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DiagnÛstico, clasificaciÛn de severidad
y tratamiento del asma bronquial
Juan Figueroa Casas
El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crÛnica en la cual existe un aumento de la reactividad del ·rbol traqueobronquial, que se ma- nifiesta por el estrechamiento difuso de las vÌas aÈreas, que cambia de severidad en forma espont·nea o como resultado del tratamiento. La variabilidad de la obstrucciÛn al flujo aÈreo es la caracterÌstica distintiva del asma. Considerables progresos han ocurrido en los ˙ltimos aÒos en el tratamiento del asma bronquial: desarrollo de drogas β 2 -agonistas m·s selectivas o de acciÛn prolongada, disponibilidad del bromuro de ipatropio, teofilinas de acciÛn pro- longada, medicaciÛn antiinflamatoria como el cromoglicato de sodio, corticoides inhalados en diversos tipos de preparaciones y, m·s recientemente, los antileucotrienos. No obstante, estos progresos ñsi bien han mejorado la evolu- ciÛn y la calidad de vida de numerosos pacientesñ no se han acompaÒado por una disminuciÛn de la morbilidad y mortalidad del asma bronquial, la cual per- manece como una enfermedad de prevalencia creciente y significativo impacto econÛmico y social. Se estima que hay en el mundo 150 millones de asm·ticos y que su prevalencia aumenta entre 20 y 50 % cada dÈcada. Es una de las causas m·s importantes de ausentismo escolar y laboral y demanda un alto costo de servicios de salud tanto en gastos directos como indirectos. Esta discordancia entre los resultados obtenidos y los progresos alcanzados ha sido atribuida a distintas razones (tabla 1). De ellas hay tres sumamente im- portantes que pueden ser resueltas por el mejor conocimiento de esta enferme- dad y la acciÛn del mÈdico tratante. Ellas se refieren al diagnÛstico preciso, una adecuada evaluaciÛn de su severidad y el tratamiento apropiado al estadio en que se encuentra el paciente. Dada su trascendencia, estos tres puntos ser·n enfoca- dos en el presente capÌtulo.
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DiagnÛstico de asma
El diagnÛstico de asma bronquial se sustenta en la historia y el examen clÌni- co, y la evaluaciÛn de la funciÛn pulmonar.
Historia clÌnica. El interrogatorio es de particular importancia. Los pacientes presentan ñcomo sÌntomas m·s salientesñ tos, ìcerrazÛn de pechoî, sibilancias audibles y disnea episÛdica, los cuales pueden presentarse en forma aislada o si- mult·nea. Su car·cter m·s importante es la recurrencia: no resulta definitivo para el diagnÛstico un episodio ˙nico, que puede deberse a una infecciÛn intercurrente, sino su reiteraciÛn, la cual ocurre habitualmente en diferentes circunstancias que act˙an como ìdisparadorasî. El predominio nocturno de estos sÌntomas, que al- canzan a interrrumpir el sueÒo, son un indicio de trascendencia y el signo de mayor severidad. El factor de riesgo m·s importante es la atopÌa, definida como la susceptibili- dad genÈtica para producir IgE contra alergenos ambientales habituales. La reitera- ciÛn de los sÌntomas suele ocurrir ante causas desencadenantes muy variadas, cuya detecciÛn es de particular ayuda para el diagnÛstico y la prevenciÛn del asma. Las m·s importantes y frecuentes son: 1) Los cambios clim·ticos (habitualmente Èpo- cas frÌas, cambios de estaciÛn). 2) La exposiciÛn a alergenos ambientales en el hogar (pelo, caspa o secreciones de animales domÈsticos, ·caros, cucarachas, hon- gos) o en el exterior (pÛlenes, hongos). 3) Los ejercicios fÌsicos, especialmente la actividad deportiva, muy importante en la niÒez y en los jÛvenes. 4) Infecciones virales o por Mycoplasma. 5) ExposiciÛn ocupacional a sustancias quÌmicas irritantes o alergenos (isocianatos, polvillo de soja, etc.). 6) La inhalaciÛn activa o pasiva del humo del tabaco o de cocinas a leÒa en ambientes cerrados, gases, vapores, perfu- mes y aerosoles. 7) Drogas (aspirina, antiinflamatorios no esteroides, beta- bloqueantes). 8) IngestiÛn con los alimentos de preservadores o aditivos (sulfitos).
- La tensiÛn emocional o a˙n sus manifestaciones fÌsicas, como la risa o el llanto.
- Factores endocrinos (menstruaciones, embarazo).
Tabla 1. Aumento de morbilidad y mortalidad en asma
Causas posibles
ï DiagnÛstico inadvertido ï Severidad subestimada ï Tratamiento inapropiado ï Agravamiento por el tratamiento ï Costo de la medicaciÛn ï Pobre adhesiÛn al tratamiento
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equipamiento sencillo disponible en la gran mayorÌa de las instituciones, pero no accesible a cada paciente individualmente. La mediciÛn del pico de flujo espiratorio (PFE) consiste en la mediciÛn del punto de flujo aÈreo m·s alto obtenido durante una espiraciÛn m·xima. Esta mediciÛn se obtiene con flujÌmetros muy simples, port·tiles y de bajo costo, accesibles al paciente, quien puede utilizarlos en el hogar y en el trabajo o sitios de esparcimiento. La variabilidad entre los valores de referencia normales publi- cados hace que no sea tan ˙til como la espirometrÌa para el diagnÛstico de asma. No obstante, su reproducibilidad individual torna sumamente valiosos los valo- res m·ximos obtenidos por cada paciente y el seguimiento de sus variaciones diarias. Es por ello de especial utilidad para el monitoreo de la severidad del asma y sus cambios en los distintos ambientes donde cada paciente desempeÒa sus actividades cotidianas. Es el mÈtodo ideal para evaluar la labilidad del asma (posibilidad de desarrollar exacerbaciones). El Ìndice de labilidad se obtiene di- vidiendo la diferencia entre el valor del PFE m·ximo menos el mÌnimo alcanza- dos en el dÌa por el promedio de todos los valores registrados en el mismo lapso [(PFE m·ximo - PFE mÌnimo / PFE promedio) × 100] 4. Se estima que la posibi- lidad de desarrollar exacerbaciones (labilidad) es elevada cuando supera el 19 % en los adultos y el 31 % en los niÒos. La disminuciÛn de la labilidad es un buen Ìndice para evaluar la eficacia del tratamiento indicado. Las pruebas para medir la reactividad bronquial a diversos estÌmulos pue- den requerirse para efectuar el diagnÛstico de asma en aquellos sujetos con sÌn- tomas que al momento del examen presentan una espirometrÌa normal. Dado que el asma se caracteriza por obstrucciÛn variable de las vÌas aÈreas y puede presentar perÌodos de total normalidad, Èsta no es una eventualidad infrecuente. TambiÈn es ˙til en quienes se presentan con tos como ˙nica o principal manifes- taciÛn del cuadro. Las pruebas de provocaciÛn bronquial son adicionalmente valiosas para estudios de prevalencia en poblaciones de distintas edades y en la evaluaciÛn de la severidad de la enfermedad y su respuesta al tratamiento. Con- sisten en someter al paciente a un desafÌo con estÌmulos directos, que producen constricciÛn del m˙sculo liso bronquial por sÌ mismos (histamina, metacolina), o indirectos, cuando ello sucede a travÈs de la liberaciÛn de mediadores u otros mecanismos (hiperventilaciÛn euc·pnica, soluciones hipotÛnicas o hipertÛnicas, ejercicio). Las pruebas de reactividad bronquial directas se consideran habitual- mente positivas cuando se produce una caÌda del VEF 1 del 20 % frente a un estÌmulo determinado. Son sumamente sensibles (pr·cticamente todos los pa- cientes con asma tienen pruebas positivas) pero inespecÌficas, dado que otras afecciones diversas pueden presentarla (EPOC, insuficiencia cardÌaca, sarcoidosis, etc.). Su mayor valor reside en que su negatividad induce a rechazar el diagnÛs- tico de asma. Deben ser realizadas en laboratorios de funciÛn pulmonar debida- mente entrenados en su ejecuciÛn^4.
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Tabla 2. Niveles de severidad del asma
SÌntomas Asma nocturna Exacerbaciones FunciÛn pulmonar
VEF 1 * PFE**
Intermitente ≤ 2 veces por ≤ 2veces por mes Breves ≥ 80 % < 20 % leve semana Persistente > 2 veces por > 2 veces por mes A veces alteran el ≥ 80 % 20−30 % leve semana < 1 vez por semana sueÒo o el trabajo < 1 vez por dÌa Persistente Diarios ≥ 1 vez por semana Afectan el sueÒo > 60 % a > 30 % moderada o el trabajo < 80 % Persistente Continuos ≥ 4 veces por semana Frecuentes ≤ 60 % > 30 % severa
- Porcentaje del valor teÛrico normal. ** Variabilidad diurna entre el valor m·s alto y el m·s bajo registrado.
Las pruebas funcionales enumeradas son suficientes para confirmar el diag- nÛstico y evaluar su severidad en forma pr·ctica en la gran mayorÌa de los pa- cientes. Otras pruebas m·s complejas, como la medida de la capacidad de difu- siÛn con monÛxido de carbono, la prueba de la caminata de 6 minutos y la deter- minaciÛn de los vol˙menes pulmonares (incluyendo el test volumen residual), pueden ser necesarias en casos determinados a fin del diagnÛstico diferencial con el enfisema pulmonar y otras patologÌas o evaluar m·s profundamente la alteraciÛn funcional existente.
ClasificaciÛn de severidad del asma
Una vez confirmado el diagnÛstico de asma, el mÈdico debe evaluar la seve- ridad del cuadro a fin de adecuar el tratamiento y su intensidad al estadio en que la enfermedad se encuentra. Debe tenerse en cuenta su variabilidad y la necesi- dad de ajustar la terapÈutica a los cambios que se van sucediendo. A tal fin, se ha coincidido internacionalmente en la utilidad de clasificar la severidad del asma con elementos clÌnicos y de funciÛn pulmonar simples y sencillos, accesibles a los pacientes y a los mÈdicos tratantes5, 9^. La severidad del asma se clasifica en cuatros niveles: I. Intermitente leve. II. Persistente leve. III. Persistente moderado. IV. Persistente severo (tabla 2). Para definir esta clasificaciÛn se utilizan tambiÈn cuatro par·metros: 1) fre- cuencia de los sÌntomas; 2) duraciÛn e intensidad de las exacerbaciones; 3)
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Deben transmitirse conocimientos b·sicos sobre la naturaleza del asma, el papel de los diversos medicamentos preventivos que disminuyen la inflamaciÛn y de los ìrescatadoresî que alivian el broncospasmo, y cÛmo utilizarlos en cada circunstancia. Adem·s, los pacientes tienen que ser apropiadamente instruidos para ejecutar la mejor tÈcnica posible al recibir medicaciÛn por vÌa inhalatoria y en la utilizaciÛn de espaciadores, aeroc·maras o dispositivos de polvo seco, asÌ como para monitorear su evoluciÛn diaria por medio de la mediciÛn del PFE. Se debe proporcionar un plan de acciÛn escrito para los cambios en la severidad del asma y los accesos severos, debidamente explicado y discutido con el paciente.
Evitar las causas desencadenantes. Es de especial importancia enseÒar la influencia de las causas desencadenantes y cÛmo pueden agravar el asma y reco- nocer las reacciones inmediatas y/o retardadas, aprendiendo a evitar las exposi- ciones. Con ese propÛsito debe relevarse minuciosamente por medio de la histo- ria clÌnica la posible exposiciÛn del paciente a alergenos inhalatorios del hogar o del exterior, humos, presencia de irritantes en el domicilio o en el lugar de traba- jo, influencia de medicaciones o alimentos, y existencia de reflujo gastroesof·gico, rinitis o rinorrea posterior. Las pruebas de sensibilidad cut·nea pueden ser de utilidad en pacientes con asma persistente que estÈn expuestos a alergenos ambientales en el hogar; se debe evaluar la eventual trascendencia clÌnica de resultados positivos seg˙n los antecedentes recogidos en la historia del paciente. Evitar las exposiciones es la medida m·s eficaz en la prevenciÛn de los sÌnto- mas y su agravamiento.
Tratamiento farmacolÛgico. El tratamiento farmacolÛgico del asma debe ajustarse seg˙n el nivel de severidad descripto previamente y variarse acorde con sus cambios. Esquem·ticamente, y de acuerdo con los consensos internacionales de mayor difusiÛn5, 8^ , puede ser definido como sigue:
Asma intermitente leve. Uso solamente de β 2 -agonistas inhalados por de- manda (hasta dos veces por semana) seg˙n la intensidad del episodio. Una ma- yor frecuencia indica la necesidad de administrar medicaciÛn antiinflamatoria. Pueden utilizarse adicionalmente los β 2 -estimulantes o el cromoglicato de sodio en forma previa al ejercicio o la exposiciÛn a alergenos.
Asma persistente leve. MedicaciÛn antiinflamatoria basada en corticoides inhalados en dosis baja: beclometasona (BCM): 200 a 500 μg/dÌa; budesonida (BUD): 200-400 μg/dÌa; flunisolida (FLU): 500-1000 μg/dÌa; fluticazona (FTCZ): 100-300 μg/dÌa en adultos o cromoglicato de sodio en menores de 12 aÒos (pre- ferido).
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Pueden considerarse como alternativas los antileucotrienos (mayores de 12 aÒos) y la teofilina de acciÛn prolongada (niveles sÈricos entre 5 y 15 μg/ml). MedicaciÛn de rescate: β 2 -agonistas inhalados por demanda seg˙n la intensi- dad del episodio con una frecuencia menor de uno por dÌa. Un uso m·s frecuente sugiere la necesidad de aumentar la medicaciÛn antiinflamatoria.
Asma persistente moderada. MedicaciÛn antiinflamatoria basada en corticoides inhalados en dosis media: BCM: 500-800 μg/dÌa; BUD: 400-600 μg/ dÌa; FLU: 1000-2000 μg/dÌa; FTCZ: 300-600 μg/dÌa. Puede optarse por la combinaciÛn de dosis bajas o medias de corticoides inhalados y un broncodilatador de acciÛn prolongada, ya sea un β 2 -agonista (formoterol o salmeterol) o teofilinas de liberaciÛn lenta. Si no hay respuesta, pueden alcanzarse dosis altas (vÈase el punto siguiente) de corticoides inhalados. MedicaciÛn de rescate: β 2 -agonistas inhalados por demanda seg˙n la intensi- dad del episodio. El uso diario o continuo sugiere la necesidad de aumentar la medicaciÛn antiinflamatoria.
Asma persistente severa. MedicaciÛn antiiflamatoria basada en corticoides inhalados en dosis altas: BCM: > 800 μg/dÌa; BUD: > 600 μg/dÌa; FLU: > 2000 μg/dÌa; FTCZ: > 600 μg/dÌa. Pueden agregarse broncodilatadores de acciÛn prolongada, ya sea un β 2 -ago- nista (formoterol o salmeterol) o teofilinas de liberaciÛn lenta. TambiÈn se puede considerar el tratamiento con corticoides orales y procurar luego reducir la dosis hasta suspenderlos y mantener el control del asma con corticoides inhalados. MedicaciÛn de rescate: β 2 -agonistas por demanda seg˙n la intensidad del episodio. La necesidad de dosis muy frecuentes sugiere iniciar tratamiento como episodio de exacerbaciÛn o acceso agudo de asma.
BibliografÌa
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