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Dermatología: Parasitosis cutaneas
PEDICULOSIS
Padecimientos causados por insectos del orden Anoplura y género Pediculus; suelen presentarse en personas desaseadas o por contacto sexual; se localizan en piel cabelluda, cuerpo o pubis; causan mucho prurito y se originan por P.capitis, P. vestimenti y Phthirus pubis
Datos epidemiológicos -La distribución es cosmopolita, favorecida por mala higiene, promiscuidad y migraciones. -A menudo causan epidemias familiares; llegan a constituir un problema de salud pública -La frecuencia es baja en afroamericanos. -Puede presentarse en cualquier nivel socioeconómico, al margen de la nutrición y limpieza; la pediculosis de la cabeza es más frecuente en escolares, principalmente en niñas, y parece relacionarse con la longitud del pelo -Predomina de los 3 a 10 años de edad. -En P. pubis la incidencia a nivel mundial se ha estimado en 2% (1.3 a 4-6%); se transmite por contacto directo, es decir, por contacto sexual o por fómites (peines, toallas); predomina en adolescentes y adultos.
Etiopatogenia -En humanos se origina por tres especies de insectos del orden Anoplura: ● Pediculus: P. humanus con dos variedades: ➔ capitis: es grisáceo y mide 3 a 4 mm de largo vive un mes, y deposita 7 a 10 huevos al día en el pelo (300 al mes), al que se adhieren por medio de una especie de cemento; éstos se conocen como liendres (fi g. 87-3). Luego del primer periodo de ninfa, el parásito madura a los ocho días; el desarrollo de tres etapas de ninfas (hemimetábolos) se completa en 17 a 25 días. Es un ectoparásito hematófago obligado que se alimenta cada cuatro horas, y es cuando se produce el prurito, no saltan; sobrevive 6 a 20 horas lejos del humano ➔ corporis, o piojos de la cabeza y del cuerpo o de la ropa: vive en las ropas, a cuyos hilos se adhieren los huevecillos; el total de parásitos es menor de 10; la hembra deposita cerca de 30 huevecillos durante su vida; se observan en las costuras. P. vestimenti puede transmitir Rickettsia prowazeckii (tifo epidémico), Bartonella quintana (fiebre de trincheras) y Borrelia recurrentis (fiebre recurrente). ● Phthirus pubis o ladilla: es más corto; mide 0.8 a 1.2 mm; presenta en el primer par de patas pinzas semejantes a las del cangrejo, con las que se fija con fuerza al pelo; en las otras patas tiene tenazas; se encuentra en gran cantidad, prefiere temperatura de 28 a 32 °C y sobrevive 12 a 48 horas fuera del humano -Tienen predilección por ciertas regiones y muy rara vez emigran a otras; se adhieren a la piel y se alimentan de la sangre que extraen; la saliva que inyectan produce las lesiones dermatológicas de tipo macular o roncha; las picaduras son indoloras; sólo producen sensación de cosquilleo, pero después de la sensibilización sobreviene un prurito intenso; son vectores primarios de las enfermedades causadas por Rickettsia, Borrelia y Bartonella, y ocasionan tifus y fiebres recurrente y de las trincheras. R.prowazeckii -Son insectos aplanados en sentido dorsoventral, sin alas, con tres pares de patas y un aparato modificado para succionar y perforar.
Cuadro clínico
Pediculosis de la cabeza
-Se localiza en piel cabelluda, principalmente en las regiones occipital y postauricular; rara vez afecta a la barba u otros sitios. -El paciente experimenta prurito intenso y excoriaciones; se observan liendres y pocos parásitos adultos a veces las manifestaciones clínicas se deben a la infección agregada: impétigo y linfadenitis regional dolorosa, principalmente de ganglios occipitales y retroauriculares. -En ocasiones hay una erupción urticarial y maculopapular en los hombros y tronco.
Pediculosis del cuerpo -Predomina en tronco y cuello; puede extenderse hacia abdomen, nalgas y muslos. -Se observan pápulas, costras hemáticas y manchas eritematosas o hemorrágicas, que dejan pigmentación residual y excoriaciones lineales (“enfermedad de los vagabundos”); el prurito es intenso y puede haber furunculosis agregada.
Pediculosis del pubis -Se localiza principalmente en la región púbica, pero puede extenderse hacia tronco, muslos, axilas, límite de piel cabelluda, cejas y pestañas (pediculosis ciliaris), así como a la barba en personas con mucho vello -Existe prurito de intensidad variable, excoriaciones y manchas asintomáticas de color azul, de 0.5 a 1 cm de diámetro, denominadas manchas cerúleas, las cuales desaparecen en poco tiempo. -Casi siempre coexiste con otras enfermedades de transmisión sexual, como sífilis, gonorrea, escabiasis, tricomicosis y condilomas.
Diagnostico Se confirma al observar los parásitos con una lupa o al microscopio
Entodermoscopia -Con este nombre se conoce el uso del dermoscopio para enfermedades parasitarias. Es muy útil porque permite el diagnóstico e incluso evidenciar la viabilidad de los huevecillos o si ya están vacíos. -También se identifican moldes de queratina -Las liendres también se visualizan con lámpara de Wood.
Diagnóstico diferencial -Blefaritis y dermatitis seborreicas, tricorrexis nudosa, artefactos del pelo por depósito de sustancias como lacas, impétigo, psoriasis, dermatitis por contacto, escabiasis, foliculitis,piedras,excoriaciones neuróticas,triconodosis y prurito vulvar.
Tratamiento -Consiste en destruir a los piojos o liendres, ya que la transmisión es de cabeza a cabeza, pero no está bien demostrada por medio de fómites como las gorras; los parásitos sobreviven a la inmersión en agua, pero no se transmiten en las piscinas. -En la cabeza es innecesario cortar el pelo (aunque es un método curativo no es aceptado); puede utilizarse: ● benzoato de bencilo al 25%, en loción o crema , que se aplica aplica una sola vez y se deja 8 a 12 horas, seguido de lavado durante 5 a 10 minutos con agua y jabón. ● piretrinas naturales : derivadas de las flores del piretro (Chrysanthemum cinerariaefolium), así como los ● piretroides sintéticos: sustancias fotoestables como la permetrina al 1% o fenotrina al 2% en solución, que son eficaces y poco tóxicas; se dejan 10 minutos o 2 horas respectivamente (algunos la dejan toda la noche) durante 2 o 3 noches, y luego se lavan con agua y jabón. Se
Etiopatogenia -La mayor parte de los casos en humanos depende del ácaro S. scabiei var. hominis, parásito obligatorio que se multiplica en la piel humana. -Los machos mueren después de la fecundación; la hembra vive en promedio 4 a 6 semanas en un túnel que excava en la capa córnea, paralelo a la superficie cutánea, al final del cual muere; deposita 40 a 50 huevos en la trayectoria, que luego pasan por los estados de larva (ocho pares de patas), ninfa y adulto, en 14 días. La transmisión ocurre en estas etapas, tradicionalmente se señala que por cada persona hay alrededor de 10 a 15 parásitos adultos; sin embargo, en algunos pacientes se han encontrado entre 20 y 60. -El periodo de incubación es de 2 a 6 semanas; aparece una erupción generalizada por un fenómeno de sensibilización que estimula la formación de anticuerpos IgE; en la reinfección el prurito es inmediato. -En pacientes con infección por HIV, las manifestaciones son atípicas, exageradas o costrosas, y dependen de recuento bajo de linfocitos CD4+.
Clasificación -Escabiasis de lactantes, niños, adultos, ancianos, de personas limpias, nodular e incógnita, y sarna noruega, así como la transmitida por animales.
Cuadro clínico -En lactantes y niños la dermatosis es generalizada; las lesiones predominan en la piel cabelluda, palmas de las manos, plantas de los pies y pliegues. -En adultos casi nunca afecta la cabeza, piernas y pies. -La dermatosis está limitada por líneas imaginarias que pasan por los hombros y las rodillas (líneas de Hebra), y afecta la cara anterior de las muñecas; los pliegues interdigitales de manos; axilas; caras internas de brazos, antebrazos y muslos; ombligo; pliegue interglúteo; escroto y pene. -En mujeres puede observarse también en los pliegues submamarios y los pezones. -Hay abundantes pápulas y costras hemáticas. -Pocas veces se observan las lesiones elementales características: un túnel de 2 a 3 mm, sinuoso, ligeramente pigmentado, con una pequeña vesícula en la parte terminal; en las personas de raza blanca son más visibles en las palmas de las manos, las plantas de los pies y el pene -La evolución es aguda, subaguda o crónica; el prurito es muy intenso, principalmente el nocturno; casi siempre existen otros miembros de la familia afectados. Puede haber prurito persistente incluso después del tratamiento adecuado. -En ancianos el prurito es intenso y se presenta poca reacción inflamatoria, y puede afectar la piel cabelluda y la cara; la sarna ampollosa es una manifestación atípica con lesiones muy semejantes al penfigoide -En personas limpias las lesiones son muy escasas; predominan en axilas, pliegues interdigitales y genitales; a veces sólo hay prurito; pueden aparecer ronchas o dermografismo. -En niños suele haber pústulas y costras melicéricas en los dedos, lo que impide cerrar las manos (signo del cirujano); en lactantes se puede acompañar de eccema; en el abdomen las pápulas y costras son tan abundantes que dan el aspecto de “cielo estrellado” .La variedad nodular ocurre en 7%; se observan lesiones persistentes que afectan preferentemente el escroto, y en ocasiones las ingles y axilas. -La forma incógnita se debe a enmascaramiento debido al uso de glucocorticoides. -En la sarna transmitida por animales, la fuente son mascotas como perros y gatos; afecta tronco, brazos y abdomen, y rara vez los pliegues y genitales. Existen pápulas y vesículas, no se observan túneles, y la evolución es muy corta, porque en humanos esta variedad de ácaros no completa el ciclo.
Complicaciones -Impétigo secundario y dermatitis por contacto; son menos frecuentes los abscesos, linfangitis, adenitis, eritema tóxico, fiebre reumática, sepsis y glomerulonefritis en casos muy extensos con infección agregada, lo que conlleva a enfermedad renal crónica.
Datos histopatológicos -En la epidermis, en la capa córnea o en la granulosa se encuentran túneles con edema intracelular, espongiosis o formación de vesículas intraepidérmicas, e invasión por neutrófilos y eosinófilos; se presenta acantosis leve. -La dermis papilar muestra edema, vasodilatación e infiltrados perivasculares de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinófilos. -En diferentes regiones del túnel pueden observarse Sarcoptes en cualquier etapa evolutiva (adultos, huevos, heces) -En la forma nodular se observa infiltrado mixto denso y perivascular, y muchos eosinófilos; no hay parásitos. -En la sarna costrosa se encuentran hiperqueratosis acentuada y muchos parásitos
Datos de laboratorio -Dx se confirma con dato epidémico familiar. -Los pequeños túneles pueden demostrarse al verter 1 gota de tinta china diluida en un extremo
- Dx definitivo: descubrimiento de ácaros, huevos o heces. -Sarna costrosa: raspado de lesiones con observación de escamas o material subungueal con aceite o KOH o negro de clorazol muestra abundantes parásitos. -Auxiliares:
- Dermoscopio: signo del triángulo o ala delta. Parte pigmentada (parte anterior del parásito) y la curveada (parte posterior traslucida).
- Videodermoscopia -Dx: prueba epicutanea, serología, biología molecular
Diagnóstico diferencial Escabiasis
Cimiciasis pitiriasis rosada urticaria dermatitis medicamentosa
secundarismo sifilítico
pediculosis
dermatitis herpetiforme
liquen plano histiocitosis X enfermedad de Darier
prurito o prurigo gestacional
pápulas y placas pruriginosas del embarazo
dermatosis lineal por IgA
delirio de parasitosis
linfomas
Diagnóstico diferencial sarna costrosa:
Psoriasis pitiriasis rubra pilar
eccema de manos
liquen simple Sx de Basex paquioniquia congénita
*NIños: excluir fundamentalmente acropustulosis.
Tratamiento
- 1°: Atender complicaciones.
LARVA MIGRANS
Sinonimia Eritema reptante, dermatitis verminosa serpiginosa. Definición dermatosis aguda producida por parásitos móviles en piel (Ancylostoma caninum y A. braziliens).
- por contacto con heces de perros y gatos.
- Predomina en espalda y extremidades (plantas de pies).
- Caracterizada por trayectos sinuosos eritematosos móviles, migratorios y pruriginosos.
- puede curar sola. Datos epidemiológicos
- Cualquier edad, raza, sexo
- Anquilostoma: suelos arenosos de zonas tropicales
- distribución mundial, predominio en: África, sudeste de Asia, costas de Mediterráneo, sudeste de EU, Caribe, México, centroamérica y Sudamérica.
- México: costas de Tamaulipas, Veracruz, Tabasco y Guerrero.
- Otros casos por: A. ceylanicum, A. stenocephala, Bunostomum phlebotum y Necator suillus.
- Japón, la más frecuente: Spiruroidea. Etiopatogenia
- Originado por varias especies de nematodos: A. caninum y A. braziliens.
- Huésped natural y reservorio: perros y gatos (en intestino), eliminan en heces huevos fecundados (25 000-30 000 huevos al día).
- Suelos arenosos, humedad y calor: eclosionan en 24 hr a larvas rabditiformes no infectantes, a la semana maduran a larvas lariformes infectantes y penetran por piel de quienes están en contacto con excremento al caminar descalzos o dormir en playa.
- humano: huésped irregular. Su parasitismo es limitado.
- Larva: cerca de 1 cm de largo. Penetra por folículos pilosos y glándulas sudoríparas→ cava túnel en epidermis o en unión dermoepidérmica → se sitúa en parte terminal → desencadena reacción inamatoria o vesículo-ampollar por producción de enzimas proteolíticas o liberación de antígenos.
- incubación: días, semanas o meses.
- En torrente sanguíneo: suscita exantema pruriginoso, o Sx de Loeffl er (reacción alérgica a sustancias liberadas por destrucción de larvas. Hay inltración pulmonar y eosinofilia).
- Ancylostoma braziliense: lesiones cutáneas
- A. caninum: enteritis eosinofílica, neumonitis eosinofílica, miositis localizada, foliculitis, lesiones seudofurunculoides, eritema multiforme y lesiones oftalmológicas (neurorretinitis subaguda unilateral). Cuadro clínico
- Predominio en plantas de pies, espalda, nalgas y muslos.
- Inicia con un pápula a pocas hrs de penetración.
- 4- 6 días se establecen lesiones (1/varias trayectorias ligeramente elevadas, móviles, migratorias, sinuosas, eritematosas). 2-4 mm (ancho), varios cm de largo, con vesícula en parte terminal.
- avanza varios mm o 1 a 2 cm cada día, sobre todo en la noche.
- Aparecer numerosos trayectos en diferentes áreas de supercie corporal desprotegidas por ropa, en contacto con suelo contaminado.
- Evolución : aguda y muy pruriginosa o dolorosa; hay excoriaciones, costras y en ocasiones infección secundaria por Staphylococcus aureus y estreptococos, que pueden dar lugar a glomerulonefritis.
- Padecimiento autolimitado. 2-8 semanas, rara vez 6 meses.
- Localización oral rara: descrita como estomatitis migratoria parasitaria
- 1 caso se relaciono a edema de n.óptico y trastornos visuales reversibles con Tx.
Datos histopatológicos
- Epidermis acantósica: focos espongióticos y formación canalicular epidérmica o dermoepidérmica, que no rebasa la basal.
- Dermis: vasodilatación e inltrados inamatorios de linfocitos y numerosos eosinólos; es excepcional encontrar la larva. Datos de laboratorio Eosinolia y elevación de IgE. Auxiliares
- Dermoscopia: estructuras marrón, translúcidas, con arreglo segmentario (cuerpo de larva); en túnel vacío se ven vasos puntiformes.
- Microscopia confocal: imagen oscura en “panal interrumpido” o falta de continuidad en el dibujo normal de la piel (túnel), y estructura oval refráctil (cuerpo de larva).
- ELISA
- RT-PCR Diagnóstico diferencial: otras larvas
- miasis
- gnathostomiasis Tratamiento
- Destrucción de larva: cloruro de etilo o cloroformo, criocirugía en parte terminal del túnel, o resección de esta porción.
- Ivermectina, 200 μg/kg (2 tabletas de 6 mg, adultos) dosis única.
- Adultos: albendazol, 400 mg (20 ml de suspensión contienen 200 mg, y una tableta, 200 mg), dosis única. durante 3 a 7 días.
- Alternativa: tiabendazol, 20-50 mg/kg/día 2 dosis durante 3 o 4 días, 2 ciclos con 7 días de separación. Ingerirse con alimento. Difícil conseguir en México.
- Tiabendazol en crema al 2% o loción al 10 a 15%, se frota 6 a 7 veces al día; crotamitón al 10% en loción o crema que se aplica dos veces al día durante cinco días, o una solución de dimetilsulfóxido. Larva migrans visceral y gnathostomiasis:
- Ivermectina, 200 μg/kg (2 tabletas de 6 mg, adultos) dosis única. Casi siempre es necesario repetirla a la semana o dar doble de dosis. No recomendada: menores de 2 años, embarazadas o que amamantan.
- Dietilcarbamazina (Hetrazan), 5 mg/kg/día, 10 días. Se administran cinco tabletas de 50 mg/día
- Praziquantel, 30 mg/kg/día durante siete días (una gragea de 600 mg tres veces al día en adultos), y fenilbutazona, 200 mg cada 12 h durante cinco días. Tungiasis
- albendazol o ivermectina
- medida más apropiada: extracción quirúrgica del parásito
- puede ser necesario: uso antibióticos si hay infección agregada. Prolaxis para tétanos
- uso de ropa y calzado apropiados, y aceite de coco: repelente, impide penetración del parásito; recientemente se recomienda la dimeticona por siete días.
Larva currens Sinonimia: Larva migrans por Strongyloides stercoralis.
- En Px con estrongiloidosis intestinal crónica.
- Predomina en nalgas y región perianal
- Lesiones crecen con rapidez; se desplazan hasta a 10 cm por hora. De tipo urticarial.
larva migrans visceral
- Depende de Toxocara canis o Ascaris lumbricoides
- Hembra: 1 mm, color marrón-rojizo, penetra en epidermis y se alimenta de vasos dérmicos, muere in situ y con el tiempo es eliminada por mecanismos de reparación tisular
- Macho: muere luego de fecundación.
- Huevecillos ovoides, blanquecinos. De 100-150 μm, los ovarios crecen a sus expensas y abultan el abdomen, entonces mide alrededor de 1 cm.
- Lesión afecta pies (95%), plantas de pies, espacios interdigitales de pies, y áreas periungueal y subungueal; se ha observado en nalgas, región perianal y genitales
- lesiones limitadas; inicia como pápula inamatoria y un punto negro central, que aumenta de volumen; suele acompañarse de infección bacteriana secundaria: pústulas o abscesos; en ocasiones hay linfangitis y erisipela; sobrevienen dolor y prurito. diagnóstico diferencial
- verruga plantar
- melanoma
- miasis
- micetoma de granos negros
- larva migrans Dermoscopia: lesión nodular, marrón con un anillo central café con un poro central negro (parte posterior de exoesqueleto); a veces una mancha gris azul (huevecillos en abdomen del parásito). Biopsia: parásito con una capa externa de quitina birrefringente, o huevecillos, rodeados de un inltrado inamatorio. tratamiento
- extracción del parásito, o aplicación de compresas con éter o cloroformo para matarlo.
- Tiabendazol o ivermectina.
- Portar calzado para caminar en playas contaminadas, y uso de repelente.
