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Score MAMÁ y

claves obstétricas

Protocolo

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Score MAMÁ y claves obstétricas, Protocolo. Quito: Ministerio de Salud Pública, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna. 2017. p 69 : tabs: gra 18 x 25 cm. ISBN XXXXXXXXX

1. Score MAMÁ 4. Hemorragia obstétrica
2. Riesgo obstétrico 5. Trastornos hipertensivos
3. Claves obstétricas 6. Sepsis obstétrica Ministerio de Salud Pública Av. República de El Salvador N36- 64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: (593) 2 381 4400 www.salud.gob.ec Edición general: Dirección Nacional de Normatización Este protocolo ha sido desarrollado por profesionales del Sistema Nacional de Salud expertos en la materia, bajo la coordinación de la Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna y la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. Publicado en XXXX 2017 ISBN XXXXX Esta obra está bajo Licencia Creative Commons de «Atribution No Comercial Compartir Igual 3. Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Impreso en: Corrección de estilo: Impreso en Ecuador - Printed in Ecuador Cómo citar este documento: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Score MAMÁ y claves obstétricas, Protocolo. Primera edición. Quito: MSP, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna, 2017. Disponible en: http://www. salud.gob.ec

Dra. Julia Jumbo, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos. Dr. Andres Karolinski,Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) Obst. Silvia Landivar, obstetriz, 19D02, MSP Obst. Estrella León, obstetriz, 17D12, MSP Obst. Martha Mayeza, obstetriz, 09D10, MSP Dr. Wilson Mereci, Subdirector, Hospital Gineco-Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi, Quito Dra. Amada Miniguano, médica, Hospital General Pablo Arturo Suarez, Quito Dr. Octavio Miranda, Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FESGO), Quito Dr. Fabián Montaluisa, médico emergenciólogo, Hospital de la Policía Quito No1, Quito Mgs. Adriana Orejuela, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna, Quito Dr. Germán Pastrano, médico emergenciólogo, Hospital Vozandes, Quito Lcda. Angelita Pérez, especialista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna. Lcda. Anabel Ponce, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna, Quito Obst. Christhiams Quiñonez, obstetra, 08D06, MSP Dra. Ximena Raza, Coordinadora – Dirección Nacional de Normatización – MSP Dr. Antonio Rojas, médico gineco-obstetra, Hospital Metropolitano, Quito Dr. Esteban Salazar, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna. Dra. Zoila Salazar, analista, Dirección Nacional de Primer Nivel, Quito Dr. Antonio Sanhueza, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Obst. Nataly Segovia, obstetriz, 22D01, MSP Obst. Adriana Simbaña, obstetriz, 15D01, MSP Dr. Ismael Soriano, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Lcda. Gelen Toledo, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de Mortalidad Materna. Obst. Carla Tiriro, obstetriz, C.S San Miguel de los Bancos, MSP Obst. Jeny Valencia, obstetriz, 17D03, MSP Obst. Carmen Vasconez, analista, CZS5, MSP Obst. Elizabeth Venegas, obstetriz, 13D06, MSP Obst. Lucía Villacís, obstetriz, 17D10, MSP Obst. Lorena Villacrés, obstetríz, 15D01, MSP Dra. Nelly Yanchapaxi, médica gineco-obstetra, Hospital Vozandes, Quito Obst. Danitza Zambrano, obstetriz, 09D04, MSP Dr. Angel Zamora, analista, 13D04, MSP Lcda. Nadia Zumba, enfermera, Hospital Básico de Chone

Contenido

• Presentación
• 1. Introducción
• 2. Antecedentes y justificación
• 3. Objetivo general
• 4. Objetivos específicos
• 5. Alcance
• 6. Glosario de términos académico-científicos
• 7. Herramienta Score MAMÁ
  • 7.1 Frecuencia respiratoria
  • 7.2 Presión arterial.......................................................................................................................
  • 7.3 Frecuencia cardiaca..............................................................................................................
  • 7.4 Saturación de oxigeno
  • 7.5 Temperatura corporal
  • 7.6 Nivel de conciencia
• 7.7 Proteinuria
• 8. Registro del Score MAMÁ
• 9. Claves obstétricas.
  • 9.1 Activación de la clave
  • 9.2 CLAVE ROJA.........................................................................................................................
  • 9.3 CLAVE AZUL
  • 9.4 CLAVE AMARILLA................................................................................................................
• 10. Abreviaturas
• 11.Referencias
• 13. Anexos

1. Introducción

La estrategia “Alarma Materna” se fundamenta en experiencias exitosas en otros países que incluyen tres actividades estratégicas: a) captación oportuna; b) estandarización de la atención a pacientes; y, c) mejora de la gestión de la atención a gestantes y tres objetivos específicos: 1) identificar oportunamente a una mujer en el embarazo, parto y puerperio, con riesgo obstétrico (Score MAMÁ); 2) mejorar el manejo oportuno para prevenir su muerte (aplicación de claves y kits); y, 3) mejorar la gestión en la respuesta inmediata (redes y microredes). Considerando que el embarazo y el trabajo de parto son eventos fisiológicos normales, el evaluar a tiempo los signos vitales de la embarazada es parte integral de la atención. Hay una posibilidad que cualquier mujer gestante o durante su posparto presente riesgo de deterioro fisiológico, y el mismo no siempre se puede predecir. (1) La falta del reconocimiento oportuno del deterioro de la condición materna sigue siendo un desafío para todos los profesionales involucrados en su cuidado. (2) Una complicación obstétrica es poco frecuente pero potencialmente devastadora, no solo para el binomio madre-hijo, sino también para su familia y para los profesionales de la salud responsables de su cuidado. (3) En su forma más extrema, las complicaciones obstétricas pueden conducir a la muerte de la mujer y/o del niño durante el embarazo, parto o puerperio. Existen varios factores que se asocian a las complicaciones en el embarazo, parto o puerperio, y éstos pueden darse debido a condiciones maternas directas, indirectas o incidentales. (4) En este contexto se propone la elaboración de este protocolo para mejorar la calidad de la captación oportuna, diagnóstico y atención de las emergencias obstétricas en los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud a nivel país.

2. Antecedentes y justificación

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada día mueren alrededor de 830 mujeres por causas relacionadas al embarazo y al parto. La mayoría de estas causas son evitables y prevenibles. (5) En el 2013, 289.000 mujeres, a nivel mundial, murieron por causas obstétricas (embarazo, parto y postparto). (5) En el 2014, el Ecuador notificó 166 muertes maternas, con una razón de mortalidad materna (RMM) de 49. 1 6, lo cual significa un descenso de 46 % de la RMM con respecto a la que se presentó en 1990, con mejoras en los sistemas de búsqueda y registro en los últimos años. Las principales causas de muerte materna (hemorragias, sepsis y enfermedades hipertensivas del embarazo) abarcan casi el 60 % de los casos. A partir del año 2014, se inició la vigilancia y registro de la mortalidad materna tardía, sin embargo, el registro de la morbilidad materna y su análisis, se ha ido implementando progresivamente a nivel país. (6) En el 2015 hubo 150 muertes maternas (sin incluir las tardías) de las cuales por causas directas se registra un 80,67%, entre las causas que presentan mayor porcentaje están: Trastornos hipertensivos 31.11%, hemorragias post-parto 12% y sepsis 12%.

La razón de muerte materna para el 2015 fue de 44,58 por 100000 nacidos vivos estimados. Se estima que por cada muerte materna hay nueve mujeres que desarrollarán morbilidad materna severa. (7) Es por esto que a medida que han evolucionado los cuidados críticos en todo el mundo, se intenta identificar de forma oportuna los cambios que evidencian un deterioro temprano en las gestantes y puérperas; esto llevó a la Autoridad Sanitaria Nacional, a través de la Gerencia Institucional de Implementación de Disminución de Mortalidad Materna a desarrollar la estrategia “Alarma Materna” para la reducción de muerte materna que incluye: un sistema de puntuación de alerta temprana de morbilidad materna (Score MAMÁ), con el objetivo de clasificar el riesgo obstétrico de las mujeres gestantes y puérperas, y precisar la acción necesaria y oportuna para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. Así como el desarrollo de las CLAVES obstétricas, que contribuye al manejo adecuado de las 3 principales causas de morbilidad grave: hemorragia, hipertensión y sepsis. Según datos del Ministerio de Salud Pública, en el año 2015 las principales causas de mortalidad materna por egresos hospitalarios fueron: las enfermedades hipertensivas, hemorrágicas y sepsis. (6) En la actualidad la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen una de las principales causas de mortalidad materna en nuestro país, y un número considerable de casos presentan secuelas orgánicas irreversibles (8); conjuntamente con los trastornos hipertensivos del embarazo y la sepsis obstétrica. (9) El “Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad materna y la morbilidad materna grave (CLAP, 2012)” (1), entre las estrategias que han demostrado ser exitosas, menciona que se debe reforzar el acceso universal a los servicios de salud de manera coordinada, mediante el uso de prácticas basadas en evidencia científica, referencia y contrarreferencia oportuna y consolidar el registro de morbilidad materna. Con estos antecedentes, el Ministerio de Salud Pública, para la reducción de la muerte materna, se fundamenta en experiencias exitosas en otros países y recomendaciones basadas en evidencia. Por ello el presente documento incluye 2 actividades estratégicas las cuales se detallan a continuación: a) Identificación oportuna, mediante la incorporación del Score MAMÁ, como herramienta complementaria a la identificación oportuna de factores de riesgo obstétricos. b) Atención de calidad a pacientes con morbilidad y referencia oportuna, que incluye la elaboración y activación de claves obstétricas y kits de emergencias obstétricas de las 3 principales causas relacionadas con la muerte materna.

Muerte materna evitable : mortalidad evitable, por la posibilidad de su disminución mediante el empleo oportuno de medidas correctivas a corto plazo. (13) Muerte materna obstétrica directa : muerte materna que resulta de complicaciones obstétricas del embarazo , parto o puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. (14) Muerte materna obstétrica indirecta : muerte materna que resulta de una enfermedad existente previa al embarazo , que no se relaciona a una causa obstétrica directa pero que puede verse afectada por los efectos fisiologicos del embarazo, parto o puerperio. (14) Preeclampsia (preeclampsia sin signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco. (11) Preeclampsia grave (preeclampsia con signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo con criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco. (11) Proteinuria : presencia de proteínas séricas en la orina. (11) Score Mamá : herramienta de puntuación de signos vitales para reconocimiento de alerta temprana en el embarazo basada en indicadores fisiológicos, orientada a la identificación temprana de patología obstétrica. Se aplica al primer contacto con pacientes obstétricas, en cualquier nivel de atención. Sepsis : disfunción orgánica que pone en peligro la vida, provocada por una respuesta del huésped hacia una infección. (10) Signos vitales : son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. (15) Síndrome de HELLP : es una complicación de la preeclampsia - eclampsia, que se caracteriza por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. Suele ser considerado como una complicación de la preeclampsia grave; sin embargo, en el 15 % de los casos puede ocurrir en ausencia de signos de la misma. (16) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés) : es un síndrome que se caracteriza por la presencia de 2 o más de las siguientes variables (10):

• Temperatura mayor a 38 0 C o menor a 36 0 C
• Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (lpm)
• Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto o presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) menor a 32 mmHg en la costa y menor a 28 mmHg en la sierra.
• Glóbulos blancos > 12.000/ul o < 4.000/ul o > 10 % de formas inmaduras.

7. Herramienta Score MAMÁ

El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación de signos vitales para el reconocimiento y respuesta temprana del deterioro de signos clínicos y fisiológicos, orientada a identificar tempranamente la patología obstétrica, teniendo principal relevancia en el primer nivel de atención en salud, permitiendo una toma de decisiones oportuna. El propósito es apoyar en identificar el potencial riesgo obstétrico y precisar la acción necesaria para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. Cabe señalar que en el embarazo, parto y puerperio existen cambios fisiológicos, por esta razón se debe tomar en cuenta el aumento de la frecuencia cardíaca (FC) de 15-20 lpm, aumento de la frecuencia respiratoria (FR) 2 respiraciones por minuto, disminución de la presión arterial diastólica de 5 a 10 mmHg. (17) El Score MAMÁ es una herramienta “complementaria” para la identificación de casos de riesgo biológico, por lo tanto su uso debe ser tomado como un apoyo en la toma de decisiones y para la transferencia oportuna de una paciente. No reemplaza la actual categorización del riesgo obstétrico que se encuentra en los documentos normativos del Ministerio de Salud Pública. Esta herramienta se compone de seis indicadores fisiológicos: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y nivel de conciencia y una prueba cualitativa, la proteinuria. A estos indicadores se les dará una puntuación de 0 a 3, considerando 0 como valor normal. Debido a que los signos vitales son el elemento fundamental del Score, éstos deberán ser registrados y tomados de la siguiente manera en todas las pacientes, previo a la consulta médica:

7.1 Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria (FR) es de toma obligatoria ya que este signo vital ha sido identificado como el indicador más precoz y sensible del deterioro en el bienestar de la paciente. (18) La evaluación de la frecuencia respiratoria debe llevarse a cabo durante 60 segundos, después de la evaluación de la frecuencia cardiaca, ya que si la mujer toma conciencia de la medición de sus respiraciones, las mismas se verán alteradas. Para una adecuada técnica de la medición de la frecuencia respiratoria se debe simular la toma de frecuencia cardiaca, y se observará los movimientos de la caja torácica para el conteo. (18) La frecuencia respiratoria deberá ser documentada con un valor numérico en la hoja de evolución en la sección de signos vitales, y en el formulario 051 en el espacio designado para este signo vital. Los valores normales de la frecuencia respiratoria en la gestante o puérpera son de 12 a 20 respiraciones por minuto. La taquipnea es un signo sugestivo de sepsis hasta que se pruebe lo contrario. (18)

6. Palpe la arteria braquial y sitúe el diafragma del estetoscopio sobre ésta, y sujételo.
7. Cierre la válvula del esfigmomanómetro, infle el manguito inicialmente 20-30 mmHg sobre la presión arterial sistólica (PAS) palpable.
8. Abra la válvula y desinfle el manguito a 2 mmHg por segundo.
9. El primer ruido de Korotkoff indica la presión arterial sistólica (PAS) y el V ruido de Korotkoff indica la presión arterial diastólica (PAD), los valores deben ser lo más cercano a 2 mmHg. Consideraciones a tomar en cuenta:

• Si la gestante se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por la compresión aorto-cava que provoca hipotensión, por lo que se sugiere la toma de presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo y en el brazo izquierdo). (22,23)
• Se recomienda utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con sobrepeso da lecturas altas incorrectas. (24–27)
• Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos que en el otro, se usa la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial. (24)

7.3 Frecuencia cardiaca

La toma de la frecuencia cardiaca (FC) en el adulto se debe realizar en la arteria radial, ya que es fácilmente accesible. La arteria braquial se utiliza en la medición de la presión arterial y las arterias carótida y femoral puede ser palpado en el caso de colapso, donde el gasto cardíaco no puede ser detectado en la circulación periférica. La arteria radial debe ser palpada con el dedo índice y el dedo medio, en 30 segundos y se duplica si la tasa es regular, o 60 segundos si la tasa es irregular. (18) Los oxímetros de pulso también dan una lectura de la frecuencia cardíaca (FC). Sin embargo, si la mujer tiene bradicardia o taquicardia detectada electrónicamente, la FC debe ser evaluada de forma manual. (18) Los parámetros normales de la frecuencia cardiaca varían entre 60 a 100 lpm, cualquier valor bajo o sobre estos parámetros es una señal importante que puede indicar una enfermedad subyacente grave y debe ser investigada.

7.4 Saturación de oxigeno

Los niveles de saturación de oxígeno reflejan el porcentaje de la hemoglobina arterial saturada de oxígeno en la sangre, y se conoce como SpO2. Se mide de forma rutinaria a todas las mujeres y se presta mayor atención en las siguientes circunstancias (18):

• Si la frecuencia respiratoria está fuera de los parámetros normales.
• Si una condición médica / obstétrica requiere la medición de los niveles de saturación de oxígeno continuo, por ejemplo, trastorno respiratorio. La exactitud de la medición depende de un adecuado flujo de sangre a través del conducto de luz, es decir, si la gestante se encuentra en un estado crítico, el resultado de SpO

puede ser inexacto o imposible de obtener. La SpO2 se documentará como porcentaje y sus parámetros normales son SpO2 94 a 100 %. (18)

7.5 Temperatura corporal

La temperatura debe ser tomada en el sitio apropiado (es decir, vía oral, axilar, o timpánica) de acuerdo con las directrices locales, asegurando el uso correcto del termómetro, en el caso del Score MAMÁ se deberá registrar en la medida de lo posible la temperatura axilar. (18) La temperatura normal a nivel bucal es de 36 oC hasta 37.2 oC en la mañana y 37,7 oC en la tarde. (28) Los parámetros de temperatura aceptados para el Score MAMÁ son de 35. oC a 37,2 oC, tomados a nivel axilar. Una caída o aumento de la temperatura y las oscilaciones de fiebre pueden indicar sepsis. La hipotermia es un hallazgo importante que puede indicar una infección y no debe ser ignorada. La pirexia puede enmascararse si se han administrado antipiréticos. (18)

7.6 Nivel de conciencia

La respuesta neurológica evalúa el nivel de conciencia de acuerdo a los siguientes parámetros (18) :

• Alerta: paciente orientada en tiempo, espacio y persona
• Responde ante estimulo verbal
• Responde a estimulo doloroso
• Ausencia de respuesta Cualquier alteración en el nivel de conciencia siempre debe ser considerada significativa y se debe tomar una acción inmediata.

7.7 Proteinuria

Es la presencia de proteínas en orina, cuando está asociada a hipertensión puede significar preeclampsia – eclampsia, o podemos tener un resultado positivo en procesos fisiológicos y patológicos. (18) En el Score Mamá mantiene su vigencia, a pesar de no ser un examen que nos dé un diagnóstico preciso, su positividad nos permite estar en alerta, y nos da la pauta para profundizar en la investigación de la historia clínica.

8. Registro del Score MAMÁ

El registro del Score MAMÁ, es obligatorio en cada control de las mujeres gestantes y puérperas, y éste deberá realizarse de la siguiente manera: Nota: las uñas artificiales y esmalte de uñas también afectarán a la precisión de los resultados.

Recuerde, la adecuada toma de todos los signos vitales puede salvar una vida. El puntaje se calcula dependiendo del valor en el signo vital obtenido en la toma de signos vitales de la embarazada o posparto. Ejemplo: Mujer gestante de 20 años de edad con 34 semanas de gestación, con los siguientes signos vitales: FC: 105 FR: 18 PA: 140/80 T^0 C: 36.5 Sat: 96% Proteínas (negativo), alerta.

SCORE MAMÁ

Parámetro Puntaje Parámetro Puntaje 3 2 1 0 1 2 3 parcial FC(****) ≤ 50 ─ 51 - 59 60 - 100 101 - 110 111 - 119 ≥ 120 FC(****) 1 Sistólica ≤ 70 71 - 89 ─ 90 - 139 ─ 140 - 159 ≥ 160 Sistólica 2 Diastólica ≤ 50 51 - 59 ─ 60 - 85 86 - 89 90 - 109 ≥ 110 Diastólica 0 FR(****) ≤ 11 ─ ─ 12 - 22 ─ 23 - 29 ≥ 30 FR(****) 0 T (°C) ()* ─ ≤35.5 ─ 35.6-37.5 37.6-38.4 ─ ≥38. 5 T (°C) () 0 Sat O 2* ≤ 85 86 - 89 90 - 93 () 94 - 100 ─ ─ ─ Sat O 2 0 Estado de Conciencia ─ confusa / agitada ─ Alerta responde a la voz / somnolie nta responde al dolor / estuporosa no resp onde Estado de Conciencia 0 Proteinuria ()* ─ ─ ─ Negativo Positivo ─ ─ Proteinuria( ) 0 Considerar que en la labor de parto los signos vitales podrían alterarse 3 _() Temperatura axilar () (90-93%) Sin oxígeno suplementario y saturaciones de 90 a 93% en pacientes que viven sobre los 2.500 metros sobre el nivel del mar tendrán un puntaje de 0 (***) Se debe realizar proteinuria sobre las 20 semanas de gestación. (****)La frecuencia cardiaca y la respiratoria deben contabilizarse en un minuto completo._ Recuerde la adecuada toma de todos los signos vitales puede salvar una vida. Con el puntaje total del Score MAMÁ se establecen diferentes acciones que se deberán realizar para identificar el riesgo y disminuir la mortalidad materno-fetal, de acuerdo al nivel de atención.

Monitoreo y frecuencia de Registro

La puntuación del score MAMÁ se lo registra en los formularios mencionados anteriormente. Sin embargo, para un adecuado monitoreo de la evolución del mismo se

puede hacer uso de la ficha de registro. Ver anexo 1

Tabla 3. Acciones a realizarse en los establecimientos de salud: puesto de salud

centros de salud tipo A, B, y de atención Prehospitalaria.

Puesto de salud, Centros de salud tipo A, B, y de atención prehospitalaria Puntaje Pasos a Seguir 0 Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno-fetal y signos de alarma 1 Evalúe y analice factores de riesgo

1. Aplique el Score MAMÁ c/4 horas y registre.
2. Reevalúe signos vitales y signos de alarma materna.
3. Evalúe factores de riesgo.
4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, Doppler fetal o campana de Pinar.
5. Considere exámenes complementarios y/o evaluación por interconsulta con especialista.
6. Si se revierte el puntaje envíe a la casa y realice seguimiento (Agendar cita). 2 - 4 Trate y refiera según el caso
7. Aplique Score MAMÁ c/ hora y registre.
8. Reevalúe signos vitales más signos de alarma.
9. Realice un diagnóstico primario basado en el cuadro clínico.
10. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando (estetoscopio, Doppler fetal o campana de Pinar)
11. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA o AMARILLA, según sea el caso.
12. Elabore la referencia (053) y envíe a nivel de mayor capacidad resolutiva según el caso.
13. Transfiera (acompañada por un profesional de salud).
14. Active cadena de llamadas : comunique al Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital.
15. Realice el seguimiento del caso. ≥ 5 Trate y refiera según el caso
16. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre.
17. Reevalúe signos vitales más signos de alarma.
18. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, Doppler fetal o campana de Pinar.
19. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA O AMARILLA, según sea el caso.
20. Elabore la referencia (053) y envíe a establecimiento de salud de mayor complejidad según la emergencia obstétrica.
21. Transfiera acompañada por un profesional de salud.
22. Active cadena de llamadas: comunique al Director del establecimiento de salud y éste al Director Distrital o Coordinador Zonal.
23. Realice el seguimiento del caso.

9. Claves obstétricas.

Las claves obstétricas son un sistema de “roles y funciones” que permiten la comunicación efectiva y el trabajo coordinado. El sistema de respuesta rápida (SRR) o claves obstétricas, están conformados por profesionales de la salud capacitados en estas claves que en un accionar coordinado buscan prevenir la muerte materna. (2,3) Las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, sobre los componentes importantes del cuidado obstétrico incluyen (4) :

• La implementación de sistemas de alerta temprana en obstetricia
• El desarrollo de protocolos y listas de chequeo
• Disponer de kits de emergencias obstétricas
• Usar estrategias de comunicación efectiva en crisis
• Simulacros La aplicación efectiva del protocolo requiere de simulaciones periódicas que se facilitan dada la utilidad operativa del mismo. Así, el objetivo de las claves obstétricas, es mejorar la calidad de la atención en emergencias, mediante la implementación de medidas que mejoren el trabajo coordinado de diferentes profesionales. Esta estrategia fortalece el trabajo en equipo frente a una emergencia obstétrica, mediante un trabajo coordinado, estandarización de protocolos y capacitaciones continuas basadas en simulaciones y simulacros. Se han seleccionado 3 claves obstétricas, en función de las 3 principales causas de mortalidad materna en el Ecuador:
• CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica)
• CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos)
• CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico) Para la implementación de las claves, es importante primero acordar un sistema de activación, para ello, todo establecimiento del Sistema Nacional de Salud debe:
• Asegurar que todos los profesionales del establecimiento de salud cuenten con una capacitación previa a su implementación.
• Proveer y verificar si el establecimiento de salud posee todos los dispositivos médicos y medicamentos para conformar los kits de emergencias obstétricas.
• Verificar si el establecimiento puede manejar las claves obstétricas y definir los roles de cada profesional de salud.
• Acordar un sistema de activación consensuado: altavoz, alarma o timbre y comunicar a todo el equipo del establecimiento de salud, buscando la mejor forma para que no provoque caos en el resto de pacientes y familiares. Todos los miembros del establecimiento de salud deben saber lo que significa “Clave Roja, Azul o Amarilla” y como se activa.

9.1 Activación de la clave La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene contacto con la mujer que presente emergencia obstétrica, esto puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, internación o en cualquier otro servicio en donde se encuentre la paciente gestante o puérpera, por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre, según la disponibilidad de los establecimientos de salud. El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado de acuerdo a la disponibilidad de cada establecimiento de salud y su nivel de complejidad. Se deberá contar mínimo con 2 personas ideal 4:

• Primer nivel de atención: 2 personas
• Segundo y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará como:

1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante

Figura 1. Ejemplo de la ubicación del equipo durante la clave roja.

Elaboración propia

Gestante

Coordinador Asistente 1 Asistente 2 Circulante