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ANEMIA. GENERALIDADES
(M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto)
1. DEFINICIÓN
Concepto • Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo
insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células sin que actúen mecanismos compensadores
Definición práctica Varones: Hb <13 g/dL Mujeres: Hb <12 g/dL Embarazadas: Hb <11 g/dL
Excepciones — Por definición, un 2,5% de la población "normal fisiológicamente" tendrá un valor inferior de la citada "normalidad estadística" — Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias en la que existe un aumento del volumen plasmático que puede producir una pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardíaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple y macroglo- bulinemia)
2. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán efectuarse los siguientes estudios: historia clínica y exploración física completas + hemograma (diagnóstico de anemia) + determi- nación de reticulocitos + estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y RST (en casos de duda) + morfología eritrocitaria
- Para valorar los reticulocitos lo ideal es combinar la cifras absoluta por mm^3 y el índice de producción reticulocitaria (IPR)
Reticulocitos (%) X (Hematócrito real / 45) IPR = 1 + [(45 – Hematócrito real) X 0,05]
- Con estos datos y teniendo en mente la clasificación de las anemias proseguiremos con los algoritmos diagnósticos
CTFH = Capacidad total de fijación de hierro. IST = Índice de saturación de la transferrina. RST = Re- ceptor soluble de la transferrina.
3. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
3.1 Clasificación etiopatogénica
Anemias regenerativas (“periféricas“)
- Pérdida sanguínea aguda — Anemia posthemorrágica aguda
⇒
Anemias regenerativas (“periféricas”) (Cont.)
- Anemias hemolíticas corpusculares
- Alteraciones en la membrana
a) Con alteración de la forma normal — Esferocitosis hereditaria y otras b) Por hipersensibilidad al complemento — Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
- Déficits enzimáticos
a) Enzimas eritrocitarios (G6PD y otros) b) Porfirias
- Alteraciones en la hemoglobina
a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatías estructurales — Síndromes falciformes (hemoglobina S, formas homo y he- terocigotas, asociaciones) — Hemoglobinas inestables (Zurich, Köln, etc.) — Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxígeno 1 — Metahemoglobinemias congénitas 1 — Hemoglobinopatías que se expresan como talasemias (he- moglobina Lepore, Constant Spring, etc.) b) Alteraciones cuantitativas o síndromes talasémicos — Talasemia beta, alfa, etc. — Hemoglobinopatías expresadas como talasemias — Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
- Anemias hemolíticas extracorpusculares
Agentes tóxicos — Hidrógeno arseniado, cloratos, etc. (químicos) — Venenos de serpientes (animales)
Agentes infecciosos — Bacterianos ( Clostridium perfringens^ –lecitinasa– y otros) — Parásitos (paludismo, bartonelosis)
Causas mecánicas — Válvulas y prótesis vasculares — Microangiopatías
Inmunológicas a) Isoanticuerpos — Transfusionales — Enfermedad hemolítica del recién nacido b) Autoanticuerpos — Por anticuerpos calientes — Por anticuerpos fríos Anemia hemolítica por crioaglutininas Hemoglobinuria paroxística a frigore c) Anemias hemolíticas inmunes por fármacos 1.- Por inducción de autoanticuerpos (alfametildopa, etc.) 2.- Por adsorción inespecífica (hapteno) (penicilina, etc.) 3.- Adsorción específica (inmunocomplejos) (quinidina, etc.)
Hiperesplenismo
1 Pueden producir eritrocitosis.
4. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
Analizar VCM
Ante toda anemia
Historia clínica y exploración física + hemograma completo y morfología eritrocitaria + reticulocitos + Fe, CTFH, IST, ferritina (RST casos dudosos)
Algoritmo de A. microcítica (ver 4.1)
Algoritmo de A. microcítica (ver 4.1)
Algoritmo de A. macrocítica (ver 4.3)
VCM <83 fL (^) VCM 83 – 97 fL VCM >
4.1 Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas
Anemia microcítica
A. sideroblástica
A. ferropénica A. enfermeda- des crónicas
Coexistencia Enf. crónica + ferropenia
Sospechar Talasemia (sobre todo si hay historia familiar)
Fe N o CTFH N o Ferritina N o
Retis ↓
Fe ↓
Retis N o ↑ ↑ Hematíes
Mielograma con hierro medular
¿Fe SMF ↑ y ≥15% sideroblastos en anillo?
CTFH ↑
Ferritina ↓ (RST ↑)
CTFH ↓ o N Ferritina ≥ 100 (RST N)
Ferritina > Ferritina < RST ↑
¿Hb <8 g/dL?
Pensar en otra(s) Solicitar electrofo- causa(s) asociada(s) resis Hb y cuantifi- cación Hb A 2 y F. Si normal → estudio molecular
CTFH = Captación total de fijación de hierro
4.2 Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas
Ante toda anemia
A. de enfermedades crónicas
A. posthemorrágica aguda
A. hemolítica autoinmune
A. hemolítica no autoinmune
¿Eritroblas- topenia?
Aplasia
¿Invasión medular?
¿SMD?
Retis ↓ Retis ↑
A. hemolítica
Coombs (PAD)
Mielograma
MO pobre
Biopsia MO
Poco claro Otras
MO normo o algo hipocelular
MO rica
Positivo (^) Negativo
Buscar causa
Fe ↓ CTFH ↓ o N Ferritina ≥ 100
LDH ↑
Bil. Ind. ↑ Haptoglobina ↓
Historia de sangrado agudo
¿No se ha podido filiar hasta ahora?
CTFH = Captación total de fijación de hierro
Bibliografía recomendada
— Hernández García MT, Hernández Nieto L. Síndrome anémico. Anemia aguda posthemorrágica. Anemias megaloblásticas. En: Rodés Teixidor J y Guardia Masó J (eds.). Medicina Interna. 2.a^ ed. Ed. Masson. Barcelona 2004. — Koury MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Pro- gram 2012; 2012: 183-90.
NOTAS
