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Alteraciones Oftalmologicas, Apuntes de Patología

Apuntes sobre el tema Alteraciones Oftalmologicas

Tipo: Apuntes

2013/2014

Subido el 31/01/2023

angel-gelocho
angel-gelocho 🇪🇸

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TEMA 1: Alteraciones OFTÁLMICAS
1. ANATOMÍA
1.1. Sistema de protección
Órbita
Párpados
Vías y glándulas lagrimales
Lágrima
Conjuntiva
1.2. Cavidad orbitaria
Profundidad en el cráneo que protege y aloja el globo ocular y sus anexos.
1.3. Párpados y vías lagrimales
PÁRPADOS:
o Superior e inferior, que se unen en los extremos formando los cantos externo e interno
En canto interno: laguna lagrimal, pliegue semilunar y carúncula
o Repliegues modificados de la piel que cierran las órbitas, dan protección física a los globos
oculares y ayudan a mantenerlos lubricados
o 2 caras: anterior y posterior
o 2 bordes: libre y adherente
En el borde libre: pestañas + glándulas sebáceas
SISTEMA LAGRIMAL:
o Glándula lagrimal principal en ángulo superoexterno
o Glándulas lagrimales menores en la conjuntiva
o La lágrima se evacua por los 2 puntos lagrimales, ubicados
en el borde palpebral, cercanos al canto interno. Estos puntos dan origen a canalículos
lagrimales, que, uniéndose en un canalículo común, desembocan en el saco lagrimal, que a
su vez drena y el conducto lacrimonasal.
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TEMA 1: Alteraciones OFTÁLMICAS

1. ANATOMÍA

1.1. Sistema de protección

  • Órbita
  • Párpados
  • Vías y glándulas lagrimales
  • Lágrima
  • Conjuntiva 1.2. Cavidad orbitaria Profundidad en el cráneo que protege y aloja el globo ocular y sus anexos. 1.3. Párpados y vías lagrimales PÁRPADOS: o Superior e inferior, que se unen en los extremos formando los cantos externo e interno
  • En canto interno: laguna lagrimal, pliegue semilunar y carúncula o Repliegues modificados de la piel que cierran las órbitas, dan protección física a los globos oculares y ayudan a mantenerlos lubricados o 2 caras: anterior y posterior o 2 bordes: libre y adherente
  • En el borde libre: pestañas + glándulas sebáceas SISTEMA LAGRIMAL: o Glándula lagrimal principal en ángulo superoexterno o Glándulas lagrimales menores en la conjuntiva o La lágrima se evacua por los 2 puntos lagrimales, ubicados en el borde palpebral, cercanos al canto interno. Estos puntos dan origen a canalículos lagrimales, que, uniéndose en un canalículo común, desembocan en el saco lagrimal, que a su vez drena y el conducto lacrimonasal.

1.4. Conjuntiva Membrana casi transparente que recubre la esclera y los párpados por su cara interior FUNCIÓN: proteger de agentes externos al globo ocular, aunque interviene también en la formación de componentes de la lágrima y en la defensa inmunológica del ojo. 1.5. Globo ocular El ojo es una cápsula esférica de unos 23 mm de diámetro, constituida por: o 3 capas :

  • ESCLERA y CÓRNEA
  • ÚVEA
  • RETINA o 3 cámaras:
  • ANTERIOR
  • POSTERIOR
  • VÍTREA o 2 polos o segmentos:
  • ANTERIOR
  • POSTERIOR Se encuentra protegido por la cavidad ósea y resguardado por los pómulos y la frente. 1.6. Capas del ojo: esclera y córnea ESCLEROCÓRNEA : capa más externa del ojo. Estructura fibrosa formada por dos porciones esféricas adosadas: o CÓRNEA (por delante): ventana convexa y transparente, avascular
  • Hidratada, nutrida y oxigenada por la lágrima y el humor acuoso
  • Muy inervada: muy sensible
  • Formada por 5 capas o ESCLERÓTICA O ESCLERA (por detrás): parte blanca del ojo que mantiene la forma esférica y lo protege. 2 aberturas:
  • Anterior: donde se encuentra la córnea
  • Posterior (“lámina cribosa”), que da paso al nervio óptico *LIMBO: borde que separa la córnea de la esclera.

o En el centro de la mácula hay una pequeña hendidura llamada FÓVEA , que es donde tenemos la mayor agudeza visual. NERVIO ÓPTICO: estructura que tiene la misión de transportar los impulsos nerviosos provenientes de los conos y los bastones. El PUNTO CIEGO o PAPILA ÓPTICA es la zona de la retina de donde surge el nervio óptico. 1.9. Cristalino

  • Lente biconvexa transparente que varía su curvatura, y por tanto su potencia dióptrica, para enfocar los objetos a distintas distancias (acomodación).
  • Se encuentra ubicado por detrás del iris y unido al cuerpo ciliar por la Zónula de Zinn, que actúa como ligamento suspensorio.
  • Al contraerse el cuerpo ciliar, la zónula se relaja y el cristalino se abomba, permitiendo la visión de las cosas cercanas. 1.10. Cámaras y segmentos o 3 CÁMARAS:
  • ANTERIOR: espacio entre córnea e iris.
  • POSTERIOR: entre iris y cristalino
  • VÍTREA: desde parte posterior del cristalino hasta retina o 2 POLOS O SEGMENTOS:
  • ANTERIOR: córnea + c. anterior + c. posterior
  • POSTERIOR: cámara vítrea + retina + parte posterior de coroides y úvea 2. EXAMEN Y VALORACIÓN FÍSICA

ANAMNESIS:

o Antecedentes médicos y oftalmológicos o Medicación actual PARES CRANEALES o II: OFTÁLMICO/ÓPTICO

  • AV: optotipos, visión cercana, datos de disminución de AV
  • CAMPIMETRÍA
  • FO: papila y mácula o OCULOMOTORES: NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN (III), PATÉTICO (IV) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (VI)
  • MOTILIDAD OCULAR EXTRÍNSECA: Párpados, fijación mirada y mirada sostenida
  • MOTILIDAD OCULAR INTRÍNSECA: pupilas 3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS AV y Estado refractario Exploración de los párpados Paquimetría: espesor córnea Queratometría y topografía corneal: curvatura córnea Lámpara de hendidura: observación de diferentes estructuras Oftalmoscopio: fondo de ojo (FO), con o sin dilatación pulpilar Retinografía y angiografía: fotografías digitales de la retina y vasos retinianos Gonioscopía: ángulo de cámara anterior Tonometría: medición de la PIO Biometría: cálculo longitud axial del ojo Campimetría: campo visual OCT (Tomografía de coherencia óptica): alteraciones en la retina Test de Ishihara: alteración de los colores Test de Schimer: observación de la película lagrimal Test para tinción : Fluoresceína, Rosa de Bengala. Observación de superficies oculares. - Exploración de los párpados: o Anatomía y motilidad o Cantidad de lágrima, lubricación y evacuación - Lámpara de hendidura: Se proyecta un haz de luz estrecho sobre el ojo, y con la ayuda de un microscopio se observan las estructuras: córnea, iris, cristalino, vítreo.

o ORZUELO: Infección bacteriana aguda de una glándula lagrimal del párpado. Tumefacción, pudiendo aparecer punto de drenaje de pus. TTO: AB, corticoide y aplicación de compresas calientes. o CHALAZION: Inflamación crónica de una glándula de Meibomio con retención de secreciones. TTO: = orzuelo, pudiendo llegar a precisar corticoide inyectado local o extirpación quirúrgica. o BLEFARITIS: Inflamación aguda o crónica del borde palpebral asociado a inflamación conjuntival, dando lugar a hiperemia blefaroconjuntival.

  • Origen: infeccioso, alergias o enfermedades sistémicas.
  • Existe colonización de estafilococos en pestañas y glándulas de secreción grasa de los párpados.
  • El signo más llamativo es la presencia de escamas en las pestañas TTO: limpieza diaria de los bordes palpebrales con jabones neutros suaves y lágrimas artificiales. o CELULITIS PRESEPTAL: Infección difusa subcutánea de los párpados.
  • Enrojecimiento cutáneo, dolor e hiperemia conjuntival TTO: AB ANOMALÍAS DE LA POSICIÓN DE LOS PÁRPADOS: o ECTROPION Incurvación del reborde palpebral hacia fuera que provoca que se pierda el lago lagrimal, produciendo lagrimeo y conjuntivitis crónica. TTO: Quirúrgico o ENTROPION Inversión del borde palpebral que produce queratitis, lagrimeo y puede llegar a provocar úlceras corneales. TTO: Quirúrgico

o PTOSIS Alteración del elevador del párpado superior que produce que el párpado se encuentre más bajo de lo normal. TTO: Quirúrgico o BLEFAROSPASMO Contracción espasmódica involuntaria del orbicular. TTO: toxina botulínica ESTÁTICAS DINÁMICAS Ectropion Ptosis Entropion Blefarospasmo 4.2. Vía lagrimal SÍNDROME DE OJO SECO: Falta de lágrima por deficiencia o evaporación excesiva.

  • Síntomas: picor, quemazón, sensación de cuerpo extraño tras el sueño, lectura o visualización de pantalla prolongada TTO: lubricantes oculares CANALICULITIS: Infección del canículo.
  • Síntomas: ojo rojo, secreción lagrimal, dolor leve en sectores nasales de párpado sup e inf TTO: drenaje de secreciones del canalículo y tto AB. DACRIOCISTITIS AGUDA: Inflamación de la glándula lagrimal principal, con tumefacción en reborde orbitario temporosuperior. LAGRIMEO O EPÍFORA: Exceso de humedad en el ojo por desequilibrio entre la producción y el drenaje de lágrimas:

Recomendaciones:

  • Limpieza de secreciones con SSF, con lavado de manos antes y después, con 1 pañuelo desechable para cada ojo
  • No compartir útiles de aseo
  • No LC durante 2 semanas
  • No tocar o restregarse ojos
  • Lavado de manos después de aplicar tto tópico
  • Evitar piscinas
  • Lavar ropa de cama, toallas en agua caliente + detergente
  • NO usar misma botella de colirio para los ojos infectados que para los sanos MUY CONTAGIOSA !!! ALÉRGICA: o Evitar alérgeno o Antihistamínicos tópicos DIAGNÓSTICO VIRAL BACTERIANA ALÉRGICA Afectación - Unilateral al inicio
  • Bilateral en pocos días
  • Unilateral al inicio
  • Bilateral en 24-48h Bilateral Secreción Acuosa Purulenta Mucosa Picor Escaso Escaso Importante Otros síntomas o Escozor o Quemazón o Hiperemia conjuntival o Lagrimeo o Sensación de arenilla o Herpes simple: lesiones vesiculosas periorbitarias unilaterales o V. varicela-zóster: fotofobia intensa, pseudomembranas, infiltrados subepiteliales o Párpados pegajosos o Edema palpebral o Sensación de cuerpo extraño o Hiperemia conjuntival o Quemazón o Enrojecimiento 4.3. Córnea: QUERATITIS Proceso inflamatoria de la córnea que puede alterar su transparencia y curvatura, y ocasionar complicaciones intraoculares (cataratas, endoftalmitis) y afectación de la visión.

CLASIFICACIÓN

ACTÍNICA INFECCIOSA SECA

POR CUERPO

EXTRAÑO, LC,

PESTAÑAS

EN ENFERMEDADES

SISTÉMICAS

  • La más frecuente
  • Relacionada con exposición solar prolongada: soldadores
    • Bacteriana: ulcerativa/no ulcerativa.
    • Viral: adenovirus, herpes virus
    • Micótica: cándida, Aspergillus
    • Parasitaria: Acanthamoeba (85% LC)
      • Por trastornos del tejido conjuntivo o quemaduras químicas
        • Artritis reumatoides
        • Lupus
        • Sarcoidosis DIAGNÓSTICO: Historia clínica + Exploración: o Tinción con Fluoreceína o Dx microbiológico o Síntomas:
  • Dolor: síntoma principal
  • Pupila: aspecto normal. En ocasiones miosis y fotofobia
  • Lagrimeo
  • Exudado escaso
  • Puede existir ↓ AV, por pérdida de la transparencia corneal
  • Dependiendo de patógeno: úlceras, infiltrados subepiteliales, hipopión, leucomas
  • Acanthamoeba: muy dolorosa e invalidante. Presentación normalmente unilateral TRATAMIENTO: Bacteriana: − AB tópicos − AB PA si Neisseria − Colirio ciclopléjico Micóticas: − Antifúngicos tópicos − Colirio ciclopléjico Adenovirus − AB tópicos − Colirio ciclopléjico Herpes simple y Zoster
  1. Escisión del tejido del huésped, con cuidado de no lesionar iris y cristalino (se provoca miosis).
  2. Fijación de tejido del donante mediante sutura quirúrgica.
  3. Reforma de la cámara anterior mediante solución salina. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO: o Ojo destapado a las 24 h o Corticoides tópicos y midriáticos o Retirada de la sutura 1 año después COMPLICACIONES: Precoces:
  • aplanamiento de la cámara anterior
  • prolapso del iris
  • defectos epiteliales
  • fallo precoz del injerto (enturbiamiento desde el 1º día) Tardías:
  • Glaucoma
  • Astigmatismo
  • fallo tardío del injerto (rechazo inmunológico, con edema corneal permanente) 4.4. Cámara anterior: GLAUCOMA Neuropatía del nervio óptico que produce cambios estructurales en el mismo, asociado a alteración en el campo visual, inicialmente periférica. En el glaucoma, el humor acuoso que se forma K en la cámara anterior, y que sale de la cámara por el ángulo abierto que forman iris y córnea, tiene algún tipo de dificultad para drenar. Enfermedad progresiva, edad media de dx 70 años.
  • 2ª causa de ceguera en el mundo.

ETIOLOGÍA:

o Edad o PIO elevada (>21 mmHg)

  • El factor más importante para GAA
  • Puede existir glaucoma con PIO normal o Historia familiar: familiares de 1º grado → riesgo 3-5 veces que en población general o Factores oculares: miopía, córnea delgada, hipermetropía o Raza:
  • GAA: + frecuente en africanos
  • GAC: + frecuente en asiáticos CLASIFICACIÓN Glaucoma ángulo ABIERTO (GAA) Glaucoma ángulo CERRADO (GAC) Glaucoma CONGÉNITO
  • El más frecuente.
  • Se relaciona con ↑humor acuoso/ ↓flujo salida
  • Ángulo obstruido: no drenaje de CA = ↑↑PIO.
  • RÁPIDAMENTE: daño nervio óptico La < parte se desarrolla entre los 3 - 5 años de vida.
  • PRIMARIO: asociado o no a la ↑PIO
  • SECUNDARIO: corticoides, txs oculares…
  • PRIMARIO: AGUDO (GACA) o CRÓNICO (GACC)
  • SECUNDARIO: prolapso o subluxación de LIO, hemorragia coroidea, tumores…
  • GACA : ángulo iridocorneal cerrado
  • EMERGENCIA OFTALMOLÓGICA
  • NO USO DE MIDRIÁTICOS!!!! SÍNTOMAS: GAA GAC
  • Asintomático en estadíos iniciales: dx en examen oftalmológico en pacientes en riesgo.
  • Si PIO>40: dolor, hiperemia, síntomas visuales.
  • Con el paso de los años: pérdida del Campo Visual: “visión en túnel”, que puede progresar hasta ceguera. GACA: EMERGENCIA. Los síntomas suelen aparecer al atardecer → midriasis → cierre del ángulo.
  • Visión borrosa
  • Dolor ocular e hiperemia
  • Midriasis media
  • Edema corneal
  • Halos luminosos
  • Cefalea, dolor abdominal
  • Náuseas y vómitos
  • Bradicardia y palpitaciones GACC: Asintomático hasta que se presentan los cambios en el CV. Pueden aparecer halos, cefalea.
  • Deslumbramiento nocturno o diurno, incapacitante para conducir o leer.
  • Halos, visión amarillenta
  • Cambio frecuente de gafas por miopización progresiva. DIAGNÓSTICO: Exploración: o Antecedentes o AV con y sin gafas o Tonometría o Reflejos pupilares: no suelen estar alterados o Oftalmoscopio: exploración de polo anterior y FO en busca de leucocoria. No dilatar si glaucoma. o Cuestionario de función visual. TRATAMIENTO Objetivos:
  • Mejorar función visual
  • Mejorar independencia y calidad de vida
  • Resolver problemas médicos inducidos por cataratas FARMACOLÓGICO: no existe tto farmacológico eficaz; recomendar supresión hábito tabáquico y alcohol, control metabólico del diabético, control de la TA, uso de gafas de sol y dieta equilibrada. QUIRÚRGICO: la presencia de catarata no indica por sí misma la necesidad de cirugía mientras se mantenga visión normal. INDICACIONES: o Mejoría de la visión funcional (si ≤20/40 en Snellen) o MÉDICAS: Glaucoma inducido por cristalino, o ante la necesidad de aplicación de tto láser en DR o DMAE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO A) CIRUGÍA EXTRACAPSULAR : peores resultados B) FACOEMULSIFICACIÓN CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR (LIO): Técnica de elección: o LIO
  • Monofocal
  • Multifocal: más efectiva para mejorar la visión cercana. o ANESTESIA:
  • Tópica: la + habitual. No necesario realizar cambios previos en anticoagulación ni en antiagregación, pero sí mantener INR en rango terapéutico.
  • Otros. General /local (peribulbar, retrobulbar) Recomendaciones ALTA: no lavado de cabeza (2-3 días), no maquillarse, agacharse, nadar , conducir ni dormir sobre el ojo operado durante los 1ºs días.

Complicaciones: o Opacificación de la cápsula posterior: la más frecuente. Se produce por proliferación y migración de células epiteliales. Tto: capsulotomía. o Endoftalmitis: la más grave o Edema macular, uveítis, DR INR (International Normalized Ratio) Forma de estandarizar los cambios obtenidos a través del tiempo de protrombina.

  • Se usa para seguimiento de pacientes bajo anticoagulación (heparina, acenocumarol)
  • Dependiendo de la patología, se busca rango entre 2,0-2,5 a 3,0- 3,
  • El riesgo de trombosis o embolia ↑ si INR < 2,0 y el de hemorragia si > 4,
  • INR = 1 significa que el paciente NO ESTÁ ANTICOAGULADO 4. 6. Mácula: MAE, DMAE Patologías de la mácula que causan problemas en el campo visual central.
  • MAE: Maculopatía Asociada a la Edad
  • DMAE: Degeneración Macular Asociada a la Edad 1ª causa de ceguera irreversible en > 55 años en países desarrollados, afectando a la calidad de vida y a las situaciones de dependencia. Prevalencia: FACTORES DE RIESGO o Edad o Factores genéticos o Tabaquismo: único modificable o Etnia: ↑blancos y asiáticos o Otros factores (menos consistentes): - HTA - Enfermedad Cardiovascular - Color claro del Iris - Exposición a luz solar y a productos químicos

DIAGNÓSTICO: FO, ecografía SÍNTOMAS: El comienzo brusco de miodesopsias y fotopsias deben hacer pensar en la posibilidad de un Desprendimiento de Vítreo Posterior (DVP) agudo, precisando valoración oftalmológica urgencia por poder producir un DR.

  • ↓↓AV y defecto del CP 4. 8. Retina: RETINOPATÍA DIABÉTICA Complicación ocular de la diabetes causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina. España:
    • Prevalencia RD DM2 20-25%, y en DM1 50-65%
    • 5ª causa de ceguera FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS: o Duración y aparicio de la DM: factor ambiental o Control metabólico de la DM: ↓HbA1c reduce incidencia y progresión o HTA o Hiperlipidemia o Embarazo: acelera progresión, precisando controles + frecuente o Factores genéticos hereditarios

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

REGMATÓGENO TRACCIONAL EXUDATIVO

  • El + frec
  • Causado por roturas retinianas resultado de tracción del vítreo + degeneración predisponente TRATAMIENTO: •CIRUGÍA EXTRAESCLERAL: cerclaje + taponamiento con gas •VITRECTOMÍA para drenaje del LSR + tto láser de las lesiones + gas •NEUMORRETINOPEXIA NEUMÁTICA: inyección de gas + láser en 2º tiempo. Por formación de membranas vítreas causadas por heridas penetrantes o retinopatías que se contraen y traccionan la retina, desprendiéndola. TRATAMIENTO: Vitrectomía Acúmulo de fluido subretiniano por rotura de la barrera hematorretiniana por diferentes causas (tumores, enfermedades inflamatorias, anomalías congénitas…) TRATAMIENTO: el de la patología de base suele llevar a la resolución del DR.

o Tabaco y alcohol: aceleran progresión o IMC SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO: Etapas: o Primera: pacientes asintomáticos/ presentar síntomas no relacionados con la retinopatía: fluctuación de la visión según glucemia. o Avanzada: miodesopsias, pérdida gradual de la visión causada por edema macular.

  • OFTALMOSCOPIA: en el FO se irán encontrando diferentes lesiones según progresión (microaneurismas, hemorragias retinianas…)
  • RETINOGRAFÍA
  • ANGIOGRAFÍA CON FLUORESCEÍNA
  • ECOGRAFÍA: permite evaluar si la retina está aplicada o desprendida TRATAMIENTO: El éxito depende de asegurar DETECCIÓN PRECOZ. PREVENCIÓN PRIMARIA: el mejor tto:
    • Control óptimo de glucosa (HbA1c < 7% ) y TA (<130/80 mmHg)
    • Se recomienda cribado en diabéticos y embarazadas con diabetes preexistente FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER: provoca quemaduras → cicatriz → zona isquémica que evita formación de neovasos. 5. OTRAS ALTERACIONES
  • ENDOFTALMITIS: Infección que afecta a todo el globo ocular, muy grave, que puede llevar a la ceguera y a la pérdida del ojo
  • HIFEMA: existencia de sangre en la cámara anterior  HIPOPION: colección purulenta en la cámara anterior del ojo
  • HIPOSFAGMA = HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: colección de sangre entre la conjuntiva y la esclera
  • HIPEREMIA CONJUNTIVAL: ojo enrojecido, por respuesta inflamatoria
  • LEUCOCORIA: atenuación o ausencia del rojo pupilar que sugiere opacificación
  • LEUCOMA: capa blanca y opaca en la córnea del ojo que se produce tras una úlcera o herida
  • MIODESOPSIAS: “myodes” = “mosca”→ consiste en la visualización de moscas volantes o cuerpos flotantes (manifestadas como manchas, puntos o filamentos suspendidos en el campo visual). Más visibles al mirar a fondo claro. Corresponden a condensaciones (agregados de fibras de colágeno) que se forman en el humor vítreo y q con el paso de la luz proyectan su sombra sobre la retina