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PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ REALIZACIÓN Y RETIRO DE SUTURAS 1 DEFINICIÓN La sutura o cirugía menor, es un procedimiento realizado bajo anestesia local para el tratamiento de problemas específicos. 2 OBJETIVO Los objetivos de la realización de una sutura se pueden resumir en los siguientes: Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posición deseada. Conseguir la coaptación de los bordes de la herida de forma precisa y traumática. Eliminar espacios muertos. Evita que se acumulen líquidos o sangre. Evita que estos sirvan de medio de cultivo para bacterias 3 RECURSO HUMANO Medico Auxiliar de Enfermería. 4 EQUIPO Equipo de pequeña cirugía Gasas Apósitos Guantes de manejo y estériles Elementos de protección personal Xilocaina al 1% o 2% con o sin epinefrina si la sutura es en partes distales.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ Jeringas Agujas hipodérmicas Campos de piel estériles 4.1 Suturas según el tipo de herida Mesa auxiliar. 5 PROCEDIMIENTO
- Explicar el procedimiento al paciente y/o familia
- Hacer firmar el consentimiento informado.
- Alistar el equipo
- Poner cómodo al paciente.
- Informar la realización del procedimiento
- Realizar lavado de manos pertinente
- Colocarse guantes de manejo
- Lavar el área afectada con solución salina normal y con gasas retirar el exceso de coágulos y detritos de fácil desprendimiento.
- Aplicar desinfectante de piel (soluciones yodadas o Clorhexidina al 2% ,4%)
- Realizar cambio de guantes por estériles.
- Realizar la sutura.
- Cubrir el área de la sutura con gasas o apósitos según se requiera una vez se ha logrado la hemostasia adecuada y fijarlas con adhesivo (esparadrapo o fixomull)
- Secar con gasas el exceso de agua o desinfectante de piel adyacente a la herida.
- Dejar cómodo al paciente.
- Desechar los materiales usados en los recipientes biosanitarios correspondientes.
- Realizar lavado de manos.
- Brindar las indicaciones y recomendaciones necesarias
- Agradecer la colaboración al usuario y dejarlo cómodo
- Realizar la nota del procedimiento.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ 7 USO DE UN PORTA AGUJAS
- Sujetar la aguja con la punta del porta en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta. Evitar colocar el porta aguja en o cerca de la unión con la sutura, que es la parte más débil de la aguja.
- Cuando se usan agujas de bordes cortantes, sujetarlas lo más atrás que se pueda para evitar dañar la punta o los bordes cortantes.
- No sujetar la aguja demasiado apretada.
- Verificar siempre la alineación de las quijadas del porta aguja para estar seguros que la aguja no se mueve, oscila o rota.
- Manejar la aguja y el porta aguja como una unidad.
- NO usar una pinza de hemostasia 8 SUTURA DISCONTINUA 8.1 Indicaciones Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización 8.2 Técnica Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portagujas se introduce la aguja a <1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceración, como norma general el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica. 9 SUTURA CONTINUA 9.1 Indicaciones Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ Es la más utilizada en cirugía infantil menor y ambulatoria. Algo más complicada que las anteriores, permite unas cicatrices muy estéticas. Pero su principal ventaja es la facilidad de retirar el hilo, al cortar en un extremo y tirar del otro (puede usarse anclaje con strips). Suele realizarse con sutura no reabsorbible de nylon, pero también permite la utilización de suturas reabsorbibles que no precisan retirada posterior. 11 PUNTO COLCHONERO 11.1 Indicaciones Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. para dispersar la tensión de los mismos. Zonas de mucha tensión. Vertical: permite suturar varios planos de la herida con el mismo material en la misma operación. Horizontal: indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. 11.2 Colchonero Vertical Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma más profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero (a 1cm de la herida). Se mantiene la
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual. 11.3 Colchonero Horizontal De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida. 11.4 Se reintroduce a la misma profundidad
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden más profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será más profundo, quedara enterrado y mantendrá más firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta. Uso de hilo reabsorbible 13 LACERACIÓN DEL CUERO CABELLUDO 13.1 Indicaciones Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM. 13.2 Técnica Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará más adelante. 14 SUTURA DE ESQUINA (Colchonero horizontal parcialmente enterrado) 14.1 Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda más largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal. En las laceraciones curvilíneas. 15.2 Contraindicaciones Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización Técnica: Es necesario resecar el mamelón. Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz. Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta, también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ 16 Cierre en V-Y Indicaciones Cierre de una herida en forma de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Técnica Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ 20 HEMATOMAS – CEROMAS Sangre (hematoma) o liquefacción de grasa necrótica (ceroma), como consecuencia de una mala aproximación de planos o mal control de la hemorragia. Se deben evacuar a través de la herida o retirando un punto. 21 HEMORRAGIA INTRA-POSTOPERATORIA Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, punto colchonero horizontal, etc. si fuese necesario. 22 NECROSIS Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. 23 HIPERPIGMENTACIÓN Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ 24 CICATRIZ HIPERTRÓFICA Prominente, pero que respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. 25 CICATRIZ QUELOIDEA No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. En este acápite, se mencionaran las características más importantes de los materiales de suturas, así como los diferentes tipos de las mismas. 25.1 Propiedades “ideales” del material de sutura Adecuada fuerza de tensión Diámetro uniforme
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ principalmente para soportar su anudamiento y la resistencia de los tejidos que deben ser aproximados. 25.4 Elasticidad Es la propiedad de una sutura de volver a su forma y tamaño original luego de haber sido estirado. Esta característica es importante en relación con la evolución de las heridas, ya que la sutura se adapta a sus cambios de volumen. 25.5 Memoria Se refiere a la tendencia de algunas suturas a retener su forma original (enroscaduras o curvas), ya sea por su proceso de fabricación o por su empaquetado. La memoria hace que el material sea difícil de manejar. 25.6 Superficie y revestimiento Estas características influyen sobre la facilidad con que las suturas atraviesan los tejidos y el grado de traumatismo que producen. Las suturas Material de Sutura rugosas producen más daño; las lisas menos. Los trenzados tienen más fricción por lo que para disminuirla se revisten las suturas (teflón, silicona, cera, etc.). 25.7 Resistencia o seguridad del nudo Está determinada por la fuerza necesaria para deshacer totalmente o parcialmente un nudo. Depende de la elasticidad y del coeficiente de fricción de una sutura. La sutura con bajo coeficiente de fricción es más fácil de anudar, pero los nudos son menos seguros. En general las suturas trenzadas (alto coeficiente de fricción) ofrecen una buena seguridad en los nudos.
PROCEDIMIENTO VERSIÓN: 01 SUTURAS Y RETIRO DE PUNTOS PAGINA: 1 DE FECHA: 14/10/ 25.8 Aserrado o Corte del tejido: El corte de los tejidos por parte de las suturas puede suceder en el momento de ser implantadas o posteriormente (como consecuencia de los procesos inflamatorios o al producirse fuerzas mecánicas imprevistas). El efecto de corte tisular está relacionado con el tamaño de la sutura (cuanto más fina mayor es el corte). Esto se debe a que las suturas de menor diámetro generan más presión por unidad de superficie que las de mayor diámetro. 25.9 Reacción tisular Todas las suturas se comportan como cuerpos extraños, por lo que producen respuesta tisular. En general, las suturas de origen natural son las que mayor reacción producen. En las suturas no absorbibles la reacción inflamatoria es mínima, y forma una delgada cápsula fibrosa alrededor de los 28 días. Con las suturas absorbibles, la reacción inflamatoria es más marcada y persiste hasta que la sutura es absorbida o eliminada. Las suturas menos reactivas son las monofilamentos (Nylon, Polipropileno, etc.). Las más reactivas son las multifilamentos (catgut, seda, poliéster, etc.). El lugar y la técnica de colocación de una sutura también influyen en la reacción tisular. 25.10 Características y tipos de sutura 25.10.1 Manejo Tales características están relacionadas con la flexibilidad y el coeficiente de fricción. Las suturas más flexibles son las trenzadas, las monofilamento son más difíciles de manejar. El coeficiente de fricción de un material es una medida de su deslizamiento. Las suturas con un alto coeficiente de fricción tienden a cortar los tejidos y son más difíciles de retirar una vez que la herida ha cicatrizado. El color es otra características a considerar las suturas se proveen incoloras o teñidas y estas últimas son mejores pues son más fáciles de ver durante el proceso quirúrgico.
