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ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
DIAPOSITIVA 2
DEFINICIÓN
El Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) (2015) definen la atención preconcepcional como “un conjunto de intervenciones que apuntan a identificar y modificar riesgos biomédicos, conductuales y sociales para la salud de una mujer o el resultado del embarazo mediante la prevención y el tratamiento” DIAPOSITIVA 3 OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL Los objetivos para la atención preconcepcional van a ser cuatro, los cuales fueron impuestos por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal:
- Mejorar el conocimiento, las actitudes y los comportamientos de hombres y mujeres relacionados con la salud preconcepcional. Esto puede darse mediante los programas de educación sexual impartidos en el primer nivel de salud
- Asegurar que todas las mujeres en edad fértil reciban servicios de atención preconcepcional, Estas incluirán pruebas de detección de riesgos basadas en la evidencia, promoción de la salud e intervenciones, Esto permitirá ingresar al embarazo con una salud óptima. El tercer objetivo indica que hay que…
- Reducir los riesgos indicados por un resultado de embarazo adverso previo a través de intervenciones interconcepcionales para prevenir o minimizar los resultados adversos recurrentes. En otras palabras, todos los problemas relacionados a embarazados anteriores van a ser riesgos en el embarazo actual y por eso hay que tomarlos en cuenta
- Reducir las disparidades en los resultados adversos del embarazo. Es decir, el número de resultados adversos que pueden tener lugar durante el embarazo. Estos resultados adversos no solo tienen consecuencias para las madres y sus recién nacidos en el periodo inmediatamente posterior al parto: un número creciente de pruebas indican que los resultados adversos asociados al nacimiento pueden tener repercusiones duraderas para la salud y el desarrollo del recién nacido hasta bien entrada la edad adulta. Con respecto al cuadro de la derecha:
Nos ilustrar las condiciones potencialmente modificables, mediante la revisión de los datos que describen el estado de salud de las mujeres que dieron a luz a neonatos nacidos vivos en Estados Unidos en el 2004. El cuadro demuestra la alta prevalencia de muchas afecciones que pueden ser susceptibles de intervención durante los periodos preconcepcional e interpretativo. Sin embargo, para tener éxito, se deben proporcionar estrategias que mitiguen estos posibles riesgos durante el embarazo antes de la concepción. Para cuando la mayoría de las mujeres se da cuenta de que están embarazadas, generalmente entre la semana 1 a 2 después del primer periodo omitido, el embrión ya comenzó a formarse. Por tanto, muchos pasos preventivos, por ejemplo, el ácido fólico para evitar defectos del tubo neural sería ineficaz si se inicia en este momento. DIAPOSITIVA 4 Los ginecólogos, internistas, médicos de familia, pediatras, y en Ecuador incluso médicos generales en su año de rural, tienen mayor oportunidad de brindar asesoramiento preventivo durante los exámenes periódicos de mantenimiento de la salud. Incluso tras una prueba de embarazo negativa es un excelente momento para educar a nuestros pacientes acerca del tema. Los consejeros deben estar bien informados sobre las enfermedades médicas relevantes, la cirugía previa, los trastornos reproductivos o las afecciones genéticas y deben poder interpretar los datos y las recomendaciones proporcionadas por otros especialistas. Las mujeres que se presentan específicamente para una evaluación preconcepcional deben ser advertidas de que la recopilación de información puede consumir mucho tiempo, dependiendo del número y la complejidad de los factores que requieren evaluación. La evaluación de admisión incluye una revisión exhaustiva de las historias médicas, obstétricas, sociales y familiares. DIAPOSITIVA 5 HISTORIAL MÉDICO Es importante conocer las condiciones médicas específicas de cada paciente ya que el embarazo afectará la salud materna, a su vez una afección de alto riesgo podría afectar al feto e incluso atentar contra la vida de la embarazada. Luego, se procede a brindan consejos para mejorar los resultados. Algunas afecciones crónicas pueden afectar los resultados del embarazo incluyen el cáncer tratado o activo, la cardiomiopatía en el puerperio y el lupus eritematoso sistémico. Es importante destacar que se debe considerar la salud psicológica. La depresión y la ansiedad constituyen los problemas mentales más frecuentes durante el embarazo. Éstas afectan a cerca de 10 a 15 de cada 100 mujeres embarazadas.
Retinopatía diabética Neuropatía diabética Cetoacidosis diabética Infecciones Analizando los cuadros de la derecha podemos ver que existe mayor riesgo de hipertensión gestacional, nacimiento prematuro, macromosía, restricción del crecimiento fetal, muerte fetal, muerte perinatal, en aquellas mujeres que padecieron diabetes antes de la gestación. En relación al tipo de diabetes y las principales anomalías que se puede presentar tenemos la diabetes gestacional encabezando, seguida de la diabetes tipo 2. DIAPOSITIVA 7 La Asociación Estadounidense de Diabetes ha promulgado recomendaciones consensuadas para la atención preconcepcional para mujeres diabéticas. Estas pautas aconsejan obtener un inventario completo de la duración de la enfermedad y las complicaciones relacionadas y completar un examen clínico y de laboratorio para detectar daños en órganos terminales. Además de evaluar el control diabético durante las 6 semanas anteriores, la medición de la hemoglobina glicosilada también se puede utilizar para estimar los riesgos de anomalías mayores, como se muestra en el cuadro. SEGUNDA PARTE Diapositiva 8 EPILEPSIA
En comparación con las mujeres no afectadas, las personas con un trastorno convulsivo tienen un riesgo aumentado de tener neonatos con anomalías estructurales. la epilepsia confería un riesgo elevado de malformaciones congénitas independiente de los efectos del tratamiento anticonvulsivo. Identificaron un mayor riesgo de malformación sólo en mujeres que estuvieron expuestas al ácido valproico (5.6%) o politerapia (6.1%). Las mujeres que no recibieron tratamiento presentaron tasas de anomalías similares a las de los controles no epilépticos. Los riesgos de aborto espontáneo y muerte fetal en mujeres epilépticas expuestas no parecen elevados. Idealmente, el control de las convulsiones se optimiza preconcepcionalmente. Los objetivos del tratamiento intentan lograr el control de las crisis con monoterapia y con medicamentos considerados menos teratogénicos el ácido valproico, en particular, se evita si esto es posible, ya que este medicamento se ha asociado constantemente con un mayor riesgo de malformaciones congénitas que otros medicamentos antiepilépticos La trimetadiona está contraindicada. La Academia Estadounidense de Neurología recomienda considerar la posibilidad de suspender la medicación anticonvulsiva antes del embarazo en candidatas adecuadas. Estas incluyen mujeres que satisfacen los siguientes criterios:
- han estado libres de crisis de 2 a 5 años
- muestran un único tipo de ataque
- tienen un examen neurológico normal y una inteligencia normal
- muestran resultados de electroencefalograma que se han normalizado con el tratamiento. Se les advierte a las mujeres epilépticas que tomen diariamente un suplemento de ácido fólico de 4 mg. Aun así, no está del todo claro que la administración de suplementos de folato reduzca el riesgo de malformación fetal en mujeres embarazadas que toman terapia anticonvulsiva. DIAPOSITIVA 9
Por ejemplo, varios estudios han demostrado que las mujeres embarazadas a menudo no informan un defecto de nacimiento en la familia o lo informan incorrectamente. Por tanto, cualquier defecto o enfermedad genética divulgada debe confirmarse mediante la revisión de los registros médicos pertinentes o contactando a los familiares afectados para obtener información adicional. Defectos del tubo neural La incidencia de defectos del tubo neural es de 0.9 por 1 000 nacidos vivos, y sólo supera a las anomalías cardiacas como la malformación fetal estructural más frecuente. Algunos defectos del tubo neural, así como los defectos cardiacos congénitos, se encuentran asociados a mutaciones específicas el tratamiento con ácido fólico preconcepcional redujo significativamente el riesgo de los defectos del tubo neural recurrente en un 72%. DIAPOSITIVA 12 Fenilcetonuria Se han identificado más de 600 mutaciones en el gen de la fenilalanina hidroxilasa. El defecto hereditario en el metabolismo de la fenilalanina ejemplifica enfermedades en las que el feto puede no estar en riesgo de heredar el trastorno, pero puede ser dañado por la enfermedad materna. Específicamente, las madres con que comen una dieta sin restricciones tienen niveles anormalmente altos de fenilalanina en la sangre. Este aminoácido atraviesa fácilmente la placenta y puede dañar los órganos en desarrollo del feto, especialmente los tejidos neurales y cardiacos. ÚLTIMA PARTE PÁGINA 151 AL FINAL DIAPOSITIVA 13 HISTORIA REPRODUCTIVA Durante el cribado preconcepcional, se busca información respecto: a la infertilidad; resultados anormales del embarazo que pueden incluir o aborto espontáneo, o embarazo ectópico o y pérdida recurrente del embarazo; y complicaciones obstétricas como
o parto por cesárea, o preeclampsia, o desprendimiento de la placenta o y parto prematuro, los detalles que involucran una muerte fetal previa son especialmente importantes. *Siendo importante conocer que: La identificación de una anomalía genética en una muerte fetal puede ayudar a determinar el riesgo de recurrencia y ayuda en el manejo preconcepcional o prenatal en embarazos posteriores. DIAPOSITIVA 14 EDAD PARENTERAL EDAD MATERNA Las mujeres en ambos extremos del espectro de edad reproductiva tienen resultados a considerar. En los últimos tres años en Ecuador, cada día siete niñas entre 10 y 14 años han dado a luz. Se registran 26.000 partos en menores de edad cada año. Sin embargo, en el año 2019 el instituto nacional de estadísticas y censos indica que se han registrado 51.711 nacidos vivos producto de embarazos adolescentes entre 10 a 19 años, observándose un incremento de embarazos adolescentes considerable desde 1900 hasta 2019 en edades comprendidas entre los 10 y 14 años. DIAPOSITIVA 10 Estas adolescentes tienen un mayor riesgo de anemia, parto prematuro y preeclampsia en comparación con las mujeres de 20 a 35 años. La incidencia de enfermedades de transmisión sexual, común en adolescentes, es incluso mayor durante el embarazo (Niccolai, 2003). Desafortunadamente, debido a que la mayoría de sus embarazos no son planeados, los adolescentes raramente buscan asesoramiento preconcepcional.
Recordando que las mujeres mayores tienen problemas de subfertilidad. Y aunque la incidencia del hermanamiento dicigótico aumenta con la edad materna, la causa más importante del embarazo múltiple en mujeres mayores es el uso de la tecnología de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology) y la inducción de la ovulación. La morbilidad y la mortalidad de embarazos multifetales se derivan del parto prematuro. Otras morbilidades obstétricas, como placenta previa, desprendimiento de la placenta y preeclampsia, también son riesgos asociados con estas concepciones (Lukes, 2017; Qin, 2016). Además, se ha acumulado experiencia que vincula el uso de la tecnología de reproducción asistida con las tasas mayores de malformación congénita. Siendo la inyección intracitoplásmica continuó asociada con un riesgo significativamente elevado de malformaciones, pero la fertilización in vitro no lo hizo. DIAPOSITIVA 19 Edad paterna la historia y las experiencias de los padres, paterna y materna, pueden ejercer efectos a través de la información epigenómica no contenida en la secuencia de DNA. Los ejemplos incluyen variaciones en la metilación de espermatozoides y citosina de ovocitos y otros mecanismos (Cedars, 2015; Lane, 2014). Quizás un ejemplo sea el posible vínculo entre el aumento de la edad paterna y las afecciones neuropsiquiátricas complejas (Malaspina, 2015). También, se incrementa la incidencia de enfermedades genéticas en la descendencia causada por nuevas mutaciones autosómicas dominantes en hombres mayores. Aun así, la incidencia es baja gracias al uso del examen ecográfico dirigido en la edad materna o paterna avanzada DIAPOSITIVA 20 HISTORIA SOCIAL Drogas recreativas y fumar
El primer paso para prevenir el riesgo fetal relacionado con las drogas y el consumo de alcohol, es una evaluación honesta del uso por parte del paciente.Con este fin, el interrogatorio no debe ser crítico. La verdad es que el consumo de alcohol durante el embarazo es riesgoso: No hay una cantidad conocida segura para el uso de alcohol durante el embarazo. Aun así, la mayoría de las mujeres embarazadas que consumen alcohol de manera ligera a moderadamente piensan que no están perjudicando a sus bebés No existe un tipo de alcohol seguro que se pueda usar durante el embarazo. Una botella de cerveza, una copa de vino, cerveza hecha en casa, incluso algunas bebidas de energía, tienen el mismo riesgo como beber un trago de licor. No hay un periodo seguro para tomar alcohol durante el embarazo. El consumo de alcohol en cualquier momento durante el embarazo puede dañar permanentemente el cerebro del feto y otras partes del cuerpo. Algunas investigaciones indican que el cerebro es especialmente vulnerable al alcohol durante las primeras semanas del desarrollo fetal. Debido a que la mayoría de los embarazos no son planeados, las mujeres y las muchachas por lo general no saben que han quedado embarazadas y pueden continuar consumiendo bebidas alcohólicas. DIAPOSITIVA 21 La detección del consumo de alcohol se puede lograr utilizando varias herramientas validadas. Una es las preguntas TACE bien estudiadas (Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, 2013). Ésta es una serie de cuatro preguntas relacionadas con la tolerancia al alcohol, molestia por los comentarios sobre su consumo de alcohol, los intentos de cortar el consumo y un historial de consumo temprano en la mañana, como estímulo matutino Una puntuación de 2 puntos o más puede indicar la necesidad de intervención. DIAPOSITIVA 22
La pica es el ansia y el consumo de hielo, almidón de lavandería, arcilla, tierra u otros artículos no alimenticios. Se debe desalentar debido a su reemplazo inherente de alimentos saludables con productos nutricionalmente vacíos. En algunos casos, puede representar una respuesta fisiológica inusual a la deficiencia de hierro. Muchas dietas son deficientes en proteínas, pero se pueden corregir aumentando el consumo de determinados alimentos. DIAPOSITIVA 25 La anorexia y la bulimia aumentan los riesgos maternos de deficiencias nutricionales, alteraciones electrolíticas, arritmias cardiacas y patología gastrointestinal (Becker, 1999). las complicaciones relacionadas con el embarazo con estos trastornos incluyen mayores riesgos de bajo peso al nacer, menor circunferencia de la cabeza, microcefalia y recién nacidos pequeños para la edad gestacional (Kouba, 2005). DIAPOSITIVA 26 En contraste con estas morbilidades perinatales, la obesidad está relacionada con varias complicaciones maternas. estos incluyen preeclampsia, diabetes gestacional, , parto por cesárea y complicaciones operatorias (Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, 2015b). La obesidad al parecer también se encuentra asociada con un rango de anomalías fetales estructurales (Stothard, 2009). DIAPOSITIVA 27 Ejercicio Las mujeres embarazadas generalmente pueden continuar ejercitándose durante la gestación. No hay datos que sugieran que el ejercicio sea dañino durante el embarazo. Una advertencia es que a medida que progresa el embarazo, los problemas de equilibrio y la relajación articular pueden predisponer a la lesión ortopédica. Se aconseja a una mujer que no haga ejercicio hasta el cansancio y debería aumentar la reposición de líquidos. DIAPOSITIVA 28
Violencia de pareja en la intimidad El embarazo puede agravar los problemas interpersonales y es un momento de alto riesgo para una pareja abusiva. Según el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2012), aproximadamente 324 000 mujeres embarazadas son abusadas cada año. la violencia en la pareja se ha asociado con un mayor riesgo de varias complicaciones relacionadas con el embarazo, como hipertensión, hemorragia vaginal, hiperémesis, partos prematuros y neonatos con bajo peso al nacer (Silverman, 2006). Debido a que la violencia doméstica puede aumentar durante el embarazo, incluso hasta el punto de un homicidio, el periodo preconcepcional proporciona un momento ideal para el cribado y, si está indicado, la intervención (Cheng, 2010). DIAPOSITIVA 29 PRUEBAS DE DETECCIÓN Ciertas pruebas de laboratorio pueden ayudar a evaluar el riesgo y prevenir algunas complicaciones del embarazo. Éstas incluyen exámenes básicos que generalmente se realizan durante la atención prenatal Pruebas más específicas pueden ayudar a evaluar mujeres para ciertas enfermedades médicas crónicas. Los ejemplos de algunas enfermedades crónicas que idealmente se evaluarían antes de la concepción. Son …. la optimización de la condición materna antes de la concepción mejorará los resultados del embarazo.
