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“ASMA”
Harrison: “Es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias” Historia de síntomas respiratorios: Sibilancias Disnea Opresión torácica y tos Estos síntomas varían con el tiempo y en intensidad, además que la limitación variable del flujo de aire espiratorio. FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES Factores endógenos Factores del entorno Predisposición genética Alérgenos en espacios cerrados Atopia Alérgenos en espacios abiertos Hipersensibilidad de las vías respiratorias Sensibilizantes de origen laboral Genero Tabaquismo positivo
Grupo étnico Infecciones de vías respiratorias Obesidad Contaminación aérea (Partículas de diésel, óxidos de nitrógeno) Infecciones víricas a edad muy temprana Alimentación Paracetamol FISIOPATOLOGIA Histopatología Mucosa infiltrada con eosinófilos activados y linfocitos T y hay activación de mastocitos en mucosa. Engrosamiento de la membrana basal → depósitos de colágeno subepitelial. Oclusión de vías respiratorias con un tapón mucoso. Vasodilatación y angiogénesis. La magnitud de la inflamación no es proporcional a la intensidad de la enfermedad e incluso se observa en enfermos atópicos sin síntomas de asma. La inflamación suele disminuir si se administran ICS. Los cambios histopatológicos se observan en todas las vías respiratorias, pero no se extienden al parénquima pulmonar; las vías más finas se inflaman sobre todo en los individuos con asma grave. La afectación de dichas vías puede ser irregular y dispersa, dato congruente con los signos broncográficos de estenosis desigual de las vías respiratorias. Cuándo la célula dendrítica detecta al alérgeno provoca que los linfocitos Th2 liberen citosinas como la IL-4 e IL-13, las cuales estimulan la producción de IgE la cual se va a unir a los mastocitos que liberarán IL.5 y consecuentemente activará a los eosinófilos para iniciar la desgranulación con la liberación de mediadores inflamatorios, los cuales producirán dos ondas de reacción:
Los estudios de función pulmonar sirven como apoyo al diagnóstico clínico y son confirmatorios. El diagnostico se establece con base en los síntomas de obstrucción respiratoria variable e intermitente. Pruebas de función pulmonar La espirometría simple permite confirmar la limitación del flujo de aire por el FEV reducido y la reducción del cociente FEV1/FVC y el PEF. La reversibilidad se demuestra con un incremento >12% y 200 mL en FEV1 15 min después de inhalar un bloqueador β de acción breve (SABA, short-acting β2-agonist) (como 400 μg de albuterol inhalado) o, en algunos pacientes, por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con corticosteroides orales (OCS, oral corticosteroids) (30-40 mg de prednisona o prednisolona al día). Espirometria y curva de flujo/volumen en asmáticos en comparación con individuos normales. Se advierte disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), pero la reducción de la capacidad vital forzada (FVC) es menor, por lo que la proporción FEV1/FVC se reduce (<70%). La curva de flujo/volumen muestra disminución del flujo espiratorio máximo y un aspecto “festoneado típico”, que denota obstrucción generalizada del flujo de aire. Sensibilidad de las vías respiratorias Lo habitual es medir la AHR con un estímulo de metacolina o histamina, y calcular la concentración estimulante que reduce 20% el FEV1. Pruebas de esfuerzo para demostrar la broncoconstricción después de ejercicio, si existe antecedente predominante de EIA. Rara vez es necesario usar el estímulo con alérgeno y
sólo lo hará un especialista, si se identifican sustancias específicas del entorno laboral Estudios de imagen La radiografía de tórax suele ser normal, pero en los individuos más graves puede mostrar hiperinsuflación pulmonar. Durante las exacerbaciones se observan manifestaciones de neumotórax. Las sombras pulmonares suelen denotar neumonía o infiltrados eosinófilos en los pacientes con aspergilosis broncopulmonar (BPA, bronchopulmonary aspergillosis). La tomografía computarizada de alta resolución muestra áreas de bronquiectasia en las personas con asma grave y puede haber engrosamiento de las paredes bronquiales, pero estos cambios no son patognomónicos del asma. Pruebas cutáneas Las pruebas de punción para identificar alérgenos inhalados comunes (ácaros domésticos del polvo, pelo de gato, polen de gramíneas) arrojan resultados positivos en el asma alérgica y negativos en el asma intrínseca, pero no ayudan a establecer el diagnóstico. Óxido nítrico espirado La FENO es una prueba sin penetración corporal para cuantificar la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Las cifras altas características del asma se reducen con la administración de ICS. Diagnóstico diferencial El diagnóstico se confirma con una curva de flujo-volumen que indica flujos inspiratorio y espiratorio reducidos y con una broncoscopia que muestra el sitio de la estenosis de las vías superiores. Las sibilancias persistentes en una zona específica del tórax pueden denotar la presencia de obstrucción endobronquial con un cuerpo extraño. Cerca del 15% de los individuos con EPOC manifiesta signos de asma, con eosinofilia en el esputo y reacción a los corticosteroides orales; algunos de estos pacientes padecen ambas enfermedades. TRATAMIENTO Los objetivos a largo plazo en el manejo del asma son el control de síntomas y la reducción de riesgo. El manejo integral requiere una buena relación médico/paciente/familia y contar con un plan de manejo orientado a limitar síntomas, prevenir exacerbaciones, utilizar el mínimo de medicamentos y debe cumplir con las siguientes metas: Lograr y mantener el control de los síntomas Genera una actividad normal incluyendo el ejercicio Buscar una función pulmonar normal o lo más cercano a lo normal Prevenir las exacerbaciones Minimizar los efectos adversos de los medicamentos y evitar la mortalidad
