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Modelo de anamnesis para niños
Tipo: Resúmenes
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Apellidos y Nombres: __________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___/ ___/ ____ Edad: _____________ Sexo: __________ Lugar de Nacimiento: _______________ _______________ _______________ Lugar que ocupa en su familia: __________________________________________ Religión : __________________________________________________ Institución Educativa: __________________________________________________ Apellidos y Nombres del Padre: ______________________ Grupo Sanguíneo: ___ Fecha de Nac. __/ / Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________ Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________ Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______ Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________ Apellidos y Nombres de la Madre: _____________________ Grupo Sanguíneo: __ Fecha de Nac. __/ / Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________ Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________ Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______ Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________ Si corresponde: Padrastro – Madrastra incluir los mismos datos de la madre y padre (a excepción de la edad) registrar la edad que tenía al hacerse cargo del evaluado(a) ____________ Informante: _________________________________________________________ Domicilio: ____________________________________________ Telf. _________ En caso de Emergencia a que teléfono llamar: _____________________________ Evaluador: _____________________________ Fecha: ___/ ___/ ___ Hermanos Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad
Familiares que viven con el niño Parentesco Edad Grado de Instrucción Ocupación II. PROBLEMA ACTUAL: ¿Su hijo tiene algún problema? ______________________________ ¿Puedes describírmelo? __________________________________________ ¿Desde cuándo se dio cuenta?_____________________________________ ¿Quién fue el primero en darse cuenta? _____________________________ ¿Cómo reaccionaron los miembros de su familia? _____________________
¿Tiene Ud. Información especializada con respecto al problema? SI ( ) NO ( ) Especifique ___________________________________________________ Su hijo acepta o rechaza el contacto con los demás: ___________________ Otros :________________________________________________________
III. HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIÑO: a) Condiciones de Embarazo y Parto: ANTECEDENTES PRE- NATALES Estado Psicológico de la Madre: ___________________________________
Actitud del padre durante el embarazo: _____________________________ Hijo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _____________ Actitud Tomada ______ Sexo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? ____________ Actitud Tomada ______ N° de Embarazos: __________ Perdidas: _______ Abortos previos: _______ Han ingerido y/o tomado durante el embarazo: ¿Medicamentos sin consulta médica?: ______________________________
Existió depresión post- parto _______________________________ b) Condiciones Generales del Desarrollo: (Coloque el mes) b.1. Desarrollo neuromuscular b.2. Desarrollo del Lenguaje Levanto al cabeza ___ Sonrisa ___ Se arrastró ___ Gorjeo ___ Se sentó con ayuda ___ Gestos imitativos ___ Se sentó solo ___ Parloteo ___ Se paró con ayuda ___ Sonidos Onomatopéyicos ___ Se paró solo ___ Comprensión del no ___ Camino ___ Primeras palabras ___ Frases de dos palabras ___ Oraciones completas ___ A pedir objetos que quería ___ ¿Presentó dificultades para pronunciar las palabras? SI__ NO__ ¿Cuáles? ______________________________ Edad: ________ ¿Qué hacían cuando pronunciaba mal? Se reían______ Lo corregían_____ No le daban importancia_____ En la casa donde habita el niño hay alguna persona con dificultad para hablar: Si ( ) No ( ) Especifique ____________ Bilingüismo ___ ¿Hay alguna persona que solamente hable otro idioma? _________ Ante qué situación ___________ Con qué frecuencia ___________ Usa un lenguaje que solo es entendido por los familiares que viven con el SI ___ NO ___ Usa sólo un lenguaje mímico y /o gestual SI ___ NO ___ b.2. Visión ¿Presentó dificultades visuales? SI___ NO___ ¿Cuáles? ________________________ Usa correctamente _______ b.3. Audición Respondió a los estímulos auditivos _________________ Edad____ Discrimino voces ____________________ Sonidos ______________
b.4. Historia Escolar ¿A qué edad inicio su escolaridad? ____ Cuna__ Est. Temprana __ ¿Se adaptó fácilmente? Si ( ) No ( ) Especifique ________________ ¿Qué mano usó siempre? __________________________________ ¿Recuerda Ud. alguna observación que la profesora hizo en relación a su conducta? __________________________________________ Siempre concluye lo que inicia (tarea) ________________________ Otros: __________________________________________________ b.5. Juegos ¿Quién está a cargo del cuidado de los 3 primeros años de vida?
¿Existe interés manifestado por el niño (a), hacia los juegos? SI NO Prefiere jugar con: Adultos ( ) Jugar solo ( ) con sus compañeros ( ) Mayores que él ( ) ¿Qué juegos prefiere? Motrices ( ) Sedentarios ( ) de salón ( ) ¿Dónde y con quién los realiza? _____________________________ Al jugar tiene tendencia a: Dirigir: Si__ No __ Ser dirigido: Si __ No __ ¿Es fácilmente aceptado por sus compañeros de juego? Si __ No __ Agrede al jugar __ siempre inicial él los juegos__ no controla sus impulsos __ Cuando juega: se cae ( ) bota las cosas ( ) se golpea ( ) Cambia constantemente de juegos ( ) Permanece en un mismo juego por mucho tiempo ( ) Otros: __________________________________________________ IV. HISTORIA FAMILIAR: Características de la relación parental: Descríbela: __________________________________________________________
Situaciones más comunes que se presentan en su relación: RESPETO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) ANARQUISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
¿A cargo de quién se quedan sus hijos, cuando salen a trabajar? _________ ¿Algún miembro de la familia ingiere alcohol? Si__ No__ Con qué frecuencia _____ ¿Cuál es el parentesco con el niño? _________ ¿Cuál es la conducta de esa persona en su casa? _____________________________________________ V. ANTECEDENTE: DE SALUD Registro de Vacunas: ________________________________________________________ Enfermedades Infecciosas (otros): ______________________________________________ Problemas Sensoriales (visuales – auditivos): _____________________________________ Enfermedades Broncopulmonares: _____________________________________________ Enfermedades Cardiacas: _____________________________________________________ Enfermedades Renales: ______________________________________________________ Enfermedades Alérgicas: _____________________________________________________ Ha sufrido quemaduras SI ( ) NO ( ) Necesito de asistencia médica ___________________ Quedó cicatriz _____ que piensa su niño(a) en relación a su cicatriz __________________ Su hijo ha sido hospitalizado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?_______________________________ A qué edad ___ ¨Por cuanto tiempo ______ ¿Quién lo acompañó?____________________ ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS SI NO PARENTESC O Trastorno del Aprendizaje Retardo Mental Trastorno del Lenguaje Especificar _________ Epilepsia Alcoholismo Psicosis Sordo Trastorno de Conductas Diabetes Tiroides Drogadicción Otros ENFERMEDAD SI NO EDAD Meningitis Encefalitis Otitis Conjuntivitis Ictericia Anemia Fiebres Altas Epilepsia Golpes en la cabeza con pérdidas de conocimiento Cólicos agudos Hepatitis Parásitos Degenerativas Neoplasias Intoxicaciones Hidrocefalia
Ha tomado sustancias peligrosas: SI_ NO_ Cuando ________ Consecuencias _____________ Le ha hecho examen: Neurológico: ______ Dx: ____________ Psiquiátrico: _______ Dx: ________________ Audiológico: ______ Dx: ____________ Oftalmológico: _______ Dx: _______________ Psicológico: ______ Dx: _____________ Otros: ____________ Dx: _________________ Existe algo que quiera decirme Ud. que no le haya preguntado en relación a la problemática de su hijo ____________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________
Fecha de entrevista: ______________________ Firma del Informante/Padre/Madre/tutor: __________________________ Nombres y Apellidos: ______________________________________________________ D.N.I: ________________________________________ Celular: _____________________ Correo Electrónico: _________________________________________________________ Firma del Especialista Responsable: ____________________________________________