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linfáticos axilares; este hecho tiene relevancia en el tratamiento del cáncer de mama. Debido a que las glándulas mamarias y los nódulos linfáticos axilares son superficiales, la posibilidad de palpar tumores primarios o metastásicos durante la exploración mamaria sistemática permite su detección y tratamiento precoces. Anatomía de superficie de la pared torácica. La pared torácica está especialmente bien provista de características visibles y/o palpables de gran utilidad en su exploración y en la de las vísceras subyacentes. Las costillas y los espacios intercostales, contando a partir de la 2.a^ costilla al nivel del ángulo del esternón, proporcionan la latitud. La clavícula, los pezones, los pliegues de la axila, las escápulas y la columna vertebral proporcionan la longitud. Las mamas son características importantes y, en los varones, los pezones marcan el 4.o^ espacio intercostal.
VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA
En una sección transversal se aprecia que la cavidad torácica tiene forma de riñón: un espacio transversalmente oval profundamente hendido posteriormente por la columna vertebral torácica y las cabezas, y los cuellos de las costillas que se articulan con ella (fig. 1-30 A). La cavidad torácica está dividida en tres compartimentos (figs. 1-30 A y C):
- Las cavidades pulmonares derecha e izquierda, compartimentos bilaterales, que contienen los pulmones y las pleuras (membranas de revestimiento), y ocupan la mayor parte de la cavidad torácica.
FIGURA 1-30. Divisiones de la cavidad torácica y revestimiento de las cavidades pulmonares. A) La TC y el diagrama interpretativo superior corresponden a vistas de un corte transversal de la cavidad torácica que muestran su forma arriñonada, debido a la protrusión de los cuerpos vertebrales, y su división en tres compartimentos. Los diagramas en tres dimensiones (B) y del corte transversal (C) muestran los revestimientos de las cavidades pleurales y los pulmones (pleuras). Cada pulmón está envuelto por la hoja interna de un saco cerrado que ha sido invaginado por el pulmón. Recuadro: un puño que invagina un globo ligeramente desinflado muestra la relación del pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco pleural (hojas parietal y visceral de la pleura).
- Un compartimento central, el mediastino, que se interpone entre las dos cavidades pulmonares separándolas y contiene el resto de las estructuras torácicas—el corazón, las porciones torácicas de los grandes vasos, la porción torácica de la tráquea, el esófago, el timo y otras estructuras (p. ej., nódulos linfáticos). Se extiende verticalmente desde la abertura torácica superior hasta el diafragma y anteroposteriormente desde el esternón hasta los cuerpos de las vértebras torácicas.
Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial
Cada cavidad pulmonar (derecha e izquierda) está revestida por una membrana pleural (pleura) que también se refleja y cubre la superficie externa de los pulmones que ocupan las cavidades (fig. 1-30 B y C). Para visualizar la relación entre las pleuras y los pulmones, basta con apretar con el puño un globo poco inflado (fig. 1-30 C). La parte interior de la pared del globo (adyacente al puño, que representa el pulmón) es comparable a la pleura visceral; la pared externa restante del globo representa la pleura parietal. La cavidad entre las dos capas del globo, aquí llena de aire, es análoga a la cavidad pleural, pero ésta contiene únicamente una fina película de líquido. En la muñeca (que representa la raíz del pulmón), las paredes internas y externas del globo son continuas, como lo son las hojas visceral y parietal de la pleura, que juntas forman el saco pleural. Adviértase que el pulmón se halla fuera del saco pleural, aunque rodeado por el, al igual que el puño está rodeado por el globo, pero fuera de él. El recuadro de la figura 1-30 C también ayuda a comprender el desarrollo de los pulmones y de la pleura. Durante el período embrionario, los pulmones en desarrollo se invaginan en (crecen hacia) los conductos pericardioperitoneales, los precursores de las cavidades pleurales. El epitelio celómico invaginado cubre los primordios de los pulmones y se convierte en la pleura visceral de la misma manera en que el globo cubre el puño. El epitelio que reviste las paredes de los conductos pericardioperitoneales forma la pleura parietal. Durante la embriogénesis, las cavidades pleurales se separan de las cavidades pericárdica y peritoneal.
FIGURA 1-31. Relación entre el contenido torácico y los revestimientos de la caja torácica. A) Los ápices de los pulmones y la pleura cervical se extienden dentro del cuello. La reflexión esternal izquierda de la pleura parietal y el borde anterior del pulmón izquierdo se desvían del plano medio, sorteando el área del corazón, situándose adyacentes a la pared torácica anterior. En esta «área desnuda» el saco pericárdico es accesible con una aguja de punción, con un riesgo pequeño de pinchar la cavidad pleural o el pulmón. B a D) Se muestran las formas de los pulmones y los sacos pleurales más grandes que los rodean durante la respiración no forzada. Los recesos costodiafragmáticos, no ocupados por los pulmones, es donde se acumula el exudado pleural cuando el cuerpo está en posición erecta. El contorno de la fisura horizontal del pulmón derecho es claramente paralelo a la 4.a costilla. Las costillas se identifican por sus números.
Las líneas relativamente abruptas a lo largo de las cuales la pleura parietal cambia de dirección (se refleja) desde una a otra pared de la cavidad pleural son las líneas de reflexión pleural (figs. 1-31 y 1-32). Tres líneas de reflexión pleural delimitan la extensión de las cavidades pulmonares de cada lado: las líneas esternal, costal y diafragmática. Los contornos de las cavidades pulmonares derecha e izquierda son asimétricos (es decir, no son imágenes especulares el uno del otro) debido a que el corazón está girado y se extiende hacia el lado izquierdo, dejando una impronta mayor en la cavidad izquierda que en la derecha. La desviación del corazón hacia el lado izquierdo afecta sobre todo a las líneas de reflexión pleural esternales derecha e izquierda, que son asimétricas. Las líneas esternales son agudas o abruptas y aparecen donde la pleura costal se continúa anteriormente con la pleura mediastínica. Empezando superiormente desde las cúpulas (fig. 1-31 A), las líneas de reflexión esternales derecha e izquierda discurren a nivel inferomedial, pasando posteriores a las articulaciones esternoclaviculares para encontrarse en la línea media anterior, posterior al esternón al nivel de su ángulo. Entre los niveles de los cartílagos costales 2.o-4.o, las líneas derecha e izquierda descienden en contacto. Los sacos pleurales incluso pueden solaparse uno con otro.
FIGURA 1-32. Diafragma, base de las cavidades pulmonares y recesos costodiafragmáticos. La mayor parte de la pleura diafragmática ha sido eliminada. A este nivel, el mediastino consta de saco pericárdico (mediastino medio) y mediastino posterior, que contiene principalmente el esófago y la aorta. El profundo surco alrededor de la convexidad del diafragma es el receso costodiafragmático, revestido por la pleura parietal. Anteriormente a este nivel, entre el corazón y la pared torácica se sitúan el pericardio y el receso costomediastínico, y entre las reflexiones esternales de la pleura un área ocupada sólo por pericardio (área desnuda).
La línea de reflexión pleural esternal del lado derecho continúa inferiormente en la línea media anterior hacia la cara
posterior del proceso xifoides (al nivel del 6.o^ cartílago costal), donde gira lateralmente (fig. 1-31). La línea de reflexión
esternal en el lado izquierdo, sin embargo, desciende en la línea media anterior sólo hasta el nivel del 4.o^ cartílago costal. Aquí pasa hacia el borde izquierdo del esternón y continúa inferiormente hasta el 6.o^ cartílago costal, creando una incisura poco profunda a medida que discurre lateral hacia un área de contacto directo entre el pericardio (saco del corazón) y la pared torácica anterior. Esta incisura poco profunda en el saco pleural y el «área desnuda» de contacto del pericardio con la pared anterior es importante para la pericardiocentesis (v. cuadro azul «Pericardiocentesis», p. 134). Las líneas de reflexión pleural costal son continuaciones agudas de las líneas esternales y se encuentran donde la pleura costal se continúa con la pleura diafragmática inferiormente. La línea costal derecha avanza lateralmente desde la línea media anterior. Sin embargo, y debido a la existencia del área desnuda del pericardio en el lado izquierdo, la línea costal izquierda comienza en la línea medioclavicular; por lo demás, las líneas costales derecha e izquierda son simétricas y avanzan
lateralmente, posteriormente, y después medialmente, pasando de forma oblicua a través de la 8.o^ costilla en la línea medioclavicular y la 10.a^ costilla en la línea axilar media, haciéndose continuas posteriormente con las líneas vertebrales en
los cuellos de las costillas 12.a^ inferior a ellas. Las líneas de reflexión pleural vertebrales son mucho más redondeadas, y son reflexiones graduales que se encuentran donde la pleura costal se continúa con la pleura mediastínica posteriormente. Estas líneas son paralelas a la columna vertebral y discurren en los planos paravertebrales desde el nivel de T1 hasta T12, donde continúan con las líneas costales. Durante la espiración, los pulmones no ocupan por completo las cavidades pleurales; de este modo, la pleura diafragmática periférica está en contacto con las porciones más inferiores de la pleura costal. Los espacios pleurales potenciales en esa zona se denominan recesos costodiafragmáticos, unos «surcos» revestidos de pleura que rodean la convexidad superior del diafragma dentro de la pared torácica (figs. 1-30 B, 1-32 y 1-33 C). Unos recesos pleurales similares, pero de menor tamaño, se localizan posteriores al esternón, donde la pleura costal está en contacto con la pleura mediastínica. Los espacios potenciales de esa zona se denominan recesos costomediastínicos. El receso izquierdo es mayor (menos ocupado) debido a que la incisura cardíaca del pulmón izquierdo es más pronunciada que la incisura correspondiente en el saco pleural. Durante la inspiración profunda, los bordes inferiores de los pulmones se desplazan a mayor distancia en el interior de los recesos pleurales, y se retiran de ellos durante la espiración (fig. 1-33 B y C).
PULMONES
Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal es oxigenar la sangre poniendo el aire inspirado en estrecha relación con la sangre venosa de los capilares pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden estar contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los pulmones sanos de un individuo vivo normalmente son ligeros, blandos y esponjosos, y ocupan por completo las cavidades pulmonares. También son elásticos y se retraen alrededor de un tercio de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica (fig. 1-30 C). Los pulmones están separados uno de otro por el mediastino. Cada pulmón tiene (figs. 1-33 y 1-34):
- Un vértice, el extremo superior romo del pulmón que asciende por encima del nivel de la 1.a^ costilla hacia el interior de la raíz del cuello, que está cubierto por pleura cervical.
- Una base, la superficie inferior cóncava del pulmón, opuesta al vértice, que descansa y se acomoda sobre la cúpula homolateral del diafragma.
- Dos o tres lóbulos , creados por una o dos fisuras.
- Tres caras (costal, mediastínica y diafragmática).
- Tres bordes (anterior, inferior y posterior).
El pulmón derecho presenta unas fisuras oblicua derecha y horizontal que lo dividen en tres lóbulos derechos: superior, medio e inferior. El pulmón derecho es más grande y pesado que el izquierdo, aunque es más corto y ancho debido a que la cúpula derecha del diafragma es más alta y el corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El borde anterior del pulmón derecho es relativamente recto. El pulmón izquierdo tiene una única fisura oblicua izquierda que lo divide en dos lóbulos izquierdos , superior e inferior. El borde anterior del pulmón izquierdo presenta una profunda incisura cardíaca, una hendidura debida a la desviación hacia el lado izquierdo del vértice del corazón. Esta incisura deprime fundamentalmente la cara anteroinferior del lóbulo superior. A menudo, esta hendidura crea una prolongación delgada, en la porción más inferior y anterior del lóbulo izquierdo, en forma de lengua, la língula, que se extiende por debajo de la incisura cardíaca y se desliza hacia dentro y hacia fuera del receso costomediastínico durante la inspiración y la espiración (figs. 1-30 B, 1-31 A y 1-34 C). Los pulmones de un cadáver embalsamado, normalmente firmes al tacto, muestran las impresiones formadas por las estructuras adyacentes a él, como las costillas, el corazón y los grandes vasos (figs. 1-33 A y 1-34 A y C). Estas marcas proporcionan indicios de las relaciones de los pulmones; sin embargo, sólo las impresiones cardíacas son evidentes durante la cirugía y en el cadáver fresco. La cara costal del pulmón es grande, lisa y convexa. Está relacionada con la pleura costal, que la separa de las costillas, los cartílagos costales y los músculos intercostales íntimos (v. fig. 1-33 C). La porción posterior de la cara costal se relaciona con los cuerpos de las vértebras torácicas y en ocasiones se denomina porción vertebral de la cara costal. La cara mediastínica del pulmón es cóncava debido a su relación con el mediastino medio, que contiene el pericardio y el corazón (fig. 1-34). La cara mediastínica incluye el hilio, que recibe la raíz del pulmón. En el cadáver embalsamado se observa un surco del esófago y una impresión cardíaca del corazón en la cara mediastínica del pulmón derecho. Debido a que dos tercios del corazón se sitúan a la izquierda de la línea media, la impresión cardíaca sobre la cara mediastínica del pulmón izquierdo es mucho más grande. Esta cara del pulmón izquierdo también muestra el surco continuo y prominente del arco de la aorta y la aorta descendente, así como el surco más pequeño del esófago (fig. 1-34 C). La cara diafragmática del pulmón, que también es cóncava, forma la base del pulmón, que descansa sobre la cúpula del diafragma. La concavidad es más profunda en el pulmón derecho debido a la posición más alta de la cúpula derecha, que recubre el hígado. Lateralmente y posteriormente, la cara diafragmática está limitada por un margen agudo y fino (borde inferior) que se proyecta en el receso costodiafragmático de la pleura (figs. 1-33 C y 1-34). El borde anterior del pulmón es donde las caras costal y mediastínica se encuentran anteriormente y cubren el corazón. La incisura cardíaca indenta este borde del pulmón izquierdo. El borde inferior del pulmón circunscribe la cara diafragmática del pulmón y separa esta cara de las caras costal y mediastínica. El borde posterior del pulmón es donde las caras costal y mediastínica se encuentran posteriormente; es amplio y redondeado y se sitúa en la cavidad formada en el lado de la región torácica de la columna vertebral. Los pulmones se fijan al mediastino por las raíces de los pulmones —esto es, los bronquios (y los vasos bronquiales asociados), las arterias pulmonares, las venas pulmonares superiores e inferiores, los plexos nerviosos pulmonares (simpático, parasimpático y fibras aferentes viscerales) y los vasos linfáticos (fig. 1-34). Si se secciona la raíz del pulmón antes de (medial a) la ramificación del bronquio principal (primario) y la arteria pulmonar, su disposición habitual es:
- La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda (el bronquio lobular superior, o bronquio epiarterial, puede estar más superior en la raíz derecha).
- Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más anteriores e inferiores, respectivamente.
- El bronquio principal se sitúa contra y aproximadamente en el centro del límite posterior, con los vasos bronquiales discurriendo sobre su superficie externa (normalmente sobre la cara posterior en este punto).
El hilio del pulmón es un área en forma de cuña en la cara mediastínica de cada pulmón, por la cual las estructuras que forman la raíz del pulmón entran o salen del pulmón (fig. 1-34 B y D). El hilio («entrada») puede compararse con el área de tierra donde la raíz de una planta entra en el suelo. Medial al hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del área de continuidad entre las hojas parietal y visceral de la pleura—el manguito pleural (mesoneumo). Inferior a la raíz del pulmón, esta continuidad entre la pleura parietal y la visceral forma el ligamento pulmonar, que se
extiende entre el pulmón y el mediastino, inmediatamente anterior al esófago (fig. 1-34 A-D). El ligamento pulmonar consta de una doble capa de pleura separada por una pequeña cantidad de tejido conectivo. Cuando se corta la raíz del pulmón y éste se extirpa, el ligamento pulmonar parece colgar de la raíz. Para visualizar la raíz del pulmón, el manguito pleural que lo rodea y el ligamento pulmonar que cuelga de ella, póngase una bata de laboratorio muy grande y abduzca su miembro superior. Su antebrazo se puede comparar a la raíz del pulmón, y la manga de la bata representa el manguito pleural que la rodea. El ligamento pulmonar se puede comparar con la manga floja que cuelga de su antebrazo; y su muñeca, su mano y sus dedos en abducción representan las estructuras ramificadas de la raíz—los bronquios y los vasos pulmonares.
ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Desde su inicio en la laringe, las paredes de las vías respiratorias están sostenidas por anillos de cartílago hialino en forma de herradura o de C. La vía respiratoria sublaríngea constituye el árbol traqueobronquial. La tráquea (que se describe con el mediastino superior, posteriormente en este capítulo) está situada dentro del mediastino superior y constituye el tronco del árbol. Se bifurca a nivel del plano transverso del tórax (o ángulo del esternón) en bronquios principales, uno para cada pulmón, que pasan inferolateralmente para entrar en los pulmones por los hilios (fig. 1-35 E).
FIGURA 1-35. Árbol traqueobronquial y segmentos broncopulmonares. A a D) Los segmentos broncopulmonares se ponen de manifiesto tras la inyección de látex de diferentes colores en cada bronquio segmentario terciario, como se muestra en E. El bronquio principal derecho da origen al bronquio lobular superior derecho antes de entrar en el hilio del pulmón.
- El bronquio principal derecho es más ancho y corto, y discurre más vertical, que el bronquio principal izquierdo cuando pasa directamente hacia el hilio pulmonar.
- El bronquio principal izquierdo discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta y anterior al esófago y la aorta torácica, para alcanzar el hilio pulmonar.
Dentro de los pulmones, las ramas bronquiales se ramifican de manera constante para formar el árbol traqueobronquial. Adviértase que las ramas del árbol traqueobronquial son componentes de la raíz de cada pulmón (compuesta por ramas de la arteria pulmonar y venas, así como por los bronquios). Cada bronquio principal (primario) se divide en bronquios lobulares (secundarios), dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada uno de los cuales abastece a un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobular se divide en varios bronquios segmentarios (terciarios) que abastecen los segmentos broncopulmonares (figs. 1-35 y 1-36). Los segmentos broncopulmonares:
- Son las subdivisiones más grandes de un lóbulo.
arterias lobulares inferior y media del pulmón derecho. Las arterias lobulares se dividen en arterias segmentarias terciarias. Las arterias y los bronquios están emparejados en el pulmón, se ramifican simultáneamente y recorren caminos paralelos. En consecuencia, un par formado por una arteria lobular y un bronquio lobular secundarios abastecen cada lóbulo, y un par formado por una arteria segmentaria y un bronquio segmentario terciarios abastecen cada segmento broncopulmonar del pulmón, con la arteria situada, normalmente, en la cara anterior del bronquio correspondiente. D o s venas pulmonares , una vena pulmonar superior e inferior en cada lado, transportan sangre rica en oxígeno («arterial») desde los correspondientes lóbulos de cada pulmón hasta el atrio izquierdo del corazón. La vena lobular media es tributaria de la vena pulmonar superior derecha. (En las ilustraciones anatómicas, las venas pulmonares suelen colorearse de rojo o violeta, como las arterias.) Las venas pulmonares siguen en el pulmón un curso independiente de las arterias y los bronquios, discurriendo entre y recibiendo sangre desde los segmentos broncopulmonares adyacentes a medida que se dirigen hacia el hilio. Excepto en la región central, perihiliar, del pulmón, las venas procedentes de la pleura visceral y de la circulación venosa bronquial drenan en las venas pulmonares, un volumen de sangre poco oxigenada relativamente pequeño que entra en el gran volumen de sangre bien oxigenada que retorna al corazón. Las venas de la pleura parietal se unen a las venas sistémicas en las partes adyacentes de la pared torácica.
FIGURA 1-37. Circulación pulmonar. Aunque las relaciones intrapulmonares se muestran con exactitud, la separación de los vasos de la raíz del pulmón se ha exagerado en la región hiliar para ver cómo entran y salen del pulmón. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha pasa bajo el arco de la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que la arteria pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco.
FIGURA 1-38. Arterias y venas bronquiales. A) Las arterias bronquiales irrigan los tejidos de sostén de los pulmones y la pleura visceral. B) Las venas bronquiales
drenan los lechos capilares más proximales irrigados por las arterias bronquiales; el resto es drenado por las venas pulmonares.
Las arterias bronquiales proporcionan sangre para nutrir las estructuras que componen la raíz de los pulmones, los tejidos de sostén de los pulmones y la pleura visceral (fig. 1-38 A). Las dos arterias bronquiales izquierdas normalmente se originan de forma directa en la aorta torácica. La única arteria bronquial derecha puede originarse también directamente de la aorta. Sin embargo, es más frecuente que se origine indirectamente, bien de la porción proximal de una de las arterias intercostales posteriores superiores (en general de la 3.a^ arteria intercostal posterior derecha) o bien de un tronco común con la arteria bronquial superior izquierda. Las pequeñas arterias bronquiales dan ramas para la parte superior del esófago y luego discurren, típicamente, a lo largo de las caras posteriores de los bronquios principales, irrigando a éstos y sus ramas hasta los bronquiolos respiratorios. (Sin embargo, hay variaciones como las que se muestran en las figs. 1-63 y 1-69, que representan la disección de un cadáver.) Las ramas más distales de las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las arterias pulmonares en las paredes de los bronquiolos y en la pleura visceral. La pleura parietal es irrigada por las arterias que irrigan la pared torácica. La s venas bronquiales (fig. 1-38 B) drenan sólo una parte de la sangre aportada a los pulmones por las arterias bronquiales, principalmente aquella que se distribuye hacia la porción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca de ésta. El resto de la sangre es drenada por las venas pulmonares, específicamente la que procede de la pleura visceral, las regiones más periféricas del pulmón y los componentes distales de la raíz del pulmón. La vena bronquial derecha drena en la vena ácigos , mientras que la vena bronquial izquierda drena en la vena hemiácigos accesoria o en la vena intercostal superior izquierda. Las venas bronquiales reciben también algo de sangre de las venas esofágicas. Los plexos linfáticos pulmonares se comunican libremente (fig. 1-39). El plexo linfático superficial (subpleural) se sitúa profundo a la pleura visceral y drena el parénquima (tejido) pulmonar y la pleura visceral. Los vasos linfáticos de este plexo superficial drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares (nódulos linfáticos hiliares) en la región del hilio pulmonar. E l plexo linfático broncopulmonar profundo se localiza en la submucosa de los bronquios y en el tejido conectivo peribronquial. Está dedicado principalmente al drenaje de las estructuras que forman la raíz del pulmón. Los vasos linfáticos de este plexo profundo drenan inicialmente en los nódulos linfáticos pulmonares intrínsecos, situados a lo largo de los bronquios lobulares. Los vasos linfáticos de estos nódulos se continúan siguiendo los vasos bronquiales y pulmonares hasta el hilio del pulmón, donde drenan también en los nódulos linfáticos broncopulmonares. A partir de ellos, la linfa procedente tanto del plexo linfático profundo como del superficial drena en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores e inferiores, superior e inferiormente a la bifurcación de la tráquea y los bronquios principales, respectivamente. El pulmón derecho drena sobre todo a través de los sucesivos grupos de nódulos del lado derecho, y el lóbulo superior del pulmón izquierdo drena principalmente a través de los nódulos correspondientes del lado izquierdo. Sin embargo, muchos, aunque no todos, los linfáticos del lóbulo más inferior del pulmón izquierdo drenan en los nódulos traqueobronquiales superiores derechos; a continuación, la linfa sigue la vía de drenaje del lado derecho.
FIGURA 1-39. Drenaje linfático de los pulmones. Los vasos linfáticos tienen su origen en los plexos linfáticos subpleurales superficiales y profundos. Toda la linfa del pulmón sale por la raíz del pulmón y drena en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores o inferiores. El lóbulo inferior de ambos pulmones drena en los nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina) situados centralmente, drenando principalmente en el lado derecho. Los otros lóbulos de cada pulmón drenan sobre todo en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores homolaterales. Desde aquí, la linfa atraviesa un número variable de nódulos paratraqueales y entra en los troncos broncomediastínicos.
después a formarse para constituir los troncos vagales anterior y posterior. Ramos de los plexos pulmonares acompañan a las arterias pulmonares, y especialmente a los bronquios, hasta el interior de los pulmones.
- La mucosa bronquial, probablemente en relación con la sensibilidad táctil del reflejo tusígeno.
- Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la percepción del estiramiento.
- El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los reflejos de Hering-Breuer (mecanismo que tiende a limitar los desplazamientos respiratorios).
- Las arterias, actuando como barorreceptores (receptores sensibles a la presión arterial).
- Las venas pulmonares, actuando como quimiorreceptores (re ceptores sensibles a las concentraciones de gases en sangre).
Las fibras aferentes nociceptivas procedentes de la pleura visceral y los bronquios acompañan a las fibras simpáticas a través del tronco simpático hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales torácicos superiores, mientras que las que proceden de la tráquea acompañan a las fibras parasimpáticas hasta el ganglio sensitivo del nervio vago (NC X). Los nervios de la pleura parietal derivan de los nervios intercostales y frénicos. La pleura costal y la porción periférica de la pleura diafragmática están inervadas por los nervios intercostales. Éstos transportan las sensaciones de presión y dolor. La porción central de la pleura diafragmática y la pleura mediastínica están inervadas por los nervios frénicos (figs. 1- 32 y 1-34 B y D).
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS PLEURAS Y LOS PULMONES
Las pleuras cervicales y los vértices de los pulmones pasan a través de la abertura superior del tórax hacia dentro de las fosas supraclaviculares mayores, que están situadas posterior y superiormente a las clavículas y lateralmente a los tendones de los músculos esternocleidomastoideos (fig. 1-41). Los bordes anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la línea anterior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales 2.o^ y 4.o. Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo se
desplaza lateralmente y luego inferiormente en la incisura cardíaca para alcanzar el 6.o^ cartílago costal. El borde anterior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural se
continúa inferiormente desde el 4.o^ hasta el 6.o^ cartílagos costales, en estrecho paralelismo con el borde anterior del pulmón derecho. Tanto las reflexiones pleurales como los bordes anteriores de los pulmones se desvían lateralmente a nivel de los
6.os^ cartílagos costales. Las reflexiones pleurales alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o^ cartílago costal, la 10.a
costilla en la línea axilar media y la 12.a^ costilla en la línea escapular; sin embargo, los bordes inferiores de los pulmones alcanzan la línea medioclavicular al nivel de la 6.a^ costilla, la línea axilar media al nivel de la 8.a^ costilla y la línea escapular
en la 10.a^ costilla, siguiendo su trayecto hacia el proceso espinoso de la vértebra T10. A continuación siguen hacia el proceso espinoso de la T12. De este modo, normalmente la pleura parietal se extiende unas dos costillas por debajo del pulmón.
FIGURA 1-41. Anatomía de superficie de las pleuras y los pulmones.
Las fisuras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del proceso espinoso de la vértebra T2 posteriormente
hasta el 6.o^ cartílago costal anteriormente, que coincide de manera aproximada con el borde medial de la escápula cuando se eleva el miembro superior por encima de la cabeza (lo que hace que el ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal
del pulmón derecho se extiende anteriormente desde la fisura oblicua a lo largo de la 4.a^ costilla y el cartílago costal.
PLEURA, PULMONES Y ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Lesiones de la pleura cervical y el vértice del pulmón
Debido a la inclinación inferior del primer par de costillas y la abertura superior del tórax que se forma entre ellas, la pleura cervical y el vértice del pulmón se proyectan hacia el cuello a través de esta abertura, posterior a las inserciones inferiores de los músculos esternocleidomastoideos. Por ello, los pulmones y los sacos pleurales pueden lesionarse por heridas en la base del cuello, provocando un neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural). La pleura cervical alcanza un nivel relativamente más alto en lactantes y niños pequeños debido a que sus cuellos son cortos. En consecuencia, la pleura cervical es especialmente vulnerable a las lesiones durante la lactancia y la niñez temprana.
Lesiones de otras partes de la pleura
La pleura desciende por debajo del reborde (arco) costal en tres regiones, donde una incisión abdominal podría seccionar inadvertidamente el saco pleural: la parte derecha del ángulo infraesternal (v. fig. 1-25) y los ángulos costovertebrales derecho e izquierdo (fig. 1-41 B). Las pequeñas porciones de pleura expuestas en los ángulos costovertebrales inferomediales al 12.o^ par de costillas son posteriores a los polos superiores de los riñones. En este lugar la pleura está en peligro (es decir, puede producirse un neumotórax) ante una incisión de la pared posterior del abdomen cuando en una intervención quirúrgica se expone un riñón, por ejemplo.
