Aspectos básicos del examen mental, Apuntes de Medicina

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ASPECTOS BASICOS

DEL EXAMEN MENTAL

Psiquiatría 1 y 2

5° año de medicina

Universidad Finis Terrae

Dr. Rubén Nachar

Ps. Carmen Paz Castañeda

Dr. Cristián Mena

Dr. Alfonso González

Introducción

El examen mental es el instrumento semiológico en psiquiatría que nos ayuda a identificar los signos y síntomas psicopatológicos para un adecuado diagnóstico. Al igual que en el resto del quehacer médico, muchas veces debemos hacer diagnósticos sindromáticos en un principio (que nos lleva a plantear los diagnósticos diferenciales pertinentes) para posteriormente precisar un diagnóstico etiológico. El siguiente documento es una referencia inicial que intentará describir los principales signos y síntomas psicopatológicos esenciales para una descripción adecuada de los diferentes cuadros psiquiátricos.

A modo explicativo, se analizará el aparato psíquico con una mirada integrativa desde 3 áreas:

I. ELEMENTOS DEL VIVENCIAR

Elementos básicos que constituyen el aparato psíquico. Lo diferencian las siguientes áreas:

• Sensación, percepción y representación
• Pensamiento
• Afectividad
• Psicomotricidad/conducta

II. INSTRUMENTOS DEL VIVENCIAR

Elementos Cognitivos o Neuropsicológicos con los cuales accedemos y procesamos la realidad. Se subdividen en:

• Conciencia
• Atención
• Lenguaje
• Memoria
• Funciones Ejecutivas
• Funciones Visuoconstructivas
• Funciones Práxicas e Ideomotoras
• Gnosis – Anosognosia – Heminegligencia – Conducta

III. ASPECTOS BASICOS DE LA PERSONALIDAD

Concepto integrador de las diferentes áreas del aparato psíquico.

un estado anímico (lo que se llama “ilusión catatímica”) o a otra patología. Ejemplo: “estoy seguro que la sombra que vi (estímulo real) es mi padre…”.

Otro tipo de ilusiones patológicas son las macropsias o micropsias (aumento o disminución de lo que se ve) o metamorfosis de lo percibido; o la distorsión de la percepción en la diplopía; o las llamadas “Ilusiones Oníricas”, relacionadas con la disminución en el estado de vigilia.

b.2) Alucinaciones (o alucinación vera): “Es la percepción sin objeto real”. Tiene las características de la percepción: corpóreo; externo; completo; con la “frescura” que da lo sensorial (es decir, se percibe muy claramente). Por ejemplo, la alucinación visual de animales o insectos que describen quienes presentan un Delirium por abstinencia de alcohol.

Tipos de alucinación: (Según el órgano sensorial comprometido o alterado)

• auditivas; visuales; olfativas y gustativas; Táctiles; Cenestésicas (propio o enteroceptivas); Hipnagógicas (al dormir) o Hipnopómpicas (al despertar);

El juicio que se hace de la alucinación es variable: desde tener la certeza absoluta de que está ocurriendo y dar una interpretación a la alucinación (llamado “interpretación delirante”) hasta considerarla como insólita, irreal y donde se reconoce el carácter patológico de la misma. Esto último se denomina ALUCINOSIS.

La representación , en cambio, son imágenes que surgen en la conciencia, reconocidas como un producto de sí misma; carecen de vivacidad, nitidez y frescura sensorial, son íntimas y ocurren en el espacio subjetivo. Dependen totalmente de la actividad psíquica y pueden ser modificadas por la voluntad. Se diferencian claramente de la percepción ya que pueden ser basadas en algo percibido anteriormente (por ejemplo, la representación mnésica o recuerdo invocado por la memoria) o en algo percibido previamente con variaciones o lo totalmente creado o fantaseado.

Tipos de representaciones: MNEMICAS: (Recuerdo); FANTÁSTICA: (Imaginación) IMAGEN EIDÉTICA O INTUITIVA (imágenes de objetos ya vistos). Se inducen a voluntad. IMAGEN ONÍRICA: Imágenes o contenidos de los sueños.

Los Trastornos de la Representación son llamados “pseudoalucinaciones”. Se diferencia de la alucinación de la misma forma en que se distinguen la representación y la percepción normal.

Tipos de pseudoalucinaciones:

• Pseudoalucinaciones auditivas o verbales: por ejemplo: el “eco del pensamiento” dentro de la cabeza; o “inserción del pensamiento…”
• Las pseudoalucinaciones visuales donde, por ejemplo, se observa con los ojos cerrados.
• Las pseudoalucinaciones verbo-motoras, por ejemplo, donde el sujeto cree que a través de él hablan otras personas.
• Las pseudoalucinaciones del recuerdo: aparece un recuerdo en la mente del sujeto q nunca ha ocurrido.

Percepción Representación

Experiencia Corpórea; con “frescura sensorial” Imaginario; más difusa; poco clara

Ubicación Espacio Exterior Espacio Interior

Forma Determinada-Precisa-Definida Indeterminado-Impreciso-Incompleto

Constancia

Retención fácil; estable y permanente en lo exterior

Retención Inconstante e inestable (ocurre en el interior del psiquismo)

Voluntad No puede ser evocada ni modificada Puede ser evocado y modificado

2. Pensamiento

Entendemos por pensamiento al flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo, y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento discursivo verbal) o a través de la acción (pensamiento práctico).

Podemos, entonces, entender como pensamiento normal, aquel en que el observador puede seguir la secuencia verbal o ideacional del discurso, que respeta las reglas fundamentales de la lógica y que cumple un objetivo o meta.

Se desprenden de esta descripción distintos niveles para analizar el pensamiento: estructura o curso formal del pensamiento; el contenido del pensamiento; la velocidad del pensamiento; y el control del pensamiento.

Para observar la estructura del pensamiento, es necesario poner atención al uso que el paciente da a las palabras, su concordancia con usos gramaticales, y los principios lógicos inherentes al discurso como son el orientarse a una meta y respetar el principio, por ejemplo de no contradicción.

Características del Pensamiento Normal:

ES ORGANIZADO (A NIVEL ESTRCUTURAL): se organiza de la siguiente manera: Cada uno tiene un universo de ideas, este es el “contenido”, una idea puede adquirir mayor relevancia (mayor carga afectiva e interés), a ésta se denomina: IDEA DIRECTRIZ la cual es el tema central del pensamiento en un momento determinado, esta idea se va desplazando, lo que se llama “Curso” (Desarrollo del tema) que se dirige a una finalidad del pensamiento que es exponer el tema central. La idea directriz tiene 2 funciones:

• Rige el curso del pensamiento.
• Permite que el pensamiento llegue a su finalidad.

PENSAMIENTO ESCAMOTEADOR: Se evita un tema en forma voluntaria. Se relaciona con una conducta oposicionista y donde logra observarse una ganancia secundaria al no responder lo preguntado.

PARARESPUESTA O RESPUESTA DE LADO: Es una respuesta en general más breve, donde se responde una idea que no tiene ninguna asociación con lo preguntado. Se presenta, por ejemplo, en la psicosis.

PENSAMIENTO CONCRETO: Se aprecia donde existe un déficit en la capacidad abstracción y generalización (en aquellas personas donde, por edad, debieran observarse un pensamiento abstracto). No logra inducir o deducir otras ideas de una central o de referencia. Se observa en la discapacidad intelectual o en patologías donde hay alguna disfunción cognitiva secundaria.

CONCRETISMO REIFICANTE: Alteración de la estructura del pensamiento donde las ideas abstractas son “invadidas” por un pensamiento concreto. Es una alteración de la estructura del pensamiento observada en la esquizofrenia.

PENSAMIENTO PERSEVERATIVO: Repetición de ideas, frases o palabras. Asociado a un pensamiento concreto. La respuesta tuvo relación en un primer momento con la pregunta realizada.

PENSAMIENTO RESTRINGIDO O POBREZA DE PENSAMIENTO: El universo de las ideas se encuentra restringido o limitado o escasos temas. Las respuestas son breves por ausencia de riqueza ideacional.

PENSAMIENTO PUERIL (de “púber”) O INFANTIL: Se refiere a pensamientos con contenidos muy simples o superficiales donde se usan parámetros propios de la niñez (Egocentrismo, pensamiento mágico, o animismo).

PENSAMIENTO ESTEREOTIPADO: Se relaciona con la repetición de una idea, pero no necesariamente desde el pensamiento concreto o desde la perseverancia. La respuesta no tiene que ver con lo que se pregunta.

NEOLOGISMOS: Se refiere a la creación o deformación de palabras que tienen un significado especial solo para quien los emite, pero que resulta incompresible desde los consensos de nuestro lenguaje. Quienes presentan neologismos, no los explican a sus interlocutores. Son propios de la psicosis. Se pueden generar por medio de 3 mecanismos:

Contaminación: Fusión de sílabas de distintas palabras.

Condensación: Fusión de conceptos. Ej. Hosquear = asco-hocico-besar.

De uso: Incorrecta utilización de palabras en una frase. “Voy a subir encendidamente la escalera…”

Onomatopoyesis: Palabra que surge en base al ruido al que se quiere hacer referencia

METÓMINOS: tipo de neologismos. Uso de conceptos aproximados en vez de los que habitualmente se usan.

ASOCIACION POR CONSONANCIA: Construye su discurso en base a los sonidos de las palabras más que en el significado. El resultado son asociaciones laxas del pensamiento (ver más abajo).

BLOQUEOS: Se refieren a una detención en el discurso del sujeto. Por lo general, no se retoma la idea de lo que estaba hablando. En ocasiones hay una asociación con el fenómeno de mente en blanco. Se observa en cuadros psicóticos.

MENTE EN BLANCO: Períodos breves o largos en el que no se tiene ningún pensamiento, lo que lleva a que el paciente no hable. Puede traducirse en un franco mutismo. Se observa en cuadros psicóticos.

PENSAMIENTO AMBIVALENTE: Aparece una idea y su opuesta simultáneamente, sin tener conciencia de vulnera el principio de no contradicción. Se observa en cuadros psicóticos.

PENSAMIENTO DISGREGADO: Consiste en la pérdida del principio de finalidad, es decir, no existe un concepto hacia el cual apunte el pensamiento. El pensamiento tiende a “descarrilarse” o “desordenarse”. Al interlocutor le cuesta comprender lo que se intenta decir. Pueden aparecen neologismos, pensamientos estereotipados, ideas bizarras, concretismo reificante; ambivalencias y otras alteraciones del curso formal del pensamiento. Para el individuo, existiría una “lógica interna”, por lo cual no está consciente del desorden del pensamiento. El pensamiento disgregado tiene un grado menor de alteración, denominado pensamiento “laxo” o “laxitud de las asociaciones” y un grado extremo denominado “Ensalada de palabras o Jergafasia”. Propio de cuadros psicóticos, especialmente esquizofrenia.

PENSAMIENTO INCOHERENTE: Pensamiento en que también está perdido el principio de finalidad, sin embargo las ideas “saltan” sin conexión. Da la impresión que el paciente no tiene control sobre las ideas ni su discurso tendría una “lógica interna”. Se asocia con diferentes grados de compromiso de conciencia.

Alteraciones del contenido del pensamiento

La evaluación del contenido ideacional, se refiere a las ideas que transmitimos y que queremos comunicar. Evidentemente existen infinitos contenidos del pensamiento como personas que los emiten (por ejemplo, ideas de culpa, ideas de muerte, ideas suicidas, ideas acerca de si mismo, ideas sobre los otros, ideas sobre la realidad, ideas sobre nuestros problemas o dificultades, etc). Sin embargo, la evaluación del contenido implica no solamente si estos son delirantes o no, sino que también, con cuánta intensidad cognitiva y emocional son presentados; el juicio que podemos tener acerca de nuestras ideas, entre otros aspectos. Las ideas pueden observarse en un “continuo” Por ejemplo, las ideas de celos pueden ser normales y esperables (por ejemplo, en una situación real de infidelidad); pueden ser “sobrevaloradas”, donde la persona reconoce que son excesivas, de alta intensidad emocional, pero que las reconoce como tales; y finalmente la idea de celos puede ser delirante cuando se afirma con certeza y no corresponde a la realidad.

IDEAS DELIRANTES

Según Jaspers, las ideas delirantes son apodícticas (certeza y convicción inamovible), incorregibles (con argumentaciones o influenciables por la experiencia) y absurdas (incomprensibles e imposibles, donde el delirio es una realidad). Se pierde el juicio de la realidad. Detrás del concepto de juicio de realidad, está implícito el concepto de consenso de realidad que compartimos en las diferentes sociedades. Por ejemplo, para ciertas culturas, hay creencias que para otras pueden ser absurdas e incomprensibles, pero no por eso delirantes. Dentro del juicio de realidad debe estar la compresión de las cosas de una forma intercultural. Por ejemplo, al exponer una creencia propia de mi cultura, debo tener la capacidad de comprender que es una creencia que puede no ser compartida por otros.

1. TAQUIPSIQUIA: Aumento de la velocidad del pensamiento. Puede llevar a:

a. Pensamiento ideo-fugal: El sujeto salta de un tema a otro, por lo general tomando elementos del mundo externo y los incorpora en su discurso (hiperatento). Se asocia a un estado de ánimo exaltado o euforia. A pesar del aumento de la velocidad, lo podemos entender, y seguir los “saltos” entre las ideas y nos resulta comprensible y contagioso desde la afectividad. b. Fuga de ideas: Asociado a un grado máximo de taquipsiquia. Encontramos que la asociación de ideas se ve incomprensible y no se logra establecer una relación entre las ideas.

2. BRADIPSIQUIA: Disminución de la velocidad del pensamiento. Se traduce en una inhibición del pensamiento y el sujeto lo manifiesta de tal forma: “me cuesta pensar…siento mis pensamientos lentos…” y se observa generalmente en cuadros depresivos. Puede llegar a la ausencia total del pensamiento (por ejemplo, en un estupor depresivo).

Alteraciones del control del pensamiento

Es una vivencia subjetiva en la cual los sujetos reconocen ideas propias que no logra controlar. Son intrusivas, es decir, “aparecen” sin control subjetivo. Muchos de los contenidos se reconocen como absurdos o sin sentido (diferencia fundamental con la idea delirante) pero no puede deshacerse de ella.

IDEA OBSESIVA: Idea recurrente, intrusiva, de diferentes contenidos. Los más frecuentes son ideas obsesivas de duda, contaminación, simetría o de carácter religioso-culposo. También pueden ser recuerdos obsesivos. El contenido no necesariamente es absurdo, pero sí la persistencia, penetrancia y repetición de la idea. Son, en general, egodistónicas (generan malestar), aunque en casos de ideas obsesivas crónicas, pueden ser egosintónicas (no generan malestar y son vividas como parte de lo cotidiano).

IMPULSOS OBSESIVOS O COMPULSIONES: Impulso determinado a realizar determinados actos que son absurdos para el sujeto (por las características del acto) y tienen una persistencia incontrolable. Pueden o no estar relacionados o en respuesta a una idea obsesiva. Pueden transformarse en francos rituales que con frecuencia son vividos con un carácter mágico, es decir, que el hacerlo o no hacerlo, aumenta las probabilidades de que algo ocurra o no ocurra. Por ejemplo, “el girar la llave de mi casa 10 veces hará que no la roben”.

TEMORES OBSESIVOS O FOBIAS: Temores que se imponen frente a situaciones u objetos. Generalmente no son justificados o proporcionales. Se relaciona con conductas evitativas de lo que se teme.

IDEAS FIJAS: Idea repetitiva, que en ocasiones provienen de una situación afectiva y que pierde fuerza a través del tiempo.

c. Afectividad

Este elemento del vivenciar, de suma relevancia, requiere de algunas definiciones importantes para su comprensión.

La emoción es un movimiento afectivo que se presenta como la reacción ante estímulos externos o internos. Son fugaces, momentáneos, de gran intensidad, y de exteriorización inmediata y evidente. Se relaciona con respuestas autonómicas. Por ejemplo, una reacción emocional de rabia o angustia o intensa alegría. Los sentimientos son movimientos afectivos más estables y duraderos en el tiempo, que habitualmente no comprometen algún componente fisiológico. Por ejemplo, el sentimiento de tristeza en relación a un duelo.

El estado de ánimo o humor básico es el estado más permanente o basal. El cambio del estado de ánimo es un cambio que compromete el sentimiento y las emociones. Puede comprometer aspectos fisiológicos como el apetito, sueño o la sexualidad. Las dos principales alteraciones del estado de ánimo son la depresión y la manía. A continuación, se definen los principales estados afectivos.

ANSIEDAD: Estado emocional desagradable asociado a cambios psicofisiológicos (ej, taquicardia) ligados a un estado de alerta y se vivencia con tensión y preocupación. Tiene diferentes intensidades (desde la ansiedad “normal” hasta la ansiedad “patológica”).

Ansiedad Normal (reacción adaptativa)

Ansiedad patológica (reacción desadaptativa)

Gatillante Existe un gatillante claro. Existe una relación temporal entre la reacción ansiosa adaptativa y el gatillante.

Puede existir un gatillante. El gatillante a veces no es proporcional a la reacción ansiosa. Puede no existir gatillante o ser extemporáneo

Impacto en la funcionalidad Sin impacto o limitado y transitorio.

Alto impacto

Intensidad Leve-moderada, pero adaptativo

Alta, desadaptativo

Duración Proporcional al gatillante y desaparece con éste.

Persiste cuando el gatillante desapareció o reaparece sin un gatillante.

Aspectos fisiológicos Ausentes o leves La mayoría de las veces presentes y de intensidad que genera un malestar

PERPLEJIDAD: estado afectivo caracterizado por angustia, extrañeza y asombro frente a situaciones extrañas o nuevas. Se vive con desconcierto.

MIEDO: Vivido como una reacción emocional frente a una situación de la cual hay que huir o bien enfrentar con todas sus energías. Tiene un componente psico-fisiológico, muy similar a la ansiedad, pero en el miedo el sujeto es capaz de identificar la causa que le provoca este estado. Lo más intenso es el PAVOR; y en un grado menor es el TEMOR.

PÁNICO: Se refiere a un estado afectivo episódico en el que el paciente vive una intensa y aguda ansiedad. Está acompañado de sensaciones de temor y cambios psico-fisiológicos. Siente una necesidad imperiosa de Huir. Tiene la vivencia del TERROR, en que algo puede ocurrir con grave perjuicio para sí mismo u otros.

HUMOR PARANOIDE: estado afectivo relacionado con la desconfianza y vivenciado con tensión, en que existe la impresión de que los demás ocultan o traman algo perjudicial para el sujeto.

HOSTILIDAD: estado afectivo que involucra una conducta francamente agresiva con los demás.

RETICENCIA: estado afectivo caracterizado por la desconfianza extrema o suspicacia.

INCONTINENCIA AFECTIVA: Evidente incapacidad para contener las emociones. Muchas veces surge una emoción sin un claro gatillante.

DISOCIACIÓN IDEO-AFECTIVA: Separación o no contacto entre la respuesta emocional y la experiencia que el sujeto vive o siente.

d. Psicomotricidad

La psicomotricidad es la acción corporal y visible de lo psíquico. La descripción de las alteraciones de la psicomotricidad puede ordenarse de la siguiente forma:

1. Trastornos de la psicomotricidad que aparecen en el sujeto.
2. Trastorno de la psicomotricidad que se manifiestan en relación con los demás
3. Trastornos de la psicomotricidad que se configuran como grupos clínicos específicos. a. Serie catatónica b. Trastornos de la psicomotricidad por alteración del impulso.

1. Trastornos de la psicomotricidad que aparecen en el sujeto.

HIPOMIMIA: Pobreza o escasez de movimientos faciales

HIPOCINESIA: Pobreza o escasez de movimientos corporales

ACINESIA: Ausencia total de movimientos faciales y corporales

ESTUPOR: Inhibición psicomotriz en su grado máximo. Se caracteriza por acinesia y mutismo.

INHIBICION PSICOMOTORA: Incapacidad parcial o total de expresar y/o ejecutar deseos, impulsos u órdenes. El paciente puede referir esta dificultad y esforzarse por intentar superarla. Puede haber hipocinesia e hipomimia.

ABULIA: Inactividad por falta del “aporte movilizador de la voluntad”. El paciente no logra “romper la inercia”.

EXALTACION PSICOMOTORA: Aumento de la actividad motora y expresiva. La psicomotricidad es concordante con la afectividad (euforia)

ACTIVIDAD FACILITADA: Relacionado con lo anterior, se caracteriza por una disminución de la capacidad de reflexionar, donde el pensamiento va seguido del acto.

AGITACION PSICOMOTORA: Cuadro caracterizado por un aumento extremo de la actividad motora, asociado a una extrema inquietud y tensión interna e impulsividad. Se pierde el control con respecto a los movimientos. Estado de riesgo para sí mismo y para terceros.

BIZARRERÍA: Acciones inoportunas, fuera de lugar, inesperadas que dan la impresión de una acción extraña e inadecuada.

AMANERAMIENTOS O MANIERISMOS: Los actos pierden su simplicidad y espontaneidad y se llena de movimientos innecesarios lo que les da un carácter “barroco”.

ESTEREOTIPIAS: Continua repetición de movimientos, actitudes, posiciones, lenguaje, o conductas que carecen de un sentido pragmático. Pueden ser: Cinéticas o motoras, verbales, posturales, de lugar, o de pensamiento.

MUECAS: Movimientos innecesarios faciales (de la boca) carentes de una finalidad pragmática.

AMBIVALENCIA INTENCIONAL O AMBITENDENCIA: Expresión simultánea de acciones opuestas: lleva a una actividad contradictoria o a la parálisis de las acciones.

ACCIONES IMPULSIVAS: Acciones no mediatizadas por la voluntad, en que no se logra controlar la conducta y la acción.

TICS: Movimientos repetitivos sin control de la voluntad. El fenómeno es vivido con preocupación, inquietud y desazón.

TEMBLOR: Movimiento oscilatorio y rítmico de alguna parte del cuerpo.

DISTONÍA: Contracción muscular mantenida, habitualmente dolorosa, de un grupo muscular.

PARKINSONISMO: cuadro caracterizado por: temblor; hipertonía; hipocinesia.

ACATISIA: Cuadro caracterizado por una necesidad imperiosa de mover habitualmente las extremidades inferiores, que es vivido con grados variables de inquietud y malestar.

MOVIMIENTOS COREICOS: Movimiento involuntario, arrítmico y espontáneo que simula un acto voluntario (desaparece con el sueño y aumenta con la emoción).

MOVIMIENTOS ATETOSICOS: Movimiento involuntario, arrítmico, espontáneo y lento, reptante, de flexo-extensión y prono-supinación (desaparece con el sueño y aumenta con la emoción).

3. Trastornos de la psicomotricidad que se configuran como grupos

clínicos específicos.

a. Síndrome catatónico

SINDROME CATATÓNICO: Conjunto de signos y síntomas de alteraciones psicomotoras caracterizados por:

• Alteraciones en los movimientos: Hipercinéticos (o actividad motora excesiva carente de propósito) o Hipo o acinéticos (estupor; catalepsia o pseudoflexibilidad cérea) Peculiaridades en los movimientos (manierismos; bizarrería; estereotipias)
• Negativismo
• Fenómenos de sugestibilidad patológica (ecolalia; ecopraxia; automatismos del mandato; pseudoflexibilidad cérea)

b. Trastornos de la psicomotricidad por alteración de los

impulsos.

COMPULSION: Impulso incontrolable de ejecutar una acción repetidamente. Por ejemplo, la cleptomanía o la tricotilomanía.

II. Instrumentos del Vivenciar

Las vivencias subjetivas de cada sujeto que intentamos evaluar a través del examen mental, requieren de capacidades neuropsicológicas básicas. Permiten la construcción de la vivencia y de ellos depende la calidad de la vivencia de un individuo. Por ejemplo, si un paciente tiene un compromiso cuantitativo de conciencia, donde está en sopor superficial o cursando un delirium (donde su capacidad para focalizar, cambiar o mantener la atención está comprometida), podrá presentar signos o síntomas psicopatológicos diferentes que un paciente lúcido y con ello también se abren diferentes diagnósticos diferenciales en nuestro objetivo de explicar el origen o etiología del cuadro que estamos evaluando.

I) Conciencia

1. Compromiso cuantitativo de conciencia

Estado en el cual el compromiso central es la incapacidad de mantener la ATENCIÓN y estar ALERTA. Secundariamente a lo anterior, se altera la capacidad de orientación (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas). Al estar comprometida la atención y al no poder mantener el estado de alerta, en el compromiso cuantitativo de conciencia pueden aparecer diferentes síntomas y signos psicopatológicos.

Escala de Glasgow.

Apertura Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal Espontánea 4 Espontánea 6 Orientada 5 A la voz 3 Localiza al tacto 5 Confusa 4 Al dolor 2 Localiza al dolor 4 Palabras inapropiadas 3 Ninguna 1 Decorticación 3 Sonidos incomprensibles 2 Descerebración 2 Ninguna 1 Ninguna 1

15  Consciente

13-14  Sopor o estupor leve o superficial o somnolencia

11-12  Sopor o estupor moderado

9-10  Sopor o estupor profundo

7-8  Coma superficial

5-6  Coma moderado

3-4  Coma profundo

1. Inicio agudo y curso Fluctuante

La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos normales con estados de confusión de severidad variable. Muchas veces se invierte el ciclo sueño- vigilia.

2. Inatención

El paciente fácilmente se distrae, le es difícil mantener la conversación, se le deben repetir las preguntas o persevera con una respuesta previa o tiene dificultad para recordar lo que estaba hablando. Habitualmente el paciente presenta algún grado de desorientación.

3. Pensamiento Desorganizado o cambio en las funciones cognitivas

El paciente presenta un pensamiento desorganizado o incoherente, con ideas poco claras o cambios de tema impredecibles o ideas que impresionan delirantes (deliriosas). Pueden aparecer también alteraciones de la sensopercepción. También pueden aparecer alteraciones de las funciones cognitivas como memoria u otra área cognitiva.

4. Alteración del nivel del conciencia
5. Debe encontrarse una causa médica o relacionada con el consumo de sustancias que explique la aparición del cuadro clínico. 2. Compromiso Cualitativo de Conciencia

Clásicamente se ha descrito al compromiso cualitativo de conciencia cuando la conciencia (o capacidad de responder a otros estímulos) está “estrecha” circunscrita sólo a ciertas manifestaciones de la vida psíquica. Predomina un afecto (exaltación, amor, odio, angustia), que tiñe el vivenciar y actuar del paciente. Hay una aparente “coherencia” dentro de este ámbito restringido, pero hay respuestas y reacciones inadecuadas por no captar el contexto. Las respuestas son unidimensionales, monotemáticas, con escasa capacidad de adaptación. Pueden haber ilusiones y/o alucinaciones predominantemente visuales, pero también auditivas y olfatorias, relacionadas con la temática en torno a la cual gira el (la) paciente. Puede ser secundario a una patología médica (por ej. epilepsia de lóbulo temporal), consumo de sustancias o psicógeno (por ej. trastornos disociativos o psicosis psicógenas). En algunos textos, la psicosis se ha descrito como una alteración cualitativa de conciencia.

II) Lenguaje

Es la capacidad de usar y ordenar adecuadamente las palabras para expresar pensamientos e ideas. Se compone de 3 grandes procesos: pensamiento (sistema semántico en el cual están representados los significados de las palabras), lenguaje y habla. Las alteraciones del pensamiento se presentan más adelante.

Alteraciones del lenguaje:

Afasia: trastorno adquirido del lenguaje verbal, de la escritura y lectura , producto de un daño en estructuras cerebrales específicas para estas funciones.

Disartria: trastorno motor del habla (articulación).

Disfonías: alteraciones de la fonación.

Disfasias: defectos del lenguaje debido a enfermedades congénitas o del desarrollo.

Parafasias: son palabras anormales, que pueden ser propias de algunos tipos de afasias:

• parafasias fonémicas o literales (amiso, en vez de amigo)
• parafasias verbales o semánticas (sustitución completa de una palabra por otra)
• Neologismos

A continuación, algunos aspectos neurofisiológicos para una mejor comprensión de las alteraciones del lenguaje:

Área de Wernicke: en la zona posterior de la primera circunvolución temporal (área 22 y 42 de Brodmann). Su función es la decodificación del sonido en un significado. Nos permite comprender el lenguaje. Es prioritaria para la emisión de un lenguaje adecuado (por el área de broca).

Área de Broca: Zona posterior del giro frontal inferior (área 44 de Brodmann). Permite la emisión del lenguaje. Adyacente al área de broca está la corteza primaria motora que controla los movimientos de la boca, lengua y cuerdas vocales (habla). Formulación verbal (morfosintaxis del lenguaje).

Fascículo Arqueado: Haz de fibras que comunican B con W, pasando aproximadamente a nivel de giro supramarginal (lóbulo parietal inferior).

Circunvolución Supramarginal: Lóbulo parietal inferior. Procesamiento fonológico y la escritura.

Circunvolución Angular: Lóbulo parietal izquierdo. Asociación entre el léxico y el concepto (semántica), integración visual, auditiva y táctil y en la lectura y escritura.

Áreas subcorticales: tálamo y GB también participan en el lenguaje. Tálamo  monitoreo léxico-semántico; GB  en la formulación verbal.

Proceso del lenguaje:

• se piensa en un objeto  AW accede al léxico para seleccionar la palabra  AB selecciona las palabras y las articula  CSM seleccionas los fonemas  vuelve al AB, a través del FA, para la “programación motora”.

Por lo tanto, lesiones extensas de la zona perisilviana pueden producir una Afasia Global (no es capaz de hablar espontáneamente ni obedecer órdenes – o comprender el lenguaje-).

Lesiones en el área de W produce una Afasia de Comprensión (a pesar de tener un lenguaje FLUENTE), no es comprensible por la falta de control del área de W sobre B. Generalmente no tiene conciencia de su déficit (anosognosia) y se asocia a una hemianopsia homónima derecha.