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TEMA 1. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SALUD.
1.1. Del modelo biomédico al modelo biopsicosocial de salud. Durante cientos de años, los profesionales de la medicina tan solo contaban con algunos medicamentos para tratar a los pacientes y, por lo tanto, la relación médico-paciente (caracterizada por la empatía, la compasión y la actitud cuidadora hacia la persona enferma) eran componentes integrales y terapéuticamente necesarios en la práctica de la medicina. Sin embargo, el gran avance del conocimiento científico en campos como la biología, la química y la microbiología, ocurrido hace aproximadamente un siglo, ha contribuido a la proliferación de médicos especialistas, que a medida que profundizaban en los conocimientos técnicos de determinados aspectos de la medicina, desconocían cada vez más el poder de los factores psicológicos en los mecanismos de salud y enfermedad (Matarazzo, 1994). En este contexto científico, claramente inspirado en el dualismo mente-cuerpo, surgió el modelo biomédico, que entiende la enfermedad como un fallo de algún elemento de la máquina (cuerpo) y, como consecuencia, concibe el trabajo del médico como el de un mecánico: diagnosticar el fallo y reparar la maquinaria. Por lo tanto, la salud y la enfermedad pasan a ser vistas como una cuestión meramente bioquímica, omitiéndose la importancia de los factores sociales o psicológicos (Engel, 1977). En el siglo XIX, las enfermedades de naturaleza infecciosa y epidémica eran las principales responsables de la mortalidad y morbilidad, constituyéndose en las grandes preocupaciones de aquel periodo. Sin embargo, a lo largo del siglo XX, las mejoras en las condiciones de vida y el desarrollo de la medicina alopática (basada en el uso de antibióticos y vacunas), de la salud pública y de la
nutrición, han permitido el control de las enfermedades infecciosas. En la actualidad, las causas más importantes de muerte son las enfermedades crónicas no infecciosas, es decir, las enfermedades neoplásicas, las enfermedades cardiovasculares o la pérdida de facultades por accidente; enfermedades todas ellas muy asociadas a factores ambientales y a los estilos de vida de los individuos ( World Health Organization [WHO], 1986). En efecto, y como ya documentaba Matarazzo en 1994, mientras que a principios del siglo XX las tres causas principales de muerte eran neumonía, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, en el año 2002, tal como recoge un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud, las principales causas de muerte pasan a ser disfunciones más relacionadas con los estilos de vida, como son enfermedades del corazón, cáncer y enfermedades cerebrovasculares. Ante las dificultades que ha ido mostrando el modelo biomédico para explicar la incidencia de variables extrasanitarias en la salud, se ha ido poniendo de manifiesto la necesidad de formalizar una nueva conceptualización que permita comprender y controlar mejor la salud y la enfermedad. Nace así el modelo biopsicosocial (Engel, 1977), convencido de que es el conjunto de los factores biológicos, psicológicos y sociales lo que determina la salud y la enfermedad. En el ámbito de la investigación, el modelo sostiene que para comprender los resultados en el dominio de la salud y la enfermedad se deben tener en cuenta todos los procesos implicados y se deben tratar de medir los tres tipos de variables antes mencionadas, lo que hace necesario adoptar un abordaje multidisciplinar.
Siguiendo el análisis de Mezzich (2005), la raíz etimológica de salud se remonta al término sánscrito hal , que significa totalidad. Esta noción señala no solo lo limitado que es considerar la enfermedad para entender adecuadamente la salud, sino también la amplitud y riqueza del concepto de salud. Durante mucho tiempo la ciencia ha ignorado el enfoque positivo de la salud, ya que la intervención sobre lo patológico ha monopolizado la atención de los profesionales y expertos. Sin embargo, en la actualidad se entiende que promover la salud desde este enfoque más amplio no es solo un derecho deseable para los ciudadanos, sino también un freno a la enfermedad física y mental (Seligman, 2008). Concretamente, Ryff, Singer y Love (2004) demuestran la existencia de correlación entre medidas relacionadas con la salud positiva, como por ejemplo la sensación de bienestar y un correcto funcionamiento de múltiples sistemas biológicos, medidos a través de diversos biomarcadores (como el nivel de cortisol salival, las citoquinas proinflamatorias, el riesgo cardiovascular o la duración de la fase REM del sueño). Con una histórica declaración de intenciones, en el preámbulo de los primeros estatutos oficiales de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1948), este organismo propone una definición de salud que intenta abarcar un enfoque más amplio y positivo. De este modo, propone definir la salud como un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de afecciones o enfermedades. Una interpretación literal de esta definición sugiere que los individuos y comunidades saludables deben poseer ciertos atributos deseables y no meramente estar libre de enfermedad o incapacidad. Esta definición, que permite la posibilidad de diferenciar entre salud negativa y positiva, ha generado multitud de críticas y se ha
convertido en objeto de debate y deseo, contando con defensores que ensalzan sus grandes ventajas y detractores que señalan sus defectos (Piédrola, 1991). Entre las ventajas más reconocidas se encuentra, en primer lugar, el hecho de contemplar al individuo como un sistema total y no meramente como la suma de sus partes, propiciando una visión de la salud que atiende tanto al ambiente personal-individual como al externo y, en segundo lugar, el hecho de enfatizar la salud y no la enfermedad. Ahora bien, entre las críticas destacan los achaques a su ineficacia y su talante utópico, la equiparación de bienestar a salud, su índole estática, que no permite gradaciones, y el olvido de los aspectos objetivos a favor de los subjetivos. Como respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud en el mundo, el día 21 de noviembre de 1986 se llevó a cabo en Ottawa (Canadá) la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud y se emitió la conocida Carta de Ottawa dirigida a la consecución del objetivo “Salud para Todos en el año 2000” (OMS, 1986). La conferencia tomó como punto de partida el debate sobre la acción intersectorial para la salud que había tenido lugar previamente en la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, el documento “Los Objetivos de la Salud para Todos” de la Organización Mundial de la Salud y los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata, hecha pública en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada del 6 al 12 de septiembre de 1978 en la ciudad de Alma-Ata (URSS), como respuesta a la necesidad de acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo (OMS, 1978).
funcionamiento, los cuales pueden manifestarse en diferentes grados a lo largo de un continuo entre salud y enfermedad. Posteriormente, Antonovsky (1987) desarrolló la conocida teoría salutogénica humana , donde proclamó la necesidad de reconocer que la enfermedad no es el polo opuesto a la normalidad o ausencia de enfermedad sino a la salud positiva. Por lo tanto, según este conocido autor, a la investigación sobre los factores patógenos causantes de la enfermedad hay que añadir la investigación sobre los factores salutogénicos, que causan o mantienen la salud positiva. En un intento de poner algo de orden en la multitud de definiciones que intentan abordar conceptualmente el término salud, Seedhouse (1986) identificó siete concepciones diferentes de salud: como un estado ideal, como un producto o mercancía, como una capacidad o fortaleza personal, como una fortaleza metafísica, como una reserva de fortaleza física y mental, como una habilidad para adaptarse y como los cimientos para el éxito. En definitiva, a causa de esta multiplicidad conceptual hoy día es difícil la identificación de una común y ampliamente aceptada definición de salud, sin embargo se puede decir que el nuevo enfoque positivo tiene en cuenta en todos los casos una perspectiva más amplia que incluye variables subjetivas, históricamente olvidadas, y muy relacionadas con el bienestar emocional (Singer & Ryff, 2001), típicamente definido por la mayor parte de autores en términos de tres componentes: satisfacción vital, presencia de afecto positivo y ausencia de afecto negativo. Según explican Diener, Kesebir y Lucas (2008), el bienestar subjetivo se refiere a las diferentes formas por las que las personas evalúan la calidad de su vida. Siguiendo esta indicación, desde la esfera emocional, las personas reaccionarían con muchos sentimientos y experiencias positivas a lo que está ocurriendo en sus vidas y con pocas experiencias negativas o displacenteras; mientras que desde la esfera mental, las personas juzgarían sus vidas como
satisfactorias y plenas. Concretamente, el sentimiento de bienestar subjetivo es un estado en el cual una persona siente y cree que su vida va bien y que refleja los diversos valores que busca. La necesidad de hacer hincapié en el bienestar se ha visto reforzada por los informes de la Organización Mundial de la Salud que muestran cómo los problemas de salud mental aumentan su influencia en la carga de morbilidad general. De hecho, los pronósticos realizados por la Organización Mundial de la Salud para el año 2020 sugieren que la depresión unipolar llegará a ser la segunda causa principal de morbilidad en todo el mundo (Murray & López, 1996). No solo en países desarrollados, sino también los países en desarrollo se verán afectados por la enfermedad mental (WHO, 2003). El gobierno escocés está llevando a cabo una de las intervenciones más pioneras en este ámbito al introducir los conceptos relacionados con la salud mental positiva en la práctica clínica de su país. Concretamente, este proyecto considera la salud mental como la resiliencia mental y espiritual que permite disfrutar de la vida y sobrevivir al dolor, la decepción y la tristeza. Es decir, se trata de un sentimiento positivo de bienestar y una creencia subyacente en uno mismo y en la dignidad propia y de los demás ( Scottish Executive , 2005). En la época en que predominaba el enfoque biomédico de la salud, las herramientas subjetivas de medición eran muy cuestionadas, considerando que carecían de validez. Los argumentos de este enfoque partían de considerar la salud como la ausencia de enfermedad y de pensar que los únicos responsables de su restablecimiento era el personal médico. Sin embargo, si se adopta una definición de salud más amplia, las medidas subjetivas aparecen
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