AUDITORIA DE GESTION, Guías, Proyectos, Investigaciones de Auditoría de gestión

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PACIENTE REOPERADA

GRUPO 3

MARIA SALAZAR REYNA.

CARLA MOSCOSO QUIROZ.

JAIME FERMÍN FLORES.

MARIBEL YANCACHAJLLA APAZA.

NURY HUAMAN CONDORI.

FERNANDO REAÑO TOVAR.

ALESSANDRO CASTILLO ORIA.

DX PREOP: CESAREADA ANTERIOR

DX POST OP: CESAREADA ANTERIOR

TRASTORNO PLACENTARIO:

ACRETISMO PLACENTARIO

HEMORRAGIA POSTPARTO

CESÁREA + HISTERECTOMIA

ABDOMINAL SUBTOTAL

INICIO 8:30H TÉRMINO: 10:40 H

HALLAZGOS: RN 2920 gr,APGAR 8-

Sd. Adherencial. Placenta anterior

increta adherida a útero que llega a

OCI y vejiga, con compromiso 80% del

cuerpo placentario. Extracción manual

de placenta fragmentada. SIO±2000CC

Esposo ingresa 2veces a SOP y firma

Consentimiento Informado. Informe

Anestesia : Vasopresores. Anuria 30cc.

SF:Coágulos. Hematuria.

1. SHOCK HIPOVOLÉMICO:

hemorrágico controlado?

1. CST+HAST por atonía uterina+

acretismo Placentario

1. Anemia aguda severa
2. Lesión de vejiga probable

ANESTESIÓLOGO 2, GINECÓLOGO 5 Y 6,

CIRUJANO GRAL 1 Y 2,URÓLOGO 1,

INTENSIVISTA 2 Y 3

20/11/2025 13:19 horas

UCIN

19 / 11 /2025 12:00 horas

HOSPITALIZACIÓN

OBSTETRICIA

Diagnóstico de Ingreso:

1. GESTANTE DE 38.2 SEM X FUR

2. NO T DE PARTO

3. CESAREADA ANTERIOR

4. PIG CORTO

ATENDIDA POR ANESTESIÓLOGO 1

GINECÓLOGO 3 Y 4

PACIENTE GESTANTE INGRESA

PARA CIRUGÍA ELECTIVA

.Antec Obst:1 Aborto + LU, 1 Cesárea

previa por cardiopatía fetal,

fallecido(1a7m)

FV estables

ECO OBSTETRICA BÁSICA SIN

DOPPLER - EMG : PF: 3250 GR

PLACENTA GRADO III

EX PREQX : HB 13.1 O+, Resto normal

RX CV (5 NOV): II/IV

RX ANESTESIOLÓGICO (7NOV):ASA II

PLAN: PREPARACIÓN PARA

CESÁREA PROGRAMADA

ANTIBIÓTICO PROFILAXIS:

CEFAZOLINA 2 GR EV

CLAVE ROJA + PROTOCOLO

TRANSFUSIÓN MASIVA( 6 PG, 2 PFC ) +

I/C UCI

20 / 11 /2025 08:00 horas

SALA DE OPERACIONES

Proceso de atención en Establecimiento Público Categoría II-

Gestante de 32 años, asintomática y sin trabajo de parto que se hospitalizó para

cesárea electiva.

ATENDIDA POR GINECÓLOGO 1

UCI 12:02 HRS: indica PASE A UCIN

para manejo de SHOCK

PROTOC.TRANSFUSIÓN MASIVA( 1 PG,

2 PFC)

FLUIDOTERAPIA

VASOPRESORES

ANALGESIA, AGA,VIGILAR SANGRADO

ATENDIDA POR INTENSIVISTA 1

PA: 90/60 FC: 82 FR: 18 SAT :100% C/Fio

Pcte despierta,Glasgow 15,Ll. capilar>3 seg

SF: Orina hemáturica franca

EVALUACIÓN UCIN 17:20H:

Pcte con evoluc. tórpida, deterioro

neurológico, palidez+++, anuria y hematuria

AGA 3:18PM-5:19PM: Lactato:3.4→6.2↓

HGMA : HB 10.5→8.4↓ plaq:105↓

PLAN: I/C GINECO-OBSTETRICIA

Ecografía abd-emg: HEMOPERITONEO

PLAN G-O:ACTIVACIÓN CLAVE

ROJA, PREPARAR PARA QX DE

EMG,I/C CIRUGÍA GRAL,UROLOGÍA

Y ANESTESIOLOGÍA

14:00H:PA 109/65 mmHg FC125xmin PAM 81 IS:1.

16:00H: PA 83/43mmHg FC 145x min PAM 57 IS: 1.

ANESTESIOLOGÍA responde a las 23:56H:

PACTE YA FUE EVALUADO.

UROLOGÍA responde el 22/11/25. QXGRAL:--

DIAGNÓSTICO PRE/POST OPERATORIO :

1. HEMOPERITONEO
2. HEMATURIA
3. SHOCK HIPOVOLÉMICO
4. ANEMIA AGUDA SEVERA

20 / 11 /2025 18:30 horas

SALA DE

OPERACIONES+UCIN

L.E.+LAVADO DE CAVIDAD C/DRENAJE

INICIO 18:30H TÉRMINO: 20:45 H

HALLAZGOS: Sangradoc/coágulos +- 3000cc

Múltiples focos sangrantes, muñón vaginal

sangrante. Colocación de hemocolágeno en

lechos cruentos y dren tubular. SIO 300cc. La

cirugía se realiza en presencia de 2 cirujanos

grales. Urólogo: revisión vesical c/azul

metileno: escasa tinción en gasa, sugiere SF x

2 sem.

I.Anestes :administra 3PG,4Crios.6PFC,2Plaq

I/C UCI 20:47H : SS PASE A UCI POR

RIESGO DE MUERTE MATERNA

MED INTENSIVA: INDICA PASE A UCIN

UCIN 21:30 HORAS: FV: PA 144/90 FC 75

AGA:Lactato 4.1 PAM: 77 con NAD. En VM,

Diuresis adecuada, orina clara.

Plan durante de noche: destete de VM.

REINTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA SECUNDARIA A COMPLICACIONES GRAVES EN UNA PACIENTE CON ACRETISMO PLACENTARIO

FACTOR

HUMANO MÉTODOS/ PROCESOS MAQUINARIA Y EQUIPOS MATERIALES MEDICIÓN Y CONTROL MEDIO AMBIENTE/INFRAESTRU CTURA

Diagrama de Ishikawa Falta de sospecha d acretismo placentario en el control prenatal Falta de descripción de marcadores ecográficos de la placenta Falta de experiencia en el diagnóstico Histerectomía subtotal pese a compromiso cervical Asignación de la paciente a UCIN en lugar de UCI, a pesar de presentar criterios de gravedad Incumplimiento de protocolos UCI para manejo de pacientes obstétricas críticas Deficiente planificación quirúrgica ante riesgo de hemorragia obstétrica mayor Falta de experiencia en el manejo Ecógrafo obsoleto sin tecnología Doppler en el servicio de emergencia Retraso en el DX de hemoperitoneo pese al índice de shock > 1 Manejo intraoperatorio inicial no acorde a guías clínicas (incisión Kerr y extracción manual de placenta) Falta de disponibilidad del equipo ecográfico en UCI Ausencia de sistemas de alerta temprana basados en parámetros hemodinámicos Insuficiencia de camas UCI para pacientes críticas Ausencia de sistema de comunicación directa entre SOP, Banco de Sangre y UCI Disponibilidad limitada de hemoderivados en proporción 1:1: Insuficiencia de reactivos e insumos para la monitorización hemostática Falta de presupuesto y de repuestos para la reparación del ecógrafo EMG Ausencia de supervisión para verificar la emisión de epicrisis al alta Falta de capacitación en acretismo Plac. Ausencia de mecanismos de monitoreo y control de los tiempos de respuesta de interconsultas

¿Por qué la paciente tuvo que ser

REOPERADA de emergencia?

Porque se produjo un shock hipovolémico debido a un

hemoperitoneo masivo

¿Por qué se produjo este

HEMOPERITONEO MASIVO tras la

primera cirugía?

Porque no se identificaron correctamente los puntos de sangrado

ni se realizó la hemostasia completa antes del cierre quirúrgico

¿Por qué no se identificaron ni se

controlaron LOS PUNTOS DE

SANGRADO ni se realizó la

hemostasia completa?

Porque se presentó una baja visibilidad del campo quirúrgico tras

la manipulación de la placenta acreta, que produjo más sangrado

¿Por qué se MANIPULÓ LA

PLACENTA ACRETA?

Porque no se reconoció oportunamente el grado de invasión

placentaria

¿Por qué no se reconoció

oportunamente EL GRADO DE

INVASIÓN PLACENTARIA?

Porque NO SE IDENTIFICÓ LOS HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

PRENATALES SUGESTIVOS DE ACRETISMO, en una paciente

con factores de riesgo

Los 5 Porqués