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G U I A D E P R A C T I C A C L I N I C A
Lumbalgia: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pie inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y puede causar un ausentismo laboral. Factores de riesgo:.
- En el paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento en el índice de masa corporal representa un factor de riesgo.
- Sedentarismo asociado posiciones viciosas.
- actividades físicas laborales como vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión o torsión del tronco.
- En pacientes con poco acondicionamiento físico y movilidad de columna incrementa el riesgo.
- Cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas Educación para la salud:.
- Programas educativos que incluyen la adopción de estilos de vida saludables, buenos hábitos alimenticios y actividad física.
- Se recomienda la reducción de peso en intervención de un equipo multidisciplinario.
- Investigar a identificar factores psicosociales asociados con el riesgo de desarrollar incapacidad.
- Investigar el tipo de actividad laboral, posturas, herramientas, esfuerzos que deben realizarse y su frecuencia para identificar situaciones nocivas.
- Educar al paciente con medidas de higiene postural así como ejercicios de flexión básicos con la finalidad de limitar manifestaciones clínicas.
- Evitar cargar objetos pesados en posiciones inadecuadas Interrogatorio.
• Historia clínica completa: que le permite ubicar al paciente con dolor lumbar dentro
de tres categorías (dolor bajo de espalda inespecífico, dolor lumbar asociado con radiculopatía o dolor lumbar asociado a enfermedad sistémica).
• Evaluar la semiología del dolor (localización, factor desencadenante, factores de
exacerbación, factores que lo mejoran, irradiación), severidad del dolor, tiempo de evolución, limitación funcional y factores de riesgo laboral así como signos de alarma.
• Sospechar dolor lumbar asociado a neoplasia en paciente mayor a 50 años con
antecedente de cáncer, Pérdida de peso, que no presenta mejoría después de seis semanas y tenga un dolor progresivo en reposo y nocturno.
• Se debe tener atención en la edad del paciente, sexo y ocupación así como el
tiempo devolución (lumbalgia aguda menor a seis semanas, lumbalgia sub aguda entre seis y las doce semanas y lumbalgia crónica mayor a 12 semanas). Signos de alarma: edad mayor a 50 años, antecedente de neoplasia, no mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de esteroides y síndrome de cauda equina. Exploración.
- Exploración visual para investigar lesiones cutáneas sugestivas de enfermedades
dermatológicas.
- Fiebre para el diagnóstico de infección vertebral.
- Exploración neurológica ante la presencia de dolor y otros síntomas neurológicos en
extremidades inferiores.
- Evaluar arcos de movilidad de columna, marcha, tono, tropismo muscular y
evaluación de equilibrio así como una exploración neurológica completa. Exámenes de laboratorio y gabinete.
- Se observan alteraciones degenerativas radiografías de columna lumbar en
pacientes mayores de 50 años.
- Radiografía de columna lumbar en pacientes con dolor lumbar en específico de más
de seis semanas Sin otros signos de alarma no permite descartar la existencia de neoplasia o infección en pacientes de alta sospecha.
- Las radiografías de columna lumbar anteroposterior y lateral pueden ser
consideradas en pacientes con fiebre de más de 38 °C por más de 48 horas, osteoporosis, enfermedad sistémica, déficit sensitivo o motor, uso crónico de esteroides y sospecha clínica de espondilitis anquilosante, accidente o trauma.
- La Radiografía debe buscar escoliosis, alteración en las curvaturas, alteración en las
formas de las vértebras, fracturas, listesis, espacios intervertebrales, disminución del foramen oval, presencia de osteofitos, diferencia en la altura de crestas iliacas o alteraciones en los tejidos blandos.
- Se pueden solicitar estudios de laboratorio cuando el paciente presenta déficit
neurológico grave o progresivo o cuando se sospecha una enfermedad específica.
- Realizar biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular ante un
paciente con sospecha de lumbalgia inflamatoria o sistémica o que presente síntomas de alarma.
- En pacientes con dolor lumbar irradiado o síntomas neurológicos se debe realizar
una exploración neurológica que incluyen la prueba de Lassegue
- La presencia de paresia es específica para compresión radicular la mayoría de los
pacientes únicamente presentan daño en las fibras sensoriales por lo que no se desarrollan déficit muscular.
- La retención urinaria y la anestesia en silla de montar son signos para el diagnóstico
de la cauda equina.
Las fajas lumbares no están recomendadas para evitar la aparición del dolor en la lumbalgia, se recomienda la aplicación de calor local para el alivio del dolor y la aplicación de frío local no se recomienda en lumbalgia aguda y crónica. Vigilancia y seguimiento: informar sobre el buen pronóstico de la enfermedad y la ausencia de patología grave, continuar con las actividades de la vida diaria incluyendo la incorporación al trabajo. Se recomienda en el paciente con lumbalgia aguda que acuda a consulta entre las dos a cuatro semanas instituido en tratamiento para evaluar la respuesta terapéutica Dentro de las intervenciones de prevención se incluyen la actividad física, realizar ejercicios aeróbicos, fortalecimiento de músculos extensores de la espalda y evaluación de factores psicosociales S I L B E R M A N Y S A L T E R. Por lumbalgia se entiende el dolor localizado en la región lumbar. Lumbociatalgia dolor localizado en el trayecto del nervio ciático y lumbocruralgia que es cuando está comprometido el nervio crural. El 80% de las lumbociatalgia se deben a la hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales. El acentuación de las fisuras en el anillo fibroso entre los 30 y 50 años de edad más las alteraciones adicionales del núcleo conducen a su desintegración y migración y este desequilibrio se traduce en la constitución de la hernia de disco. Anamnesis: antecedentes quirúrgicos, ocupación, peso, hábitos alimenticios, tabaquismo. Investigar cómo es y cuando comenzó el dolor de la cintura, el tiempo de duración, la presencia o no de bloqueos lumbares (quedarse trabado), tratamientos efectuados. Un comienzo solapado, insidioso habla de una patología tumoral infecciosa en cambio si aparece bruscamente encamina el diagnóstico hacia la hernia discal. Evaluación del cuadro clínico: análisis del dolor, si éste se el Localiza en la región lumbosacro y puede seguir distintos trayectos según la raíz que está aceptada. L3: sigue la cara anterior del muslo y llega a la rodilla. L4: se agrega la cara interna de la pierna y el tobillo. L5: localiza el dolor en la cara posterior del muslo y la anterior externa de la pierna llegando al dorso del pie y el dedo gordo. Si el dolor sigue toda la cara posterior del muslo, pantorrilla, talón y borde externo del pie es una lumbociatalgia.
El dolor se exacerba siempre con la tos, los estornudos y la defecación y cede con el reposo en la patología discal. Al cuadro doloroso se adicionan casi siempre parestesias, hormigueo y calambres. La marcha puede ser normal o claudicante, cuando está comprometida L5 el pie está caído y el enfermo debe levantar exageradamente la rodilla para evitar que los dedos arrastran por el suelo y la marcha toma un efecto equino. La imposibilidad para pararse sobre el talón indica compromiso radicular de L5 en cambio la imposibilidad para pararse sobre las puntas indica el compromiso radicular de S1. Examen de la columna vertebral: se debe verificar el eje vertebral ya que puede adoptar posiciones antálgica las llamadas actitudes escolioticas para diferenciar las actitudes escolióticas de la escoliosis es que con la mejoría el raquis vuelve a la normalidad en la actitud escoliótica. En la palpación y percusión a nivel de los espacios interespinosos y a dos traveses de dedo de la línea media puede aveces despertar dolor irradiarse al miembro inferior afectado (signos De Seza y Delitalia). Examen de los miembros inferiores: toma de pulsos arteriales, evaluación de ambas articulaciones coxofemorales ya que puede simular patología radicular, inspeccionar y palpar el tono y trofismo muscular. La hipotonía hipertrofia de la pantorrilla indica el compromiso de la raíz S1 y el compromiso de L5 afecta la celda anteroexterna de la pierna. Se examinan los reflejos osteotendinosos patelar (L2), aquiliano y medio plantar (S1- S2), Y se investiga lesión neuronal central a través del signo de Babinski. Signo de lasegue: se evalúa con el paciente en decubito supino levantando desde la cama el miembro afectado sin flexionar la rodilla. Es positivo cuando el paciente refiere dolor en la cara posterior de la pierna. Indica compromiso radicular en L5 o S1. Signo de wassermann: se evalúa con el paciente decúbito prono flexionando la pierna sobre el muslo, es positivo cuando en la cara anterior de este aparece el dolor e indica compromiso en la raíces lumbares altas L2, L3 y L4. Estudios complementarios electromiograma para confirmar lesiones a nivel de la neurona motora periférica. Tomografía computarizada y resonancia magnética. Radiografías para observar detalles morfológicos vertebrales y defectos de alineación tales como lisis o listesis.
