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FORMATO No.1 SOLICITUD DE INGRESO ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL
Versión 01 Implementación 04 - 08 - 2015 Código IA-FR- 29 Tipo de Documento Formato
Lugar y Fecha: ________________________________________________________
INSTRUCCIONES:
- ESTE FORMATO DEBE DILIGENCIARSE EN SU TOTALIDAD DE FORMA CLARA Y LEGIBLE POR EL
ASPIRANTE.
- LA INFORMACIÓN QUE A CONTINUACIÓN SUMINISTRARÁ DE FORMA VOLUNTARIA, SERÁ
SOMETIDA A VERIFICACIÓN Y EN CASO DE QUE ESTA NO COINCIDA CON LA REALIDAD, SE
PROCEDERÁ A INFORMAR A LA AUTORIDAD COMPETENTE PARA LOS TRAMITES DE LEY.
- UNA VEZ SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y ENTREGADO, LA INFORMACIÓN
CONSIGNADA ADQUIRIRÁ EL CARÁCTER DE RESERVADA.
Curso al que aspira:
Foto perfil izq. Foto de frente Foto perfil der.
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
C.C
R.C. Número Expedida en Pasaporte No. Expedido en
Libreta Militar No. Clase Distrito Militar No. Sobrenombres
Lugar de Nacimiento Día Mes Año casado soltero Unión Marital de Hecho
Otro
Profesión u Oficio Tarjeta Profesional No. Señales Corporales Estatura Peso
Dirección Actual Barrio Nos. Celular y fijo Ciudad y Departamento
Lugares de Residencia Anteriores Desde Hasta Dirección Teléfonos Ciudad
Desde Hasta Dirección Teléfonos Ciudad
Correos electrónicos
Nro. de ficha de registro:
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DATOS FAMILIARES
Nombre Esposa (o) ó compañera (o) C.C. No. Profesión u Oficio
Dirección Nos. Celular y fijo
Hijos – Nombres Edad No. Identificación
Datos del Padre (Nombre) vive Si No C.C. No. Teléfonos
Dirección Profesión u Oficio
Datos de la Madre (Nombre) vive Si No C.C. No. Teléfonos
Dirección Profesión u Oficio
HERMANOS
- Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Ocupación C.C. Dirección de Residencia Teléfonos^ (celular^ -^ fijo)
- Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Ocupación C.C. Dirección de Residencia Teléfonos (celular^ -^ fijo)
- Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Ocupación C.C. Dirección de Residencia Teléfonos (celular^ -^ fijo)
- Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Ocupación C.C. Dirección de Residencia Teléfonos (celular^ -^ fijo)
INFORMACIÓN ACADÉMICA
Estudios Realizados Año Finalización (^) Titulo Nombre de la Institución Ciudad
Idiomas extranjeros Lee Habla Escribe Especialidades en sistemas Word Excel Power Point Acces Internet Otros
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Implementación 04 - 08 - 2015 Código IA-FR- 29 Tipo de Documento Formato
LAS CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORRO QUE POSEO EN COLOMBIA Y EN EL EXTERIOR SON:
ENTIDAD FINANCIERA SEDE DE LA CUENTA TIPO DE CUENTA NÚMERO DE CUENTA SALDO
BIENES PATRIMONIALES
TIPO DE BIEN IDENTIFICACIÓN DEL BIEN VALOR
OBLIGACIONES CREDITICIAS
ENTIDAD CONCEPTO VALOR
PARTICIPACIÓN EN ORGANIZACIONES, CORPORACIONES, SOCIEDADES, ASOCIACIONES, ONG´s U OTROS:
EN LA ACTUALIDAD PARTICIPO COMO MIEMBRO DE LAS SIGUIENTES ORGANIZACIONES:
ENTIDAD O INSTITUCIÓN CALIDAD DE MIEMBRO
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRIVADA DEL ASPIRANTE
EMPRESA CALIDAD DE MIEMBRO
VIAJES AL EXTERIOR
Fecha País Visitado Motivo Tiempo de Permanencia
Ha pertenecido a algún Organismo de Seguridad del Estado Entidad Cargo Motivo del Retiro
Conoce armas de fuego y/o material explosivo? SI NO Cuales:
Cuándo las conoció?: Cuáles ha manipulado?: Cuándo y donde las manipuló?: En compañía de quién las manipuló?:
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Implementación 04 - 08 - 2015 Código IA-FR- 29 Tipo de Documento Formato
Que concepto tiene usted sobre las organizaciones al margen de la ley?
Tiene informaciòn que coloque en riesgo la seguridad, la defensa o soberania de la Naciòn: SI NO En caso afirmativo y de manera voluntaria explique:
OTROS DATOS
Por quien tuvo conocimiento de este empleo? Dirección Teléfonos (celular y fijo) Lo recomienda alguien que labora en la institución. SI NO Grado Nombre y Apellidos Fuerza Cargo Unidad
Explique brevemente la razón por las cuales desea vincularse a la institución y qué expectativas tiene frente a la misma?
Sabe usted que a partir de este momento la información que ha suministrado en forma voluntaria será sometida a verificación y se cruzará con otros Organismos de Seguridad del Estado y que en caso que se descubra que ha integrado organizaciones terroristas, bandas criminales al servicio del narcotráfico y/o que la información aquí suministrada no coincide con la realidad, o que se está suplantando otra persona, se procederá por parte de esta Entidad a iniciar un proceso de judicialización ante la Autoridad competente? ______
Autorizo al Ministerio de Defensa Nacional para que verifique y solicite cualquier referencia sobre mi conducta y antecedentes judiciales; además hago constar que los datos aquí consignados son verdaderos y han sido suministrados personalmente para ser utilizados en actividades propias y consultados en cualquier momento. ______
Autorizo a que se me efectué una visita domiciliaria. ______
Soy consciente que cuando la Institución lo requiera puedo ser sometido(a) a evaluación sicofisiologica de credibilidad y confiabilidad y otros medios técnicos. ________
DOCUMENTOS ANEXOS:
Fotocopia Cédula de ciudadanía ampliada al 120% Fotocopia Libreta Militar (Hombres) Fotocopia Diplomas Estudios Referencias Personales (3), por escrito en original Referencias Laborales
____________________________________
FIRMA – POST FIRMA y No. C.C.
