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Enfermería Psiquiátrica
Cuidados de Enfermería en la Esquizofrenia
La Esquizofrenia es un conjunto de trastornos que se manifiestan por alteraciones características del humor y de la conducta. Los tipos principales son:
- Simple: Se caracteriza por una pérdida lenta e insidiosa de la volición , la ambición y los intereses, que da origen a deterioro de los procesos mentales y de las relaciones interpersonales y a un ajuste en un nivel inferior de funcionamiento. - Hebefrénica. Caracterizada por desorganización del pensamiento, poco afecto e inadecuado, idiótica y manerismo; con frecuencia entraña manifestaciones hipocondriacas. - Catatónica.
- Variedad excitada —se caracteriza por actividad motora excesiva y a veces violenta y excitación;
- Inhibida que se caracteriza por inhibición generalizada que conductualmente se revela por estupor, mutismo, negativismo y flexibilidad cérea. - Esquizoafectiva. Se caracteriza por una mezcla de síntomas esquizofrénicos y relación o depresión intensas. Paranoide. Se caracteriza por ideas delirantes de persecución o grandiosidad, alucinaciones, a veces religiosidad excesiva, y conducta hostil o agresiva. - Crónica, indiferenciada. Síntomas esquiozofrénicos mixtos (o de otros tipos), junto con alteraciones del pensamiento, afecto y conducta.
El pronostico es mejor: 1) cuando el paciente tiene antecedentes de buen ajuste social, laboral y sexual; 2) cuando el inicio de la enfermedad es agudo, o 3) si hubo un evento desencadenante. Ohsérvese también que el paciente probablemente estará tomando medicamentos, como tranquilizantes mayores o anupsicótlcos.
Conductas o problemas:
Conducta retraída o inhibida. Conducta regresiva. Ansiedad en incremento, agitación Disminución de la autoestima. Pérdida de los limites del yo —incapacidad para percibir o diferenciar el concepto de sí mismo de los elementos del medio exterior Alucinaciones Ideas delirantes Pensamiento desorganizado, ilógico Respuestas emocionales inadecuadas o insuficientes Trastornos de la volición y de la actividad dirigida a objetivos Malas relaciones interpersonales Dificultad para entablar comunicación verbal
Exageración (le las respuestas a los estímulos Agresión hacia sí, otras personas o propiedades Alteraciones del sueño, fatiga Trastornos del apetito, nutrición insuficiente Conflictos sexuales Estreñimiento Trastornos menstruales
OBJETIVOS A CORTO PLAZO
Nutrición suficiente, regularidad de los emuntorios, reposo adecuado y activi-dad segura. Mantener al paciente en un ambiente de seguridad. Entablar comunicación y crear confianza. Ayudar al paciente a participar en la comunidad terapéutica. Aumentar la capacidad del paciente para comunicarse con los demás. Disminución de las alucinaciones, las ideas delirantes y otros síntomas psicóticos. Reducir la lesión o la actuación de impulsos. Aumentar la autoestima.
OBJETIVOS A LARGO PLAZO
Identificar y utilizar las fuerzas y las poten-cialidades, y desarrollar una mejor imagen de si mismo. Alcanzar y mantener un nivel máximo de funcionamiento. Hacer que el paciente acepte y se encare con eficacia a la enfermedad -—su natu- raleza a largo plazo, la necesidad de se-guir tomando los alimentos, etcétera.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERíA
1.- Disminuir la conducta inhibida; proporcionar una actividad estructurada dirigida a objetivos:
Pasar el tiempo necesario con el paciente aun cuando éste no pueda responder verbalmente o lo haga en forma incoherente. Dirigir nuestro interés y cuidado.
Prometer sólo aquello que se pueda cumplir en forma realista.
Brindarle la oportunidad para que aprenda que sus sentimientos son válidos y no difieren mucho de los demás
Limitar el ambiente del enfermo para aumentar sus sentimientos de seguridad.
Asignar los miembros del equipo terapéutico que atenderán al paciente.
Comenzar con interacciones una a una, y después hacer avances para que el paciente pueda integrarse a pequeños grupos según los tolere (introducirlo lentamente).
Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la realidad y a mantenerse en contacto con ella; usar la terapia recreatlva ocupacional cuando sea apropiado.
6.- Asegurar un medio ambiente de seguridad para el enfermo. Reafirmnar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc., en una forma breve y simple.
Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas (retirar objetos que puedan utilizarse en conductas autodestructivas).
Percatarse de que el paciente está tramando acciones que sean nocivas para sí mismo y para los demás en respuesta a las alucinaciones auditivas.
7.- Conservar un ambiente seguro, terapéutico para los demás pacientes.
Retirar al paciente del grupo si su conducta se vuelve demasiado abigarrada, molesta o peligrosa para los demás.
Ayudar al grupo de enfermos a aceptar la conducta ‘extraña” del paciente recién llegado: dar explicaciones simples al grupo de pacientes cuando sea necesario (por ejemplo, “el paciente está muy enfermo en este momento; necesita de nuestra comprensión y apoyo”).
Considerar las necesidades de los demás pacientes y planear que por lo menos un miembro del equipo terapéutico se encuentra a disposición de los otros enfermos si es que se necesitan a los demás para atender al paciente recién llegado.
8.- Ayudar al enfermo a superar su conducta regresiva. Recordar: La regresión es un retorno propositivo (consciente o inconsciente) a un nivel más bajo de funcionamiento —un intento de eliminar la ansiedad y restablecer el equilibrio.
Evaluar el actual nivel de funcionamiento del enfermo y partir desde ese punto para su atención.
Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad.
Iistablecer objetivos realistas. Marcar los objetivos y expectativas cotidianos.
Procurar que el paciente se percate de lo que de él se espera.
Enfermería Psiquiátrica
Cuidados de Enfermería en las Ideas Delirantes
Las ideas delirantes son creencias falsas y fijas que no tienen ninguna base en la realidad. Los pacientes pueden tener distintas formas de ideas delirantes. Alguno puede tener cierta introvisión sobre su estado delirante pero no puede modificarlo. El paciente trata de llenar alguna necesidad a través de la idea delirante, como sería un aumento de su autoestirna, consecución de seguridad, apoyo, castigo, liberación de la ansiedad asociada con sentimientos de culpa, miedo, etc. Los enfermos (especialmente aquellos que sufren paranoia) pueden tener ideas delirantes fijas —ideas que pueden persistir durante toda su vida. Muchos pacientes psicóticos tienen ideas delirantes transitorias, las cuales no tienen que persistir todo el tiempo. Se han identificado tres fases en el proceso del pensamiento delirante; primero, el paciente está totalmente entregado a su ideacion delirante; segundo, con las ideas delirantes coexiste prueba de realidad y confianza en los demás, y tercero el paciente ya no experimenta ideas delirantes. Recordar: Las ideas delirantes son una protección y podrán ser abandonadas únicamente cuando el enfermo se sienta autosuficiente y seguro. Las ideas de-lirantes no se encuentran bajo el control consciente del enfermo.
CONDUCTAS O PROBLEMAS
Ideas delirantes de control Ideas delirantes de grandeza Ideas delirantes de persecusión Ideas delirantes de infidelidad (referente a si mismo o a la pareja) Ideas de referencia Ideas delirantes de acusación Ideas delirantes de riqueza Ideas delirantes de pobreza Ideas delirantes de contaminación Ideas delirantes somáticas Ideas delirantes paranoides Ideas delirantes respecto a los hábitos de alimentación y calidad de la comida
Reconocer y apoyar los logros cumplidos del enfermo (por ejemplo, actividades o proyectos terminados, responsabilidades cumplidas en el servicio o interacciones iniciadas.
Hacer que el paciente participe en actividades con una sola persona al principio, después en pequeños grupos y gradualmente irlo integrando en actividades de grupos mayores.
4.- Disminuir la ansiedad y los temores del paciente; ayudarlo a sentirse con mayor tranquilidad.
Reconocer las ideas delirantes del paciente como percepciones del ambiente.
Al principio, no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales.
lnteractuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante.
Mostrar empatia en cuanto a sus sentimientos; darle apoyo dc su presencia y aceptación.
No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias.
5.- Ayudar al paciente a reconocer sus ideas delirantes como tales.
Nunca dar a entendet al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad.
Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve.
Intentar explicar las ideas delirantes como un problema en la vida del enfermo: ¿puede el paciente apreciar que sus ideas delirantes interfieren con su vida?
6.- Ayudar al paciente a descubrir formas más sanas de tratar con sus sentimientos de ansiedad, temor y disminución de la autoestima, independientes de las ideas delirantes.
Animar al enfermo a expresar sus sentimientos; apoyarlo en sus intentos de decir su ansiedad, temores, etc., en forma directa.
Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos; ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él.
7.- Disminuir o eliminar las ideas delirantes respecto a comida y alimentación:
—que otros se privan de alimento cuando el paciente come;
Sentar al enfermo con un grupo de pacientes que también se encuentren tomando sus alimentos.
El paciente puede comer si se coloca la comida donde los miembros del equipo terapéutico no puedan observar la alimentación del paciente.
Puede ser útil ayudar al paciente alimentando con una cuchara.
—que los alimentos se encuentren contaminados:
Los platos, tazas y utensilios desechables puden ser dle utilidad.
El alimento puede ser traído del hogar del paciente.
Puede ser útil si los miembros del equipo terapéutico toman sus alimentos en compañía del paciente.
Servir los alimentos en recipientes que el paciente pueda abrir (por ejemplo, envases de cartón para la leche).
Servir los alimentos sin mondar o abrir (como papas, huevos, naranjas, plátanos o uvas) y dejar que el paciente observe su preparación o permitir que él mismo los prepare.
—que el alimento se encuentre envenenado.
Es muy importante ganar la confianza del paciente.
Dejar que otros pacientes (o miembros del equipo terapéutico) sean servidos y comiencen a comer antes que el paciente para que éste pueda tomar los alimentos.
Puede ser útil dejar que el paciente ayude a servir la comida.
Dejar que el paciente seleccione sus propios alimentos de una cafeteria.
Siempre sugerir, en formas verbales o no verbales, que el paciente podrá encontrar agradable la alimentación.
Advertencia: Algunas de las medidas antes citadas pueden ser útiles para aumentar la ingesta nutricional del enfermo, pero deben efectuarse sin que de alguna manera puedan aprobar su sistema delirante. Deben hacerse en forma no intrusiva y al principio cuando el estado nutricional del enfermo se encuentra muy alterado. A medida que se desarrolla la relación de confianza, poco a poco se introducirán otros alimentos y más procedimientos sistemáticos.
Culpa, remordimiento o vergüenza al reconocer experiencias alucinatorias Conducta manipuladora (por ejemplo, evitar actividades u otras responsabilidades a causa de las “alucinaciones”) Ideas delirantes Rehusarse a comer
OBJETIVOS A CORTO PLAZO
Proporcionar seguridad al paciente y a los demás. Disminuir los estímulos del medio ambiente. Interrumpir el patrón de alucinaciones; colocarlas de nuevo con interacciones reales y actividades con otras personas. Disminuir el miedo, la ansiedad o la agitación del enfermo.
OBJETIVOS A LARGO PLAZO
Establecer relaciones satisfactorias con los demás. Establecer patrones de trabajo para disminuir miedo, ansiedad e ira en una forma que el paciente las sienta como seguras y aceptables, independientes de las alucinaciones u otros síntomas psícóticos. Comprender el proceso alucinatorio. Planear la posible recidiva de las alucinaciones.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERJA
1.- Evitar que el paciente se dañe a sí mismo, a los demás o a los objetos.
Proporcionar supervisión para proteger al enfermo, pero evitar estar “encima” de él.
Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo, intentos de escuchar sin razón maniíiesta, hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente, mutismo, expresión facial inapropiada).
2.- Interrumpir el patrón de alucinaciones del enfermo. Percatarse de todos los estímulos del ambiente, incluyendo los sonidos que proceden de otros cuartos (por ejemplo, la televisión o el sonido de aparatos de radio procedentes de áreas vecinas).
Tratar de disminuir los estímulos o pasar al enfermo a otra áreas.
Evitar conducir al paciente a que crea que sus alucinaciones son reales.
No conversar con “voces” o de alguna otra forma reforzar la creencia del paciente de que sus alucinaciones son parte de la realidad.
Comunicarse verbalmente con el enfermo en términos directos, concretos y específicos. Evitar la festiculación, las ideas abstractas y darle oportunidad de elegir.
3.- Animar al enfermo a que tenga contacto con personas reales, interactúe con las mismas y desempeñe actividades.
Responder verbalmente a todo lo que el paciente hable que sea acorde a la realidad; reforzar su conversacion cuando se refiere a la realidad actual.
Animar al enfermo a hacer que los miernbros del equipo de trabajo se percaten (le las alucinaciones —cuando éstas acaecen o interfieren con la capacidad del enfermo para conversar o efectuar actividades.
Si el paciente tiene el aspecto de estar alucinando ganar su atención y proporcionar una conversación o una actividad concreta de interés.
Mantener una conversación con temas sencillos y básicos para proporcionar una base en la realidad.
Brindarle la posibilidad de llevar a cabo actividades fáciles de ejecutar y con cumplimientos realistas (por ejemplo, proyectos de tejido o de fabricación de objetos de artesanía).
Si el paciente lo tolera, utilizar medios táctiles (palmear su espalda) en una forma que no parezca una amenaza, a fin de darle también una base de apoyo en la realidad; permitirle tarnbién que toque el brazo o la mano de la enfermera.
4.- Disminuir el miedo, la ansiedad o la agitación del enfermo. Brindar un ambiente estructurado con la mayor cantidad de actividades sistemáticas en cuanto sea posible. Explicar cuando se tengan que llevar a cabo cambios inesperados. Hacer clara la exposición de las expectativas del cuerpo de enfermería para que el paciente las entienda en términos sencillos y directos.
Permanecer alerta en busca de signos de incremento del miedo, ansiedad o agitación para intervenir oportunamente e impedir que el paciente se lesione, lastime a otros o destruya objetos.
Intervenir en forma personal o con aislamiento y medicación por razón necesaria (si es que ha sido prescrito por su médico) en forma apropiada.
Evitar “acorralar al paciente” ya sea en forma física o verbal.
Permanecer realista en las expectativas del paciente; no esperar más (ni menos) de lo que éste puede dar.
Fomentar una relación de confianza.
Hiperactividad, agitación en incremento Esquemas y planes grandiosos Asociaciones laxas (ideas laxas y poco asociadas) Discurso apresurado (rápido o forzado) Ideas y discurso tangenciales Disminución de la concentración, lapsos cortos de atención Vestimenta y vestido inapropiados, abigarrados o extravagantes o uso excesivo de maquillaje Prodigalidad en la compra de objetos Insomnio Fatiga Ingesta deficiente de nutrientes y líquidos Conducta hostil Amenaza de agresión a sí mismo y a los demás Alucinaciones Ideas delirantes Actuación de impulsos sexuales; conducta seductora e incitante
OBJETIVOS A CORTO PLAZO
Disminuir la hiperactividad, la agitación y las alucinaciones, etcétera. Establecer y mantener funcionamiento biológico adecuado en las áreas de nutrición, hidratación, emuntorios, reposo y sueño.
OBJETIVOS A LARGO PLAZO
Educar al paciente y a su familia para que comprendan la enfermedad, su componente genético, la necesidad dc emplear quimioterapia, y los signos y síntomas de intoxicacion. Aceptar la necesidad de continuar la administracion de medicamentos y hacer análisis sanguíneos con frecuencia según lo indique el médico.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1º.- Establecer comunicación y construir una relación de confianza.
Mostrar aceptación del paciente como persona.
Usar una forma de aceptación al paciente que implique calma y relajación.
Evitar contraer compromisos que no puedan cumplirse en forma realista.
Asignar al paciente los mismos miembros del equipo terapéutico cuando sea posible (tener en cuenta la capacidad de alguno de los miembros del equipo terapéutico para trabajar con un paciente maniaco durante periodos prolongados).
2º.- Disminuir la hiperactividad, la ansiedad y la agitación.
Disminuir los estímulos del medio ambiente siempre que sea posible.
Tomar en cuenta todo lo que indique aumento de la inquietud o agitación eliminando estímulos del medio ambiente y quizá aislando al enfermo; puede ser beneficioso dar al paciente un sitio privado o un cuarto individual.
Limitar las actividades de grupo mientras el paciente no pueda tolerar el nivel de estímulos que esto entraña.
Administrar medicamentos (probablemente se necesitarán carbonato de litio y fenotiacinas al principio). Utilizar juiciosamente los medicamentos por razón necesaria, sobre todo antes que la conducta del enfermo quede fuera de control.
Proporcionar un ambiente consistente y estructurado. Dejar que el paciente sepa lo que se espera de él. Fijar los objetivos junto con el enfermo tan pronto sea posible.
Dar explicaciones sencillas y sin rodeos de las actividades sistemáticas del servicio, los procedimientos que se seguirán, las pruebas que se harán, etc. No discutir con el enfermo.
Animar al paciente a que exprese con palabras sus sentimientos de ansiedad, ira o temor. Buscar formas de aliviar el estrés o la tensión con el paciente tan pronto sea posible hacerlo.
3º .- Proporcionar actividad física y un desahog para aliviar la tensión y energía.
Ayudar al paciente a planear actividades dentro de sus posibilidades de logro y ejecución. Recordar que el lapso con que el paciente cuenta para mantener la atención y la planeación deben ir de acuerdo.
Evitar las actividades que impliquen mucha competencia.
Evaluar en qué magnitud el paciente puede tolerar los estímulos y la responsabilidad con respecto a las actividades de grupo, interacciones con los demás o con las visitas, e intentar limitar esto según lo que se observe.
4º .- Favorecer el descanso y el sueño
Alentar al paciente a que exprese adecuadamente sus sentimientos respecto a los planes futuros de tratamiento o a la planeación dcl alta. Ayudarlo en todos los objetivos idealistas y en los planes que él proponga.
8º.- Proporcionar al paciente ya su familia los elementos suficientes de educación para el uso del tratamiento con carbonato de litio. Promover el cumplimiento de los lineainientos terapéuticos con carbonato de litio.
Informar al paciente y a su familia lo inherente al carbonato de litio: dosis, la necesidad de que se tome únicamente en la forma prescrita, los síntomas tóxicos (véase adelante), la necesidad de determinar las concentraciones sanguíneas (para llevar un registro de la concentración de carbonato de litio en el suero) según lo prescriba el médico, consideraciones respecto a la sal y la dieta (todo estado patológico que baja la concentración de sal en el organismo —dietas de reduccion, vómito o diarrea— pueden aumentar la concentración de litio en el suero).
Explicar con claridad y sencillez. Reforzar la educación al respecto con material escrito según se ha indicado.
Recordar al paciente y a la familia en que el carbonato de litio debe tomarse de forma regular y continua para obtener resultados.que sólo porque el paciente “se siente bien” o su estado de ánimo ha mejorado NO son causas suficientes para interrumpir el tratamiento.
Los efectos secundarios que pueden esperarse con el tratamiento a base de carbonato de litio comprenden: Náusea leve intermitente Sed, aumento de la ingesta de líquidos, au-memo de la micción Sabor metálico Ligero temblor intermitente de manos
Los signos que pueden indicar que la concentración de carbonato de litio en la sangre ha llegado a niveles casi tóxicos, y que el paciente debe informar al profesional de la salud que lo esté tratando son: Sed insaciable Diarrea persistente Vómito persistente de coordinación Debilidad muscular Mareos Visión borrosa Disartria Temblor de las manos Dificultad para concentralse Lentitud de los procesos mentales Confusión Tinnitus o zumbidos en los oidos
Debe alentarse al paciente a que husque la ayuda del médico o vaya de inmediato a un servicio de urgencias si sobrevienen estos signos de intoxicacion:
Falta de sensibilidad en la piel Movimiento de los globos oculares de un lado a otro Fasciculaciones musculares Inquietud Torsión o contracciones dc brazos y piernas Pérdida de control vesical o intestinal Episodios de ‘‘desvanecimientos’’, convulsiones o crisis convulsivas Estupor (que puede 1 legar a coma).
