Anatomia enfermeria libro, Apuntes de Enfermería

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I CIRIÓN Y HERRERA

TTemas para enfermeríaemas para enfermería

III CIRIÓN Y HERRERA

Dra. Gladys Cirión Martínez

Especialista de II Grado en Anatomía Patológica

Dr. Miguel Ángel Herrera Pérez

Especialista de I Grado en Anatomía Patológica

d

Ciudad de La Habana, 2005

Temas para enfermería^ Temas para enfermería

ANATOMÍA PATOLÓGICA IV

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202 esquina a Línea El Vedado, Ciudad de La Habana CP-10400, Cuba. Teléfono: (53-7) 553375 [email protected]

Edición: Marina Castillo Duharte Diseño y Realización: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Maria Pacheco Gola

@ Gladys Cirión Martínez, Miguel Ángel Herrera Pérez, 2005 @ Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2005

Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas

Cirión Martínez Gladys Anatomía Patológica. Temas para enfermería/ Gladys Cirión Martínez, Miguel Ángel Herrera Pérez. La Ha- bana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.

VI. 202p. Fig algs color

Incluye un índice general. Incluye 6 temas. Bibliografía al final de la obra. ISBN 959-212-167-

1.PATOLOGIA/educación 2.PATOLOGIA CLINICA/educación 3.ESTUDIANTES DE ENFERMERIA 4.LIBROS DE TEXTO

QZ

Trastornos por variaciones en el paso de sustancias a través de la pared vascular / Caracteres morfológicos generales de las neoplasias y de las células neoplásicas /

• INTRODUCCIÓN /
• Tema 1 /
  • Introducción a la Anatomía Patológica /
    • La patología como ciencia. Definiciones /
    • Métodos de estudio de la anatomía patológica /
    • Estructura organizativa y funciones de un departamento de anatomía patológica /
    • Preguntas de retroalimentación /
• Tema 2 /
  • Lesión o daño celular /
    • Daño celular. Definición y causas /
    • Lesión celular durante la isquemia–hipoxia /
    • Lesión reversible /
    • Lesión celular irreversible /
    • Muerte total /
    • Preguntas de retroalimentación /
• Tema 3 /
  • Inflamación –reparación /
    • La inflamación. Definición, causas y clasificación /
    • Inflamación aguda /
    • Inflamación crónica /
    • Tipos de inflamación según su localización /
    • Características generales de la inflamación según el agente causal /
    • El proceso reparativo /
    • Factores que modifican la respuesta inflamatoria /
    • Factores que modifican o dificultan la reparación /
    • Preguntas de retroalimentación /
• Tema 4 /
  • Trastornos inmunológicos /
    • Dinámica de la respuesta inmune /
    • Órganos centrales y periféricos del sistema inmune /
    • Eventos que se originan en el organismo al penetrar un inmunógeno /
    • Teorías sobre la respuesta inmune /
    • Trastorno o enfermedad inmunológica /
    • Hipersensibilidad /
    • Enfermedad autoinmune /
    • Inmunodeficiencias /
    • Trasplante de tejidos, órganos o células y rechazo al injerto / ANATOMÍA PATOLÓGICA VI
    • Preguntas de retroalimentación /
• Tema 5 /
  • Trastornos circulatorios /
    • Aterosclerosis /
    • Trastornos por obstrucción de la luz vascular /
    • Isquemia /
    • Infarto /
    • Trastornos circulatorios generales /
    • Preguntas de retroalimentación /
• Tema 6 /
  • Neoplasias /
    • Trastornos congénitos del crecimiento y la diferenciación celular /
    • Trastornos adquiridos del crecimiento y diferenciación celular /
    • Neoplasias /
    • Diferencias entre neoplasias benignas y malignas /
    • Neoplasias de mayor importancia en nuestro medio /
    • Preguntas de retroalimentación /
  • Bibliografía /

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Tema 1

Introducción a la Anatomía Patológica

Contenidos

1.1. La patología como ciencia. Definición. Campos de estudio de la patología. Nosología. Teratología. Ramas fundamentales de la patología. Etiología. Patogenia. Semiología. Fisiopatología. Anatomía Patológica. Clínica. Anatomía Patológica. Definición. División de la Anatomía Patológica: General. Especial. Importancia de la Anatomía Patológica. 1.2. Métodos de estudio de la Anatomía patológica. La biopsia. Definición. Tipos de biopsias. Indicaciones. Biopsia incisional. Excisional. Aspirativa. Transoperatoria Citología. Impor- tancia del diagnóstico biópsico. La citología exfoliativa como método diagnóstico. Punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Aplicaciones e importancia de la citología y el PAAF. La necropsia. Definición. Tipos de necropsia. Necropsia clínica. Necropsia médico legal. Obje- tivos e importancia de la necropsia. Técnicas generales de Anatomía patológica y citología. La fijación. La inclusión en parafina. Los cortes por congelación. Métodos especiales o investigativos en Anatomía Patológica y su importancia en el diagnóstico definitivo. 1.3. La estructura organizativa y funciones de un departamento o Servicio de Anatomía Patológi- ca, sus diferentes secciones y sus relaciones con la enfermería y las diferentes estructuras de nuestro sistema de salud.

Objetivos

1.1. Interpretar la definición de patología, sus diferentes campos de estudio y ramas, así como el carácter sistémico de la misma. 1.2. Identificar la Anatomía Patológica como ciencia eminentemente socio biológica, con su importancia en el desarrollo de la biomedicina, tanto en el campo docente asistencial, como en el investigativo y gerencial. 1.3. Clasificar e interpretar los métodos fundamentales de la Anatomía Patológica, sus objetivos, importancia, ventajas y limitaciones de cada uno. 1.4. Comprender la importancia del rol del licenciado en enfermería en la preparación del paciente o cadáver, la obtención de muestras, conservación y envío de las mismas, así como la instrucción a pacientes, familiares u otros individuos de la comunidad de los diferentes procederes de la Anatomía Patológica.

La patología como ciencia. Definiciones

Patología. Rama de las ciencias naturales que estudia las causas, mecanismos y efectos de la enfermedad en cualquier ser viviente. Se divide en patología animal, vegetal y humana. La patología comprende en general dos grandes campos: La teratología y la nosología.

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dos comités de evaluación de la calidad, donde se analizan los fallecidos en los comités de la mortalidad y los pacientes con biopsias en los comités de intervenciones quirúrgicas. Para el Sistema Nacional de Salud, permite obtener estadísticas necesarias y confiables de los procesos morbosos que actúan en regiones geográficas y en el ámbito nacional, lo que hace posible que los organismos de la salud adopten medidas concretas, que permi- tan trazar los planes de salud del país y aportar los datos necesarios para que la Organi- zación Mundial de la Salud pueda establecer planes globales de atención a las áreas más necesitadas del mundo.

Métodos de estudio de la anatomía patológica

Biopsia

La biopsia (del griego bios vida, opsia observar), es un proceso mediante el cual se obtiene un fragmento de tejido de un ser vivo, con el objetivo de realizar estudio morfológico o estructural, llegando a conclusiones diagnósticas. Resulta uno de los métodos más rigu- rosos y confiables sobre los que descansa la terapéutica a aplicar en un paciente y sirve también a su vez para evaluar los resultados. Cuando el fragmento de tejido obtenido mediante la biopsia es adecuado, suficiente y técnicamente bien elaborado, permite un diagnóstico de gran importancia para el enfermo. Indicaciones. El objetivo fundamental de la biopsia es llegar al diagnóstico cierto del proceso o enfermedad que se estudia, determinando la respuesta o evolución de una enfermedad. Es indicada siempre que existe una lesión o enfermedad que necesite de un diagnóstico definitivo, para poder tomar una decisión adecuada, es decir, si se trata de una lesión de tipo inflamatoria, neoplásica benigna o maligna entre otras, lo que facilitará en muchos casos la conducta clínica o quirúrgica a seguir. Los tipos de biopsias se distinguen, fundamentalmente, por el modo en que se obtiene el fragmento de tejido: · Incisional. Es cuando se extirpa un fragmento de la lesión para su estudio. · Excisional. Es cuando se extirpa la lesión completa para su estudio. · Transoperatoria o por congelación. Recibe este nombre la biopsia que se realiza a un paciente en el transcurso del acto quirúrgico y que el médico cirujano necesita un diagnóstico orientador para la toma de una decisión sobre el tratamiento a seguir. Esta biopsia se envía de inmediato al laboratorio de anatomía patológica para ser procesada mediante congelación rápida del tejido, se realizan los cortes y se colorean con hematoxilina y eosina, para ser observada al microscopio por el patólogo y dar la información requerida de inmediato. Este tipo de biopsia implica una gran responsabilidad para el patólogo pues de este diagnóstico derivan acciones inmediatas que pueden repercutir en la vida y/o calidad de vida del paciente. El diagnóstico puede ser positivo en los casos en que se trate de una neoplasia maligna, negativos en los casos en que las lesiones no sean malignas y en otros casos, cuanto el patólogo debido al método de procesamiento empleado, no

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puede dar un diagnóstico de certeza, se informa que se debe esperar por un procesa- miento del fragmento de mayor calidad como es la inclusión en parafina. Es utilizada en la operación de un nódulo de mama, tiroides, tumores cerebrales, pul- món, ovarios, en intestino o estómago para poder precisar los márgenes quirúrgicos y en otros casos que determine el cirujano, con previa coordinación con el patólogo. · Biopsia por aspiración. Es la obtención de un cilindro de tejido por medio de un trocar diseñado para tales efectos, que se introduce en un órgano afectado. Este tipo de biopsia es útil en órganos profundos o no accesibles como: el riñón, hígado, próstata, médula ósea. Este proceder tiene riesgos de sangramientos y el fragmento no siempre es suficiente para realizar un diagnóstico.

Importancia del diagnóstico biópsico: La biopsia es de gran valor, al permitirnos llegar a un diagnóstico en el mayor porcentaje de los casos, en el transcurso de la enfermedad, determinando con gran exactitud las causas, que la producen. Facilita conocer si existe extensión tumoral a determinado límite de un tejido supuestamente sano. Resulta uno de los métodos más rigurosos y confiables, constituyendo un arma poderosa para beneficio del enfermo, siempre que se cumpla con la calidad y representatividad de la toma de la muestra, permitiendo tomar una conducta correcta desde el punto de vista terapéutico.

Citología

Todas las superficies de revestimiento epitelial, de cavidades del cuerpo, conductos o cavidades quísticas desprenden células. En ocasiones, podemos tomar directamente las células exfoliadas por raspado de la superficie como por ejemplo el cuello uterino; mediante la punción con aguja fina de una cavidad quística; por arrastre de una masa líquida como en el lavado bronquial o simple- mente de una secreción normal o patológica como en la mama. El estudio microscópico de las células obtenidas de esta manera constituyen los llamados estudios citológicos, de gran importancia y amplia aplicación para el diagnóstico precoz de enfermedades, el diagnóstico de enfermedades ya establecidas, evaluación de funcionamiento de algunos órganos y valoración de la terapéutica empleada. Se utiliza en cualquier alteración o enfermedad de diversos aparatos, tejidos u órganos como los bronquios, las cavidades serosas, la mucosa cérvico-vaginal, el esófago, estómago, la cavidad oral, orina, secre- ción mamaria, entre otras. Punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Se le da este nombre a la extracción de células y diminutos fragmentos de tejido, que se obtienen mediante la punción y movi- mientos de una aguja hipodérmica fina, seguido de succión con una jeringuilla, obteniendo células en lesiones palpables y de fácil acceso como nódulos de mama, tiroides, ganglios linfáticos o cualquier lesión profunda en hígado, pulmón, páncreas, suprarrenal, guiados por ultrasonido, en la mayoría de las ocasiones con pocas molestias y riesgos para el paciente, determinando en muchos casos el diagnóstico, sin necesidad de que se realice

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Como ejemplo de esto tenemos: El programa de citología cérvico vaginal. De gran importancia en la detección de lesiones pre malignas o tempranas en el cuello uterino, donde la realización periódica del estudio de las células exo y endocervicales permite determinar alteraciones en estadios iniciales, por enfermería en la realización de estos estudios en sus áreas de salud, lo que favorecerá la disminución de la morbi-mortalidad por cáncer cérvico-uterino, proceso que se encuentra entre las primeras causas de muerte en la mujer en el mundo, además facilitará determinar la causa que con mayor frecuencia produce estas lesiones que es la infección por Papiloma Virus Humano (HPV) lo que facilitará que estas pacientes pue- dan ser tratadas. El programa de cáncer mamario. Dentro de este programa se encuentra la realiza- ción de la PAAF, a toda paciente con palpación de un área nodular o con tendencia nodular en la mama, así como aquellas que a través de la mamografía se detecten altera- ciones radiológicas sospechosas de lesiones malignas (Fig. 2). A través de este método se determina si se trata de una lesión benigna, maligna o hiperplásicas con atipia (lesiones pre-malignas), que le permitirán al médico de asistencia tomar una conducta correcta en cada caso.

Fig. 2a. Examen clínico Palpación de un nódulo de mama.

Fig. 2b. Mamografía. Determina lesiones sugestivas de malignidad

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Necropsias

La necropsia (del griego nekros, cadáver y opsia, visión u observación), consiste en el estudio de un cadáver mediante su observación cuidadosa, incluyendo la apertura de sus cavidades y el examen de todos sus órganos y tejidos. El informe de todos estos datos constituye un documento que se denomina Protocolo de Necropsia. Este debe ser con- feccionado, previo un estudio detallado por el patólogo, de la historia clínica del fallecido, de la cual hará un resumen como elemento inicial del protocolo. Tendrá una descripción cuidadosa de todas las alteraciones encontradas, tanto macroscópicas como microscópi- cas; en caso de que se realicen investigaciones especiales como bacteriológica, virológica, micológica, histoquímica, microscopia electrónica, se deberá colocar el resultado de las mismas, así como cuando sea posible la ilustración fotográfica de los hallazgos más signi- ficativos y una correlación anatomoclínica rigurosa, que explique todo el proceso desde su comienzo hasta su resultado final. Se divide en necropsia clínica y médico legal. Necropsia clínica. Cuando la misma persigue esclarecer las causas de muerte como consecuencia de una enfermedad natural. Necropsia médico legal. Cuando persigue dilucidar las causas de muerte provoca- da o violenta por ejemplo: en caso de suicidio, homicidio, accidentes. La primera se realiza generalmente en la sala de autopsia de un centro hospitalario por el médico patólogo, mientras que la segunda, generalmente, se efectúa en centros

Fig. 2c. Técnica de PAA Fen nódulo de mama.

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proteínas, dándole mayor rigidez a sus cadenas polipeptídicas por el establecimiento de nuevos enlaces entre ellas, principalmente disulfúricos. Por esta razón mantienen los tejidos con la apariencia muy cercana al estado en que tenían en vida, deteniendo casi en su totalidad los fenómenos líticos que ocurrirían si se mantuvieran en estado normal. Esto permite la conservación y posterior estudio. Los fijadores pueden ser simples (alcohol, formaldehído) o compuestos cuando se utiliza la mezcla de diferentes reactivos químicos. Se han diseñado variados tipos de fijadores, de esta forma tenemos los llamados fijadores universales, pues su acción engloba todas las proteínas con la posibilidad de estudiar al menos de una forma general todos los tejidos, ejemplo el formol al 10 % tamponado que es él más utilizado. Además, existen los fijadores especiales en dependencia de los distin- tos tipos de tejidos y/o estructuras que quieren estudiar, como el Bouin. El formol al 10 %, el más utilizado en la práctica habitual exige fragmentos que no sobrepasen los 5mm de espesor, con una proporción fijador/tejido (10/1), que se debe mantener al menos durante 24 horas para que la fijación sea adecuada. Las citologías se fijan con alcohol o cito spray. Los tejidos después de fijados, se colocan en el procesador de tejidos, el que consiste en un equipo que contiene 12 recipientes, 6 con alcohol etílico en grados de pureza cre- ciente, 4 con xilol y 2 con parafina líquida a no más de 60 ºC. Al pasar los tejidos por el alcohol se deshidratan y este ocupa el lugar que tenía el agua en las células (80 % de la célula está compuesta de agua), seguidamente el xilol desplaza al alcohol, con el cual es miscible y ocupa su lugar dándole a la vez consistencia y aclaración al tejido. Posteriormente la parafina sustituye de igual manera al xilol y el tejido queda embebido en parafina. Una vez procesados los fragmentos se incluyen en bloques de parafina, lo que se conoce como inclusión en parafina, para ser cortados en equipos especiales que son los micrótomos, los cortes se realizan a 4-6 micras de espesor y las secciones obtenidas se montan en láminas portaobjetos, que posteriormente son sometidas a las técnicas de colo- ración. Existe una gran variedad de técnicas de coloración para los diferentes tejidos y estruc- turas celulares, siendo la más utilizada la de hematoxilina y eosina (Fig. 3). Hematoxilina tiñe el núcleo de azul oscuro (basófilo) y la eosina tiñe el citoplasma de color rosa (eosinófilo), estas técnicas son complementadas, en ocasiones, por otras técni- cas especiales que ponen de manifiesto diferentes componentes celulares como son: los elementos de secreción citoplasmática, pigmentos, elementos fagocitados, estructuras extracelulares, como son los mucopolisacaridos, fibras reticulares o precolágenas, colágenas y elásticas y muchos otros elementos. Las más utilizadas el PAS (Ácido Peryódico de Shiff) , Van Giesson, Tricrómicas, Sudan III y IV, Verhoff y otras que permiten una alta especificidad al diagnóstico microscópico. Una vez teñidos los tejidos, se realiza el montaje de las preparaciones para su observación microscópica y posterior preservación. Los cortes por congelación. Se realizan de forma inmediata en alrededor de 15 min, los fragmentos en fresco, en un proceso de congelación rápida de los tejidos por sustan-

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Fig. 3a. Departamento de anatomía patológica.Laboratorio.

Fig. 3b. Departamento de anatomía patológica. Laboratorio.

cias congelantes como el CO 2 , nitrógeno líquido, el isopentano y otros. El corte de los tejidos se realiza en un equipo especial que se llama criostato, posteriormente se colorean con hematoxilina y eosina u otras coloraciones según corresponda para su diagnóstico.

Métodos especiales o investigativos en anatomía patológica y su importancia en el diagnóstico definitivo: A las ramas clásicas de la anatomía patológica, la histología y la citología, se añaden otras como la bioquímica, la genética, la inmunología, la microbio- logía, la radiología, con lo cual se profundizan y completan los conocimientos sobre los diferentes procesos patológicos. Además, se aplican otras ramas especiales de la técnica que son necesarias, a veces, para poder arribar a un diagnóstico concluyente en determi- nadas enfermedades, estos procedimientos requieren de una alta tecnología, de persona- les entrenados y reactivos o marcadores. Dentro de estos métodos tenemos: · La inmuno-histoquímica. Imprescindible en el diagnóstico eficaz de los linfomas no Hodgkin. · Microscopia fluorescente. Útil para el diagnóstico de las glomerulopatías en el riñón y enfermedades ampollosas y de otros tipos que afectan la piel como: El lupus eritema- toso sistémico. · Microscopia electrónica. Para el estudio ultraestructural de muchos procesos. · Cultivos de tejidos, historradiografías. · Citometría de flujo, biología molecular entre otros.

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Administrativamente organiza, distribuye las tareas para un buen funcionamiento del servicio, controla la disciplina laboral y los medios básicos del mismo, logrando eficientes resultados en el desempeño. Brinda toda la información estadística para los análisis co- rrespondientes de la calidad del trabajo, en todos los frentes del hospital. La estructura del Sistema Nacional de Salud se divide en tres frentes fundamentales: Atención primaria; atención secundaria y atención terciaria. La atención primaria tiene como objetivos fundamentales la prevención y promoción de salud. Es desarrollada a través de los policlínicos y consultorios del médico de la familia. La atención secundaria tiene como objetivos fundamentales el diagnóstico y la tera- péutica, así como la rehabilitación de aquellas enfermedades que no han sido posible dar solución en la atención primaria, a través de los centros hospitalarios. La atención terciaria tiene como objetivo el estudio, diagnóstico y terapéutica de aquellas enfermedades que no han sido posible solucionar a nivel de las dos anteriores categorías y cumple, además, una función fundamental en la investigación y en la formación de especialistas y grados científicos dentro de nuestros profesores; y se desarrolla en los institutos. La investigación científica y la docencia son elementos fundamentales en los diferen- tes niveles de salud.

Función del licenciado en enfermería

El licenciado en enfermería debe comprender la importancia de su función en la pre- paración del paciente o cadáver. En relación con el paciente, debe conocer que, cuando se solicite, por el médico, el estudio morfológico de una pieza, se debe acompañar de la solicitud de biopsia o estudio citológico, previamente confeccionada y que recoja todos los datos de identidad, diagnóstico clínico y resultados de exámenes complementarios que tengan relación con el proceso a investigar. Al colocar la pieza en el frasco, que debe ser inmediatamente, este debe estar bien identificado, con el fijador adecuadamente prepara- do, que se conserve la relación entre frasco, fijador y pieza, y trasladar al departamento de anatomía patológica con la solicitud de la pieza. Es importante que el frasco quede totalmente cerrado para evitar que se derrame el formol y que la pieza no tenga una fijación adecuada. En caso de que se desee hacer el estudio de líquidos pleural o ascítico, es necesario que inmediatamente se traslade con la solicitud del estudio, al departamento de anatomía patológica, ya que la demora en el traslado puede producir lisis de las células y su calidad no sea óptima para diagnóstico. En el caso de fallecidos debe, una vez realizadas las medidas, cubrir e identificar el cadáver, contactar con el departamento de admisión para que junto con la historia clínica, una vez que se realice el certificado de defunción, sea trasladado al departamento de anatomía patológica para la realización de la necropsia. Es importante, por la relación que existe entre este personal y los pacientes y familiares, explicar la importancia de la ne-

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cropsia con el fin de determinar las causas que lo llevaron a la muerte, de establecer una correlación clínico-morfológica adecuada, por la importancia que reviste para la humani- dad el poder conocer nuevas enfermedades, efectividad de la terapéutica, enfermedades de origen genético e infecto-contagiosas de gran interés para la familia y médicos en general, entre otras.

Preguntas de retroalimentación

1. ¿Cuáles son las ramas de la patología y en qué se basa cada una de ellas?
2. ¿En qué consiste una biopsia y cuáles son sus tipos?
3. ¿Cuál es la importancia de la anatomía patológica?
4. ¿Qué beneficios proporciona la biopsia transoperatoria o por congelación?
5. ¿Qué importancia tiene el programa de citología cérvico-vaginal?
6. ¿Cuáles son las indicaciones de la punción aspirativa con aguja fina y en que órganos se realiza esta investigación?
7. Ante una paciente con un nódulo de mama palpable, sería beneficioso realizar una punción aspirativa con aguja fina ¿Por qué?
8. ¿Cuál es la diferencia entre la necropsia clínica y la médico legal?
9. ¿Por qué decimos que es necesaria la realización de la necropsia?
10. ¿Cuál es la importancia de los comités de análisis de la mortalidad hospitalaria?
11. ¿Cuáles son las secciones con que cuenta un departamento de anatomía patológi- ca?
12. Mencione los pasos fundamentales en el procesamiento de los tejidos, en el laborato- rio de anatomía patológica.
13. ¿Cómo se inserta el trabajo de enfermería con el departamento de anatomía patoló- gica? Argumente su respuesta.