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Juan Carlos Gómez Vega, J uan Carlos Acevedo González. Anatomía de la inervación lumbar ..
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Anatomía de la inervación lumbar
J uan Carlos G ómez V eGa^1 , J uan Carlos aCeVedo G onzález^2 Resumen El dolor lumbar crónico afecta a la mayoría de los adultos en algún momento de sus vidas, con una prevalencia del 20 % al 30 %, por lo que representa así la causa más común de limitación física en individuos menores de 45 años de edad. En un bajo porcentaje este se logra obtener un diagnóstico definitivo. El dolor lumbar es causado por estructuras sensitivas de la columna vertebral (articulaciones facetarias, ligamentos vertebrales y músculos paraespinales). Estas estructuras anatómicas poseen terminales nerviosas que median el dolor (nociceptores), por lo que su alteración participa en su generación. Por ello, el conocimiento anatómico de la inervación de la columna lumbar ayuda a obtener un mejor enfoque, diagnóstico y tratamiento de los diversos síndromes dolorosos que ocurren en esta. Esta revision pretende describir el recorrido anatómico desde su origen del nervio sinuvertebral de Luschka y del ramo dorsal del nervio espinal como principales generadores del dolor lumbar. Palabras clave: dolor lumbar, articulación facetaria, nervio sinuvertebral, rama ventral y rama dorsal. Title: Anatomy of the Lumbar Innervation Abstract Chronic low back pain affects most adults at some point in their lives with, and has a prevalence of 20%-30%, representing the most common physical limitation in people 1 Estudiante de XII semestre de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 2 Médico neurocirujano especialista en Neurocirugía Funcional y Estereotaxia, Manejo de Dolor y Espasticidad. Director del Departamento Neurociencias, Hospital Universitario San Ignacio. Profesor asistente, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Recibido: 03/10/2014 Revisado: 18/11/2014 Aceptado: 22/01/
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. B ogotá (Colombia), 56 (3): 300-311, julio-septiembre, 2015 younger than 45 years old. In a small percentage are able to obtain a definitive diagnosis. Low back pain is caused by sensitive structures of the spine (facet joints, spinal ligaments and paraspinal mus- cles. These anatomical structures are nerves that mediate pain (nociceptors), so alteration involved in the generation of the same. It is for therefore, the anatomical knowledge of the innervation of the lumbar spine, would contribute to a better diagnostic approach and treatment of various pain syndromes that occur in it. This review aims to describe the anatomical route from origin of nerve sinuvertebral Luschka and dorsal branch of spinal nerve as mains generators of LBP. Key words: Low back pain, zygapophyseal joint, sinuvertebral nerve, ventral branch and dorsal branch.
Introducción
El dolor lumbar es muy común: afecta al 60 %-80 % de los adultos en algún mo- mento de sus vidas, con una prevalencia del 20 % al 30 %, por lo que representa la causa más común de limitación en activi- dades en individuos menores de 45 años de edad. En el 10 %-20 % de los casos, el dolor lumbar se cronifica y solo del 10 % al 15 % de estos pacientes logran obtener un diagnóstico definitivo [1-17]. El dolor lumbar lo causan estructu- ras sensitivas de la columna vertebral (articulaciones facetarias, ligamentos vertebrales y músculos paraespinales) [1,4-7,15-17]. Estas estructuras ana- tómicas poseen terminales nerviosas que median el dolor (nociceptores) [1], por lo que su alteración participa en su ge- neración y originan, por ejemplo, dolor radicular [3], dolor facetario [3,8,18], discogénico, sacroiliaco o dolor mus- culoligamentario [9,19-29]. El objetivo principal de esta revisión es conocer la descripción anatómica del nervio sinu- vertebral de Luschka y del ramo dorsal del nervio espinal como principales ge- neradores del dolor lumbar.
Inervación de las estructuras
de la columna vertebral
De cada segmento de la médula espinal surgen dos raíces: una ventral y una dor- sal. En esta última se ubica el ganglio dorsal, cuyas raíces emergen por el agu- jero intervertebral, limitado por pedículo del mismo segmento vertebral, inferior- mente, por el pedículo del segmento próximo caudal; anteriormente, por el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, y, posteriormente, por la articulación su- perior de la vértebra inferior. El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. El espacio al- rededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen inter- vertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer [4], y ello es importante para identificar el dolor de origen com- presivo en las raíces que lo atraviesan. La morfología de la raíz del nervio y el curso varían ligeramente, dependiendo de la ubicación. Después las dos raíces nerviosas se unen formando el nervio ra- quídeo (también llamado nervio espinal), el cual termina en dos ramas terminales: una rama ventral o anterior y una dorsal o posterior [10,14].
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. B ogotá (Colombia), 56 (3): 300-311, julio-septiembre, 2015 El ligamento longitudinal anterior en la región toracolumbar está inerva- do directamente por ramas del sistema simpático. Katsura y cols. describen la inervación en dos hojas: en una hoja su- perficial la suplen una rama transversa profunda del ramo comunicante y ramas directas de la cadena simpática, y una hoja profunda que recibe inervación por los nervios esplácnicos y cadena sim- pática (al igual que en las hojas super- ficiales). Cloward refiere que una rama anterior del nervio sinuvertebral alcanza este ligamento a lo largo de la superficie del disco. Otros describen que la inerva- ción está dada por la rama ventral prima- ria [7,14,15, 20,22]. Duramadre Esta capa meníngea recibe inervación en su cara anterior por el nervio sinu- vertebral mediante una de tres vías: la primera pasa a la duramadre anterior desde el plexo epidural anterior; la se- gunda, por filamentos cortos del nervio sinuvertebral, que pasan directamente a la dura después de entrar al canal espi- nal, y la última, longitudinalmente dentro del tejido epidural antes de suministrar la duramadre. La duramadre anterior es sensible al dolor y la estimulación da lugar a un patrón de dolor similar a la del ligamento longitudinal posterior. Por último, la inervación de la cara posterior de la duramadre aún se encuentra en es- tudios [4,7,36]. Músculos paravertebrales Estos músculos paravertebrales están inervados por la rama primaria dorsal del nervio espinal; los músculos espi- nosos, multífidos y rotadores, por la rama medial, longisimus del dorso; los intertransversos, por la rama intermedia, y el iliocostal, por la rama lateral [16, 23,33,34].
Nervio sinuvertebral de Luschka
(nervio recurrente meníngeo)
Descrito por primera vez por Herbert Luschka, en 1850 [37], surge de la parte anterior del nervio raquídeo justo distal al ganglio espinal. Después de transcurrir medialmente durante unos 2 a 3 mm, se le une una rama simpática de la rama comunicante gris; pasa a través del agu- jero intervertebral, cursando inferolateral por debajo del pedículo para llegar así al canal raquídeo. Adyacente al ligamento longitudinal posterior, el nervio sinuver- tebral se divide en una rama ascenden- te, una descendente y una transversa. El nervio puede ascender o descender uno o más segmentos y anastomosarse con aquellas del lado contralateral y niveles adyacentes, tanto de segmentos superio- res como de inferiores. Por el contrario, Lazorthes y cols. y Wiberg demuestran que el nervio es puramente segmentario y no tiende a anastomosarse. Otros auto- res postulan que dicho nervio transcurre caudalmente en el canal durante al me-
Juan Carlos Gómez Vega, J uan Carlos Acevedo González. Anatomía de la inervación lumbar .. nos dos niveles, sin una rama ascendente [4,7,22,38-44] (figura 1). Figura 1. Vista axial de vértebra lumbar y su contenido nervioso. El nervio sinuverte- bral de Luschka (a) formado por una parte autónoma proveniente de la rama comu- nicante gris (b) y otra somática que emer- ge del ramo ventral (c); de igual manera, observamos su recorrido recurrente hacia el canal espinal atravesando el agujero in- tervertebral Aunque existe un acuerdo con la clásica descripción de Luschka sobre su origen, Hovelacque señaló que las dos raíces a menudo pueden ser del mismo tipo, en lugar de una rama espinal y otra simpática, de la misma forma que Groen describió haciendo alusión a que dichas fibras nerviosas del sinuvertebral pudiesen provenir solamente de ramos comunicantes [1,5,7,45]. Wiberg, Edgar y Nundy observaron variaciones en la terminación, postulando que este finaliza en un máximo de 6 filamentos, y que el principal filamento del nervio sinuver- tebral pasa cranealmente alrededor de la base del pedículo para llegar finalmen- te al ligamento longitudinal posterior [7,10,22]. El nervio sinuvertebral suple la iner- vación del ligamento longitudinal poste- rior (dos capas superficiales por la rama ascendente y la capa más profunda por la rama descendente); la parte posterior del anillo del disco intervertebral, la parte ventral de la duramadre; el tejido epidural, el cuerpo vertebral (por ramas que entran al hueso con las venas basi- vertebrales) y el plexo vertebral interno. Cabe aclarar que la región anterior y la- teral del disco intervertebral está inerva- da por nervios asociados con la cadena simpática y la rama comunicante gris. Sin embargo, existe un desacuerdo sobre la inervación suministrada por parte del nervio y algunos autores no se compro- meten con una distribución tan amplia de este [1,2,4,7,37-45]. Este nervio tiene vital importancia, pues se ha descrito que su compresión en el paso dentro del canal espinal puede ser causa de dolor lumbar y ciática [7,22].
Ramo primario dorsal
En sentido general, puesto que más ade- lante se describirá con detalle, las facetas reciben inervación de la rama medial, que deriva del ramo primario dorsal del nervio raquídeo. La suplencia nerviosa es dual, es decir, de la rama medial deri- vada del ramo primario dorsal del mismo
Juan Carlos Gómez Vega, J uan Carlos Acevedo González. Anatomía de la inervación lumbar .. terior de la apófisis articular inferior y la parte inferior de la articulación por la cual giran a su alrededor músculos multifidus y la región interespinosa. Finalmente, una extensión del tronco principal de la rama medial produce ramas finas en la región subcutánea que abastecen a la región cu- tánea cerca de la línea media. La estrecha región de la piel en la línea media es de su- ministro bilateral [11,12,16,23,33,34,46- 50] (figura 2). Figura 2. Vista lateral izquierda de la región lumbar. Se aprecia el recorrido de la rama medial del ramo posterior (a). En su trayec- to dicho nervio transcurre en el túnel for- mado por el ligamento mamiloaccesorio (b) La rama intermedia corre dorso- caudalmente posterior al espacio inter- transverso, distribuye sus fibras hacia el longisimus del dorso y, finalmente, envía un patrón variable de ramas que sumi- nistran una amplia zona cutánea lateral a la línea media [23]. Sin embargo, esta síntesis en su descripción es hoy por hoy de gran debate. Haremos brevemente un resumen de las discusiones planteadas por diversos autores. Estudios de Bogduk describen que esta es una rama directa del ramo dorsal del nervio espinal; otras descripciones muestran esta como una rama adicional en L3 y L4 (algunas veces en L1 y L2), donde el ramo primario dorsal emite una rama intermedia [11,12,16,23,34]. En un estudio reciente, Toshiyuki Saito y cols. estudiaron el ramo primario dorsal del nervio espinal en siete cadáveres. Estos autores postulan que la razón de las discrepancias en la variación de la rama intermedia es la disección por el modo tradicional a través de la vía dorsal. Este método secciona las ramas nerviosas antes de que pueda alcanzar la ramificación proximal. Se cree que es muy probable que, con anterioridad, las ramas intermedias hayan sido con- sideradas simplemente ramas muscula- res de las ramas laterales. Además, los anatomistas anteriores habrían preferido estudiar la rama ventral, en vez de la rama primaria dorsal, por lo que no ha- brían prestado atención a su anatomía detallada [33]. Por último, la rama lateral cruza subyacentemente la apófisis transversa (aproximadamente frente a la apófisis accesoria), continúa un curso sinuoso caudal, lateral y dorsalmente, y sus fibras
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 56 (3): 300-311, julio-septiembre, 2015 van hacia el músculo iliocostal (al cual inerva) y que emerge a través del borde dorsolateral del músculo para convertir- se en el nervio cutáneo, para llevar a la zona más lateral de la columna vertebral [16,23,33,34,46-50] (figura 3). Figura 3. Corte axial de la región lumbar. Divi- siones del ramo posterior en la rama medial (a), la intermedia (b) y la lateral (c), y el paquete muscular al cual llegan, respectivamente, rota- dores (d), longisimus del dorso (e) e iliocostal (f) Existen entonces tres unidades mus- culares en la parte posterior del cuerpo, cada una alimentada por una rama se- parada del ramo primario dorsal, con- siderando que la apófisis transversa, la accesoria y los procesos mamilares del cuerpo vertebral y las tres ramas del ramo primario dorsal resultan en tres compartimentos musculares-nerviosos: multifidus, longisimus e iliocostal. Es decir, las ramas mediales entran en el músculo multífido, que surge de los procesos mamilares lumbares; las ra- mas intermedias entran en el músculo longisimus, que surge de los procesos ac- cesorios lumbares, y las ramas laterales entran en el iliocostal, que surge de los procesos transversales lumbares [33,46- 50]. Steinke y cols. hallaron una corta rama intermedia ventral proveniente del ramo dorsal en la región toracolumbar, que inerva los músculos entre la iner- vación de la rama medial y lateral; sin embargo, ha sido el único caso reportado de dicha rama [46]. Ramo dorsal de L El ramo primario dorsal de L5 es más grande que las ramas superiores. Esta se ubica en la parte superior de la fisura ósea en la unión entre el ala y la región poste- rior de la apófisis articular sacro. Cerca de la parte inferior de la apófisis articular, el nervio se ramifica en una rama me- dial y otra lateral. La rama medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulación facetaría más baja, se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lum- bosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular de los mul- tifidus. La rama lateral inerva las fibras del longisimus del dorso que surgen de la cara medial del segmento dorsal de la cresta iliaca, y algunos autores describen una anastomosis con la rama dorsal S [11,12,23,46-52]. Se ha sugerido que las articulaciones superiores pueden recibir inervación de la rama medial debajo de la articulación (es decir, S1 para la articula- ción L5-S1), el ganglio de la raíz dorsal y los ganglios simpáticos paravertebrales; sin embargo, estas afirmaciones no han sido comprobadas. Adicionalmente, se
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 56 (3): 300-311, julio-septiembre, 2015 nerve fibres from lumbar intervertebral discs pass through rami communicantes: A possible pathway for discogenic low back pain. J Bone Joint Surg Br. 1998 Jul;80(4):737-42.
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