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Consulta Preconcepcional
Introducción
La atención preconcepcional tiene como objetivo promover la salud de la mujer y la de su futura descendencia y forma parte de la asistencia prenatal. Se basa en la promoción de la salud, la evaluación del riesgo reproductivo y en las acciones emprendidas en función de los riesgos y enfermedades detectadas. Incorpora junto con la preocupación por los problemas médicos y psicosociales, un mayor interés en los esfuerzos preventivos. La identificación de una mujer con cualquier enfermedad crónica o con hábitos perjudiciales para su salud, cuando planifica un embarazo, permite el tratamiento de la enfermedad, la utilización de acciones educativas para modificar sus comportamientos, proporcionar información para que la mujer tome decisiones en relación con su futuro embarazo de acuerdo con los riesgos identificados y en ocasiones recomendar que el embarazo sea evitado. Durante siglos, el embarazo y el parto han constituido momentos decisivos para la mujer; no solo por significar la continuidad de la especie, sino por el riesgo de vida que ha representado tanto para ella como para su descendencia. Desde entonces, se sabe que el momento del parto es una situación riesgosa. Un número nada despreciable de recién nacidos no atraviesa ese instante con éxito, y muchas madres sufren complicaciones serias que ponen en riesgo su vida. La mortalidad materno-infantil, además de ser uno de los indicadores más importantes para medir el nivel del estado de salud de la población en un país,^1 refleja todo el significado que tiene la pérdida de una madre en el acto de dar vida, o de un recién nacido. Detrás de cada muerte materna o infantil hay una gran tragedia; pues, además de terminar con la vida de una mujer en plena capacidad biológica, social y reproductiva, o de un recién nacido, afecta a su pareja, la estabilidad familiar y a los miembros de la comunidad. Cuando llegan a ser numerosas, constituyen un problema de salud que puede causar
consecuencias negativas a la nación, si se tiene en cuenta que pueden evitarse muchas muertes. La mortalidad materna es un problema de salud no resuelto en la mayoría de los países, incluyendo Cuba. Su reducción constituye uno de los principales objetivos de varias conferencias internacionales recientes y ha sido incluido dentro de los objetivos del milenio a desarrollar por la Organización Mundial de la Salud. La morbilidad materna -entendida como los problemas de salud que se encuentran presentes-, constituye el aspecto más importante a considerar. Esta situación establece un conocimiento indispensable, no solo para la atención de las gestantes, sino también para aquellas mujeres que desean serlo. En buena medida, los problemas de salud en el embarazo ya están presentes en la mujer desde antes de la concepción o al menos los elementos de riesgo para su aparición. Las exigencias del embarazo solo establecen el factor que hace visibles estos problemas. En efecto, en el proceso reproductivo - durante la etapa preconcepcional-, se estima que un porcentaje considerable de las mujeres que inician la gestación presentan problemas de salud previo que ellos pudieran agravarse durante el embarazo y poner en riesgo la vida de la madre, el feto o la de ambos. La importancia de la etapa preconcepcional radica en que instaura el momento estratégico fundamental para la modificación o eliminación de dichos problemas de salud, así como de los factores de riesgo posibles. Muchas veces estos exigen y requieren una certera dirección y trabajo multidisciplinario e intersectorial, con amplia participación de la comunidad, el médico y la enfermera de la familia. Resulta fácil comprender que donde están creadas todas las condiciones para la prevención y/o promoción de salud es en la atención primaria, básicamente en el consultorio del médico de familia. Ello constituye una fortaleza importante en Cuba, al contar con servicios de salud gratuitos y totalmente accesibles a la población, así como un programa del médico y la enfermera de la familia que cuenta con muchos años de experiencia.
intervención educativa permanente. En este caso, se determinará el historial médico y se propondrán las acciones necesarias para preparar el embarazo. Se atenderán todos los factores de riesgo, modificables o no, para actuar sobre ellos, eliminarlos y/o controlarlos. Si se planea un embarazo y se presentan factores de riesgo, es importante realizar una consulta preconcepcional. Esta puede realizarse de dos formas: que las pacientes asistan al consultorio o que el médico las visite en sus hogares con periodicidad y sistematicidad adecuadas. El avance de los indicadores de mortalidad materno-infantil que Cuba exhibe, demanda en estos momentos de un mayor esfuerzo y requiere además de una certera dirección en este sentido, de una adecuada y amplia acción intersectorial con participación de la comunidad jerarquizada, por supuesto, desde la atención primaria de salud.
Consulta Preconcepcional
Se puede dividir la consulta preconcepcional en varios componentes: evaluación del riesgo preconcepcional (detección y/o seguimiento de enfermedades crónicas, antecedentes reproductivos, exposición a riesgos ambientales), exploraciones complementarias y acciones educativas y promotoras de la salud.
Evaluación del riesgo preconcepcional
La evaluación del riesgo se debe realizar en todas las mujeres que acuden a la consulta preconcepcional. Los instrumentos básicos son la historia clínica (cuando la edad de la mujer sea superior a 35 años, debe ser informada del riesgo de anomalías cromosómicas en la descendencia y de las posibilidades de diagnóstico prenatal en el caso de comenzar un embarazo) y la exploración física. En la mujer con una enfermedad crónica, el momento óptimo para iniciar la asistencia a un futuro embarazo es el período preconcepcional. Esto permitiría estudiar la enfermedad sin las limitaciones que impone el embarazo para
realizar e interpretar las pruebas diagnósticas, situar a la mujer en las mejores condiciones de salud antes de iniciar la gestación y seleccionar el momento más adecuado para la concepción, adoptar medidas para proteger al feto frente a la exposición a fármacos y otras acciones diagnósticas o terapéuticas durante el crítico período de las primeras semanas del desarrollo. Por último, permite ofrecer a la mujer información sobre los riesgos que supone el embarazo para la evolución de su enfermedad y la enfermedad sobre el resultado del embarazo, permitiendo que tome decisiones sobre su futura reproducción. A la hora de prescribir medicación a cualquier mujer en edad fértil hay que tratarla como si estuviera embarazada, ya que podría estarlo sin saberlo. Entre las enfermedades crónicas que se pueden beneficiar de la consulta preconcepcional están las siguientes: asma, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, trastorno bipolar, enfermedades autoinmunes, cardiopatías, nefropatías, enfermedades tiroideas, enfermedades tromboembólicas, hipertensión arterial, infección por el virus de la hepatitis B, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tuberculosis. En la consulta preconcepcional se debe obtener información sobre los antecedentes menstruales, obstétricos (incluyendo complicaciones en embarazos previos), uso de contraceptivos, conductas sexuales y antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Una de las principales razones por las que las parejas acuden a la consulta preconcepcional es el antecedente de un mal resultado reproductivo, incluyendo abortos espontáneos, muertes perinatales, nacidos con defectos congénitos y nacidos con lesión residual. Se debe obtener información, de los futuros padres, sobre el antecedente de enfermedades en los miembros de la familia, y se deben ofrecer consejo genético si ellos, su descendencia o parientes próximos han padecido anomalías cromosómicas, defectos del tubo neural u otros defectos al nacer, retraso mental o fibrosis quística. Asimismo, en la consulta preconcepcional se debe obtener la historia social e información sobre los hábitos y el estilo de vida de la mujer, para poder identificar comportamientos y exposiciones a factores de riesgo que puedan
Las causas que producen DTN son desconocidas, asociándose a los DTN determinados fármacos (antiepilépticos, antifolatos, etc.) anomalías cromosómicas, factores ambientales y genéticos. Hay evidencias que relacionan niveles bajos-normales de folato, vitamina B 12 y niveles altos de homocisteína con DTN. Se sugiere que el mecanismo causal de estos defectos puede ser la anomalía de una enzima, necesaria para la metabolización de la homocisteína. Si estas evidencias se confirmasen (relación entre DTN, déficit de folatos y niveles de homocisteína), la suplementación con ácido fólico (AF) y vitamina B 12 sería apropiada para prevenir los DTN. Paralelamente a estos hallazgos se ha confirmado que el error congénito del metabolismo de la homocisteína también podría explicar la aparición de otros defectos congénitos, abortos de repetición, contribuir a la aparición de problemas vasculares durante el embarazo e incluso incrementar el porcentaje de preeclampsia. Todas estas entidades patológicas podrían beneficiarse de la administración preconcepcional de folatos. No obstante, hay una gran evidencia acerca de la utilidad de la suplementación periconcepcional con folatos para la prevención de DTN. Una revisión sistemática ha establecido que la suplementación periconcepcional con folato tiene un efecto protector muy sólido para la prevención de los DTN (se redujo la incidencia RR: 0,28; IC 95% 0,13-0,58). La proporción de mujeres en España que ingieren AF/folinato cálcico durante el primer trimestre de embarazo fue de un 80% en 2002, sin embargo, solo el 9%- 10% de las mujeres inició ese aporte desde antes de estar embarazadas. Los DTN se producen entre los días 15-28 del embarazo, cuando normalmente no se tiene conciencia del mismo. Se sugiere que las mujeres inicien la suplementación con AF al menos un mes antes de quedarse embarazadas^34. Habría que indicarles, si tardasen mucho tiempo en quedarse embarazadas, que ingerir AF durante ese tiempo no es perjudicial para la salud, sino que además de prevenir los DTN puede ser beneficioso para la salud cardiovascular y posiblemente un factor preventivo para cierto tipo de neoplasias.
La suplementación con AF en mujeres que han tenido una o más gestaciones afectadas por un DTN, reduce el riesgo de recurrencia en un 72%. El efecto protector del AF también ha quedado demostrado en mujeres de bajo riesgo sin DTN (los suplementos de 0,4-0,8 mg/día reducen el riesgo de DTN en un 40%). Se recomienda, por tanto, una profilaxis generalizada con AF distinguiendo cuatro grupos: Mujeres sin antecedentes de DTN: 0,4 mg de AF/día. El tratamiento comenzará al menos un mes antes de la concepción y se prolongará durante el primer trimestre del embarazo. Mujeres diabéticas insulinodependientes y epilépticas (tratadas con ácido valproico y/o carbamacepina): 0,8-5 mg/día. Dosis de 4 o más miligramos/día pueden precipitar convulsiones en mujeres con epilepsia y tratamiento anticonvulsionante. Estas mujeres deberán ser remitidas al neurólogo. Mujeres con embarazo previo con DTN: 4 mg/día (desde tres meses antes del embarazo y durante el primer trimestre).
Acciones educativas preconcepcionales
Se recomienda que todas las mujeres en edad de tener hijos y que pudieran quedarse embarazadas, consuman 0,4 mg/día de AF de forma regular, siendo necesario evaluar programas de salud pública basados en enriquecer determinados alimentos (harinas, cereales) con AF. Esta actitud puede generar
