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A NATOMÍA QUIRÚRGICA DE LAS PAREDES
ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN
ERWIN KOCH
Profesor Titular, Cátedra de Anatomía, Facultad de Ciencias de la Salud, UNSTA. Ex Profesor Asociado, Cátedra de Anatomía Normal, Facultad de Medicina, UNT.
JUAN CRISTÓBAL JIMÉNEZ
Profesor Adjunto, Cátedra de Anatomía, Facultad de Ciencias de la Salud, UNSTA. Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Anatomía Normal, Facultad de Medicina, UNT
INTRODUCCION
El abdomen, visto exteriormente, está limitado en senti- do craneal por el orificio inferior del tórax, mediante una lí- nea curva que partiendo del apéndice xifoides sigue el re- borde condrocostal hasta la apófisis transversa de la duodé- cima vértebra dorsal. En sentido caudal, por una línea que pasa por las crestas ilíacas, los arcos crurales y el pubis. En un corte horizontal (axial) esquemático, visto por su cara craneal, podemos identificar los siguientes planos de interés quirúrgico, desde la superficie hasta la cavidad peri- toneal (Fig. 1).
Piel (integumento). - La epidermis tiene gran capacidad de regeneración ante una lesión y su nutrición se efectúa por difusión desde los planos vasculares subyacentes. En la capa reticular de la dermis, las fibras colágenas se disponen en forma paralela. La dirección de las fibras varía según las regiones del cuerpo^64 y dan lugar a las líneas divisorias de la piel o líneas de Langer (Fig. 2), que se disponen más o me- nos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones
quirúrgicas que siguen estas líneas producen una cicatriz mínima, mientras que las que las cruzan dan lugar a grandes cicatrices debido a la retracción de las líneas afectadas. Las líneas de Kraissl (Fig. 3) marcan la dirección que se arruga la piel cuando los músculos se contraen y deben ser tenidas en cuenta al realizar incisiones que se profundizan hasta la aponeurosis o más. Las fibras elásticas amarillas se atrofian con la edad y la piel pierde elasticidad y se arruga. Cuando la piel sufre una gran distensión (embarazo, aumento de la grasa, o tumores de rápido crecimiento) pueden romperse parcialmente formando cicatrices que aparecen como estrí- as blancas. En algunas regiones forman también líneas de
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KOCH E y JIMÉNEZ JC; Anatomía quirúrgica de las paredes anterolaterales del abdomen. Enciclopedia Médica Americana. Cirugía Digestiva 2005; I-101, pág. 1-28.
Fig. 1. Corte horizontal del Abdomen. l) Músculo (M) psoas ilíaco. 2- M. Transverso es- pinoso. 3- M. Dorsal largo. 4- M. Espinoso dorsal. 5- M. Serrato menor posteroinferior. 6- M. Dorsal ancho y aponeurosis lumbar. 7- M. Sacrolumbar. 8- M. Cuadrado lumbar. 9- M. Transverso del abdomen. 10- M. Oblicuo interno o menor. 11- M. Oblicuo externo o mayor. 12- M. Recto del abdomen. 13- Hoja anterior de la vaina rectal. 14- Hoja posterior de la vaina rectal. 15- Peritoneo parietal anterior. 16- Cavidad peritoneal. 17- Colon as- cendente. 18- 2º porción del duodeno. 19- Cabeza del páncreas. 20- 4ª porción del duo- deno. 21- Colon descendente. 22- Riñón derecho. 23- Vena cava inferior. 24- Aorta. 25- Riñón izquierdo. 26- Peritoneo parietal posterior definitivo. 27- Fascia prerenal. 28- Fas- cia retrorenal. 29- Espacio retroperitoneal anterior. 30- Espacio retroperitoneal medio. 31- Espacio retroperitoneal posterior. 32- Tejido celular subcutáneo. 33- Piel.
Fig. 2. Líneas de Langer (tomado de Spadafora^64 )
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KOCE y JIMÉNEZ JC; Anatomía quirúrgica de las paredes anterolaterales del abdomen. Enciclopedia Médica Americana. Galindo-F. y colab., 2013; I-130, pág. 1-28. www.sacd.org.ar
flexión, las que se debe tratar de no seccionar perpendicu- larmente. Los vasos arteriales forman un plexo subdérmico de don- de salen algunas ramas para el tejido celular subcutáneo y otras se dirigen superficialmente para formar el plexo sub- papilar (entre las capas papilar y reti- cular)18-72. De este plexo nacen capila- res que transcurren dentro de las pa- pilas dérmicas. En el plexo subdérmi- co existen anastomosis arterioveno- sas, algunas de estas forman glomus sometidos al control de sistema ner- vioso autónomo. En determinadas condiciones pueden reducir la irriga- ción de la piel a niveles peligrosos y producir necrosis. En algunos tipos de incisiones abdominales y en trasla- do de colgajos cutáneos abdominales puede producirse la necrosis de la piel que ocurre aunque se observe sangra- do en la línea de sección debido a de- nervación y apertura de anastomosis arteriovenosas (Fig. 4). La zona menos
irrigada es la línea media del abdomen. La inervación (Fig. 5 y 6) se efectúa en todas las capas de
la piel (organosensorial) y los linfáticos subdérmicos se anastomosan en todos los niveles de manera que produ- cen intercambio libre de linfa entre regiones adyacentes^6.
Tejido subcutáneo (panículo adiposo o hipoder- mis). - Está constituido por tejido conjuntivo areolar y tejido adiposo blanco o unilocular (grasa blanca) en pro- porción y disposición variable según las regiones, la cons- titución individual y estado nutricional del sujeto y factores hereditarios. Existen tabiques conectivos que dividen el te- jido adiposo en lobulillos de distinto tamaño. Es pasible de
Fig. 3. Líneas de Kraissl (tomado de Spadafora^64 )
Fig. 4. Irrigación de las paredes toracoabdominales (Grabb M y colab.(18)). 1- Arteria segmen- taria. 2- Arteria perforante. 3- Plexos dérmicos y subdérmicos. 4- Arteria cutánea directa. 5- Ar- teroa musculocutánea.
Fig. 5. Superposición de dermatomas en la pared abdominal (Gosling ycolab.^20 )
Fig. 6. Esquema de las áreas cutáneas de referencia del dolor profundo y de la inervación metamérica de las vísceras abdo- minales (Mucchi y colob.^50 ).
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PAREDES ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN
Es el motivo principal de estecapítulo por la importancia quirúrgica y será desarrollado en el siguiente orden:
- Estructuras musculoaponeuróticas
- Irrigación
- Inervación
- Función de los músculos abdominales
- División y regiones anatomoquirúrgicas de las paredes abdominales
- Incisiones, clasificación y su relación con la inervación.
1) ESTRUCTURAS MUSCULOAPONEURÓTICAS Serán tratados: a) Músculo oblicuo externo b) Músculo oblicuo interno c) Músculo oblicuo interno accesorio o de Chouke d) Músculo transverso abdominal e) Músculos rectos del abdomen f) Músculo piramidal del abdomen g) Vaina de los músculos rectos abdominales h) Línea blanca y ombligo i) Regiones pararectales
a) Músculo oblicuo externo o mayor En disecciones efectuadas por los autores encuentran bandas músculoaponeuróticas de origen y terminación dis- tintas (figuras 7 y 8), que se superponen entre sí y están uni- das por sus fascias de cubierta superficial y profunda, hecho señalado por Gerard en 1911. El origen de cada banda se efectúa en la cara externa y borde inferior de las siete últi- mas costillas. Aunque puede haber variaciones, sobre todo en la forma de terminación, podemos distinguir dos bandas costolíacas de la 11ª y 12ª costillas; la banda costoinguinal de
la 10ª costilla, que forma por su aponeurosis de inserción el ligamento inguinal y la pared anterior de la región inguino- abdominal; la banda costopubiana de la 9ª costilla, que for- ma los pilares del orificio inguinal superficial; la banda de la 8ª costilla que termina en la mitad superior de la línea um- bilicopubiana; la banda de la 7ª costilla, que finaliza en la mi- tad inferior de la línea xifoumbilical; y las bandas de la 5º y 6ª costillas, que terminan en la mitad superior de la línea xi- foumbilical.
El oblicuo externo está constituido por bandas músculoaponeuróti- cas y se distinguen:
- Sector I: costoabdominal epigástrico o supraum- bilical , formado por las bandas de las 5ª, 6ª y 7ª costillas.
- Sector II: costoabdominal hipogástrico o in- fraumbilical , formado por las bandas de las 8ª y 9ª cos- tillas.
- Sector III: costoinguinal , formado por la banda de la 10ª costilla.
- Sector IV: costoilíaco , formado por las bandas de las 11ª y 12ª costillas.
b) Músculo oblicuo interno o menor Se origina en la cresta ilíaca, espina ilíaca anterosuperior y la fascia ilíaca. Termina en las 10ª, 11ª y 12ª costillas, en la lí- nea blanca según la siguiente disposición: en los ¾ superio- res del recto se divide en una hoja anterior y posterior y en el ¼ inferior pasa por delante del mismo, sin desdoblarse, y sus fibras inferiores terminan en el pubis y la cresta pectí- nea, formando el tendón conjunto, solo en el 3% de los ca- sos, y el músculo cremáster.
Fig. 7. Músculo oblicuo externo o mayor. 1- Sector costoabdominal epigástrico. 2- Sector costoabdominal hipogástrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilíaco.
Fig. 8. Fascículos del oblicuo externo (disección personal). 1- Músculo serrato mayor. 2- Músculo pectoral menor. 3- Músculo recto abdominal. 6 a 12- Bandas musculoaponeu- róticas del músculo oblicuo externo.
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De acuerdo a lo hallado por los autores, este músculo es- tá constituido por distintos sectores anatomofuncionales (figuras 9 y 10). Sector iliocostal: desde la cresta ilíaca y la 5ª vértebra lumbar, fusionado a este nivel con la aponeurosis toraco- lumbar, hasta la 10ª, 11ª y 12ª costilla, continuándose con el plano de los intercostales internos. En este sector es total- mente muscular. Sector ilioabdominal: se origina en la cresta ilíaca por fi- bras carnosas, continuándose con una banda aponeurótica. Este sector termina en la línea alba, y se extiende desde la altura de la 9ª o 10ª costilla, a las cuales se encuentra unido por una fascia conjuntiva sin insertarse en ellas, hasta la lí- nea arqueada o arco de Douglas, donde pasa hacia el plano anterior.
A nivel laterorectal se divide en dos hojas: anterior y pos- terior. La hoja anterior o prerectal se adhiere a las metáme- ras del recto y al oblicuo externo, por dentro de una línea que se extiende desde la sínfisis púbica hasta el entrecruza- miento del borde lateral del recto con el reborde condral to- rácico. Por fuera de esta zona de adherencia queda una zo- na de separación entre el oblicuo externo y el oblicuo inter- no, denominada plano de clivaje de la hoja anterior de la vaina rec- tal. La hoja posterior o retrorectal se adhiere a la aponeuro- sis del transverso, por dentro de la rama superior de la línea semilunar de Spiegel, entrecruzándose en la línea media con la homologa del otro lado. Por arriba y afuera de la rama superior de la línea semilu- nar o de Spiegel, el músculo transverso del abdomen es muscular, de modo que limita una zona de clivaje semejan- te ubicada en la hoja posterior de la vaina rectal que posee menor extensión que la situada en la hoja anterior. Este he- cho no está destacado en los textos de anatomía clásicos, pero es conocido por los cirujanos que, en el curso de lapa-
rotomías en esta región, encuentran un sector muscular, en lugar de aponeurótico, al seccionar la hoja posterior de la vaina rectal. Los autores lo denominan plano de clivaje de la ho- ja posterior de la vaina rectal. Sector inguinoabdominal: se extiende desde la fascia ilí- aca reforzada por la cintilla iliopectínea hasta la línea media por debajo de las líneas arqueadas de Douglas. Sector inguinopubiano: se extiende desde la fascia ilía- ca por debajo de la anterior hasta el pubis. Estos dos últimos sectores son de disposición prerectal por debajo de las líneas arqueadas. Se observa con frecuen- cia la terminación alta del sector inguinopubiano. Por dentro del límite músculoaponeurótico, los sectores del oblicuo externo mencionados previamente, se continú- an con una lámina aponeurótica que, a nivel del borde late- ral del recto abdominal, se fusiona con la aponeurosis del transverso del abdomen, formando una cuerda fibrosa ver- tical desde el nivel umbilical hasta la espina del pubis, a la que denominamos banda pararectal externa.
En el oblicuo interno se describen:
**- Sector I: iliocostal.
- Sector II: ilioabdominal.
- Sector III: inguinoabdominal.
- Sector IV: inguinopubiano.**
- Plano de clivaje en la hoja anterior y posterior de la vai- na rectal.
- Banda pararectal externa.
Fig. 10. Fascículos del oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sec- tor inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo interno. 6- Músculo recto abdominal. 7- Bandas aponeuróticas del oblicuo ex- terno.
Fig. 9. Músculo oblicuo interno o menor. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
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tersecciones aponeuróticas que lo segmentan. Estas intersecciones pueden ser completas o incompletas en sentido transversal, pero casi siempre son incompletas en la parte dorsal del recto, por lo que las fibras musculares no están interrumpidas en la parte dorsal del músculo. Estas intersecciones adhieren fuertemente a la hoja ante- rior de la vaina del recto, pero dorsalmente no tienen nin- gún tipo de unión. Si bien pueden encontrarse entre 2 y 5 intersecciones, en general suele haber solo 3, una a nivel del ombligo, otra que se halla craneal a ésta a la altura del ex- tremo anterior de la 8ª costilla (a nivel del vértice del apén- dice xifoides), y la última a nivel de la 11ª costilla (aproxi- madamente a la mitad de la línea xifoumbilical). Cuando existen cuatro, la última suele colocarse por debajo del om- bligo (figura 13). Es importante resaltar que en cada inter- sección tendinosa existe un paquete vascular. En cuanto a su interpretación, existen las teorías más dis-
pares; algunos autores sostienen que son formaciones pri- marias y representan a los mioseptos primarios, que delimi- tan los miotomos que forman el músculo. Para Orts Llorca y Rouviere, por ejemplo, estas intersecciones son un hecho secundario, de probable causa fisiológica debido a su iner- vación segmentaria, que originaría una porción neutra in- termedia, por lo que se produciría la transformación de es- ta porción muscular en fibrosa. Más recientemente, autores como Askar1-2, sostienen que las intersecciones aponeuróticas consiguen unirse a la hoja anterior de la vaina y a la línea blanca, en sentido cráneo-
medial, incorporándose a la aponeurosis de inserción del oblicuo externo heterolateral, mientras que en sentido cra- neocaudal se incorporan al oblicuo externo homolateral y al oblicuo interno heterolateral. En las disecciones efectuadas^39 , pudimos comprobar que las fibras musculares se convierten en microtendones a ni- vel de las metámeras, y efectúan un entrecruzamiento hacia el lado opuesto, en sentido craneal y caudal a la misma, in- corporándose a la hoja anterior de la vaina rectal. En esto último coincidimos con Askar, pero a diferencia de este au- tor consideramos que no se trata de algunas fibras que se desprenden de la metámera, sino que es un patrón de com- portamiento para todos los microtendones de un paquete muscular determinado, lo cual constituye entonces un mo- do de terminación (figuras 14 y 15). Si proseguimos la disección de las fibras que terminan en la metámera, encontramos que algunas de ellas terminan en la metámera siguiente, o bien saltan alguna de ellas para ter- minar luego en una última metámera, o en la caja torácica, o bien en el pubis. Otras fibras, muy en especial las situadas en la parte dorsal del músculo recorren largos trayectos uniendo metámeras distantes entre sí, ubicadas en los extremos del músculo.
Fig. 13. Músculo recto abdominal (disección personal). 1- Músculo recto abdominal. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Ombligo. 4- Línea blanca. 5- Metámera subumbilical. 6- Metámera umbilical. 7- Metámera a nivel de la mitad de la línea xifoumbilical. 8- Metá- mera xifoidea. 9- Fascia preperitoneal, con 9' bolsa perivesical. 10- Peritoneo. 11- Hoja posterior de la vaina rectal. 12- Fascia transversalis.
Fig. 14. Entrecruzamiento de los microtendones a nivel metamérico (disección personal). 1- Músculo recto abdominal visto por su cara dorsal. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Haz muscular desprendido y reclinado hacia caudal y lateral para observar su fijación. a la hoja anterior de la vaina a nivel metamérico. 4- Microtendones incorporándose a la hoja anterior a nivel metamérico.
Fig. 15. Microtendones incorporándose a la hoja anterior de la vaina rectal a nivel meta- mérico. 1- Tejido celular subcutáneo. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Fibras muscu- lares transversales. 4- Fibras cruzadas que se incorporan por microtendones a la hoja an- terior de la vaina rectal.
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En forma sorprendente, los autores nunca hallaron la pre- sencia de tendones intermedios, ni fibras directas tóracopu- bianas. Las fibras musculares del recto abdominal en dos grupos: Las fibras superficiales , que son exclusivamente cortas inter- metaméricas , ya unen dos metámeras entre sí y nunca saltan una metámera. Sus microtendones toman inserción en la metámera, se reflejan en ella y se entrecruzan al lado opues- to en forma directa. Las fibras profundas son de dos tipos, unas cortas inter- metaméricas y otras largas que saltean algunas metámeras (con excepción dos, ocurriendo ello generalmente cuando exis- ten cuatro metámeras). Las fibras profundas son mayorita- riamente largas. Los microtendones de las fibras profundas no terminan en la vaina directamente, sino que se fusionan previamente en los tendones directos de las fibras superfi- ciales para continuar hacia el lado opuesto acompañando a las fibras superficiales, cuando se unen a la hoja anterior de la vaina (figuras 16, 17 y 18).
Los músculos rectos abdominales están constituidos por:
- Fibras superficiales cortas intermetaméricas, que unen metámeras y se cruzan al lado opuesto.
- Fibras profundas mayoritariamente largas, que saltean una o más metámeras.
- En los extremos hay fibras toracometaméricas y pubo- metaméricas.
- No hay tendones intermedios ni fibras directas toraco- pubianas.
f) Músculo piramidal del abdomen Situado entre el pubis y la línea blanca, por delante de los rectos. Su función es la tensión de la línea blanca.
Inervación de los músculos anterolaterales del abdomen
- Recto del abdomen: 6 últimos nervios intercostales.
- Piramidal del abdomen: 12º nervio intercostal y nervio iliohipogástrico.
- Oblicuos externo, interno y transverso del abdomen: 6 últimos nervios intercostales y 1º nervio lumbar.
g) La vaina de los rectos Las aponeurosis de la pared abdominal están constituidas por tendones filamentosos de disposición oblicua que en- trecruzándose entre sí forman mallas de espacios romboi- dales verticales deformables que facilitan los cambios de forma y de diámetro de estas hojas (figura 19).
Fig. 17. Modelo de constitución de las fibras musculares del recto abdominal. 1- Fibras musculares. 2- Microtendones. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Oblicuo interno. 5- M. Transverso y resultante de la acción de los músculos anchos. 6- Línea media.
Fig. 16. Disposición de los microtendones en las metámeras. 1- Hoja anterior de la vaina rectal. 2- Fibras musculares superficiales. 3 y 4- Fibras musculares intermedias. 2', 3' y 4'- Microtendones. 5- Fibras musculares profundas.
Fig. 18. Cara dorsal del músculo recto abdominal (disección personal). 1- Fibras cortas in- termetaméricas. 2- Fibras largas transmetaméricas. 3- Metámeras. 4- Hoja posterior de la vaina rectal reclinada. No adhiere a las metámeras permaneciendo independiente de la ca- ra posterior del músculo recto abdominal.
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En este sector de la vaina, el borde lateral del recto abdo- minal no está enmarcado por el clásico desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo interno. En consecuencia, la vai- na comunica ampliamente con el espacio celuloso situado entre el oblicuo externo y la parrilla costal y el transverso del abdomen (figura 21). La arteria epigástrica superior (rama abdominal de la arte- ria mamaria interna) desciende por el espacio de Larrey-Mor- gagni, ventral al triangular del esternón, músculo transverso del abdomen y al ligamento xifocondral y por detrás del mús- culo recto abdominal. Las venas siguen igual trayecto. Los nervios intercostales (NIC) corresponden al cartílago suprayacente 5º, 6º, 7º, 8º y 9º (figura 22). Se colocan entre el transverso y la cara posterior del recto o perfora median- te ramas el espacio intercostal. 5º NIC: sale por el espacio intercostal y da perforantes an- teriores, medial y lateral. 6º NIC: el perforante anterior lateral sale por el espacio in- tercostal y el medial por dentro del cartílago. 7º NIC: único ascendente, sigue por el reborde condral entre este y el transverso, dando los perforantes anteriores medial y lateral. 8º NIC: por debajo del anterior y de igual disposición. 9º NIC: casi horizontal se divide en un ramo ascendente y otro descendente, penetrando en la vaina y dando perfo- rantes mediales y laterales.
b) Sector abdominal medio* Comprendido entre la línea que une los 9º cartílagos cos-
tales y las líneas arqueadas (figura 21). Se caracteriza por la interposición del sector ilioabdominal del oblicuo interno entre el oblicuo externo y el transverso del abdomen. La aponeurosis de este músculo se fusiona en su sector inter- no al transverso, formando la banda pararrectal externa y se desdobla en dos hojas anterior y posterior.
Fig. 21. Hoja posterior de la vaina rectal y línea arqueada de Douglas (disección personal). 1- Músculo transverso y plano de clivaje posterior de la vaina rectal. 2- Músculo oblicuo externo seccionado en su límite músculo aponeurótico (ángulo carnoso del oblicuo ex- terno). 3- Línea semilunar de Spiegel (rama inferior) y 3' (rama superior). 4- Hoja poste- rior de la vaina rectal. 5- Línea arqueada de Douglas. 6- Músculo recto abdominal. 7- Pla- no del oblicuo interno (banda pararectal externa). 8- Hoja posterior del oblicuo interno, adosada y luego fijada al sector aponeurótico del transverso, por dentro de la línea semi- lunar de Spiegel.
Fig. 22. Inervación de la pared abdominal: nervios intercostales y 1º nervio lumbar (disec- ción personal). 1- Músculo recto abdominal reclinado. 2- Banda pararectal. 3- Músculo transverso. 4- Músculo oblicuo interno. 5- Nervio iliohipogástrico. 6- Nervio ilioinguinal.
Fig. 23. Cortes de la vaina rectal. 1- Parrilla condrocostal. 2- M. Recto abdominal. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Transverso. 5- Fascia transversalis. 6- M oblicuo interno.
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La hoja retrorrectal del oblicuo interno se extiende desde el 9º cartílago costal hasta las líneas arqueadas. Se fu- siona a la aponeurosis del transverso por dentro de la línea semilunar, formando la banda pararrectal externa. Por afue- ra de la línea semilunar se adosa sin fusionarse a la zona car- nosa del transverso. De esta forma, la hoja posterior de la vaina rectal, en la zona medial a la línea semilunar queda for- mada por cuatro planos aponeuróticos fusionados, el de los oblicuos internos hetero y homolateral y el de los transver- sos abdominales hetero y homolateral. Por afuera de la línea semilunar el plano del oblicuo interno queda independiza- do del sector muscular del transverso del abdomen. La hoja prerrectal del oblicuo interno termina en la lí- nea alba, fusionándose con la aponeurosis del oblicuo ex- terno. La zona de adherencia de estas hojas aponeuróticas tiene una forma triangular alargada de base superior y co- rresponde a un área que se extiende desde la línea blanca por dentro hasta una línea tendida desde la sínfisis púbica hasta el entrecruzamiento del borde lateral del recto abdo- minal y el reborde condral, por fuera. Por fuera de la zona de adherencia, la aponeurosis del oblicuo externo está separada de la hoja prerrectal del oblicuo interno. El oblicuo externo contribuye a la formación de este sector de la vaina con las bandas musculares de la 6ª, 7ª y 8ª costillas. La hoja anterior de la vaina rectal es, en este sector, trila- minar, con dos planos para el oblicuo externo y uno para el oblicuo interno, fusionados en la zona de adherencia. En el sector abdominal medio, la vaina está cerrada lateral- mente por la división de la aponeurosis del oblicuo interno. Las arterias y venas corresponden a las epigástricas supe- rior e inferior. Los 9º, 10º, 11º, y 12º nervios intercostales transcurren por delante del transverso. El 9º en la zona despegable retrorrectal y luego perfora la hoja posterior del oblicuo interno. Los nervios 10º, 11º, y 12º labran un túnel en la banda pararrectal externa, el 10º y 11º perforan la hoja posterior del oblicuo interno penetrando en la cara posterior del recto y el 12 pasa por delante de él.
c) Sector abdominal inferior* Todas las hojas aponeuróticas de los músculos anchos ab- dominales son de disposición prerrectal, fusionándose los 7 planos que la integran. Dorsalmente encontramos al recto cubierto por la fascia transversalis reforzada por fibras aponeuróticas del trans- verso del abdomen hetero y homolateral en forma variable y en la zona próxima las líneas arqueadas. En el sector externo se mantiene la independencia entre el plano del oblicuo externo e interno.
En la celda de los rectos del abdomen se describen siete planos apo- neuróticos integrados anatómica y funcionalmente con los músculos an- chos del abdomen. Estas estructuras tienen distinta participación se- gún el nivel que se considere con referencia a los músculos rectos abdo- minales y su importancia desde el punto de vista quirúrgico (figura
23). A nivel de la vaina de los músculos rectos se distinguen tres sec- tores: toracoepigástrico, abdominal medio y abdominal inferior y dos planos de clivaje, anterior y posterior, en la hoja anterior y posterior de la vaina rectal respectivamente.
Las líneas arqueadas o arcos de Douglas
Las líneas arqueadas, descriptas por el anatomista escocés James Douglas, están constituidas por dos arcos de tendi- nosos cóncavos en sentido caudal, a cada lado de la línea al- ba del abdomen, que señalan el límite inferior de la hoja dorsal aponeurótica de la vaina de los rectos (figura 21). Situados los mismos por debajo del ombligo, ambos arcos se prolongan medialmente con un pilar interno que se con- funde con la línea blanca y el adminiculum lineae albae. La- teralmente, mediante un pilar externo se comunica con el li- gamento interfoveolar o de Hesselbach, confundido, según las descripciones clásicas, con la fascia transversalis. Existe la opinión generalizada que los arcos están deter- minados por el paso, por delante de los rectos abdominales, de la aponeurosis del transverso del abdomen y de la hoja posterior del desdoblamiento de la aponeurosis de inser- ción del oblicuo interno, en forma brusca o en escalones su- cesivos, determinando la existencia de uno o más arcos. Con respecto al número de líneas arqueadas encontrados en nuestras disecciones36, observamos la existencia de un arco en 11% de los casos, de dos o más arcos en el 82% y no se observó arco en el 7%. Tomando como referencia desde el pubis hasta el borde lateral del recto, encontramos que en el 92% de los casos, el arco principal se sitúa entre 5 y 10 cm del pubis y el 8% restante entre 10 y 15 cm. En los casos en los que había más de un arco, estos se encontraban entre 5 y 10 cm. La zona de las líneas arqueadas se constituye por cuatro planos de fibras aponeuróticas dependientes del oblicuo in- terno y del transverso del abdomen, que integran la hoja dorsal de la vaina rectal y ya fueron descriptas previamente. La diferente disposición en altura y configuración de estos planos aponeuróticos, determina que se observe un arco bien delimitado por el oblicuo interno, arcos secundarios en el plano del músculo transverso del abdomen, o bien au- sencia de arcos. Constantemente existen fibras de refuerzo para la fascia transversalis. Las fibras de las dos hojas del oblicuo interno efectúan tracción en sentido caudal y las fi- bras de las dos hojas del transverso lo hacen en sentido cra- neal, aumentando el diámetro longitudinal de la malla de es- pacios romboidales que forman sus fibras. Por detrás del transverso se encuentra la fascia transver- salis, la capa celuloadiposa (de Richet), la fascia preperito- neal (de Cloquet) y el peritoneo. Los vasos epigástricos inferiores, situados en el espacio preperitoneal, penetran en la vaina entre el recto y la hoja posterior a nivel de las líneas arqueadas. Craneal a las líneas, se hallan acompañados por una lámina conjuntiva (lámina vascular de los vasos epigástricos de Albanese).
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guinal, y se estrecha en sentido craneal. Medialmente permanece independiente al cruzar el borde lateral del recto abdominal, constituyendo, antes de su fu- sión con el oblicuo interno, el plano de clivaje anterior de la vaina rectal. La variante más frecuentemente encontrada se refiere al ángulo carnoso alto o bajo con respecto a la línea umbilicoespinosa.
b) Plano del oblicuo interno* Este músculo forma parte de la región por sus segmentos ilioabdominal, inguinohipogástrico e inguinopubiano, el lí- mite músculoaponeurótico parte del orificio inguinal super- ficial (a nivel de la espina del pubis), en sentido craneal y la- teral, paralelo al borde lateral del músculo recto abdominal hasta el borde condral, formando una zona externa trian- gular de base inferior y otra interna aponeurótica de base superior (figura 26). La aponeurosis del oblicuo interno, a la que podemos de- nominar "zona aponeurótica del oblicuo interno" al llegar al borde lateral del recto, se desdobla en las hojas pre y retro- rrectales por encima de la línea arqueada, mientras que por debajo del mismo permanece única, con disposición pre- rectal. Las aponeurosis del transverso del abdomen y del oblicuo interno se fusionan por debajo de la rama superior de la lí- nea semilunar de Spiegel y a lo largo del borde lateral del recto. Cuando la aponeurosis del oblicuo interno es angos- ta, se halla totalmente fusionada con la del transverso, pero cuando es ancha, esta fusión se hace en la zona interna de la misma, permaneciendo hacia fuera separada de la zona aponeurótica del transverso. Por debajo del nivel de la línea
arqueada, esta zona de adherencia entre las hojas prerecta- les del transverso y del oblicuo interno se continúa medial- mente por dentro del borde lateral del recto abdominal has- ta la línea alba. En la parte inferior de este plano encontramos los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, que después de haber atrave- sado el oblicuo interno transcurren sobre este músculo y en el plano de clivaje anterior de la vaina rectal, perforando por último la aponeurosis del oblicuo externo.
c) Plano vasculonervioso* Por delante del transverso encontramos los 9º, 10º, 11º y 12º nervios intercostales, por lo general divididos en dos ra- mos, superior e inferior, y acompañados por pequeños va- sos arteriales y venosos. Los ramos pertenecientes a los tres últimos nervios pene- tran en la banda pararectal, mientras que el 9º, al no existir esta estructura en la zona craneal, penetra directamente en la vaina rectal por su rama superior, y perforando la hoja posterior del oblicuo interno por su ramo inferior. El 10º nervio tiene un ramo supraumbilical y otro infraumbilical, mientras que los ramos de división del 11º y 12º son de des- tino infraumbilical. El comportamiento de estos nervios intercostales puede variar y así observarse anastomosis entre ellos, o falta de di- visión.
d) Plano del músculo transverso del abdomen* El límite aponeurótico denominado línea semilunar de Spiegel nace a nivel del orificio inguinal profundo o por fue-
Fig. 25. Región pararectal derecha: 1º plano músculoaponeurótico. 1- Músculo oblicuo ex- terno con sector muscular y aponeurótico. 2- Ángulo carnoso del oblicuo externo. 3- Pla- nos superficiales.
Fig. 26. Región pararectal derecha: 2º plano músculoaponeurótico (disección personal). 1y 1'- Músculo oblicuo externo seccionado en el límite músculoaponeurótico, con el sector aponeurótico (1') reclinado hacia medial y el ángulo carnoso (1) hacia lateral. 2- Músculo oblicuo interno, con un sector muscular lateral y otro aponeurótico medial.
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ra de él en el 90% de los casos y asciende craneal y lateral hasta el nivel de la línea umbilical, donde forma la parte más externa o saliente, a la que podríamos denominar "ángulo aponeurótico del transverso", craneal y lateral al "ángulo carnoso o entrante del oblicuo externo". A partir del nivel umbilical se dirige craneal y medial en dirección al xifoides, cruzando el borde lateral del recto abdominal y después su cara dorsal. La zona aponeurótica laterorectal del transver- so del abdomen se conoce como aponeurosis o zona de Spiegel. Medialmente, esta aponeurosis se integra a la vaina rectal, dorsal al recto abdominal por arriba de las líneas ar- queadas, y ventral a este músculo por debajo de dicha línea (figura 27). En las disecciones efectuadas se ha encontrado
en forma constante la fusión de las aponeurosis del trans- verso y del oblicuo interno a lo largo del borde lateral del recto, formando una cuerda o cinta aponeurótica pararectal extendida desde la rama superior de la línea semilunar has- ta la espina del pubis, a la que denominamos banda para- rectal externa^38. Esta banda tiene un ancho promedio de 1 cm en la parte craneal y 0,5 cm a nivel de la espina del pu- bis y está atravesada en su coalescencia por los vasos y ner- vios intercostales antes de penetrar en la vaina rectal. En la región el transverso presenta dos zonas musculares, una su- peroexterna, por fuera de la rama superior de la línea semi- lunar, y otra inferoexterna, por fuera de la rama inferior de la línea semilunar (figura 28). En la parte caudal se encuen- tra el músculo oblicuo interno accesorio o de Chouke^4. Las variaciones más frecuentes en este plano se dan en el
ángulo aponeurótico del transverso, que puede sufrir un desplazamiento medial. En un 10% de los casos vemos el desplazamiento medial de la rama inferior de la línea semi- lunar, que queda por dentro del orificio inguinal profundo.
2) IRRIGACIÓN DE LAS PAREDES ABDOMINALES
Aunque la irrigación arterial presenta numerosas variacio- nes, podemos describir dos sistemas principales42-51^ (figura 29): 1) Sistema vertical anterior: La arteria epigástrica supe-
Fig. 27. Región pararectal derecha: 3º plano músculo aponeurótico, el plano vasculoner- vioso se encuentra ventral al mismo (disección personal). 1- Músculo oblicuo externo sec- cionado (sector aponeurótico). 2- Músculo oblicuo interno seccionado. 3- Músculo trans- verso con sus cuatro sectores. 4- Línea semilunar de Spiegel. 5- Banda pararrectal externa. 6- Hoja posterior de la vaina rectal. 7- Músculo recto abdominal rebatido. 8- Vasos epigás- tricos inferiores. 9- Espacio de clivaje posterior. 10- Hoja posterior del oblicuo interno.
Fig. 28. Región pararectal. 1- M. Transverso. 2- M. Oblicuo interno. 3- M. Recto abdomi- nal. 4- M. Oblicuo externo. 5- Fascia transversalis. 6- Banda pararectal.
Fig. 29. Irrigación de las paredes toracoabdominales (modificado de Kubik^42 ). 1- A. Sub- clavia. 2- A. Intercostal superior. 3- A. Torácica externa. 4- A. Intercostales. 5- A. Lum- bar. 6- A. Epigástrica inferior. 7- A. Epigástrica superior. 8- A. Toracodorsal. 9- A. Torá- cica interna. 10- A. Circunfleja ilíaca profunda y su rama ascendente. 11- Anastomosis su- prapúbica. 12- Anastomosis periumbilical. 13- Anastomosis retroxifoidea. 14- Anasto- mosis retroesternales. 15- Ramas abdominales de las intercostales.
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Fig. 31. Inervación de la pared torácica: nervios perforantes laterales. 1- Músculo pecto- ral mayor. 2- Músculo dorsal ancho. 3- Digitaciones del serrato mayor. 4- Músculo obli- cuo externo. 5- Nervios perforantes laterales con ramas ventrales y dorsales.
Fig. 33. Inervación de la región inguinal. 1 y 1'- 11º nervio intercostal. 2 y 2'- 12º nervio intercostal. 3- 1º nervio lumbar. 4- Nervio iliohipogástrico. 5- Nervio ilioinguinal. 6- Cor- dón espermático.
Fig. 32. Inervación de la pared torácica: nervios perforantes anteriores. 1- Músculo pec- toral mayor. 2- Nervios perforantes anteriores. 3- Nervios perforantes laterales con sus ramas anteriores y posteriores.
Fig. 34. Inervación de la pared toracoabdominal. 1- Médula espinal. 2- Ramo dorsoespi- nal. 3- Músculos de los canales vertebrales. 4- Nervio perforante lateral. 5- Músculo in- tercostal externo. 6- Músculo intercostal interno. 7- Músculo oblicuo externo. 8- Múscu- lo oblicuo interno. 9- Músculo transverso. 10- Nervio perforante anteroexterno. 11- Ner- vio perforante anterointerno. 12- Músculo recto abdominal. 13- Línea blanca. 14- Dia- fragma. 15- Ramo comunicante. 16- Cadena laterovertebral del simpático.
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- El 8º nervio intercostal en la mitad de la línea xifoumbi- lical.
- El 10º nervio intercostal corresponde al ombligo, se pro- longa en dirección a la espina ilíaca anterosuperior opuesta.
- El 12º nervio intercostal en la mitad de la línea umbili- copubiana, se prolonga en dirección de la espina del pubis opuesta.
- El 7º nervio intercostal en la mitad entre el xifoides y el plano del 8º nervio intercostal.
- El 9º nervio intercostal en la mitad del 8º y 10º nervio intercostal.
- El 11º nervio intercostal en la mitad del 10º y 12º nervio intercostal, se prolonga hacia la mitad del ligamento ingui- nal opuesto. **- Las paredes del abdomen están inervadas por los 6 últimos nervios intercostales y el 1º nervio lumbar.
- Son nervios mixtos.
- Inervan: peritoneo parietal, parte periférica del pe- ritoneo diafragmático y planos superficiales por parte de los ramos perforantes.**
La sección de un nervio produce alteraciones:
- Motoras, con parálisis fláccida, atrofia muscular y arre- flexia (Formación de Bulges o abombamiento).
- Sensitivas, con pérdida de la sensibilidad extero y pro- pioceptiva.
- Vegetativas: vasomotoras, sudomotoras y tróficas.
El área de piel inervada por un nervio raquídeo se deno- mina dermatoma. Se observa superposición de dermato- mas contiguos, de modo que cada nervio segmentario se su- perpone con el territorio de su vecino. En consecuencia no se obtendrá anestesia a menos que dos o más raíces conse- cutivas dorsales que forman el nervio espinal, pierdan sus funciones (figura 5). El dolor transferido o referido. Se manifiesta lejos del ór- gano enfermo, proporcionando indicios muy seguros del asiento del proceso patológico a partir de un órgano dentro del cuerpo. Por ejemplo dolor de hombro transferido a ba- se de cuello por irritación del peritoneo diafragmático a tra- vés del nervio frénico de origen cervical (figura 6).
4) FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS ABDOMINALES
G ENERALIDADES
Debemos mencionar algunos conceptos que estimamos importantes para la comprensión de los mecanismos fisio- lógicos y la elección y realización de procedimientos qui- rúrgicos en las paredes abdominales. El tejido muscular tiene propiedades elásticas con función de producir fuerzas y trabajo mecánico.
Las propiedades del tejido muscular son la excitabilidad eléctrica mediante potenciales de acción, contractilidad (isotónica e isométrica), extensibilidad y elasticidad.
Relación longitud-tensión^72 (figura 35)
- La fuerza de contracción depende de la longitud de los
sarcómeros antes que se inicie la contracción, y de la zona de traslape entre los filamentos finos y gruesos.
- La tensión óptima o máxima (100%) se produce cuando el sarcómero tiene una longitud de 2 a 2,4 um y la zona de traslape se extiende desde el borde de la zona H hasta un ex- tremo del filamento grueso.
- El estiramiento del sarcómero con aumento de su longi- tud y disminución de la zona de traslape disminuye la ten- sión. Si se estira el 170% de su longitud óptima no hay tras- lape, la fibra no puede contraerse y la tensión es igual a 0.
- Al disminuir la longitud la tensión disminuye.
- La tensión activa se genera en los elementos contráctiles (actina-miosina). Durante la contracción se produce ten- sión activa que actúa en los componentes elásticos (tensión pasiva) y por último en los puntos de inserción y movi- miento.
- La tensión está dada por los componentes elásticos den- tro de ciertos límites.
- Las dos fuerzas de contracción y estiramiento, aplicadas en direcciones opuestas crean la tensión.
Receptores musculares y estiramiento Los dos tipos de receptores musculares: los husos neuro- musculares de Khüne, dispuestos en paralelo con las fibras
Fig. 35. Relación tensión-longitud en una fibra muscular. La tensión máxima durante la contracción ocurre cuando la sarcómera en reposo es de 2 a 2,4 um (Tortora y colab.^72 )
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Fatiga muscular Es la incapacidad de contraerse con fuerza. Es precedida de fatiga central (cansancio o deseo de interrumpir la actividad) se cree que es multifactorial: liberación inadecuada de calcio por el retículo endoplásmico, disminución de las reservas de creatin fosfato, de oxígeno y de glucógeno. Hay acumulación de ácido láctico y ADP y disminución de acetil colina. El pe- ríodo de recuperación puede durar de minutos a varias horas. Hay una deuda de oxígeno con aumento de la ventilación y de la captación de oxígeno. Se observa en numerosas patologías, en las que puede contribuir a aumentar su gravedad^73. Tam- bién es probable que contribuya al abdomen vencido.
Fig. 37. Líneas de fuerza de los músculos rectos abdominales.
Fig. 38. Líneas de fuerza de músculo oblicuo externo. 1- Sector costoabdominal epigástrico. 2- Sector costoabdominal hipogástrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilíaco.
Fig. 39. Líneas de fuerza de músculo oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilio- abdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
Fig. 41. Acción de los músculos anchos del abdomen sobre la línea blanca y la vaina rec- tal, lo que provoca la separación y sagitalización de los rectos al seccionar la línea blanca. 1- Oblicuo externo. 2- Oblicuo interno. 3- Transverso abdominal.
Fig. 40. Líneas de fuerza de músculo transverso del abdomen. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal. 3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
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Mecanismo de acción de los músculos abdominales En esta sección analizaremos la participación de los músculos anterolaterales del abdomen en los mecanismos de contención, movimiento, respiración, evacuación, y lí- neas de tensión y de fuerza.
Mecanismo de contención La pared abdominal es firme, dependiendo principalmen- te de su tono muscular, al mantener a las vísceras en su po- sición y oponiéndose a la acción de la gravedad en la posi- ción de pie y sentado. Las fibras de los músculos anchos forman un verdadero corsé alrededor del abdomen. La dirección de las fibras del oblicuo externo de un lado se prolongan en la dirección del oblicuo interno del otro lado y viceversa, de manera que considerados en conjunto forman un tejido romboideo que hace que su contorno esté entallado en forma de una curva hiperbólica, que depende del tono muscular y del tejido adi- poso. A esto debe agregarse el efecto de cincha de los mús- culos transversos del abdomen22-25.
MECANISMO DE MOVIMIENTO
a- Relación entre los músculos rectos y los músculos anchos del abdomen^39 Habiendo previamente observado como es la disposición de las fibras del músculo recto, debemos hacernos ahora una idea del modo en que este nuevo conocimiento sobre anatomía nos cambia los conceptos clásicos sobre la anato- mía funcional de los músculos rectos en particular y de la pared abdominal en general. Se nos hizo evidente el concepto que la contracción de es- tos músculos no produce solamente el acortamiento de la distancia entre el tórax y el pubis (como es la función bási- ca de todo músculo simple, aproximar sus superficies de in- serción), sino que actúa indirectamente sobre otros puntos de acción como la metámera, la línea alba, la hoja anterior de la vaina del recto y puntos óseos, como así mismo pro- voca el descenso de músculos sinergistas. También nos parecía claro que la aproximación toracopu- biana requería primero el acortamiento de los espacios in- termetaméricos, pubometaméricos y toracometaméricos. Debemos hacer notar que, dado el número mucho mayor de metámeras en la porción supraumbilical de la pared ab- dominal, esta zona es la que sufre la mayor cantidad de fuer- za de tracción. A fin de clasificar los mecanismos de funcionalidad de los músculos abdominales, debemos dividir su forma de fun- ción en: Acción unilateral de los rectos abdominales: Tomando como punto fijo la línea blanca, tienden a acor- tar transversalmente la metámera. Pero si por la acción de los músculos anchos del abdomen, el punto fijo se halla en el borde externo del recto, la línea blanca tiende a despla- zarse hacia fuera.
Acción bilateral de los rectos abdominales: En este tipo de funcionamiento, hay un acortamiento en sentido transversal, y si todos los sectores de los músculos anchos se contraen a la vez, la línea blanca es traccionada de ambos lados y por lo tanto se acorta. Acción de los músculos oblicuos: Traccionando en sentido diagonal hacen que la metámera se acorte transversalmente. Pero si se transforman en pun- tos fijos por acción de su contracción sostenida, la que so- porta la tensión es la línea blanca, lo que produce el acorta- miento de esta. Si observamos lo expuesto en la descripción de los mús- culos anterolaterales del abdomen con sus distintos com- ponentes, resulta evidente que la acción de cada uno de ellos tiene un predomino determinado. Por ejemplo, el sec- tor toracoabdominal del transverso del abdomen tiene una función diferente a su sector inguinopubiano, el sector ilio- costal del oblicuo interno lo es con respecto a su sector ilio- abdominal. De esta manera, se podrían describir las distin- tas funciones de los diferentes fascículos musculares como unidades separadas. Desde un punto de vista general, las descripciones efec- tuadas avalarían el concepto de una parte superior respira- toria y otra inferior de apoyo y sostén en la pared abdomi- nal, cerrando zonas débiles como el conducto inguinal.
b- Acción de los músculos abdominales en los movimientos del tronco^25 A nivel del eje raquídeo se destacan por su importancia la charnela lumbosacra (L5-S1), la 3ª vértebra lumbar como re- levo muscular y la 12ª dorsal como punto de inflexión entre la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Los músculos de los ca- nales vertebrales pasan formando un puente sin inserciones significativas (vértebra charnela o rótula del eje vertebral)
- Flexión del tronco (total: 110º, lumbar: 60º) Actúan en especial sobre la charnela lumbosacra y dorso- lumbar, a través de sus dos brazos de palanca, superior o dorsoxifoideo e inferior o promontosuprapúbico. Los rec- tos abdominales son tensores directos, los oblicuos inter- nos son tensores oblicuos hacia abajo y atrás (en V inverti- da) y los oblicuos externos son tensores hacia abajo y de- lante (en V). Ambos oblicuos tienen a su vez función de sostenedores. - Extensión del tronco (total: 140º, lumbar: 35º) Se efectúa por acción de los músculos posteriores. To- mando como punto de apoyo el sacro tiran del raquis lum- bar y dorsal alrededor de la charnela lumbosacra y dorso- lumbar. Acentúan la lordosis lumbar y actúan también en la espiración. - Flexión lateral (total: 80º, lumbar: 20º) Los músculos cuadrado lumbar y psoas inclinan el tronco hacia el lado de su contracción, pero el psoas determina una hiperlordosis y una rotación del tronco hacia el lado opuesto. - Rotación del tronco (total: 90º, lumbar: 5º) Se realiza por los músculos de los canales vertebrales y en
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