¡Descarga Apendicitis Aguda, ensayo y más Monografías, Ensayos en PDF de Imagenología solo en Docsity!
INTRODUCCIÓN
El apéndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm de longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm. El apéndice posee un pequeño mesenterio que contiene la arteria apendicular en su borde libre.
DIAGNÓSTICO
Clínico
A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis.
Resulta importante tener en cuenta las consideraciones anatómicas y sus variantes ya que influyen en gran parte en la presentación del dolor, por ejemplo con un apéndice en localización retrocecal el dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la misma forma un apéndice largo que sobrepase la línea media puede producir dolor en el cuadrante inferior izquierdo (1)^.
Durante la evaluación del paciente se debe enfatizar en la localización del dolor y en los signos clásicos. Teniendo en cuenta que la positividad o negatividad de estos depende en gran parte de las variantes en la localización del apéndice así como el tiempo trascurrido desde la instauración del dolor (2). La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo la presencia de fiebre marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforación y formación de un absceso intra abdominal (2).
El diagnóstico de apendicitis es fundamentalmente clínico, apoyado en la exploración física del abdomen y en estudios de laboratorio y gabinete. La presentación clínica varía desde un cuadro súbito con perforación a las pocas horas de inicio, hasta un cuadro difuso con progresión lenta, o bien, un cuadro atípico o modificado por tratamiento médico. La primera y principal manifestación clínica de apendicitis aguda es el dolor abdominal, el que inicialmente es difuso, tipo cólico, localizado a nivel periumbilical y posteriormente irradiado al cuadrante inferior derecho, acompañado de anorexia, náusea, vómito y fiebre. El dolor aumenta al caminar y al toser. Las manifestaciones cardinales son: el dolor característico (migra en 12 a 24 horas al cuadrante inferior derecho), los datos de irritación peritoneal y de respuesta inflamatoria (leucocitosis con predominio de neutrófilos), sin
embargo, en ausencia de otros signos, el dolor persistente en la fosa ilíaca derecha, es altamente sugestivo de apendicitis aguda. (3)
En la exploración física es frecuente encontrar fiebre mayor de 38° C., deshidratación y taquicardia, a nivel abdominal hiperestesia, hiperbaralgesia, dolor intenso en el punto de Mc Burney. Los llamados signos apendiculares positivos incluyen entre otros: dolor a la descompresión brusca del área apendicular (signo de rebote o Von Blumberg), sensibilidad dolorosa a dos tercios de una línea imaginaria entre la cicatriz umbilical y la cresta ilíaca antero superior (signo de Mc Burney), dolor en cuadrante inferior derecho generado al palpar el cuadrante contralateral (signo de Rovsing) y dolor en la fosa ilíaca derecha al elevar la extremidad inferior derecha (signo de Psoas). (3)
Ahora bien, estos signos clínicos no se encuentran en todos los casos, ya que el cuadro clínico puede manifestarse de forma variable o atípica, dependiendo de diversos factores, entre ellos la posición anatómica del apéndice, el uso de analgésico o antibióticos, o bien, la presencia de diarrea.
Los exámenes de laboratorio usualmente reportan leucocitosis de entre 11,000 a 12,000 con neutrofilia, un recuento mayor de leucocitos sugiere otros padecimientos y debe efectuarse diagnóstico diferencial. La presencia de leucocitos inmaduros llamados bandas, indica un proceso inflamatorio agudo avanzado. En relación a los estudios de gabinete, la radiografía simple de abdomen puede mostrar dilatación del ciego y niveles hidroaéreos a ese nivel, en ocasiones puede apreciarse un fecalito calcificado (5 a 10% de pacientes, sobre todo pediátricos), su utilidad es limitada en el diagnóstico específico de apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino, determinar si existe impactación fecal, y en algunos casos, visualizar un cálculo urinario radioopaco. (3)
Los criterios para el diagnóstico ecográfico de apendicitis aguda son: la visualización de una imagen tubular en la fosa ilíaca derecha, cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con diámetro transverso mayor a 6 milímetros y pared engrosada mayor de 2 milímetros; puede haber líquido dentro de la luz apendicular hasta en 50% de los casos de apendicitis no perforada; materia fecal solidificada (fecalito) de forma variable dentro de la luz apendicular, o fuera del apéndice (absceso periapendicular) en caso de que se encuentre perforado. La tomografía axial computada, permite identificar abscesos, flegmones (plastrón) y masas inflamatorias periapendiculares. (4)
La etiopatogenia de la apendicitis se debe a obstrucción de la luz apendicular seguida de infección, ya que el moco se acumula y se convierte en pus por acción bacteriana, lo que aumenta la presión intraluminal con obstrucción del flujo linfático y desarrollo de edema, multiplicación bacteriana y úlceras en la mucosa apendicular. Al continuar la secreción, la presión intraluminal causa obstrucción venosa, aumento del edema, isquemia y diseminación bacteriana a través de la pared apendicular, con lo que sobreviene la apendicitis aguda supurativa que involucra al peritoneo parietal y desplaza el dolor hacia el cuadrante inferior derecho, si el proceso continúa, se desarrolla trombosis venosa y arterial, gangrena apendicular, infartos locales y perforación con dispersión de pus.
edad y el 51 % de las apendicitis en las personas mayores de 65 años ya están perforadas al momento del diagnóstico (1).
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS:
A continuación, se realizará una descripción rápida de las modalidades de imagen de uso más común y los hallazgos más relevantes de cada una de ellas.
Radiografía simple de abdomen
A pesar de que la radiografía simple de abdomen hace parte del abordaje diagnóstico inicial de algunas patologías que producen dolor abdominal agudo (por ejemplo: urolitiasis, obstrucción intestinal, etc.), no se recomienda para el estudio de un paciente con sospecha de apendicitis aguda, ya que en el 68 % de los casos los hallazgos son inespecíficos y se ha reportado una sensibilidad tan baja como del 0 % para esta entidad (6). Sin embargo, se han descrito signos radiográficos clásicos en la literatura que vale la pena mencionar, dentro de los cuales están: (6)
- Íleo reflejo (entre el 51 y el 81 %) (figura 2).
- Aumento de la opacidad del cuadrante inferior derecho del abdomen (entre el 12 y el 33 %).
- Engrosamiento de las paredes del ciego (entre el 4 y el 5 %).
- Mala definición de la línea grasa del músculo psoas del lado derecho.
- En menos del 5% de los casos es posible ver el apendicolito como una imagen nodular, con densidad de calcio, proyectada sobre la fosa iliaca derecha (figura 2).
- Petroianu et al. describieron el nuevo signo de la ‘carga fecal en el ciego’, que consiste en la presencia de un material con una densidad de tejidos blandos y de burbujas radiolúcidas en su interior, que ocupa el ciego (materia fecal) en pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha. Tiene una sensibilidad del 97 %, una especificidad del 85 %, un valor predictivo positivo del 78,9 % y un valor predictivo negativo del 98 % para el diagnóstico de apendicitis aguda. Actualmente, la utilidad principal de la radiografía convencional de abdomen en el estudio del dolor abdominal agudo es la de descartar la perforación y la obstrucción intestinal.
Ultrasonido
El uso del ultrasonido como una herramienta para el diagnóstico de la apendicitis aguda se describió por primera vez en el año de 1986 por el doctor Puylaert (7), desde entonces se ha convertido en una de las principales técnicas de imagen para el diagnóstico de esta entidad.
Técnica
El paciente debe acostarse en decúbito supino en una superficie firme y se procede a realizar la exploración del cuadrante inferior derecho del abdomen con un transductor lineal de alta frecuencia (7). La exploración con el transductor debe ser con una compresión firme y gradual. Dicha maniobra tiene dos objetivos principales: primero, busca desplazar las asas intestinales adyacentes a un probable apéndice inflamado y fijo a la pared abdominal, y segundo, busca evaluar el grado de compresibilidad del apéndice cecal, el cual es un criterio de apendicitis aguda como se verá más adelante (7). El examen se debe iniciar en el sitio en el que el paciente refiere más dolor, ya que en el 94 % de los casos es posible encontrar algún hallazgo significativo en ese lugar.
No siempre es fácil visualizar el apéndice cecal y por esa razón se han descrito maniobras que le pueden ayudar al radiólogo en el momento del examen, por ejemplo: posicionar la mano izquierda del examinador en la región lumbar del paciente y tratar de comprimir el abdomen contra el transductor, o pedirle al paciente que se acueste en decúbito lateral izquierdo y hacer un abordaje ecográfico lateral y posterior (7). El radiólogo debe tratar de demostrar toda la longitud del apéndice, esto para evitar errores diagnósticos y no confundirlo con el íleon terminal.
Hallazgos
El apéndice cecal normal se ve como una estructura tubular, elongada, ciega y con una apariencia lamelada debido a sus capas histológicas; generalmente, mide menos de 6 mm en su diámetro transverso y tiene una forma ovoide u ovalada en las imágenes con compresión en su eje corto (figura 3). Cabe recalcar que el apéndice normal es compresible, móvil y no presenta alteración de la ecogenicidad de la grasa circundante. La no visualización del apéndice cecal en manos expertas tiene un valor predictivo negativo (VPN) del 90 %. Los hallazgos ecográficos de apendicitis aguda incluyen: (7).
Diámetro transverso mayor a 6 mm: Este parámetro tiene una sensibilidad del 98 %. Sin embargo, hasta el 23 % de los pacientes adultos sanos tienen un apéndice cecal con un diámetro transverso mayor a esta medida. Es por eso que algunos autores proponen que al encontrar un apéndice con un diámetro entre 6 y 9 mm debe considerarse ‘indeterminado’ y deben buscarse otros signos de apendicitis; tales como la no compresibilidad, la forma y la alteración de la ecogenicidad de los tejidos adyacentes (figura 4).
- Apéndice no compresible: El apéndice normal debe ser móvil y compresible. La pérdida de la compresibilidad o que el apéndice adopte una forma circular en las imágenes axiales con compresión plena es un criterio para considerar el diagnóstico de la apendicitis aguda (figura 4).
- Cambios inflamatorios de la grasa circundante: Se ven como un aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular asociados a una ausencia de la deformación con la compresión (figura 4).
- TC focalizado: Este protocolo fue diseñado para la búsqueda dirigida de apendicitis en pacientes con un cuadro clínico compatible. Se siguiere realizar cortes de 5 mm desde el polo inferior del riñón derecho hasta la pelvis mayor. Se adquieren imágenes con un medio de contraste oral e IV similar a lo descrito en el protocolo anterior.
Apariencia tomográfica del apéndice cecal normal.
(Fig.8) Se puede visualizar gas en su interior, las paredes delgadas y un diámetro menor a 6 mm. Acercamiento de una tomografía con medio de contraste oral y endovenoso en un plano coronal (a y b) en las que se visualiza el apéndice de localización periileal y paracecal, respectivamente.
c) Acercamiento de una TC de abdomen en plano sagital en la que se visualiza el apéndice cecal de morfología y calibre normal de localización retrocecal. Mostró una sensibilidad cercana al 98%, con una especificidad también del 98 % y una precisión del 98 %. A pesar de esto, cuando el estudio es negativo para apendicitis, solo en el 39 % de los casos ofrece un diagnóstico diferencial.
- TC de abdomen con contraste intravenoso únicamente: En este protocolo se efectúa la adquisición tomográfica del abdomen desde las cúpulas diafragmáticas hasta los trocánteres mayores luego de la administración endovenosa de un medio de contraste yodado en una dosis estándar. Se sugiere hacer el estudio en un equipo multidetector de 64 canales y adquirir las imágenes en fase venosa.
- TC de abdomen simple: Se realiza una adquisición de la totalidad del abdomen sin la administración del medio de contraste oral ni IV. Lo que se busca demostrar es el aumento del diámetro transverso del apéndice y la alteración de la grasa periapendicular. Este protocolo tiene la ventaja de ser más barato, no requiere preparación del paciente y es más rápido. Cuando el examen es negativo para apendicitis ofrece un diagnóstico diferencial solo en el 35 % de los casos.
Hallazgos
El apéndice cecal normal se ve solo entre el 43 y el 82% de todas las TC de abdomen (1,2). Como ya se revisó en la sección de anatomía, se visualiza como una estructura tubular ciega, de entre 3 y 20 cm de longitud, que mide menos de 6 mm de diámetro. La presencia y/o ausencia de gas en la luz del apéndice no confirma ni descarta el diagnóstico de apendicitis (3,) (figura 8). Existen hallazgos primarios y secundarios de apendicitis en la TC.
Los hallazgos primarios hacen referencia a las alteraciones del apéndice propiamente dicho y los hallazgos secundarios corresponden a la alteración de las estructuras adyacentes por parte del proceso inflamatorio (9).
Hallazgos primarios:
- Aumento del diámetro transverso: Se habla de aumento del diámetro transverso cuando este es mayor a 6 mm (figura 9).
- Engrosamiento de la pared del apéndice mayor a 1mm (figura 10).
- Realce anormal y heterogéneo de la pared.
- El edema submucoso o estratificación lo que configura el signo del ‘Target’ o de la ‘Diana’ (figura 11).
- Los apendicolitos están presentes entre el 20 y el 40 % de los casos, sin embargo, cuando es así aumentan el riesgo de una perforación (figura 12).
Hallazgos secundarios:
- Engrosamiento focal de las paredes del ciego (figura 13): Dicho engrosamiento focal de la pared del ciego ocurre alrededor de la inserción del apéndice cecal; debido a eso, este proceso forma una imagen de ‘embudo’ que apunta hacia el origen del apéndice y en las tomografías con contraste enteral configura el ‘signo de la cabeza de flecha”. Por otra parte, el ‘signo de la barra cecal’ aparece cuando la pared engrosada del ciego rodea un apendicolito enclavado en la raíz del apéndice
- La alteración en la densidad de la grasa periapendicular (figura 14).
- Es usual encontrar adenomegalias regionales
- Se han descrito al menos cinco signos de perforación que son: la presencia de gas extraluminal, la visualización de un absceso, de flegmón, la presencia de un apendicolito extraluminal o un defecto focal de realce de la pared.
Imágenes por resonancia magnética
La RM brinda una alta resolución espacial; sin embargo, existen algunas limitantes para la implementación masiva de este
Hallazgos ecográficos 0 08 3
Apéndice no compresible y doloroso cuando se apoya el transductor (signo de Mc Burney 0 0 ecográfico). (^) 8 3En cortes transversales se observa una imagen “en diana” compuesta por círculos concéntricos, con un anillo central hipoecoico o anecoico que corresponde a la luz apendicular, con líquido en su interior. Puede observarse el coprolito como una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior, presente en el 20 a 25% de los casos. El otro anillo o banda hiperecogénica corresponde a la mucosa y a la submucosa; el anillo más externo, hipoecoico, es la muscular; y por último, una banda hiperecogénica, que 0 0 corresponde a la serosa. (^) 8 3El corte longitudinal se representa como una estructura tubular que termina en un fondo de saco, con la distinción de todas las capas descriptas 0 0 8 3
0 0 anteriormente. Se observa un engrosamiento de la pared, mayor de 2 a 3 mm. (^) 8 3En el corte transversal, el diámetro anteroposterior de la imagen “en diana” debe ser superior a los 6 mm en adultos y a los 4 mm en los niños. (7)
- Al rodear la imagen “en diana” es posible encontrar líquido libre (anecoico). 0 08 3
- Pérdida de la hiperecogenicidad de la submucosa por edema.
- Aumento de la ecogenicidad periapendicular por compromiso de la grasa 0 0 mesentérica. (^) 8 3Falta de peristaltismo de las asas periapendiculares.
- Líquido libre en el fondo de saco de Douglas (perforado).
- Ventajas: A diferencia de la TC (método que también se utiliza en el diagnóstico), la ecografía no requiere preparación ni contraste.
FUENTES DE CONSULTA:
Cameselle-Teijeiro and Sobrinho-Simõe...; Hille and Vera 1957; Nicaragua. Ministerio de Salud. Progr...; Eficacia de la escala Alvarado y Ripa...)
Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, et al. CT in appendicitis. Diagn Interv Radiol. 2008;14:19-25. 2. Strouse P. Pediatric appendicitis: an argument for US. Radiology. 2010;255:8-13. 3. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin North Am. 2007;45:411-22, vii.
Davies, G. M., Dasbach, E. J. y S. Teutsch 2004; The burden of appendicitis-related hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect (Larchmt), 5, 160–5.
Dubón Peniche, María del Carmen, & Ortiz Flores, Anahí. 2014; Apendicitis aguda, su diagnóstico y tratamiento. Revista de la Facultad de Medicina (México), 57(4), 51-57. Recuperado en 18 de octubre de 2018, de http://www.scielo.org.mx/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0026-17422014000400051&lng=es&tlng=es.
Fitz, R. H. 1886; Perforating inflammation of the vermiform appendix: With special reference to its early diagnosis and treatment. Trans Assoc Am Phys, 1, 107�143. [ Links ]
Franke A, Albertal JM, Pissini SR. 1996; Apendicitis aguda: diagnóstico ecográfico. Rev Ar Cirug; 70: p 194-200.
Jeffey RB, Laing FC, Townsend RR. 1988; Acute Appendicitis sonography criterio based on 250 casos. Radiology; 167: p 327-9.
8.a. Rutkow, I. M. 1998; Appendicitis: The quintessential American surgical disease. Arch Surg, 133-1024. [ Links ]
- Terzi A, Yildiz F, Vural M, Coban S, Cece H, Kaya M. A case series of 46 appendectomies during pregnancy. Wien Klin Wochenschr. 2010;122:686-90. https://doi.org/10.1007/ s00508-010-1492-0.
- Valladares JC, Mendias M J, Rabazo Espigares, et al. Eficacia de la ecografia en el diagnóstico de apendicitis aguda. Cir Pediatr 2000; 13: p 121-3.
