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Invitado # 49 : (Junio 2006)
" Conceptos Actuales sobre el Complejo Dentino-
Pulpar.
Fisiología Pulpar "
por María Alejandra Navarro
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela , 2001
Especialista en Endodoncia, Universidad Central de Venezuela, 2003-
e-mail: [email protected]
Complejo Dentino Pulpar
El tejido pulpar y dentinario conforman estructural y funcionalmente una verdadera unidad biológica denominada complejo dentino-pulpar. La dentina y la pulpa constituyen una unidad estructural, por la inclusión de las prolongaciones de los odontoblastos en la dentina; conforman una unidad funcional, debido a que la pulpa mantiene la vitalidad de la dentina y ésta a su vez la protege. También comparten un origen embrionario común, ambas derivan del ectomesénquima que forma la papila del germen dentario. 34 48 55 59
A pesar de lo expuesto anteriormente la dentina y la pulpa se describen por separado solamente por cuestiones de técnicas histológicas. La pulpa al ser un tejido conectivo laxo, se estudia exclusivamente en cortes descalcificados, los cuales permiten también analizar la relación dentino-pulpar; por su parte por ser la dentina un tejido duro, las observaciones se realizan generalmente en cortes por desgastes para poder observar su estructura mineralizada. 34
Histología de la Dentina. Generalidades
La dentina es el eje estructural del diente y constituye el tejido mineralizado que conforma el mayor volumen de la pieza dentaria. En la porción coronaria se halla recubierta a manera de casquete por el esmalte, mientras que en la región radicular se encuentra tapizada por el cemento. Interiormente, la dentina delimita una cavidad denominada cámara pulpar, la cual contiene a la pulpa dental. 34
La formación de la dentina se inicia por un grupo de células especializadas denominadas odontoblastos, las cuales se diferencian de la papila dental alrededor de la octava o novena semana de la vida fetal. Los odontoblastos son células que se cree que derivan del mesodermo. Cuando estas células elaboran dentina toman apariencia alargada y de columna. 55
En la estructura de la dentina se pueden distinguir dos componentes básicos: la matriz mineralizada y los túbulos dentinarios que la atraviesan en todo su espesor y que alojan a los procesos odontoblásticos; dichos túbulos miden desde 1 um de diámetro a nivel de la unión de la dentina con el esmalte y hasta 3 um a nivel de su superficie radicular. Los procesos odontoblásticos son largas prolongaciones citoplasmáticas de las células especializadas llamadas odontoblastos, cuyos cuerpos se ubican en la región más periférica de la pulpa. Estas células producen la matriz colágena de la dentina y participan en el proceso de calcificación de la misma, siendo por tanto, responsables de la formación y del mantenimiento de la dentina. 34 48
Propiedades Físicas
1-Color : La dentina presenta un color blanco amarillento, pero puede presentar variaciones de acuerdo a la edad y de un individuo a otro.
El color puede depender de:
a- El grado de mineralización: los dientes temporales presentan un tono blanco azulado debido al menor grado de mineralización.
b- La vitalidad pulpar: Los dientes desvitalizados presentan un color grisáceo.
c- La edad: con la edad la dentina se vuelve más amarillenta.
d- Los pigmentos: pueden ser origen endógeno y exógeno.
la dentina, disponiéndose entre las fibras y también dentro de las mismas, ya que ocupan los espacios entre las moléculas de colágeno que la forman. 34
Además de los cristales de hidroxiapatita hay cierta cantidad de fosfatos amorfos, carbonatos, sulfatos y oligoelementos como flúor, cobre, zinc, hierro, magnesio entre otros.
La fase inorgánica hace que la dentina sea algo más dura que el hueso y más blanda que el esmalte, esta diferencia se puede observar en las radiografías en las cuales la dentina aparece lago más radiolúcida que el esmalte, y más radiopaca que la pulpa
Zonas de la Dentina
1-Dentina del Manto
Es la primera dentina sintetizada por los odontoblastos recién diferenciados, constituye una delgada capa de 20 um de espesor que queda ubicada por debajo del esmalte y el cemento. La matriz orgánica de este tipo de dentina está formado por fibras de colágeno muy gruesa que se disponen en forma ordenada y regular. La dentina del manto posee abundante sustancia fundamental, rica en GAG sulfatadas, pero carece de DPP (fosforina dentinaria). Además presenta un número aumentado de túbulos, pues contiene las ramificaciones terminales de los mismos. 34 59
2-Dentina Circumpulpar
Una vez formada la dentina del manto, comienza a depositarse el resto de dentina, que se conoce como dentina circumpulpar. Esta forma el mayor volumen de dentina de la pieza dentaria, y se extiende desde la zona del manto hasta la predentina; su nombre proviene del hecho de que rodea a la pulpa. Las fibras colágenas son considerablemente más delgadas que las del manto, y se disponen irregularmente, formando una malla densa. La calcificación de esta dentina es de tipo globular y no lineal como ocurre en la dentina del manto. 34 59
3-Predentina
Es una capa de dentina sin mineralizar, de 20 um a 30 um de ancho, situada entre los odontoblastos y la dentina circumpulpar. Está constituida por prolongaciones citoplasmáticas, acompañadas por fibras nerviosas amielínicas y matriz orgánica dentinaria. 34
La primera capa de matriz extracelular formada por los odontoblastos es predentina; a medida que esta se calcifica se forma nueva predentina. Así, dicha capa se mantiene durante toda vida del diente, como consecuencia de la actividad cada vez más lenta, pero continua, de los odontoblastos. La presencia de esta dentina es importante ya que constituye una fuente de producción continua de dentina. También es muy importante conocer que si la predentina se calcifica completamente, esta podría comenzar a ser resorbida por los odontoclastos. 34
Tipos de Dentina
A-Dentina Primaria
Es la dentina que se forma primero, representa la mayor parte de ésta y delimita la cámara pulpar de los dientes ya formados. Desde el punto de vista funcional se considera dentina primaria la que se deposita desde que comienza las primeras etapas de la dentinogénesis hasta que el diente entra en oclusión, es decir, cuando se pone en contacto con su antagonista.
Cuando el volumen de la pulpa disminuye como consecuencia de la formación de la dentina primaria los odontoblastos modifican su distribución y se organizan en varios estratos en la zona coronaria. 34
B-Dentina Secundaria
Es la dentina que se forma después que se ha completado la formación de la raíz del diente. Clásicamente se describía como la sintetizada a partir del momento en que el diente entra en oclusión, pero se ha demostrado que también se halla presente en dientes que aún no han erupcionado o están retenidos. Esta dentina se deposita mas lentamente que la primaria, pero su producción continúa durante toda la vida del diente. También se ha denominado dentina adventicia, regular o fisiológica. 34 44 55
En cuanto a la distribución de los túbulos en esta dentina, es ligeramente menos regular que la dentina primaria. El límite entre ambas se manifiesta por un cambio en la dirección de los túbulos dentinarios. La dentina secundaria se forma por dentro de la circumpulpar en toda la periferia de la cámara pulpar, alcanzando mayor espesor en el piso, techo y paredes, especialmente en el piso, mientras que es más delgada en los cuernos y en los ángulos diedros que los unen. La formación de esta dentina determina una progresiva disminución de la cámara pulpar, la cual es marcada en los dientes monoradiculares cuya cámara pulpar carece de techo y piso y en las raíces de los multiradiculares. 34 44 La disminución del volumen de la pulpa como resultado de la formación de dentina secundaria trae como consecuencia la disminución del número de odontoblastos.
Los cambios en el espesor del tejido dentario pueden ser controlados mediante radiografías y se debe tener en cuenta al momento de realizar cualquier procedimiento operatorio o protésico, debido a que en un individuo joven el procedimiento puede involucrar un cuerno pulpar, a diferencia de un adulto, el cual ha sufrido reducción del volumen pulpar y se puede trabajar con mayor seguridad.
C-Dentina Terciaria
También llamada dentina reparativa, reaccional, irregular o patológica, se forma más internamente, deformando la cámara, pero en los sitios donde existe un estímulo localizado. Es decir, que esta dentina es producida por odontoblastos que se encuentran directamente implicados con los estímulos nocivos tales como: caries o los procedimientos operatorios, de manera que sea posible aislar la pulpa de la zona afectada. 34 55
La cantidad y calidad de la dentina terciaria que se produce se halla relacionada con la duración e intensidad del estímulo; cuanto más sean esos factores, más rápida e irregular será la aposición de dentina reparativa; si por el contrario el estimulo es menos activo, esta se deposita lentamente, siendo su patrón tubular más regular. 34
Si bien la dentina terciaria ofrece una protección pulpar de acuerdo con su espesor, la pulpa subyacente a la dentina terciaria puede inflamarse y su normalización dependerá de la intensidad y la duración del irritante, la extensión del tejido pulpar dañado y el estado previo de la pulpa. 34
dentina intertubular. Se deposita en forma centrípeta en relación al túbulo dentinario, de manera lenta y gradual, y con la edad puede llegar a obliterar parcial o totalmente los túbulos dentinarios. 34
Mjör I (2002) señala que se forma como una estructura primaria en la porción principal de la dentina circumpulpar coronal y que esta estructura altamente mineralizada se forma durante el proceso de dentinogénesis.
El mismo autor señala, que esta no se forma en la parte más pulpar de la dentina de los dientes recién erupcionados. Esto es importante en la odontología restauradora porque la parte principal de una preparación dentaria profunda en un individuo joven, comprometerá más material citoplasmático que matriz dentinaria mineralizada, en realidad casi el 80% del piso de la cámara pulpar podría estar compuesta por túbulos abiertos.
La dentina peritubular puede ser diferenciada fácilmente de la dentina intertubular, debido a que presenta menos cantidad de fibrillas de colágeno y mayor proporción de proteoglicanos sulfatados, mientras que la dentina intertubular contiene gran cantidad de colágeno. 34 59 45 57. Además está más mineralizada y por ello es más dura que la intertubular. La dureza de esta dentina puede proporcionar un soporte estructural adicional para la dentina intetubular y con ello fortalecer el diente. 59
El crecimiento continuo de la dentina peritubular se produce como un cambio relacionado con la edad o por otras razones como procedimientos restauradores que llevan a la obliteración de los túbulos pudiendo producirse una esclerosis dentinaria. 45 57
El término de esclerosis es usado para describir la deposición continua de dentina peritubular el cual puede ocasionar la obliteración del túbulo, denominándose dentina esclerótica fisiológica. La esclerosis de la dentina también aparece con la edad, se puede observar frecuentemente en el tercio apical de la raíz y en la corona. La esclerosis reduce la permeabilidad de la dentina y puede ayudar a prolongar la vitalidad de la pulpa. 55
Por su parte Trowbridge y Kim en Cohen (2002) señalan que la esclerosis dentinal se da por la obturación parcial o completa de los túbulos dentinales, puede ser el resultado del envejecimiento o producirse como respuesta a determinados estímulos, como la atricción de la superficie del diente o caries dental. Cuando los túbulos se llenan con depósitos minerales, la dentina se convierte en esclerótica. La esclerosis da lugar a la disminución de la permeabilidad de la dentina; así la esclerosis dentinal, al limitar la difusión de las sustancias nocivas a través de la dentina, ayuda a proteger la pulpa frente a la irritación. Los túbulos dentinarios también pueden bloquearse mediante la precipitación de cristales de hidroxiapatita en el interior del túbulo. Este tipo ocurre en la zona translucente de una caries en la dentina y en una dentina atriccionada la cual se le denomina esclerosis patológica.
-Contenido de los túbulos dentinarios. El interior del túbulo dentinario como se describió anteriormente, se encuentra ocupado por la prolongación odontoblástica, aunque entre dicha prolongación y la pared del túbulo existe un espacio estrecho (espacio periprocesal) el cual se encuentra ocupado por el liquido tisular.
Los procesos odontoblásticos son las prolongaciones citoplasmáticas que dejan los odontoblastos a medida que forman la dentina; ellos determinan la morfología de los túbulos. Estos procesos son más anchos en su base (cerca del cuerpo del odontoblasto) y terminan en punta afilada; sus ramas colaterales y terminales ocupan las ramificaciones de los túbulos detinarios. No se ha podido establecer de manera segura la longitud de esas prolongaciones. Sobre este aspecto existen varias opiniones; con las técnicas de MET y de MEB se han observado prolongaciones odontoblásticas que no parecen extenderse más allá de los dos tercios internos de la dentina; por otro lado, resultados obtenidos con otros métodos de estudio, apoyan la idea que dichas prolongaciones ocupan toda la longitud del túbulo dentinario aún en un diente adulto. 34
Alrededor del 22% del volumen total de dentina está ocupado por fluido tisular el cual circula por el espacio periprocesal. Éste es un ultrafiltrado de la sangre presente en los capilares pulpares, su composición se asemeja a la del plasma 57 59. El fluido se dirige hacia fuera entre los odontoblastos, en los túbulos dentinarios, y escapa a través de los poros existentes en el esmalte. La exposicisión de los túbulos por fractura de un diente o por una preparación de una cavidad expone los túbulos, produciendo un movimiento de líquido no sólo hacia la superficie de la dentina expuesta en forma de gotitas muy pequeñas, sino también en profundidad, presionando las fibras nerviosas dentales las cuales inician el dolor. Se cree que el movimiento rápido del fluido a través de los túbulos dentinarios es una de las causas de que la dentina tenga sensibilidad. 34 59
En el espacio periprocesal también penetran hasta ciertas distancias, fibras nerviosas amielínicas provenientes de la pulpa; también se pueden distinguir algunas fibras colágenas e inclusive cristales de hidroxiapatita. 34
La existencia de los túbulos dentinarios determina que la dentina sea muy permeable; también constituyen una vía de ingreso rápido de microorganismos provenientes de una caries. En la dentina de dientes jóvenes, en donde, no se ha terminado de formar el ápice, los túbulos son más amplios y permeables, lo cual facilita aún más la filtración de bacterias o sus toxinas.
2- Dentina Intertubular
La dentina intertubular se distribuye entre las paredes de los túbulos dentinarios y su componente fundamental son las fibras de colágeno que constituyen una malla fibrilar entre la cual y sobre la cual se depositan los cristales de hidroxiapatita. 34. Conforma el mayor componente de la dentina y representa el principal producto secretor de los odontoblastos, además esta constituida por una red tejida de fibrillas colágenas que miden entre 50 y 200 mm de diámetro, en las cuales se deposita cristales de hidroxiapatita. 55
Trowbridge H, Kim S por su parte refieren, que la dentina intetubular se localiza entre los anillos de la dentina peritubular y constituye el grueso de la dentina circumpulpar. Su matriz orgánica está compuesta principalmente por fibrillas de colágeno con un diámetro de 500-1000 A.
B- Unidades Estructurales Secundarias
túbulos es de 1% en la unión dentina con el esmalte aumentando hasta un 45% a nivel de la cámara pulpar. Esto conduce implicaciones clínicas de gran importancia porque al exponerse una cantidad mayor de dentina profunda al realizar procedimientos restauradores o por caries y atricción, la dentina restante se hace más permeable, por consiguiente esto hace a la pulpa más susceptible a la irritación química o bacteriana. Esta consecuencia funcional de la zona tubular es también la causa de la disminución de la microdureza de la dentina más cercana a la pulpa, al aumentar la densidad tubular, disminuye la cantidad de matriz calcificada entre los túbulos. 48
Por su parte Mjör I (2002) refiere, que la permeabilidad dentinaria varía según la edad del diente, el grado de mineralización de los túbulos dentinarios, los cambios tisulares en la dentina, el nivel de localización de la dentina, la proporción de dentina intertubular y cualquier cosa que reduzca el paso de fluido dentro de los túbulos. La gran variación en el número de túbulos y el tipo de ramificaciones en las diferentes localizaciones de la dentina coronal también puede ocasionar marcada diferencia en la permeabilidad.
Trowbridge (1981) refiere, que en el caso de caries dental, la pulpa desarrolla una reacción inflamatoria antes de ser infectada, lo que indica que los productos bacterianos llegan a la pulpa antes que las bacterias. La formación de dentina reparadora bajo una caries dental reduce la permeabilidad por obstrucción de los túbulos dentinarios, y por consiguiente, la cantidad de irritantes que penetran a la pulpa.
Histología Pulpar. Generalidades
La pulpa es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con células especializadas como son los odontoblastos, los cuales se encuentran dispuestos periféricamente en contacto directo con la matriz de la dentina. La relación que se establece entre los odontoblastos y la dentina es lo que se denomina complejo dentino-pulpar y es una de las razones por las cuales la pulpa y la dentina se deben considerar una unidad funcional. 59
Ten Cate (1986) refiere, que la pulpa dental es el tejido conectivo blando que mantiene a la dentina. En ella se pueden distinguir cuatro zonas diferentes: la zona odontoblástica, la zona subodontoblástica u oligocelular de Weil, la zona rica en células y la zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho. Las células principales de la pulpa son: los odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas y los macrófagos, las cuales serán descritas a continuación. 34 55
Componentes Estructurales de la Pulpa
La pulpa dental consta básicamente de los mismos componentes que el tejido conjuntivo laxo de cualquier otra parte del cuerpo y se encuentra ricamente vascularizado e inervado. 62. Está formada por un 75% de agua y por un 25% de materia orgánica. Esta última está constituida por células y matriz extracelular (MEC) representada por fibras y sustancia fundamental. 34 18
A-Elementos Celulares de la Pulpa Normal
-Odontoblastos. Son las células más predominantes del órgano dentino-pulpar. Son células específicas o típicas del tejido pulpar, situadas en la periferia y adyacente a la predentina. Los odontoblastos conforman por su disposición en empalizada la
capa odontoblástica, la cual es semejante a un epitelio cilíndrico pseudoestratificado en la región coronaria y un epitelio cilíndrico simple en la zona radicular. Los odontoblastos en la porción coronaria alcanzan la cifra de 45.000 m2, el cual va disminuyendo en la zona radicular. Los odontoblastos de la corona son también mas grandes que en la zona radicular: esta célula adopta una forma cilíndricas altas 40 um, mientras que en la zona media las células son cúbicas y en la zona apical son de aspecto aplanado. Las variaciones morfológicas están directamente relacionadas con la actividad funcional. 34 59 62 18 55 45
Trowbridge y Kim (2002) refieren que la dentinogénesis, la osteogénesis y la cementogénesis son similares en muchos aspectos, por lo tanto los odontoblastos, los cementosblastos y los osteoblastos presentan características similares. Todas estas células poseen una matriz compuesta con fibras colágenas y proteoglucanos, capaz de mineralizarse. Las características ultraestructurales de estas células son similares, contienen un RER(retículo endoplasmático rugoso) muy extenso que ocupa gran parte del citoplasma, un aparato de Golgi bien desarrollado y localizado en el lado dentinario del núcleo, gránulos secretores y numerosas mitocondrias, además son ricas en ARN, y sus núcleos contienen uno o varios nucleolos prominentes.
Las diferencias más significativas entre estas células, quizás sean el aspecto morfológico y la relación anatómica que se establece entre las células y las estructuras que producen. Los odontoblastos por otra parte presentan prolongaciones celulares para formar los túbulos dentinarios.
Con respecto a las variaciones de la longitud, de la prolongación celular o citoplasmática en el interior del túbulo dentinario, numerosas investigaciones demuestran que su extensión promedio oscila entre 0.2 a 0.7 mm. Por otra parte, trabajos realizados con MEB (microscopia electrónica de barrido) o mediante técnicas inmunohistoquímicas, demuestran que puede llegar hasta la unión amelodentinaria. Se ha sugerido que el proceso odontoblástico ocupa toda la longitud de los túbulos sólo en las primeras fases del desarrollo, mientras que en un diente adulto las prolongaciones pueden presentar distintas longitudes, alcanzando en algunos casos la dentina periférica. 34 48 39
Mjör I (2002) por su parte señala, que la extensión de las prolongaciones odontoblásticas es un punto muy controversial. Muchos investigadores sugieren que los procesos citoplasmáticos o prolongaciones citoplasmáticas solo se extienden cerca de un tercio de la distancia, desde la predentina al esmalte en dientes normales de jóvenes adultos.
Byers y Sugaya (1995) emplearon en su estudio el colorante de carbocianina fluorescente y la microscopia confocal, se demostró que en los molares de ratas, las prolongaciones odontoblásticas no se extendían a la dentina externa ni a la UDE (limite amelo-dentinario), excepto durante las primera fases del desarrollo dental. Evidentemente se ameritan más estudios sobre el tema.
En cuanto a la vida del odontoblasto no se conoce aún, pero es probable que sea la misma que el diente. 55. Sin embargo Trowbridge y Kim refieren que la vida media del odontoblasto coincide con la vida media de la pulpa viable.
Es importante hacer referencia, que el odontoblasto maduro es una célula altamente diferenciada que ha perdido la capacidad de dividirse. Los nuevos odontoblastos que se originan en los procesos reparativos de la dentina, es a expensas de las células mesenquimatosas indiferenciadas, aunque algunos autores opinan que podría derivar de los fibroblastos pulpares.
-Fibroblastos. Son las células principales y más abundantes del tejido conectivo pulpar, especialmente en la corona, donde forman la capa rica en células. 34 55 59
Mjör I (2000) por su parte refiere que los mastocitos no se encuentran en las pulpas normales, pero se encuentran abundantemente en las pulpas inflamadas.
Farnoush A (1984) señala que existen muchas controversias sobre la presencia de mastocitos en pulpas dentales. El autor realizó un estudio donde fueron observadas las pulpas dentales de dientes permanentes libres de caries y dientes primarios con caries, los resultados indicaron que los mastocitos están presentes en pulpas tanto inflamadas como no inflamadas. Los mastocitos provenientes de pulpas inflamadas mostraron signos de desgranulación con gránulos por fuera de la membrana celular.
B- Fibras
Fibras Colágenas
están constituidas por colágeno tipo I, el cual representa aproximadamente el 60% del colágeno pulpar. Su distribución y proporción difiere según la región. Son pocas y de forma irregular en la pulpa coronaria y en la zona radicular adquieren una disposición paralela y están en mayor concentración. Su densidad y diámetro aumenta con la edad. 34
Fibras Reticulares
están formadas por delgadas fibrillas de colágeno tipo III asociadas a fibronectina. Ambos tipos de colágeno I y III son sintetizados por los fibroblastos. Las fibras reticulares son fibras muy finas que se distribuyen de forma abundante en el tejido mesenquimático de la papila dental. Estas fibras se disponen al azar en el tejido pulpar, excepto a nivel de la región odontoblástica donde se insinúan entre las células y constituyen el plexo de Von Korff. Además puede aumentar el diámetro con la edad, pero en menor proporción que las colágenas.
Fibras Elásticas
son muy escasas en el tejido pulpar y se encuentran localizadas exclusivamente en las delgadas paredes de los vasos sanguíneos y su principal componente es la elastina. 34
C- Sustancia Fundamental
La sustancia fundamental o matriz extracelular amorfa, está constituido principalmente por proteoglicanos y agua. 34. Es de consistencia similar a un gel y constituye la mayor parte del órgano pulpar. La sustancia fundamental rodea y da apoyo a las estructuras. Se comporta como un verdadero medio interno, a través del cual las células reciben los nutrientes provenientes de la sangre arterial; igualmente los productos de desechos son eliminados en él para ser transportados hacia la circulación eferente. 34 48
Zonas Morfológicas de la Pulpa
A-Capa Odontoblástica. Es la capa más superficial de la pulpa, la cual se localiza debajo de la predentina. Está constituida por los odontoblastos dispuestos en empalizada. En consecuencia esta capa se compone de los cuerpos celulares de los odontoblastos, además entre estos se pueden encontrar capilares, fibras nerviosas y células dendríticas. 34 18 59
La capa odontoblástica de la pulpa coronal contiene más células por unidad de área que la pulpa radicular. Mientras que los odontoblastos de la pulpa coronal maduran suelen ser cilíndricos, los de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos. Cerca del foramen apical aparecen como una capa de células planas.
Entre los odontoblastos existen una serie de uniones intercelulares especializadas, es decir, complejos de unión, que incluyen desmosomas, uniones en hendiduras (nexos) y uniones estrechas (zónulas ocluyentes). 58. Funcionalmente estas uniones son las que mantienen la integridad de la capa odontoblástica. 34
B-Zona pobre en Células O Zona Odontoblástica U Oligocelular De Weil. Esta capa se encuentra situada por debajo de la anterior, tiene aproximadamente 40 um de ancho y se la identifica como una zona pobre en células. Está conformada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y las finas prolongaciones citoplasmáticas de los fibroblastos. 59. En ella existe el plexo nervioso de Raschkow, el plexo capilar subdentinoblástico y fibroblastos. 18 .Esta zona puede no ser aparente en las pulpas jóvenes, donde la dentina se forma con rapidez, o en las pulpas adultas, donde se genera dentina reparadora. 59
C-Zona rica en Células. Se caracteriza por su amplia densidad celular, donde se destacan las células mesenquimáticas y los fibroblastos que originan las fibras de Von Korff. 34. Además esta capa puede contener un número variable de macrófagos, células dendríticas y linfocitos. Esta capa es mucho más predominante en la pulpa coronal que la radicular.
Fitzgerald M, Ciego D, Heys D (1990) refieren, que aunque la división celular dentro la zona rica en células es rara en pulpas normales, la muerte de los odontoblastos causa un gran aumento en la mitosis. Puesto que los odontoblastos con lesiones irreversibles se sustituyen por células que emigran desde la zona rica en células hasta la superficie interna de la dentina.
D-Pulpa propiamente dicha. Es la masa central de la pulpa, está formado por el tejido conectivo laxo característico de la pulpa, con sus distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en matriz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios. El componente celular está formado principalmente por fibroblastos, células mesenquimáticas y macrófagos, pero proporcionalmente tiene menor cantidad de células por unidad de superficie que la zona rica en células. 34
Fisiología del Complejo Dentino-Pulpar
La actividad funcional del tejido dentario consiste en actuar como soporte mecánico en la actividad masticatoria normal de las estructuras dentarias y en participar también, por sus características estructurales y biológicas, en la defensa y en la sensibilidad del complejo dentino pulpar. 40
La dentina posee dos propiedades físicas esenciales, la dureza y la eslaticidad, que resultan imprescindibles en la fisiología de las estructuras dentarias. El complejo u órgano dentino-pulpar responde por medio de su función defensiva ante los distintos irritantes que actúan sobre ella, formando la dentina terciaria, la dentina traslúcida o esclerótica y la dentina opaca o tractos desvitalizados. 34
Función Nutritiva. Vascularización
1-Circulación Sanguínea
Los vasos sanguíneos penetran en la pulpa acompañados de fibras nerviosas sensitivas y simpáticas y salen de ella a través del foramen apical. Los vasos menores pueden entrar a la pulpa a través de conductos laterales o accesorios. Las arteriolas entran en la pulpa coronal, se abren en abanico hacia la dentina disminuyen de tamaño y dan lugar a una red capilar en la región subodontoblástica (plexo capilar subodontoblástico), esta red capilar es muy extensa y se localiza en la zona basal u oligocelular de Weil y su función es nutrir a los odontoblastos, a su vez en la porción central emiten pequeñas ramas colaterales que se extienden lateralmente hacia la capa odontoblástica. Los capilares subodontoblásticos están rodeados por una membrana basal. En cuanto al tipo de capilares que se encuentran en la pulpa está el tipo continuo y sólo un pequeño porcentaje aproximadamente del 4% es del tipo penetrado (poros en los capilares). 24 35. Se cree que estas fenestraciones proporcionan un medio de transporte rápido de fluidos y metabolitos, desde los capilares hasta los odontoblastos adyacentes. 34 45 48 55 59 18 23
El flujo sanguíneo coronal es casi dos veces mayor que el de la porción radicular. Además el flujo sanguíneo de las astas es mayor que el de otras áreas de la pulpa. En los dientes jóvenes, los capilares normalmente se extienden en la capa odontoblástica con el fin de asegurar el suministro adecuado de nutrientes para la actividad metabólica de los odontoblastos. 59
El lado eferente de la circulación se compone de un extenso sistema de vénulas. El flujo sanguíneo pasa desde el plexo capilar hacia las venas postcapilares y luego a las vénulas mayores. Las vénulas de la pulpa tienen paredes finas, que pueden facilitar el movimiento de fluidos hacia dentro y hacia fuera del vaso; mientras que la capa muscular es fina y discontinua. Las vénulas se vuelven mayores cuando cursan hacia la región central de la pulpa y pueden alcanzar un diámetro de 20 mm, así pues, estas vénulas son considerablemente mayores que las arteriolas de la pulpa. Kramer (1968) citado por Cohen 2002, señala que el drenaje venoso principal de los dientes con múltiples raíces fluye a veces hacia abajo por un solo conducto o cursa hacia fuera, a través de un conducto accesorio en el área de la bifurcación o la trifurcación del diente. 48 59
Por su parte Gómez y Campo (2001) refieren que la circulación sanguínea de la pulpa es de tipo terminal, ya que entre los vasos aferentes y los eferentes, de menor calibre, existen comunicaciones alternativas, como anastomosis arteriovenosas que constituyen la llamada microvascularización y cuya función es la de regular el flujo sanguíneo.
Basrani (1999) además refiere, que las anastomosis arteriovenosas son características, sobre todo en la porción radicular. Estas son vénulas delgadas que desempeñan un papel importante en la regulación de la circulación pulpar como fue mencionado anteriormente. El calibre de las vénulas y arteriolas es controlado por el sistema simpático, que actúa sobre las fibras musculares lisas de las paredes vasculares por medio de fibras nerviosas amielínicas. El aumento de la presión originado por una lesión pulpar, se mantiene circunscrito a su área por un mecanismo hemodinámica. Así, en un proceso inflamatorio no tan severo, el aumento de presión queda limitado al lugar de la lesión sin extenderse.
Hargreaves K y Goodis H (2002) refieren que cuando ocurre un incremento localizado de la presión intersticial durante la inflamación, puede conllevar a un colapso generalizado de vénulas y cese del flujo sanguíneo.
Dentro de los factores que conllevan a un aumento del volumen del fluido intersticial se encuentran: la dilatación arteriolar, constricción venular, disminución de la presión osmótica de los capilares, aumento de la presión osmótica en los compartimientos intersticiales, aumento de la permeabilidad capilar y reducción del flujo linfático. Los cuatro primeros factores provocan alteraciones en la filtración capilar; mientras que el quinto factor ocurre después de la liberación de mediadores químicos e incrementa la filtración capilar.
Seltzer y Bender (1970) refieren que la función principal de la microcirculación es transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metabólicos de desechos.
2-Circulación Linfática
La existencia de vasos linfáticos en la pulpa dental ha sido un tema de discusión, debido a que no es fácil distinguir entre vénulas y linfáticos mediante las técnicas comunes de microscopia electrónica. 59 29
Actualmente empleando el MEB (microscopio electrónico de barrido) y las técnicas histoquímicas enzimáticas de doble tinción (5 nucleotidasa-fosfatasa alcalina), se corrobora la existencia de numerosos vasos linfáticos en la parte central de la pulpa y en menor número en la zona periférica próxima a la capa odontoblástica. 34
Los vasos linfáticos se originan de la pulpa coronaria como vasos pequeños ciegos, de paredes muy delgadas cerca de la zona pobre en células o zona olicelular de Weil y de la zona odontoblástica. Estos vasos ciegos drenan la linfa en vasos recolectores de pequeños tamaño, los que en cortes histológicos pueden diferenciarse de las vénulas por la ausencia de glóbulos rojos y porque sus paredes son discontinuas. 34 55 24 26
Con métodos especiales (linfografías) se ha evidenciado que estos vasos abandonan la región de la pulpa radicular conjuntamente con los nervios y los vasos sanguíneos y salen por el agujero apical, para drenar en los vasos linfáticos mayores del ligamento periodontal. 34 18 48. Además se ha demostrado que los capilares linfáticos miden alrededor de 8 um de diámetro, mientras que los pequeños vasos linfáticos eferentes tienen un calibre de 100 um. 34. Los linfáticos procedentes de los dientes anteriores drenan hacia los ganglios linfáticos submentonianos, mientras que los linfáticos de los dientes posteriores lo hacen en los ganglios linfáticos submandibulares cervicales profundos.
Bishop y Malhotra (1990) demostraron en un estudio empleando microscopio tanto óptico como electrónico la presencia de capilares linfáticos en las pulpas dentales de humanos y gatos.
Bernick y Patek (1969) y Bernick (1977) demostraron que los capilares linfáticos se originan como aberturas ciegas cerca de la zona de Weil y la capa odontoblástica. Drenan en vasos recolectores, pequeños y de paredes delgadas, que frecuentemente se comunican entre sí. Después, los vasos recolectores pasan a la pulpa por la región apical, junto con los vasos sanguíneos y nervios.
contactos fibra/prolongación odontoblástica actuarían como receptores sensoriales desempeñando un papel fundamental en la sensibilidad dentinaria. 34 48
Por otra parte Feaurnhead y Avery citados por Weine refieren, que se encuentran nervios intratubulares en el 10-20% de los túbulos de la región del cuerno pulpar coronal, en menos del 1% de los títulos a nivel de la unión cemento-esmalte y en contadas ocasiones en la dentina radicular.
En cuanto a los nervios motores son subsidiarios de la división simpática del sistema vegetativo. Los nervios simpáticos (postganglionares) penetran por el ápice radicular con la cubierta exterior de la arteria y terminan como prolongaciones fibrilares varicosas a nivel de las células musculares de la pared arterial muscular media. Los términos vasomotor y control vasomotor son muy apropiados para designar a estas fibras simpáticas, ya que al inervar los vasos sanguíneos y su musculatura, controlan el diámetro de la luz vascular y, por consiguiente, también el volumen del flujo sanguíneo y en última instancia la presión pulpar. 62
Neuropéptidos
Los Neuropéptidos son una proteína involucrada en el sistema nervioso periférico y central, juegan un papel en la inflamación y transmisión de la sensación dolorosa. 61 62
Las fibras nerviosas contienen neuropéptidos, como péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), sustancia P (SP), neuropéptido Y, neurocinina A y polipéptido intestinal vasoactivo (VIP). 59
Las sustancia P, el CGRP y la neurocinina A, son neuropéptidos sensitivos que se han encontrado en la pulpa, los cuales se originan del ganglio del trigémino y se distribuyen por una serie de fibras C amielínicas. Al excitarse, estas fibras nerviosas liberan neuropéptidos y producen una respuesta inflamatoria (vasodilatación, hiperexcitación de las terminaciones nerviosas) denominada inflamación neurógena. También se han encontrado en la pulpa dental un neuropéptido simpático, el neuropéptido Y (de efectos vasoconstrictores) y un neuropéptido parasimpático, el polipéptido intestinal vaso activo (de efecto vasodilatadores). Los neuropéptidos no sensitivos se suelen asociar a fibras nerviosas vasculares y no se encuentran en la pulpa periférica (capa dentinoblástica u odontoblástica). 59
Wakisaka (1990) por su parte l los clasifica en sensoriales, simpáticos y parasimpáticos.
a- Sensoriales
-Sustancia P (SP): es el primer neuropéptido propuesto como neurotransmisor, es sintetizado por fibras amielínicas. La sustancia P interacciona con los vasos sanguíneos causando vasodilatación y extravasación del plasma. Se ha observado también que esta sustancia entra a la pulpa con grandes vasos sanguíneos a través del foramen apical y se observan en la predentina y dentina entre los odontoblastos.
-Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP): como se menciono anteriormente es otro neuropéptido reportado en la pulpa, este entra a la pulpa en grupo y son distribuidos por toda la pulpa dental. Muchas de las fibras nerviosas que contienen este neuropéptido son observadas alrededor de vasos sanguíneos, pero otros se encuentran separados e ellos. También las fibras que lo contienen han sido observadas en la capa subodontoblástica y penetran entre la dentina y la predentina. Es un vasodilatador.
-Neurocinina A (NKA): Wakisaka, Ichikawa, Nishiskawa, Matsuo et al (1988) citados por Wakisaka (1990) refieren que la neurocinina o neurokinina A es el neuropéptido que ha sido reportado más recientemente. Las fibras que contienen este neuropéptido también han sido observadas en la pulpa dental y su distribución es similar a las fibras nerviosas que contienen a la sustancia P. También tienen efecto vasodilatador.
b- Simpáticos
-Enzima sintetizadora de catecolamina (DBH): en la pulpa dental todas las fibras nerviosas que contienen catecolamina, son observadas alrededor de los vasos sanguíneos.
-Neuropéptido Y (NPY): la distribución de las fibras que contienen el NPY es muy similar a las fibras que contienen la DBH. Estas fibras han sido observadas alrededor de vasos sanguíneos y las fibras que lo contienen no han sido encontradas en la capa odontoblástica. Proviene del ganglio cervical superior y tiene un efecto vasoconstrictor.
c- Parasimpáticos
-Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP): la distribución de este neuropéptido es un poco diferente de los mencionados anteriormente, las fibras que lo contienen principalmente han sido observadas alrededor de los vasos sanguíneos, pero hay otras fibras que se han observado aparte de estos. Tampoco se encuentran en la capa odontoblástica y presenta un efecto vasodilatador. Este neuropéptido proviene del ganglio parasimpático.
Sensibilidad Dentinaria
Una de las características más extraordinarias del complejo dentino-pulpar es su sensibilidad. La sensación mas percibida por este complejo es la del dolor, a menudo apreciado como difuso, haciendo difícil su localización clínica. 55
Muchos estímulos son capaces de provocar una respuesta dolorosa cuando se aplican a la dentina como: los estímulos térmicos, mecánicos. La dentina no es uniformemente sensible, se dice que la dentina es más sensible a nivel del límite amelodentinario y muy sensible cerca de la pulpa; en general su sensibilidad está aumentada cuando está sobre una pulpa inflamada. 55
Existen varias teorías que pueden explicar la sensibilidad de la dentina:
-Teoría neural: esta teoría se basa en que las ramificaciones de los nervios pulpares se localizaban en la unión amelodentinaria y por esto se producía el dolor. Esta teoría no tuvo sustento, cuando los histológos comenzaron a
