FICHA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA – ADOLESCENTES
I. DATOS DE FILIACIÓN
1.1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
1.2. Edad: __________________________________________________________
1.3. Sexo: __________________________________________________________
1.4. Lugar de nacimiento: __________________________________________________________
1.5. Fecha de nacimiento: __________________________________________________________
1.6. Dirección actual: __________________________________________________________
1.7. D.N.I: __________________________________________________________
1.8. Lugar que ocupa entre hermanos: __________________________________________________________
1.9. Grado de instrucción actual: __________________________________________________________
1.10. Institución educativa: __________________________________________________________
1.11. Ocupación (si trabaja): __________________________________________________________
1.12. Religión (si aplica): __________________________________________________________
1.13. Estado civil: __________________________________________________________
1.14. Número de hijos (si los tuviera): __________________________________________________________
1.15. Informante: __________________________________________________________
1.16. Examinador(a): __________________________________________________________
1.17. Lugar de evaluación: __________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. ENFERMEDAD ACTUAL
