ALGORITMOS DIAGNOSTICOS, Resúmenes de Medicina Interna

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Prevención,

diagnóstico y

tratamiento de la

enfermedad renal

crónica

Guía de Práctica Clínica (GPC)

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica. Guía de práctica clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2018. ISBN-xxxxxxxxx

1. Enfermedad renal crónica 4. Diagnóstico

2. Salud Pública 5. Tratamiento

3. Prevención 6. Referencia y contrarreferencia

Ministerio de Salud Pública Av. Quitumbe Ñan y Av. Amaru Ñan Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social. Quito - Ecuador Teléfono: 593-2 381- www.msp.gob.ec

Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP

Esta guía de práctica clínica (GPC) ha sido adaptada de guías internacionales, por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a profesionales de la salud en la toma de decisiones acerca del diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse, además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes.

Los autores han declarado sus conflictos de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las evidencias científicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en XXXXXX de 2018 ISBN XXXXXXXX

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial- Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Cómo citar esta obra: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica. Guía de práctica clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Normatización; MSP; 2018. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso xxxx Corrección de estilo xxxx Impreso en Ecuador- Printed in Ecuador

Dr. Patricio Buendía, médico geriatra, Hospital Quito N°1, Policía Nacional

Equipo de revisión y validación

Dra. Ximena Raza, magíster en Salud Pública, coordinadora, Dirección de Normatización Lcda. Wilma Jijón, enfermera, Hospital Quito N°1, Policía Nacional Dr. Carlos Pérez, médico familiar, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar Dra. Ruth Lucio, Coordinadora General de Desarrollo Estratégico en Salud, MSP Mgs. Yessenia Galván, coordinadora de cuidados permanentes, Dirección Nacional de Ambiente y Salud, MSP Dra. Patricia González, médica nefróloga, Hospital Vicente Corral Moscoso, MSP Dra. Tania Silva, médico nefróloga, Hospital Carlos Andrade Marín, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Quito Dra. Alba Solís, nutricionista, Hospital Metropolitano, Quito Dra. Adriana Cabrera, médica nefróloga, Hospital Pablo Arturo Suárez, MSP, Quito Lcda. Cristina Proaño, fisioterapista, Hospital Quito N°1, Policía Nacional Dr. Edison Endara, médico familiar, Hospital Vozandes, Quito Dr. Félix Orbe, médico nefrólogo, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito Dr. Pablo Romero, psicólogo, Hospital Pablo Arturo Suárez, MSP MSc. Romina Costa, máster en salud pública, actividad física y nutrición, coordinadora, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control, MSP Dr. Marisol Garcés, médico familiar, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito Dr. Luis Proaño, médico emergenciólogo, Hospital Metropolitano, Quito Dra. Sara Proaño, analista, Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria, MSP Dr. Joseph Guerra, analista, Dirección Nacional de Primer Nivel, MSP Dr. Jairo Villariaga, médico tratante, Hospital Eugenio Espejo, Quito Dra. Catalina Rivera, médica nefróloga, Hospital José Carrasco Arteaga, IESS, Cuenca Dra. Carmen Cedillo, médica geriatra, Hospital José Carrasco Arteaga, IESS, Cuenca Dra. Ma. Elena Urresta, médica nefróloga, Hospital Vozandes, Quito Dr. Gustavo Salvador, médico nefrólogo, Renal Centro, Santo Domingo Dra. Mayra Alava, médica patóloga, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1, Quito Dra. Sandra Valery, médica nefróloga, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N° Dr. Miguel Bayas, cardiólogo, Sociedad de Cardiología, Loja. Dr. William Acosta, endocrinólogo, líder del servicio de endocrinología, Hospital Eugenio Espejo, Quito Dra. Patricia Orellana, médico familiar, docente, Universidad Central del Ecuador Dr. Paulo Reinoso, médico nefrólogo, Menydial Quito Dr. Martí Quevedo, especialista, Dirección Nacional de Salud Intercultural, MSP Lcda. Diana Vinueza, analista, coordinación Nutrición, MSP Dr. Darío Jiménez, médico nefrólogo, Hospital Enrique Garcés, Quito Dra. Marcela Bolaños, administrador técnico, Unidad San Antonio de Pichincha, MSP Dra. Cecilia Silva, especialista, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP Dra. Patricia Ramírez, analista, médico tratante, Centro de Salud San José, Coordinación Zonal 4, MSP Md. Galo Franco, especialista, Dirección Nacional de Normatización, MSP Srta. Nicole Paredes, estudiante, Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sr. Anthony Vallejo, estudiante, Pontificia Universidad Católica del Ecuador Q.f Jacob Flores, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP Lic. Ximena Pinto, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP Bqcl. Brenda Atti, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP

Contenido

• 1. Descripción de la guía de práctica clínica .............................................................
• 2. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 ...........................................
• 3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica ..........................................
• 4. Recomendaciones clave .......................................................................................
• 5. Introducción
• 6. Justificación
• 7. Objetivo
• 8. Alcance................................................................................................................
• 9. Glosario de términos
• 10. Aspectos relevantes sobre la ERC en el Ecuador
• 11. Aspectos metodológicos....................................................................................
• 12. Historia natural de la enfermedad
  • 12.1 Envejecimiento del riñón
• 13. Gradación de la evidencia y grados de recomendación
• 14. Evidencias y recomendaciones
  • 14.1 Prevención primaria
  • 14.2 Sospecha y diagnóstico
    • 14.2.1 Clasificación de la ERC
    • 14.2.2 Valoración inicial y evaluación adecuada de laboratorio
  • 14.3 Prevención secundaria y progresión de la ERC
  • 14.4 Recomendaciones para el manejo de la ERC
    • 14.4.1 Estrategias generales para el manejo de ERC
    • 14.4.2 Recomendaciones para el manejo de ERC y comorbilidades.
    • 14.4.3 Recomendaciones para el manejo de las complicaciones en la ERC
    • pacientes con ERCA 14.4.4 Recomendaciones para inicio de terapia de sustitución renal en
  • • Revisar guía de cuidados paliativos del Ministerio de Salud Pública.
  • 14 .5 Referencia y contrarreferencia
    • 14.5.1 Referencia temprana vs tardía al especialista en nefrología
  • 14 .6 Consideraciones sobre niños y adolescentes con ERC...............................
• 15. Abreviaturas, signos y símbolos utilizados en esta GPC...................................
• 16. Referencias
• 17. Anexos

2. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-

Se describe a continuación la Clasificación CIE-10 para el registro estadístico de la enfermedad renal crónica(3) :  N 18 Enfermedad renal crónica  N 18.0 Insuficiencia renal terminal  N 18.1 Insuficiencia renal crónica, Estadio 1  N 18.2 Insuficiencia renal crónica, Estadio 2  N 18.3 Insuficiencia renal crónica, Estadio 3  N 18.4 Insuficiencia renal crónica, Estadio 4  N 18.5 Insuficiencia renal crónica, Estadio 5  N 18.8 Otras insuficiencias renales crónicas  N 18.9 Insuficiencia renal crónica, no especificada

3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica

Prevención primaria

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo (iniciadores, de progresión, modificables y no modificables) de enfermedad renal crónica?

Sospecha y diagnóstico

_2. ¿Cómo se define la enfermedad renal crónica?

3. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de enfermedad renal crónica?
4. ¿Cuáles son las consideraciones acerca de los estudios principales en pacientes_ _con enfermedad renal crónica?
5. ¿Cómo se clasifica la enfermedad renal crónica?
6. ¿Cuándo utilizar la estimación de la tasa de filtración glomerular en base a cistatina_ C para diagnosticar enfermedad de renal crónica?

Prevención secundaria y progresión de la enfermedad renal crónica (ERC)

7. ¿Cuáles son las estrategias para prevenir la progresión de la enfermedad renal _crónica?

8. ¿Qué se entiende por progresión y progresión acelerada de la enfermedad renal_ _crónica?
9. ¿Cuáles son las recomendaciones de inmunización en pacientes con enfermedad_ _renal crónica?
10. ¿Cuáles son las principales recomendaciones en el manejo farmacológico y de_ _seguridad que influyen en un paciente con enfermedad renal crónica?
11. ¿Cuáles son las consideraciones principales acerca de los estudios de imagen en_ los pacientes con enfermedad renal crónica?

Recomendaciones para el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC)

_12. ¿Cuál es el modelo de cuidado del paciente con ERC?

13. ¿Cuáles son las recomendaciones dietéticas para el paciente con ERC?
14. ¿Cuál es la mejor alternativa para evaluar el estado nutricional en adulto mayor con_ ERC avanzada 3b o superior (tasa de filtrado glomerular estimado TFGe <45 mL / min / 1,73 m^2 _)?
15. ¿Cuáles son las recomendaciones de actividad física en el paciente con ERC?
16. ¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo y tratamiento de pacientes con_ _hipertensión arterial (HTA) y ERC?
17. ¿Cuáles son las complicaciones cardiovasculares en la ERC?
18. ¿Cuáles son las recomendaciones para reducir las concentraciones séricas de_ _ácido úrico en pacientes con ERC?
19. ¿Cuáles con las consideraciones de seguimiento para un paciente con ERC_ _reagudizada?
20. ¿Cuáles son los riesgos de infecciones, injuria renal aguda, hospitalizaciones y_ _mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica?
21. ¿Cuáles son las recomendaciones para el control glucémico de los pacientes con_ _ERC?
22. ¿Cuáles son las complicaciones primarias relacionadas con la disminución de la_ _función renal en la ERC?
23. ¿Cómo se establece el diagnóstico de anemia en pacientes con ERC?
24. ¿Cuál es el tratamiento de la anemia en pacientes con ERC?
25. ¿Cómo se establece el diagnóstico de las alteraciones del metabolismo óseo_ _mineral asociadas a ERC?
26. ¿Cuáles son los objetivos de manejo de las alteraciones del metabolismo óseo –_ _mineral asociado a ERC?
27. ¿Cuáles son los objetivos del manejo de la acidosis metabólica asociada a la ERC?_

Tratamiento

_28. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para pacientes con ERC?

29. ¿Cuáles son las recomendaciones para inicio de la terapia de sustitución renal en_ _pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)?
30. ¿Cuáles son las recomendaciones para no iniciar o suspender la terapia de_ sustitución renal en pacientes con ERCA?

Referencia y contrarreferencia

31. ¿Cuáles son los criterios de referencia al nefrólogo en pacientes con enfermedad _renal crónica?

32. ¿Cuáles son las consecuencias de una referencia tardía al especialista?_

R-A

En adultos mayores frágiles, incluyendo los que vivan en residencias, se recomiendan los siguientes parámetros metabólicos, para prevenir ERC:  Presión arterial <150/90 mmHg;  Glucosa en ayunas 133 – 162 mg/dL;  Hemoglobina glicosilada <8.5 %.

R-A

Se recomienda utilizar los valores de TFG y del índice índice albúmina- creatinina (IAC) en pacientes con ERC, para valorar el riesgo de efectos adversos tales como:

 Progresión de la enfermedad renal;  Superposición de injuria renal aguda sobre una ERC de base;  Eventos cardiovasculares.

R-A

Se recomienda tomar en cuenta los siguientes factores como riesgo de progresión hacia ERCA:

Disminución sostenida del 25 % o más de la TFG en 12 meses;

Disminución sostenida 15 mL/min/1.73 m^2 o más de la TFG en 12 meses.

5. Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por alteraciones en la estructura y función renal, la cual se manifiesta de diversas formas dependiendo de la causa subyacente y severidad de la enfermedad.(4,5)

La enfermedad renal está ampliamente asociada a enfermedades crónicas con altas tasas de prevalencia. En nuestro medio, las más comunes son el síndrome metabólico, diabetes mellitus, hipertensión arterial y glomerulopatías. En general, el 30% de los casos de ERC se debe a causas relacionadas a diabetes mellitus, el 25% a causas como hipertensión arterial y el 20 % a glomerulopatías.

La clasificación o estadiaje de la ERC provee una guía para la gestión del paciente nefrópata, incluyendo una estratificación del riesgo y sus complicaciones. La Organización Internacional para el Mejoramiento de los Desenlaces de la ERC (KDIGO por sus siglas en inglés), provee una estadificación clara e integral de acuerdo a la causa de la enfermedad, el filtrado glomerular y la albuminuria.(6) Esta clasificación, de fácil aplicación y descrita en las evidencias y recomendaciones de esta guía, permite un manejo adecuado de acuerdo al riesgo de complicaciones y la tasa de progresión.(7)

El gran espectro clínico de presentación de la ERC varía, desde hallazgos de laboratorio asintomáticos hasta presentaciones extremas con fracturas óseas y deterioro cognitivo.(8) Esta variedad ha determinado que en muchos casos la ERC sea subdiagnosticada y subtratada, evolucionando a estadios finales en los cuales el tratamiento es exclusivamente sustitutivo más no curativo. El subdiagnóstico, subregistro y subtratamiento conllevan a un incremento de la morbimortalidad y altos costos para el Estado, consecuencias que podrían ser prevenidas, retardadas y disminuidas tan solo con la identificación precoz de la ERC.(4)

El manejo integral de la ERC, consiste en la prevención de la enfermedad, enlentecimiento de su progresión, ajuste de la dosis de medicamentos de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular (TFG), tratamiento de sus causas reversibles, manejo de las complicaciones,

identificación, concientización y adecuada preparación del paciente para el inicio de terapia de reemplazo renal.(24)

La ERC es una patología de alto impacto epidemiológico ya que afecta a 1 de cada 10 personas de la población general a nivel mundial, siendo una de las principales patologías no transmisibles y con mayor crecimiento en los últimos años.(9) La prevalencia mundial de ERC excede el 10 % (entre 11 % y 13 %) y alcanza la alarmante cifra de 50 % en subpoblaciones de alto riesgo.(10,11) Adicionalmente, el crecimiento anual en la prevalencia de pacientes en tratamiento por diálisis es del 8 %. La mayoría de personas con ERC se encuentran en estadio 3, aunque en personas con ERC estadio 5, 60 % a 70 % de los casos son originados por diabetes e hipertensión arterial (el resto de casos se da en jóvenes sin estas patologías).(9–11)

La ERC es la cuarta causa de mortalidad general y la quinta de mortalidad prematura en el Ecuador. La mortalidad por ERC en el Ecuador alcanza niveles entre el 6 % y 7 %. El 1, % de años vividos con discapacidad son producidos por la ERC en el Ecuador, aunque la esperanza de vida corregida por discapacidad indica 3,47 %.(12)

En países desarrollados, la ERC constituye la patología más frecuente y que mayores costos genera dentro de los programas de salud pública.(4) Se estima que en el Ecuador existen cerca de diez mil personas en tratamiento con hemodiálisis y diálisis peritoneal, lo que representa una tasa de 660 casos por millón de habitantes. En estos pacientes el período de supervivencia promedio es de 52 meses, un equivalente inferior a 5 años.(13)

Tomando en cuenta las estimaciones de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) y de la Tercera Encuesta de Salud y Nutrición (NANHES III por sus siglas en inglés), en el Ecuador, se estima que aproximadamente un 45 % de pacientes en estadios 4 y 5 podrían fallecer antes de iniciar tratamiento con diálisis. Solo en estadio 5, se sabe que en el Ecuador existirían más de 30 000 personas afectadas.(14)

La ERC afecta a todas las etnias, pero en afroamericanos se ha observado mayor incidencia (hasta 4 veces más riesgo en comparación con caucásicos). En cuanto al género, la distribución es similar. Con respecto a la edad, mientras mayor es la misma, mayor es el riesgo e impacto de la enfermedad.(15,16)

6. Justificación

La ERC es una patología de suma importancia a nivel mundial, regional y nacional. La magnitud de su impacto se refleja en su alta prevalencia, sus elevadas tasas de mortalidad, los altos costos de su tratamiento, los años de discapacidad y la afectación biopsicosocial que produce. La ERC es la cuarta causa de mortalidad ajustada por edad por encima de diabetes y cáncer.

En el Ecuador, además de su impacto epidemiológico, la ERC produce grandes problemas derivados de la atención en salud. Entre los principales están: referencia tardía o en estadios avanzados, ausencia de programas de identificación precoz en personas con factores de riesgo para ERC, falta de médicos especialistas, limitación de opciones terapéuticas para controlar de mejor manera las complicaciones de la ERC y ausencia de documentos normativos claros enfocados en los pacientes con enfermedad renal.

Se debe considerar el importante impacto socioeconómico de la ERC, tomando en cuenta el costo directo de las terapias de sustitución renal, así como costos indirectos tales como

8. Alcance

Esta guía abarca aspectos relacionados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica en personas adultas y adultas mayores en los diferentes niveles de atención de todo el Sistema Nacional de Salud. No se incluyen temas pediátricos.

9. Glosario de términos

Adulto mayor: persona o individuo mayor de 65 años, que entra en el proceso de

envejecimiento que resulta en una creciente vulnerabilidad y que requiere una atención integral en salud.(17)

Agentes nefrotóxicos: son sustancias que provocan toxicidad del riñón, alterando su

hemodinamia.(18)

Albuminuria: presencia anormal de albúmina en la orina, cuando se altera el filtrado

glomerular provocando que la albúmina se filtre y sea excretada por la orina.(17)

Diálisis peritoneal: es un proceso o alternativa de sustitución renal para los pacientes con ERC, que permite depurar toxinas y otras sustancias a través del peritoneo como

membrana dialítica.(19)

Enfermedades catastróficas: es aquella que cumple con las siguientes características:

a) Que implique un alto riesgo para la vida de la persona; b) Que sea una enfermedad crónica y por lo tanto que su atención no sea emergente; y, c) Que su tratamiento pueda ser programado o que el valor promedio de su tratamiento mensual sea mayor al determinado en el Acuerdo Ministerial de la Autoridad Sanitaria

Fragilidad en el adulto mayor: constituye un cambio del envejecimiento que corresponde

a una pérdida de la homeostasis, se caracteriza por emaciación de masa corporal magra

(sarcopenia), acompañado de declive en la función física, cognitiva y metabólica.(33)

Glomerulopatías: son un conjunto de enfermedades que afectan la estructura y función del glomérulo, teniendo como característica principal la inflamación del penacho

glomerular.(21)

Hemodiálisis: constituye un tratamiento que tiene como objetivo principal restablecer el equilibrio hidroelectrolítico y acido base sanguíneos, se realiza a través de la extracción de

sangre mediante un acceso vascular hacia el filtro o dializador para purificar la sangre y retornar hacia la circulación como “sangre purificada”.(22)

Saturación de transferrina: considera la cantidad de hierro que se une a la transferrina,

que normalmente es alrededor de 3 - 4 mg; el índice de saturación de la transferrina (IST)

constituye un factor regulador de intensidad de la eritropoyesis. Cuando éste índice esta elevado el hierro transportado por la transferrina se desvía hacia el hígado causando

hemosiderosis hepática.(23)

Síndrome metabólico: constituye un conjunto de alteraciones metabólicas en el organismo, que son consideradas como desencadenantes de enfermedades

cardiovasculares y diabetes.(24)

Síndrome urémico: constituye una alteración en las funciones fisiológicas, biológicas y químicas en el contexto del desarrollo de insuficiencia renal.(25)

10. Aspectos relevantes sobre la ERC en el Ecuador

La expectativa de vida a nivel mundial y regional ha aumentado progresivamente. En el Ecuador, ha sucedido algo similar, y las proyecciones tienden al alza (gráfico 1). La importancia de esta tendencia radica en el aumento de casos nuevos de ERC y el empeoramiento de los casos establecidos, con el consecuente aumento en el gasto público.

Gráfico 1. Expectativa de vida global en el Ecuador 1990-

Tomado de: Institute of Health Metrics and Evaluation , 2015.(26)

Si se considera la tendencia al aumento de la expectativa de vida, junto a las estimaciones y proyecciones de la SLANH y la NANHES III, es posible establecer la población nacional aproximada afectada por la ERC de acuerdo con su respectivo estadio (tabla 1).(14,27)

En términos en años de vida perdida por muerte prematura (AVPP), ha sucedido algo similar en el Ecuador, donde se aprecia una tendencia a la preponderancia de enfermedades crónicas no transmisibles, incluyendo a la ERC (gráfico 3).(12)

Gráfico 3. Principales causas de años de vida perdidos por muerte prematura entre

los años 1990 y 2015

1990 Ranking 1990 Ranking 2013 Ranking 2015

Enfermedad diarreica (^) Infecciones respiratorias bajas

Infecciones respiratorias bajas

1. Enfermedad respiratoria Accidentes de tránsito Accidentes de tránsito

2. Accidentes de tránsito Enfermedad isquémica del

corazón

Enfermedad isquémica del corazón

3. Enfermedades neonatales Anomalías congénitas^ Violencia interpersonal

4. EPOC Violencia interpersonal

Enfermedad renal crónica Anomalías congénitas Enfermedad cerebrovascular Anomalías congénitas Proteínas- energía malnutrición

Enfermedad renal crónica

Enfermedad cerebrovascular

5. Enfermedad isquémica del corazón Enfermedades neonatales

Diabetes

6. Violencia interpersonal Autolesiones^ Complicaciones de parto

prematuro

Enfermedad cerebrovascular (^) Diabetes Autolesiones

Autolesiones Enfermedad diarreica

Enfermedad renal crónica

EPOC Enfermedad diarreica

Diabetes (^) Proteínas- energía malnutrición Se muestra el ascenso en el ranking de las enfermedades prevalentes no transmisibles de la ERC desde el puesto 20 al 7 en 23 años con un incremento del 106 %, ascendiendo hasta el puesto 5 en el año 2015. Enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y de la nutrición Enfermedades no transmisibles Lesiones. Elaboración propia. Fuente: Institute of Health metrics and Evaluation, 2015.(12)

En cuanto a la mortalidad general, el impacto de la ERC en la misma es diferente dependiendo de la fuente consultada. Sin embargo, la ERC prevalece dentro de las diez primeras causas de mortalidad general en el Ecuador, llegando al cuarto lugar según los datos más actuales (tabla 2).(28–30)

Tabla 2. Principales causas de mortalidad del Ecuador MSP, 2015 OMS, 2012 Global Burden of Disease, 2016 Enfermedad isquémica del corazón (12.45 %)

Enfermedad isquémica del corazón (10,3 %)

Diabetes (50.4%)

Diabetes mellitus (5.58 %) Enfermedad cerebrovascular (7,7%) Enfermedad renal crónica (49.1 %) Enfermedad cerebrovascular (6.9 %) Enfermedades de las vías respiratorias inferiores (7,2%)

Alzheimer (46.6%)

Enfermedad de las vías respiratorias inferiores (7,56%)

Accidentes de transporte terrestre (5,5 %)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (21.6 %) Enfermedad renal crónica (6,55 %) Enfermedad renal (4,8 %) Enfermedad cerebrovascular (15.5%) Accidentes de transporte terrestre (4,6 %) Diabetes mellitus (4,1 %) Cáncer de estómago (13.8%)

Alzheimer (3.7%) Violencia interpersonal (3,7 %) Accidente de tránsito (13.6%)

Enfermedades pulmonar obstructiva crónica (2.97%)

VIH/SIDA (3,00 %) Cardiopatías isquémicas (10.3%)

Violencia interpersonal (2.69%) Enfermedad hipertensiva (3,00 %) Infecciones respiratorias inferiores (- 0 .8%) Neoplasia maligna del estómago (3,28 %) Cirrosis y otras enfermedades del hígado (3,00 %)

Violencia interpersonal (-12%)

*El 50 % de defunciones de enfermedades del sistema urinario son a causa de la enfermedad renal crónica con un total de 902 defunciones. Fuente: MSP, 2014(29); WHO , 2015(28); Global Burden of Disease, 2015.(30) Elaboración propia.

Finalmente, y en vista de que el Ecuador mantiene un sistema de salud público, cabe recalcar el tema de costos, al menos de manera indirecta. Según datos extrapolados del estudio NHANES III,(31) se estima que aproximadamente 1 millón y medio de habitantes tiene algún grado de ERC. Este estimado supone un crecimiento anual de pacientes en tratamiento sustitutivo renal del 10 %, cifra que, sumada a las tendencias respecto a esperanza de vida, incidencia y prevalencia, aumentaría en los siguientes años como lo ha venido haciendo desde el 2010.(14)

Con respecto a los datos proporcionados por la Sociedad Ecuatoriana de Nefrología (2017) en la actualidad existen 13.000 pacientes en terapia renal sustitutiva, de los cuales 12. están en hemodiálisis.

11. Aspectos metodológicos

La presente guía está sustentada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de personas adultas y adultas mayores con factores de riesgo y diagnosticados de enfermedad renal crónica.

El equipo de trabajo de adaptación de la guía comprende un equipo multidisciplinario de profesionales especialistas en nefrología, geriatría y salud pública, junto al personal de asesoramiento metodológico de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. La metodología de esta guía se elaboró a través de la herramienta ADAPTE 2.0,(1) y el tema de la guía a desarrollarse se seleccionó mediante la calificación de los criterios del BAREMO(32) definido por la autoridad sanitaria.

Para la elaboración de las preguntas clínicas se utilizó el formato PICO (paciente, intervención, comparación y resultado). Estas preguntas se realizaron para guiar la información científica en el proceso de búsqueda y para facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el equipo de trabajo de la guía.(33,34) Las preguntas PICO

existen factores sociales con impacto en la aparición, desarrollo y persistencia de la ERC, tales como la globalización, la pobreza y otros factores socioeconómicos como el acceso a la atención en salud y servicios básicos y la disponibilidad de alimentos saludables.(37–39)

Gran parte de los pacientes con ERC en estadio 1 y 2 son asintomáticos e incluso se suele dudar de su diagnóstico debido a que su tasa de filtración muchas veces no se encuentra alterada en la primera estimación. Estas personas suelen presentar albuminuria, hematuria microscópica u otras alteraciones del sedimento y la densidad urinaria; incluso pueden tener filtrado glomerular elevado (hiperfiltración).(36,40)

La progresión de la ERC puede ser acelerada por enfermedades intercurrentes, el uso de agentes nefrotóxicos, un mal control dietético–metabólico, un inadecuado control de la hipertensión arterial y la superposición de episodios de injuria renal aguda que actualmente se la ha considerado como al equivalente de una cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio por algunos autores (gráfico 4).(36,41–43)

Gráfico 4. Factores que podrían intervenir en la evolución de la historia natural de la ERC

Se describe el declive fisiológico de la función renal por la edad y los eventos que aceleran dicho declive. El eje vertical indica la TFG y el horizontal el tiempo relacionado con la edad. Cuando una persona padece ERC, está sujeta a varios eventos relacionados con su seguridad y que contribuyen a un deterioro acelerado de la función renal. TFG: tasa de filtrado glomerular;; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada;. Modificado de: Fink JC, Brown J, Hsu VD, Seliger SL, Walker L & Zhan M (2009).(44)

Los pacientes con ERC en estadio 3 tienden a una disminución progresiva del filtrado glomerular cuando su condición se asocia a incremento de la albuminuria. Las personas en este estadio empiezan a expresar alteraciones sistémicas secundarias a su ERC (por ejemplo, trastornos del metabolismo calcio-fósforo).(36,40)

En la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) que incluye a los estadios 4 y 5, se hacen más evidentes las manifestaciones clínicas como consecuencia del mayor deterioro de la función renal (anemia, hipertensión, sobrecarga hídrica) cuyo concepto extremo es lo que se conoce como síndrome urémico.(36) Debido al pobre pronóstico de las personas con ERCA, al grupo de pacientes en estadio 5 que no han fallecido en todo el curso de la enfermedad por las complicaciones cardiovasculares propias de su patología de base, se los ha llegado a considerar como “sobrevivientes”.(36)

Como desenlace, las personas con ERCA, frecuentemente se encuentran en un estado de intercambio de terapias, es decir de hemodiálisis a diálisis peritoneal o trasplante renal y viceversa hasta agotar todas las opciones de sustitución renal. Aún con tratamiento, las personas con ERCA presentan un deterioro clínico y progresivo de su estado general hasta terminar falleciendo como consecuencia de las complicaciones cardiovasculares e infecciosas.

Fármacos Nefrotoxicos, uso de herbolarios

Mal control metabólico Procesos infecciosos intercurrentes

Uropatía obstructiva

Episodios de deshidratación

Oportunidad de intervenciones tempranas

12.1 Envejecimiento del riñón

Con el tiempo, el riñón se vuelve más susceptible a la injuria de diferentes agentes etiológicos, lo que puede causar confusión entre el declive funcional y la patología renal. El envejecimiento del riñón radica en los cambios estructurales y funcionales que el mismo sufre como tributo biológico a la ancianidad (gráfico 5). Aunque más de la mitad de los riñones seniles son de aspecto normal, cerca del 14 % muestran cicatrices corticales en su superficie.(45) Si éstas cicatrices son detectadas en adultos jóvenes sugiere una patología renal, pero en el anciano no es más que parte del proceso de envejecimiento. En general, existe una disminución gradual de la función renal desde los 30 años (a los 60 dicha función es del 50 %), por pérdida cuantitativa de glomérulos, menos actividad enzimática y menor capacidad para el transporte tubular.(46–48)

Gráfico 5. Importancia clínica de los Gigantes Fisiológicos Nefrogeriátricos

Se describen los denominados Gigantes Fisiológicos Nefrogeriátricos, denominados así por ser altamente prevalentes en la población senil. Los cambios descritos no representan patologías sino cambios esperados por la edad. Por cada Gigante Fisiológico (cuadros grises superiores), se describe su importancia clínica enfocada primordialmente en la prevención (cuadros amarillos inferiores). Elaboración propia. Fuente: Macías J & Musso C (2014). (47)

Estos cambios incluyen una variable reducción en la tasa de filtración glomerular (TFG) y en el flujo sanguíneo renal. También existe una alteración de los estímulos vasoactivos, donde las sustancias vasoconstrictoras se encuentran aumentadas y las respuestas de vasodilatación son deficientes. Con el envejecimiento, la respuesta del sistema renina- angiotensina-aldosterona se encuentra disminuida, al mismo tiempo se merma la efectividad de los vasodilatadores renales (menores niveles de óxido nítrico), produciendo mayor vasoconstricción, retención de sodio y fibrosis. Todos los cambios mencionados, se acompañan de modificaciones estructurales a nivel renal, tales como una pérdida de la masa renal, una hialinización de las arteriolas aferentes, un aumento en el porcentaje de glomérulos escleróticos y una mayor fibrosis tubulointersticial.(46,48)

Se sabe que la TFG empieza a disminuir desde la quinta década de vida a un ritmo de 8 mL/min/1,73 m^2 por década,(49,50) al igual que el flujo sanguíneo renal, producto de la reducción en la tasa de flujo plasmático capilar glomerular y en el coeficiente de ultrafiltrado capilar glomerular, aunque estos valores son muy variables de individuo a individuo y de acuerdo al entorno (cambios desde 0,4 a 3,8 mL/min/1,73 m^2 anuales).

GIGANTES FISIOLÓGICOS NEFROGERIÁTRICOS

Hipofiltración Senil Hipotonicidad Medular (concentración y dilución urinaria)

Modificaciones Vasculares Renales

Modificaciones Tubulares Renales

Filtrado Glomerular (de acuerdo con la edad)

Ajuste renal de fármacos

Cálculo adecuado de la aclaración de creatinina en el adulto mayor

Uso adecuado de medicamentos antihipertensivos y prevención secundaria en HTA

Prevención de hiperkalemia y cuidado con medicamentos que ocasionen retención de potasio

Ajuste renal de fármacos