan- tas ( Figura 6 ). Todas estas manifestaciones obligan a esta- blecer un diagnóstico diferencial con escarlati- na, síndrome del shock tóxico, síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell, saram- pión, rickettsiosis, leptospirosis… Entre las enfermedades propiamente reumáti- cas, la Artritis idiopática juvenil en su forma de inicio sistémico , se caracteriza por un exante- ma macular o maculo-papuloso asalmonado, de márgenes ligeramente irregulares, evanes- cente, que se exacerba con los picos febriles propios de la enfermedad y que aunque puede localizarse en cualquier área corporal, suele te- ner predilección por el tronco y raíz de miem- bros, siendo en ocasiones pruriginoso. El LES y la dermatomiositis tienen también exantemas con unas peculiaridades determi- nadas Fenómeno de Raynaud Aunque es extremadamente raro en la infan- cia, puede ser el primer signo de enfermedad en este grupo de edad. Se caracteriza por apa- recer, tras la exposición al frío o en situaciones de estrés, palidez, cianosis y posteriormente hiperemia acompañado de dolor, tumefac- ción, quemazón, hormigueo e hiperhidrosis. Afecta preferentemente a los dedos de las ma- nos y de los pies, y con menos frecuencia a la nariz, los labios, las mejillas o las orejas. El fe- nómeno de Raynaud se presenta en la mayoría de los pacientes con esclerosis sistémica, en el 10-30% de los pacientes con LES, en algunos casos de DMJ y en la enfermedad mixta del tejido conectivo. En estos casos recibe el nom- bre de fenómeno de Raynaud secundario, pero en ocasiones puede presentarse de forma ais- lada sin formar parte de ninguna enfermedad autoinmunitaria y es lo que se conoce como fenómeno de Raynaud primario. Tanto la for- ma primaria como secundaria aparecen más frecuentemente en niñas (80%). La presencia de alteraciones en la capilaroscopia y la positi- vidad de los ANA, nos hace pensar que se trate de un fenómeno de Raynaud secundario. El fenómeno de Raynaud debe diferenciarse de la acrocianosis que se manifiesta como una coloración cianótica y es frecuente en niñas adolescentes. En estos casos no existen altera- ciones en la capilaroscopia, pero los pulsos distales pueden ser débiles. Para el fenómeno de Raynaud se han emplea- do tratamientos como pentoxifilina, que dis- Figura 6. Descamación en “dedo de guante” en la enfermedad de Kawasaki
247 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Úlceras Úlceras cutáneas En las enfermedades reumáticas son una con- secuencia de las vasculitis, bien de las leucoci- toclásticas o de las vasculitis necrotizantes. Con cierta frecuencia se ven en el LES, en las formas crónicas de la dermatomiositis y en la esclerodermia sistémica. Excepcionalmente puede aparecer en algún caso de púrpura de Schönlein-Henoch. Se localizan preferencial- mente en las partes acras de los miembros, codos y pabellones auriculares. Las úlceras pueden ser secundarias a isquemia secunda- ria al vasoespasmo del fenómeno de Raynaud, a trombosis vasculares en el síndrome antifos- folípido o a necrosis vascular en las arteritis o venulitis necrotizantes. Úlceras mucosas (aftas) Es importante recordar que, aunque las úlce- ras orales o aftas son comunes en la población general, pueden estar presentes en la enfer- medad de Behçet acompañadas de úlceras genitales o en el LES constituyendo un criterio diagnóstico ( Figura 7 ). Además, pueden apare- cer como consecuencia de tratamiento con metotrexato o antinflamatorios no esteroi- deos (AINE). En el caso de la enfermedad de Behçet, las af- tas orales se presentan en el 100% de los ca- sos, son dolorosas, no sangrantes, de fondo blanquecino y halo eritematoso, con un tama- ño variable y localizándose en cualquier parte de la mucosa oral (lengua, encías, mucosa oro- faríngea), curando espontáneamente en 1- semanas sin dejar cicatriz. Las aftas genitales se presentan en el 60-80% de los pacientes, localizándose en escroto y glande en el varón y en la vulva, la vagina y el cérvix en la mujer. En el varón son más dolorosas que en la mujer y tardan en cicatrizar. Fotosensibilidad Consiste en la aparición de un rash cutáneo tras la exposición a la luz solar. Constituye uno de los criterios diagnósticos de LES pero no es específico. Lupus neonatal El 50% de los recién nacidos con lupus neonatal presentan manifestaciones cutáneas, entre ellas máculas eritematosas en la cara, sobre todo, en los párpados (“ojos de mapache”), también le- siones anulares, circunscritas o a veces conflu- yentes formando placas. También pueden pre- sentar úlceras orales. Más frecuentemente se localizan en zonas fotoexpuestas, particular- mente en la cara, el cuero cabelludo y, con me- nos frecuencia, en el cuello, el tronco y las extre- midades. Las lesiones cutáneas suelen aparecer Figura 7. Aftas orales en un paciente con lupus eritematoso sistémico
248 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ en torno a las seis semanas y no aparecen más allá de los tres meses. En algunos recién nacidos pueden aparecer ya al nacimiento. Desaparecen entre los 6 y los 12 meses, coincidiendo con el descenso de los anticuerpos maternos de la cir- culación. Sin embargo, en algunos pacientes persisten teleangiectasias residuales, despig- mentación, atrofia y/o cicatrices. Las lesiones residuales, en ocasiones, simulan un cutis mar- morata teleangiectásico congénito. Alopecia Aunque no es un síntoma específico, es uno de los síntomas del LES. Se presenta en fases de actividad de la enfermedad y es reversible, dado que no se produce pérdida del folículo piloso. En el lupus discoide, sin embargo, se produce una inflamación seguida de fibrosis del cuero cabelludo, lo que ocasiona pérdida de los folículos pilosos y alopecia cicatricial. Así mismo, placas de alopecia cicatricial acom- pañan las formas localizadas de esclerodermia (morfea) que afecten al cuero cabelludo. El efluvio telógeno o la alopecia areata también se han descrito en el LES. MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS DE UNA ENFERMEDAD REUMÁTICA Dermatomiositis Las manifestaciones cutáneas son muy varia- das ( Tabla 4 ), algunas evidentes, pero otras pueden pasar desapercibidas. Las lesiones cu- táneas aparecen en el 75% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Pueden ser la única manifestación durante semanas o me- ses, pero rara vez son la única manifestación durante años (dermatomiositis amiopática). Eritema en heliotropo Es un eritema violáceo que aparece en la cara, sobre todo, en los párpados ( Figura 8 ). Tam- bién puede verse en las mejillas, en la frente y las orejas. A veces puede aparecer edema pe- riorbitario y en las mejillas. En ocasiones apa- rece solo en zonas fotoexpuestas, lo que hace pensar que se trate de un fenómeno de foto- sensibilidad. Pápulas de Gottron Son lesiones violáceas aplanadas que apare- cen en el dorso de las articulaciones interfa- lángicas y son patognomónicas de la DMJ ( Fi- gura 9 ). Cuando las pápulas se resuelven Tabla 4. Lesiones cutáneas de la dermatomiositis Coloración violácea periocular Úlceras cutáneas Eritema malar Lipoatrofia Eritema en V en cuello y tórax Calcinosis Lesiones eritemato-descamativas sobre codos, rodillas, maléolos, nudillos (pápulas de Gottron) Hipo-hiperpigmentación Manos de “mecánico” Edema palpebral Fotosensibilidad Figura 8. Eritema en heliotropo y en alas de mariposa
250 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ mejillas y el puente nasal, respetando el plie- gue nasogeniano, y de distribución simétrica ( Figura 10 ). No es patognomónico de LES pero aparece en el 30-60% de los pacientes. Lupus discoide Es raro en niños. Puede aparecer sin manifes- taciones sistémicas o serológicas. Es general- mente un signo precoz que obliga a realizar evaluaciones seriadas para el despistaje de enfermedad sistémica. Son placas eritemato- sas circunscritas, elevadas, induradas, con es- camas adheridas y finas teleangiectasias ( Fi- gura 11 ). Pueden dejar áreas de hiper- o hipopigmenta- ción con atrofia. Son más frecuentes en la cara y el cuero cabelludo. Pueden ser asimétricas y a menudo se exacerban con la exposición so- lar. Fotosensibilidad Rash cutáneo que aparece tras la exposición solar. Lupus tumidus Placas urticariformes rojo-violáceas que gene- ralmente aparecen en la cara y otras áreas fo- toexpuestas como un signo de fotosensibilidad ( Figura 12 ). No se acompañan de sintomatolo- gía sistémica ni autoanticuerpos. Lupus subagudo Aparece generalmente en adolescentes y con menos frecuencia en pacientes pediátricos. Son lesiones eritematomaculosas, papulosas o anulares, en ocasiones descamativas, con tendencia a confluir constituyendo lesiones policíclicas o psoriasiformes. Suelen localizar- se en la parte superior del tronco y en las áreas Tabla 5. Manifestaciones mucocutáneas del lupus eritematoso sistémico Exantema malar Fotosensibilidad Lupus discoide Lupus subagudo Eritema palmar Eritema generalizado Urticaria Livedo reticularis Púrpura Alopecia Paniculitis Vasculitis Úlceras orales y nasales Fenómeno de Raynaud Figura 10. Eritema malar o en alas de mariposa Figura 11. Lupus discoide
251 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ de extensión de brazos, dorso de manos y de- dos. Aparecen de forma súbita, exacerbándo- se con la luz solar y curan en varias semanas o meses sin dejar cicatriz. Se acompaña de ma- nifestaciones sistémicas leves como artritis o astenia. La mayoría de los pacientes presentan anticuerpos anti-Ro. Paniculitis lúpica, lupus paniculitis o lupus profundo (2%) Placas o nódulos subcutáneos bien definidos, de consistencia gomosa/elástica cubiertas de piel de aspecto normal, aunque a veces puede ulcerarse o estar deprimida. Se localiza en cue- ro cabelludo, frente, mejillas, brazos, pecho, muslos y nalgas. El 50% se acompaña de sínto- mas sistémicos (fiebre, artralgias, linfoadeno- patías). Pueden persistir durante años y curar dejando cicatriz. Se diferencian del eritema nodoso en que el lupus paniculitis no es dolo- roso, es más crónico y no tiene predilección por los miembros inferiores. Urticaria vasculitis Puede distinguirse de la urticaria clásica por:
- Son de más larga duración (más de 24 ho- ras).
- Menos pruriginosas.
- Asociadas a hipocomplementemia.
- En la biopsia se observa una vasculitis leu- cocitoclástica. Lupus bulloso Son lesiones similares al penfigoide bulloso o a la dermatitis herpetiforme. Síndrome de Sjögren Dentro de la manifestaciones cutáneas, cabe destacar episodios de púrpura, sobre todo en las extremidades inferiores, que deja una hi- perpigmentación residual intensa y recibe el nombre de púrpura hipergammaglobulinémi- ca, siendo la manifestación cutánea más fre- cuente. Pero además pueden aparecer seque- dad cutánea, descamación, pérdida de la sudoración, alopecia difusa y generalizada (pelo seco y quebradizo), eritema anular, erite- ma nodoso, fenómeno de Raynaud y lipodis- trofia. Esclerodermia Localizada/morfea en placas Se trata de un proceso localizado. El comienzo es insidioso, apareciendo una placa eritemato- sa o violácea que durante semanas o meses se Figura 12. Lupus tumidus
253 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ con el nombre de síndrome de Parry-Rom- berg, que puede acompañarse de alopecia, convulsiones, neuralgia del trigémino, enoftalmos y miopatía de la musculatura extrínseca del ojo. En cuanto al pronóstico, las placas de morfea parecen mejorar con el tiempo, aunque las al- teraciones de la pigmentación y la atrofia pue- den persistir más tiempo. Sin embargo, la es- clerodermia lineal tarda más tiempo en mejorar y la atrofia y la despigmentación tien- den a persistir. En el tratamiento de la esclero- dermia localizada se emplea una combinación de corticoides sistémicos inicialmente junto con Metotrexato como terapia de manteni- miento. La media de respuesta al tratamiento parece ser de 3-5 meses. En casos de esclero- dermia refractaria parecer ser útil el Micofe- nolato Mofetilo. Hay también estudios en los cuales se ha visto que la fototerapia con UVA- puede ser útil para acortar el período de acti- vidad de la enfermedad y evitar la progresión Morfea generalizada Alteración generalizada de la piel y el tejido subcutáneo. Morfea profunda Cabe destacar la fascitis eosinofílica, que se caracteriza por la aparición repentina de unas placas eritematosas, edematosas, dolorosas e induradas con cambios esclerodermiformes en la piel y con un marcado adelgazamiento de la fascia subcutánea. Inicialmente afecta, sobre todo, a las manos, los antebrazos, los pies y las piernas, aunque la enfermedad pue- de progresar hasta el tronco y la cara, sin afec- tación de órganos ni fenómeno de Raynaud. Suele iniciarse tras un trauma o un ejercicio brusco. Se asocia a eosinofilia marcada en san- gre periférica, hipergammaglobulinemia y elevación de la VSG. Los ANA suelen ser nega- tivos al diagnóstico, pero pueden positivizarse durante la evolución. En la biopsia es necesa- ria para confirmar el diagnóstico. En la mayo- ría de los niños afectados existe una progre- sión gradual durante uno o más años. Esclerosis sistémica progresiva La esclerosis sistémica afecta a la piel, el tejido sinovial, el tubo digestivo, los pulmones, el co- razón y los riñones, que es lo que marca el pro- nóstico de la enfermedad. Se clasifica en:
- Esclerodermia sistémica limitada, que se subdivide a su vez en:
- Esclerodactilia: esclerosis de los de- dos de manos y pies.
- Acroesclerosis: esclerosis limitada a la piel entre las articulaciones meta- carpofalángicas y los codos y las me- tatarsofalángicas y las rodillas. Suele haber Raynaud y anticuerpos anti- centrómero, no hay afectación articu- lar ni complicaciones viscerales. Capi- laroscopia poco alterada. En este grupo se incluye el Síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, estenosis esofágica, esclerodactilia y telean- giectasias).
- Esclerodermia sistémica difusa: se inicia en los dedos y en menos de un año afecta a regiones proximales, por encima de los co- dos y las rodillas (brazos, piernas, tórax y abdomen). No hay Raynaud o es de instau-
254 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ración reciente. Suele haber afectación arti- cular y complicaciones viscerales precoces y graves. En la capilaroscopia se detecta des- estructuración rápida de capilares. Anti- cuerpos anti-Scl-70 +. En las fases iniciales, la piel está edematosa (sin fóvea), eritematosa e indurada. Después aparece la fase de esclerosis, en la que la piel tiene una consistencia leñosa, lisa y está fuer- temente adherida a los planos profundos, lo que dificulta la motilidad articular. La cara de los pacientes con esclerodermia sistémica es muy característica: la frente es lisa y sin arru- gas, la atrofia y el adelgazamiento de la piel la hacen inexpresiva, la nariz es puntiaguda, dientes prominentes, labios fruncidos con apertura oral reducida. Las manos son brillan- tes con las yemas de los dedos afilados y mo- vimientos restringidos. Además pueden ob- servarse alopecia, anhidrosis, teleangiectasias, engrosamiento de las cutículas, calcificacio- nes subcutáneas, ulceraciones y despigmenta- ción. Los cambios en la pigmentación pueden ser tanto hipo- como hiperpigmentación o pueden ser en “sal y pimienta”. En la capilaros- copia del lecho ungueal podemos encontrar dilatación y pérdida de asas capilares. Enfermedad mixta del tejido conectivo Se caracteriza por una combinación de mani- festaciones clínicas del LES, la dermatomiosi- tis, la esclerodermia, la AIJ y/o el síndrome de Sjögren. Las manifestaciones clínicas más fre- cuentes son las articulares (artralgias o artri- tis), el fenómeno de Raynaud y una dermatitis similar a la del lupus, además de otras mani- festaciones cutáneas como alopecia, eritema en heliotropo, zonas de hipo-/hiperpigmenta- ción, livedo reticularis, sequedad de mucosas, teleangiectasias periungueales, fotosensibili- dad y esclerodactilia. El dato de laboratorio más característico en la positividad de los an- ticuerpos anti-RNP. Fiebre reumática Existe un signo específico aunque infrecuente (5%), que es el eritema marginado. Son mácu- las eritematosas fugaces, no pruriginosas, con crecimiento periférico dejando un centro páli- do o discretamente pigmentado. Se localizan habitualmente en el tronco, las axilas y las ex- tremidades, y ocasionalmente en la cara y el dorso de las manos, donde puede coalescer dando lugar a curvas irregulares. Suele prece- der a la afectación articular. Este exantema puede durar desde unas pocas horas hasta re- currir durante semanas o meses, y no se ve influenciado por el tratamiento. Curan sin de- jar cicatriz. Su presencia se asocia a carditis. Es difícil verlo, además de por la escasa inciden- cia de la enfermedad actualmente, por su cor- ta evolución. Debe diferenciarse de algunas urticarias con lesiones serpiginosas donde la presencia de habones aclara el diagnóstico. Sarcoidosis Las manifestaciones cutáneas de la sarcoido- sis aparecen en el 77% de la sarcoidosis de ini- cio precoz y en el 25-40% de los casos de sar- coidosis del adulto. Entre las lesiones cutáneas específicas tenemos el lupus pernio, las placas cutáneas y la erupción maculopapulosa. El lu- pus pernio son lesiones similares a los sabaño- nes (perniosis), pápulas y/o placas violáceas, induradas y crónicas que pueden situarse en mejillas, labios, pabellones auriculares y nariz. Suele aparecer en pacientes con afectación crónica fibrosa pulmonar, uveítis crónica y
256 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ En cuadros graves pueden precisar tratamien- to con corticoides sistémicos. Urticaria/angioedema La urticaria suele ser el primer síntoma de la anafilaxia y puede ser un signo precoz de una reacción alérgica grave, por lo que debe ser motivo de una estrecha observación. Los AINE provocan urticaria y angioedema por una alte- ración del metabolismo del ácido araquidóni- co, que desencadena un aumento de la per- meabilidad vascular y edema y, con menor probabilidad, por un mecanismo mediado por IgE. Los AINE suelen tener reactividad cruzada entre ellos, por lo que se debe suspender la ad- ministración de estos fármacos hasta que se realice el estudio específico. La intolerancia a AINE, además, puede agravar las urticarias cró- nicas en casi un tercio de los pacientes. En mu- chos de estos casos, la prueba de provocación controlada con el fármaco en niños es negati- va, por lo que la reacción es atribuida a otra causa. En el caso de confirmar el diagnóstico de alergia a AINE, siempre se debe realizar el estu- dio de tolerancia a fármacos alternativos. Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la ne- crólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones mucocutáneas potencialmente fatales que resultan de la hipersensibilidad a factores pre- cipitantes variados entre los que se encuen- tran los AINE. Se caracterizan por la presencia de erosiones mucosas y necrosis epidérmica. Típicamente, comienzan 1-3 semanas tras el inicio del tratamiento y ocurren más rápida- mente en caso de reexposición al AINE. Las lesiones mucosas o cutáneas generalmente están presentes en más de dos sitios y con fre- cuencia son precedidas en uno a tres días por fiebre, odinofagia, tos e irritación ocular no explicables por una enfermedad infecciosa. La erupción cutánea comienza como máculas eritematosas poco definidas con un centro purpúrico oscuro que tienden a confluir, de forma irregular y tamaño variable. Al inicio tienen una distribución simétrica en la cara y la parte superior del tronco, áreas que suelen ser las más gravemente afectadas. Sobre las máculas, antes de la confluencia, pueden apa- recer vesículas que luego conforman grandes ampollas, con contenido claro o hemorrágico, irregulares y fláccidas, que se rompen produ- ciendo extensas áreas denudadas y dolorosas, con Nikolsky positivo. Su mortalidad estimada está entre el 5 y el 40%, siendo la sepsis la principal causa de muerte. Dentro de este espectro patológico, los pacientes se clasifican según la extensión del desprendimiento de la epidermis: los ca- sos con un desprendimiento epidérmico infe- rior al 10% se clasifican como SSJ. Cuando el desprendimiento cutáneo se sitúa entre el 10 y el 30% se habla de “SSJ en transición a NET” o de ambas afecciones superpuestas, y cuando supera 30% de la superficie corporal se habla de NET. El tratamiento del SSJ y la NET es de sostén. La retirada precoz del agente desencadenante es la única medida que mejora la evolución, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental. El uso de glucocorticoides es controvertido, y algunos estudios señalan que podrían empeo- rar el pronóstico de la enfermedad. Plasmafé- resis, ciclosporina A, ciclofosfamida, anticuer- pos monoclonales e inmunoglobulinas han
257 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ sido propuestos para el tratamiento de estas entidades, pero aún no disponemos de estu- dios concluyentes. Manifestaciones cutáneas secundarias al metotrexato Alopecia La alopecia transitoria de tipo difuso es un efecto adverso comunicado con metotrexato. En dosis altas, puede ocasionar efluvium aná- geno. La alopecia usualmente es transitoria y mejora al suspender la medicación. Estomatitis ulcerada La estomatitis puede variar desde eritema leve de la mucosa hasta ulceración de la mucosa con lesiones que recuerdan las aftas ( Figura 15 ), de bordes muy bien definidos redondea- das y se localizan más frecuentemente en la mucosa del labio o de la lengua. El mecanismo de producción de estas lesiones es por toxici- dad directa del fármaco sobre las células de la mucosa oral, que presentan un alto recambio. Su aparición está en relación con la dosis del medicamento, y puede ser una indicación para suspender la terapia. El uso de ácido fólico durante el tratamiento puede disminuir este efecto adverso. Reacciones fototóxicas Reacciones fototóxicas han sido comunicadas como otro efecto adverso del tratamiento con metotrexato, pero usualmente en dosis altas. Son similares a las reacciones fototóxicas se- cundarias a AINE descritas previamente (véa- se el apartado de reacciones de fotosensibili- dad, dentro de las manifestaciones cutáneas secundarias a AINE). Hiperpigmentación La hiperpigmentación provocada por meto- trexato suele ser localizada y habitualmente se relaciona con una reacción fototóxica, en la que las áreas expuestas a la luz pueden sufrir un cambio de color por marrón dorado o gris pizarra. La mayoría de las reacciones cutáneas suceden de dos a tres semanas del comienzo del tratamiento y se solucionan de 10 a 12 se- manas después de interrumpirlo. El meto- trexato puede producir, además, la aparición de bandas horizontales hiperpigmentadas de cabello alternadas con cabello de color normal en las personas de cabello claro. Manifestaciones cutáneas secundarias a hidroxicloroquina La hidroxicloroquina es responsable de algu- nas manifestaciones cutáneas, dada su alta Figura 15. Lesión oral ulcerada secundaria a metotrexato
259 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ los que las lesiones persisten a pesar del cese del tratamiento. Se recomienda que los pa- cientes con sospecha de psoriasis inducida por anti-TNF sean enviados al dermatólogo para confirmación histológica para excluir otras al- teraciones cutáneas. La mayoría de los pacien- tes responden al tratamiento estándar de la psoriasis y las lesiones pueden llegar a resol- verse sin necesidad de suspender el trata- miento anti-TNF. Cualquier paciente con lesio- nes graves, presentación eritrodérmica, lesiones que afecten significativamente a la calidad de vida o aquellas que, por alguna cir- cunstancia, le sean intolerables, debe detener su tratamiento anti-TNF y recibir tratamiento antipsoriásico agresivo por un dermatólogo. Si las lesiones afectan a menos del 5% del área corporal total y el paciente desea continuar con el tratamiento anti-TNF, se recomienda tratamiento tópico con corticoides, queratolí- ticos y análogos de vitamina D. Aquellos que padecen psoriasis pustulosas o cuyas lesiones afectan a más del 5% de la superficie corporal total, deben ser tratados con tratamiento tó- pico, fototerapia con rayos ultravioleta y fár- macos sistémicos como metotrexato, retinoi- des y cicosporina. El cambio de terapia anti-TNF o la suspensión de este tratamiento deben ser considerados si no hay respuesta al tratamiento o aquélla es insuficiente. Lupus-like La histopatología de las lesiones cutáneas es similar a la de aquellas lesiones de LE no indu- cido por fármacos. No hay alteraciones de laboratorio específicas para este trastorno y únicamente encontra- mos las mismas alteraciones analíticas que podríamos hallar en un lupus no inducido por medicamentos. Se ha demostrado que etaner- cept, infliximab y adalimumab pueden inducir la formación de autoanticuerpos, encontrán- dose ANA en el 79-100% y anti-ADN en el 72- 92% de los casos. Más de la mitad de los pa- cientes presenta hipocomplementemia y las citopenias ocurren en el 2-61% de los pacien- tes, según los diferentes estudios. Aunque la afectación renal en el síndrome lupus- like in- ducido por fármacos es excepcional, debemos vigilar las anomalías en el sedimento urinario, la proteinuria y la elevación de creatinina que, de producirse, son indicativas de biopsia renal. Las diferencias en estructura y farmacocinéti- ca entre los anti-TNF contribuyen a la variable tasa de incidencia de síndrome de lupus- like inducido por los distintos fármacos. Actualmente no hay recomendaciones para la prevención de este efecto adverso. En casi todos los casos, los síntomas del sín- drome lupus- like desaparecen al detener el tratamiento y la mayoría de los pacientes nor- malizan o disminuyen sus niveles de autoanti- cuerpos. El tiempo desde la suspensión del tratamiento hasta la resolución de los sínto- mas varía desde semanas hasta seis meses. Además, no se ha comunicado hasta el mo- mento, ningún caso de recidiva tras la suspen- sión del tratamiento anti-TNF y la resolución de la clínica. El tratamiento debe adecuarse a la severidad de la presentación clínica. El tratamiento anti- TNF no debe suspenderse necesariamente si la presentación clínica es leve y bien tolerada; mientras que es obligatorio hacerlo en pacien- tes con afectación de órganos; en estos últi- mos se utilizarán además corticoides, hidroxi-
260 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ cloroquina e inmunosupresores si son precisos. Además, la formación de autoanti- cuerpos aislada no es indicación de detener el tratamiento. En cuanto a la posibilidad de cambiar el trata- miento por otro fármaco anti-TNF, por el mo- mento hay poca evidencia para apoyar o negar su seguridad, aunque se han publicado casos de pacientes en los que el cambio se ha lleva- do a cabo, sin recurrencia de los síntomas en la mayor parte de ellos. Incluso se han descrito casos en los que se reintrodujo el mismo anti- TNF una vez resuelta la reacción, sin recurren- cia de la misma. El síndrome lupus- like inducido por anti-TNF es bastante poco frecuente. Los dos agentes más implicados en su aparición son etaner- cept e infliximab, aunque también se han des- crito algunos casos con adalimumab. Este efecto ha sido observado en pacientes, funda- mentalmente adultos, que recibían trata- miento anti-TNF para diversas patologías: es- pondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica y artritis reumatoide. Es cuatro ve- ces más frecuente en mujeres que en varones y el tiempo de aparición del efecto desde el inicio del tratamiento oscila en los casos des- critos entre 10 días y 54 meses. Para poder diagnosticar de síndrome lupus- like inducido por anti-TNF necesitamos uno o más síntomas compatibles con lupus eritema- toso (LE), exposición a anti-TNF en el momen- to de aparición de la reacción, ausencia de historia previa de LE, y resolución de la clínica tras la suspensión del tratamiento. Aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollan este síndrome, lo hacen úni- camente con manifestaciones cutáneas, junto con ANA o anti-ADN positivos. La otra mitad, desarrollan un lupus completo, es decir, cum- plen al menos cuatro criterios diagnósticos de los once criterios de LES. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
- Ariza Gómez SA, Iglesias Gamarra A, Restrepo Suárez JF. Reacciones adversas cutáneas duran- te la terapia con medicamentos antirreumáti- cos. Rev Colomb Reumatol. 2002;9:148-55.
- Cassidy JT, Petty RE. Systemic connective tissue diseases. En En: Textbook of Pediatric Rheuma- tology, 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
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- Cassidy JT, Petty RE. Systemic connective tissue diseases. En: Textbook of Pediatric Rheumatolo- gy, 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 315-478. - Collamer AN, Battafarano DF. Psoriatic Skin Le- sions Induced by Tumor Necrosis Factor Antago- nist Therapy: Clinical Features and Possible Im- munopathogenesis. Semin Arthritis Rheum. 2010;40:233-40.
