CAPITULO 11 SOBRE EL ASMA, Resúmenes de Biología

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Ir al índice Capítulo Asma Definición La definición del asma establece perfec- tamente el componente inflamatorio como orquestador del proceso. Actualmente se sabe que los ataques repetidos de asma ocasionan daño permanente en la vía aérea (remodelación), lo cual debe quedar claro cuando se detecta este padecimiento, ya que es imprescindible que todos los involucrados en el manejo del paciente asmático conoz- can la naturaleza real del problema. Los consensos establecen la guía prin- cipal de atención del asma, estandarizando la forma de abordar el problema: definición, clasificación, diagnóstico y manejo. En asma, el consenso más importante es la Global Initiative for Asthma (GINA, por sus siglas en inglés). En nuestro país se ha establecido el Consenso Mexicano de Asma y también se utiliza el de la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respirato- rias (UICTER). Estos tres consensos difieren ligeramente en la definición del padecimiento. GINA incluye el componente inflamatorio, así como el comportamiento clínico y las con- Margarita Fernández Vega Juan O. Galindo Galindo Jorge Salas Hernández secuencias de la enfermedad. La UICTER parte de la misma definición, pero incluye una segunda, denominada operativa, dife- renciándola de la que en GINA se etiqueta como técnica. Finalmente, el Consenso Mexi- cano de Asma separa algunos componentes de la definición de GINA, sin establecer una redacción específica. Las tres se muestran a continuación. Definición según GINA, llamada en UICTER definición técnica: “El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que in- tervienen diversos tipos de células. Esta inflamación crónica provoca un aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodios de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por las noches o en la madrugada. Estos epi- sodios se asocian habitualmente con una obstrucción de las vías aéreas generalizada pero variable, que a menudo es reversible ya sea de forma espontánea o mediante tratamiento”" 186 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO Definición operativa de la UICTER *Todo paciente que acude a un servicio de atención de salud aquejado de sintomas respiratorios predominantemente nocturnos como tos, dificultad respiratorias y/o sibi- lancias, que aparecen y desaparecen, que varían de un día para otro y que provocan, sobre todo, la interrupción del sueño obligan- do al paciente a levantarse de la cama, debe considerarse sospechoso de padecer asma y debe ser cuidadosamente examinado. Si no se halla ninguna otra causa y la situación persiste durante algún tiempo, debe conside- rarse que el sujeto padece asma"? Definición del Consenso Mexicano de Asma El asma: a) Es una enfermedad inflamatoria crónica, episódica. b) Está asociada a una variedad de estímulos. c) Se caracteriza por hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo. Como puede observarse, los tres con- sensos coinciden en el componente in- flamatorio, así como en la presencia de hiperreactividad y de una presentación episódica de la enfermedad. Sin embargo, la UICTER incluye una defi n clínica, que desde el punto de vista práctico ofrece elementos que ayudan a establecer el diag- nóstico de asma.*% Clasificación del asma Los lineamientos más importantes de diag- nóstico, establecen la relevancia de clasificar a los pacientes con asma, ya que permite reconocer el grado de afectación por enfer- medad, tomar decisiones para iniciar el tra- tamiento, dar seguimiento a mediano y largo plazo, modificar la dosis de medicamentos y auxiliar, tanto al clínico como al paciente, a establecer las medidas generales de control. Los parámetros clínicos que se consideran relevantes para clasificar a los pacientes son frecuencia de los síntomas respiratorios diur- nos y nocturnos y el nivel de limitación para actividades entre las exacerbaciones. Adicio- nalmente, los parámetros funcionales, como son el Volumen Espiratorio Forzado (FEV) y la variabilidad del Flujo Espiratorio Máximo (FEM), deben ser rutinariamente evaluados como otra medida objetiva para clasificar el asma. Con base en estos criterios clínicos y funcionales la enfermedad puede clasificarse en cuatro tipos: asma leve intermitente, asma leve persistente, asma moderada persistente y asma grave persistente (9 (Tablas 11-1 y 11-2). Recientemente, la GINA ha propuesto una forma de clasificar a los pacientes de acuer- do con el nivel de control en el que se en- cuentre el paciente asmático considerando la frecuencia de los síntomas, limitación en las actividades diarias, síntomas nocturnos, función pulmonar, medicación de rescate y exacerbaciones. De acuerdo con esta clasifi- cación los pacientes pueden ser clasificados como controlados, parcialmente controlados y no controlados. El nivel de control determi- nará el tratamiento y seguimiento de cada paciente '* (Tabla 11-3). Fisiopatología del asma La compleja interacción entre factores gené- ticos y ambientales determina la expresión del asma (Figura 11-1). Varias células infla- matorias están involucradas en su desarrollo aunque el papel preciso de cada tipo celular todavía no se ha establecido claramente. Es 188 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO TasLa 11-3. Niveles DE CONTROL DEL ASMA GINA (2006) Parcialmente Característica Controlado controlado No controlado tao] E Más de dos veces Tres o más características de - - por semana parcialmente controlado en día durante el día ñ cualquier semana Limitación de las No Si actividades Síntomas nocturnos No Si Uso de No (menos de Más de 2 veces medicamentos de 2 veces por por semana rescate semana) Función pulmonar Mar < 80% del FEV1 o FEM predicho Exacerbaciones Ninguna ES o más por Una en cualquier semana Estímulos no Ag alérgicos Herencia e. iS CRISIS DE ASMA Remodelación Figura 11-1. La herencia es el factor predisponente más relevante para el desencadenamiento del proceso inflamatorio que lleva a la enfermedad. Cuando este factor además se asocia a la exposición de agresores del aparato respiratorio (polvos, humos) entonces las condiciones se dan para que las células inflamatorias interactúen a través de sus mediadores químicos y una vez que el epitelio bronquial es expuesto a antígenos y a estímulos no inmunológicos se promueve la inflamación crónica y en muchos casos con cambios ¡irreversibles (remodelación) que condicionarán las manifestaciones clínicas de la enfermedad. (Cortesía: Dr. Mario H. Vargas) ASMA 189 evidente que no se trata de la intervención de un solo tipo de célula en la compleja fisiopa- tología de esta enfermedad.* Hasta ahora, la alergia es el único factor causal claramente identificado pero el predominio de células dendríticas, células cebadas, macrófagos, linfocitos T, miofibroblastos y eosinófilos en la inflamación asmática sugiere un papel directo de estos tipos celulares a través de la liberación de mediadores y proteínas in- flamatorias (Figura 11-2). Algunas citocinas inician la respuesta inflamatoria a través de la activación de factores de transcripción; esos factores son proteínas intracelulares que se unen a la re- gión promotora de genes activando citocinas inflamatorias, moléculas de adhesión y otras proteínas, lo que a su vez induce y perpetúa la inflamación. Los linfocitos T orquestan la respuesta inflamatoria en el asma al liberar citocinas específicas. Esto da como resultado el reclutamiento de eosinófilos y el mante- nimiento de células cebadas en las vías aéreas. Los linfocitos tipo 1 producen inter- leucina 2 (IL-2) e interferon gamma y (IFN “) ambos esenciales en los mecanismos de defensa celular, mientras que los linfo- citos tipo 2 (TH2) producen citocinas (IL-4, 5, 6, 9 y 13), los cuales son mediadores alérgicos de la inflamación. El tipo de inmunoglobulina que pro- duzca la célula plasmática parece estar determinado por las citocinas presentes en el medio en el que se da el proceso inflamatorio mientras que la presencia conjunta de IL-4 e IL-13 hace que se produzca IgE. Este anticuerpo aumenta en la sangre y se fija a los tejidos, donde se une a aquellas células con recepto- res de alta afinidad (FceRl), como son células cebadas, basófilos, neutrófilos, células epiteliales bronquiales y células dendríticas. Hiperreactividad [Histamina e Crisis de asma O Inflamación LTB4 LLTCA, Da, ES [PGD2- PGF2 [Trxa2 [ PAF ejejolo| LEotaxina [RANTES [nterleucinas D Otras citocinas ] ] ] SiS ] [ Endotelina 1 ] ] ] ] ] ] [ Proteasas Sustancia P o ojejojejoje o Acetil colina O Figura 11-2. Las células cebadas, eosinófilos, macrófagos, neutrófilos y basófilos, interactúan y liberan una amplia gama de mediadores químicos que promueven el desarrollo de síntomas, inflamación e hiperreactividad de las vías aéreas. (Cortesía: Dr. Mario H. Vargas) ASMA 191 hb 4)” a): Radicales Radicales di Proteasas Figura 11-3. Los mediadores químicos de las diversas células participantes ejercen varios efectos. Algunos de ellos como la triptasa, radicales libres, proteasas, Proteina Básica Mayor (PBM), Proteína Catiónica de los Eosinófilos y Peroxidasa Eosinofílica (PE), producen daño directo del epitelio bronquial con lo cual se inicia la pérdida de la arquitectura bronquial y la consecuente alteración funcional. (Cortesia: Dr. Mario H. Vargas) eros po EPDRF Proteasa sp? PGE2 Eotaxina TNF-« SLP —— SCF GRO-a GRO-y — NEP IL-8 MPC-1 TGF-8 15-HETE MIP-2 110 Probgása ICAM-1 ET-1 E NO IGF-1 FCL Figura 11-4. La lesión del epitelio da lugar a la liberación de una gran cantidad de mediadores químicos, daño de las terminaciones nerviosas causando broncoconstricción e hipersecreción mucosas. Este daño puede ocasionar remodelación de las vías aéreas. (Cortesía: Dr. Mario H. Vargas) 192 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO a) Engrosamiento de la membrana basal reticular que consiste en el depósito de colágena tipo | y Il, tenascina, fibronectina e inmunoglobulinas b) Cambios en la matriz intersticial con fragmentación de fibras elásticas y depósito anormal de colágena c) Incremento del número de vasos sanguíneos con aumento de la vasodilatación y, por tanto, de la permeabilidad, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso d) Hipertrofia de glándulas submucosas, asi como hiperplasia de células caliciformes. Todos estos cambios pueden tener un importante papel en la obstrucción fija del flujo aéreo en el asma. Finalmente, la inflamación en el asma es una condición crónica cuyos mecanismos aún no se conocen con claridad. La super- posición de inflamación aguda a un estado de inflamación crónica corresponde a una exacerbación de la enfermedad. Los estímulos que incrementan la reacti- vidad de las vías respiratorias e inducen los episodios agudos de asma son principalmen- te alérgicos, farmacológicos, ambientales, laborales, infecciosos, relacionados con el ejercicio y emocionales. Alérgicos El asma alérgica depende de los linfocitos T y B; es activada por la interacción del antígeno con moléculas de IgE unidas a las células cebadas. El epitelio de la vía aérea y la submucosa contienen células dendríticas que capturan y procesan los antígenos. Después de captarlos estas células migran a los ganglios linfáticos locales, donde presentan este material a los receptores de los linfocitos T. En un contexto genético adecuado la interacción del antígeno con una célula T virgen THO en presencia de IL-4 produce la diferen- ciación de la célula al subtipo TH2. Este proceso no sólo contribuye a facilitar la inflamación que se produce en el asma, sino que también hace que los linfocitos T cambien su producción de anticuerpos a IgE. La mayor parte de los alergenos que provocan asma se encuentran en el aire y para inducir un estado de hipersensibilidad tienen que abundar durante periodos consi- derables. Sin embargo, una vez ocurrida la sensibilización el paciente puede mostrar una extrema reactividad, de tal forma que cantidades diminutas del antígeno llegan a producir exacerbaciones significativas de la enfermedad. El asma alérgica suele ser estacional y se observa con más frecuencia en los niños y adultos jóvenes. Una forma no estacional puede aparecer en relación con plumas, caspa de animales, ácaros del polvo, mo- hos y otros antígenos presentes de forma constante en el ambiente. La exposición al antígeno normalmente produce una res- puesta inmediata con la instauración de la obstrucción de las vías respiratorias en unos cuantos minutos y la resolución posterior. Del 30 a 50% llegan a presentar una segunda onda de broncoconstricción, a la que se denominada reacción tardía y que aparece de 6 a 10 horas más tarde, mientras que en una minoría de los casos sólo se produce la reacción tardía. Agentes farmacológicos Los fármacos que se asocian con mayor frecuencia con los episodios agudos de asma son la aspirina, los antagonistas beta- adrenérgicos y los compuestos sulfitantes. Existe una importante reactividad cruzada entre la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, que inhiben la prostaglandina 194 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO Asma inducida por ejercicio La patogenia de la exacerbación del asma por ejercicio aún no se determina con exac- titud, pero una de las teorías sugiere que la hiperventilación durante el ejercicio ocasiona una pérdida del líquido que recubre a las vías aéreas volviéndolo hiperosmolar lo cual estimula la liberación de mediadores como la histamina, leucotrienos y prostaglandinas, que explicarían la obstrucción bronquial. Otra teoría es la del recalentamiento de la vía aérea. Sugiere que debido a la hiperventila- ción, el aire inhalado llega a las vías aéreas relativamente frío y seco ocasionando un enfriamiento de éstas; al terminar el ejercicio, el recalentamiento de las vías aéreas origina excesiva vasodilatación de la microcircula- ción local, produciendo edema y obstrucción bronquial. Exacerbaciones por emociones Algunos estados emocionales pueden desencadenar una exacerbación del asma. El estrés puede ser suficiente para que un paciente asmático presente broncoconstric- ción. La hiperventilación y la transmisión de neurotransmisores vagales están implicados en este tipo de exacerbación." Diagnóstico del asma Cuadro clínico El interrogatorio clínico es esencial para establecer el diagnóstico de asma. Los pacientes comúnmente refieren episodios intermitentes de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica, que se presentan como resultado de la obstrucción de la vía aérea. La frecuencia y la gravedad de los síntomas varía de acuerdo con la severidad de la enfermedad y ésta, en relación con el grado de obstrucción. Los síntomas pueden ser progresivos o presentarse de manera sú- bita lo que significa que algunos pacientes nunca se liberan totalmente de los síntomas y otros pueden no tenerlos durante varios años. El interrogatorio del paciente asmático es fundamental ya que no siempre es fácil establecer el diagnóstico debido a que otras enfermedades presentan algunos síntomas como tos, disnea y sibilancias los cuales pueden estar presentes en individuos enfer- mos de EPOC. Durante el interrogatorio es importante investigar si los pacientes pueden establecer alguna asociación entre la presen- tación de sus sintomas con la exposición a algún desencadenante como polvo domésti- co, mascotas (gatos principalmente), durante alguna estación del año en particular, des- pués de realizar ejercicio (principalmente los niños y jóvenes), o con la ingesta de algún alimento o medicamento. También se deben interrogar exposiciones laborales asociadas al desarrollo del asma. De forma rutinaria se debe interrogar la presencia de rinitis, debido a que se ha reportado una prevalencia que va del 40 al 60% de esta enfermedad en los pacientes con asma. Por otro lado en algunos estudios se ha reportado que el 40% de la población con rinitis, 16 al 19% pueden llegar a tener asma. Síntomas del asma La tos es un síntoma común que puede presentarse en forma aislada o en acce- sos. Generalmente es de tipo productivo y también puede tener exacerbaciones durante la noche en los casos de descontrol de la enfermedad. En la infancia, el asma puede presentarse únicamente como tos asociada al ejercicio o durante las noches; en estos casos es frecuente que no se llegue a diagnosticar y que el tratamiento sea inadecuado. ASMA 195 La expectoración del paciente asmático es densa, adherente, difícil de expulsar, con un aspecto que puede variar de transparente hasta amarillo por ir acompañado de detritus celulares, especialmente eosinófilos. La disnea se presenta durante las crisis y en los casos graves, por ser una sensa- ción subjetiva y, por tanto, dependiente de la tolerancia de cada sujeto; debe evaluar- se en relación con las pruebas de función respiratoria. Hay pacientes que evalúan su síntoma como mínimo aun cuando la obstrucción sea importante, mientras que otros consideran la disnea como grave aunque la obstrucción sea leve. La opresión torácica es una sensación que acompaña a la obstrucción bronquial y se correlaciona con la gravedad del resto de los síntomas. El patrón diario de síntomas más frecuen- te es con manifestaciones mínimas por la tarde que se acentúan por la madrugada y al despertar. Por lo común, el paciente con asma intermitente sólo presente sintomatolo- gía episódica, mientras que los pacientes con asma leve persistente los presentan cuando menos tres veces por semana; los que tienen asma moderada y grave presentan síntomas diariamente con exacerbaciones más tre- cuentes e intensas. En los casos de asma laboral los síntomas pueden aparecer en el transcurso del día, disminuyendo los días de descanso. En general, se debe pensar en asma cuando: * Los síntomas respiratorios se presentan en ataques de intensidad variable « Los síntomas respiratorios se desencadenan por estímulos identificables * Los síntomas respiratorios nocturnos despiertan al paciente o aparecen durante las primeras horas de la mañana + Los síntomas desaparecen espontáneamente o con medicamentos antiasmáticos + Los pacientes tienen antecedentes de alergias personales y/o familiares. Examen físico En la exploración del asmático leve o entre las crisis pueden estar ausentes los signos físicos, mientras que en los asmáticos en crisis o graves se aprecia aumento de la frecuencia respiratoria y uso de músculos accesorios de la respiración. Al auscultar se detectan estertores roncantes y silbantes bilaterales y diseminados que se hacen más aparentes a la espiración forzada. Las sibilancias son el sonido producido por el aire al pasar por una vía aérea obs- truida. Aunque son características del asma pueden ocurrir en cualquier otra situación de obstrucción bronquial parcial, por lo que su presencia no es diagnóstica de asma y su ausencia no la descarta. En caso de crisis que ponga en peligro la vida (asma casi mortal), puede haber silencio pulmonar. Si las crisis han sido graves y frecuentes se puede encontrar hiperinflación torácica e inclusive datos clínicos de insuficiencia respiratoria y re- forzamiento del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco.” Pruebas de función respiratoria El costo del diagnóstico del asma puede no ser elevado y se puede realizar con la ayuda de sencillos exámenes, accesibles al médico y al paciente. La prueba diagnóstica más importante incluye la medición de la función pulmonar, lo cual es útil para determinar la presencia de la obstrucción de la vía aérea, su incremento así como sus variaciones, con o sin tratamiento. ASMA 197 La flujometría no sólo es útil para el diagnóstico sino que es de invaluable ayuda para el control y seguimiento de cualquier paciente asmático, ya sea para determinar su respuesta al tratamiento, su evolución y detectar una posible agudización de la enfermedad y, así, prevenir una crisis de asma. Para la realización de la flujometría es necesario conocer la edad del paciente, su sexo y la estatura. En caso de los niños, y hasta los 19 años, sólo se requiere saber el sexo y la estatura. Estos datos son indis- pensables para obtener el valor predicho de cada paciente. Los valores predichos se obtienen de tablas que la mayoría de las veces acompañan a los flujómetros. Debido a que cualquier médico puede realizar una flujometría es importante que la sepa inter- pretar de acuerdo con el contexto clínico de cada paciente. Ejemplo: Se tiene un paciente de sexo femenino de 20 años de edad, con una es- tatura de 1.54 m de acuerdo con la tabla de valores predichos le corresponde tener un FEM de 444 ml de aire. Esta cifra correspon- de a la cantidad de aire que podría expulsar de sus pulmones. Para saber si esta paciente se encuentra bien, regular o mal, se calcula el porcentaje de aire que expulsa de sus pulmones, lo que se realiza por medio de una simple regla de tres, la cual se muestra a continuación: FEM predicho x FEM medidos 100 = % del PEF a) Sí la paciente puede expulsar de 444 a 355 ml de aire, se encuentra bien y en términos de porcentaje de función pulmonar se dice que se encuentra en el intervalo del 80 al 100% del valor predicho. b) Sí la paciente puede expulsar de 354 a 266 ml de aire, se encuentra regular y en términos de porcentaje de función pulmonar se dice que está en el intervalo del 60 y 80% del valor predicho. c) Sí la paciente puede expulsar menos de 265 ml de aire, se encuentra mal y en términos de porcentaje de función pulmonar se dice que está por debajo del 60% del valor predicho. En cada uno de los casos el tratamiento será diferente. Si la paciente se encuentra bien, lo más probable es que sus síntomas mejoren sólo con broncodilatador de alivio rápido; en caso de que se encuentre mal, ne- cesitará además del broncodilatador de alivio rápido un antiinflamatorio esteroideo en dosis bajas-medias; y si el FEM está por abajo del 60% del predicho, necesitará broncodilata- dor de alivio rápido, dosis medias-altas de esteroides inhalados, y probablemente de esteroides orales. Para facilitar a los pacientes el signifi- cado de las mediciones del flujo de aire con flujómetro se diseño el sistema del semáforo, mediante el cual los pacientes saben a través de los colores cómo está su función pulmonar. El color verde le indica que se encuentra bien o estable, el ama- rillo corresponde al estado de regular, con posibilidad de incremento de los síntomas, y el rojo indica que se encuentra mal, con alta probabilidad de crisis.!* !? Espirometría La espirometría es la prueba más efectiva para confirmar el diagnóstico de asma y mide la capacidad del aparato respiratorio para introducir y sacar aire. Los paráme- tros más importantes que se determinan con esta prueba son: la Capacidad Vital Forzada (FVC) que es el volumen total de aire que puede ser expulsado forzada- mente por una persona a partir de unos 198 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO pulmones completamente inflados. El volu- men espiratorio forzado en el primer segundo (FEV ) es la cantidad de aire que un sujeto exhala en el primer segundo de una espira- ción forzada a partir de los pulmones com- pletamente llenos de aire. La espirometría es la prueba diagnóstica por excelencia, ya que a través de la realización de una prueba con broncodilatador permite determinar el grado de reactividad o respuesta del músculo liso de la vía aérea. Verifica de manera objetiva la reversibilidad de la obstrucción. Se con- sidera diagnóstica de asma cuando ocurre un incremento del FEV, > 12% del valor predicho, y aumento de 200 ml después de la inhalación de un broncodilatador B2-agonista de acción corta (200 mcg en niños y 400 mcg en adultos) cuando el paciente presenta obstrucción. Si no se consigue esta mejoría y hay obstrucción, no se descarta el diagnóstico, por lo que debe repetirse la prueba después de haber tratado al paciente con antiinflamatorios esteroideos. Para esta prueba también se requieren valores predichos los que actual- mente dan en forma automática todos los espirómetros, en relación con los cuales se reportan los resultados de cada paciente. Requisitos para la realización de una espirometría con broncodilatador » Suprimir o suspender todos tratamiento broncodilatador 12 a 24 horas previas. » Evitar el consumo de café y té. » Evitar el consumo de bebidas de cola. * Enlosniños de 5 a 6 años es conveniente un entrenamiento previo con ejercicios como inflar globos. » Noes necesario el ayuno. La mayoría de los espirómetros utiliza- dos para la realización de esta prueba dan el resultado automáticamente, pero puede 3.80 - 3.18 utilizarse la siguiente formula para medir el cambio en el FEV, tras la aplicación del broncodilatador: FEV, final — FEV, inicial FEV, inicial Xx 100 Los valores utilizados para esta formula son absolutos en litros. Ejemplo: X 100 = 19% 3.18 El FEV, aumenta 19% Si la prueba resulta negativa, es decir no hay un cambio mayor del 12% y se sigue sospechando que el paciente tiene asma, se puede recurrir a las pruebas de bronco- provocación o de reto bronquial. Pruebas farmacológicas de broncoprovocación, reto o desafío bronquial Esta prueba mide el grado de hiperreactivi- dad bronquial. Las sustancias más utilizadas para esta prueba son la metacolina y la his- tamina por vía inhalada. La prueba consiste en que el sujeto inhale dosis crecientes de metacolina o histamina hasta que el FEV, disminuya 20% respecto al basal o hasta que se aplique la última dosis. La disminución del 20% del FEV, se denomina PC20. La prueba de reto negativa descarta el asma en un paciente con síntomas y sin un fármaco que bloquee la reacción bronco- constrictora. Prueba de reto con ejercicio Esta prueba es Útil para confirmar asma por ejercicio. Antes de iniciar la prueba de ejer- cicio (por lo común caminata en una banda continua) se realiza una espirometría que se 200 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO Tratamiento del asma Para el manejo del asma se debe consi- derar la gravedad inicial de la enfermedad, tomando en cuenta los síntomas, la función pulmonar y las exacerbaciones. Parte fun- damental del tratamiento del paciente es el seguimiento que el médico proporcione a cada individuo. Una vez que se ha alcanzado el control de la enfermedad, se debe ajustar la medicación con el propósito de reducirla a dosis mínimas, o incluso suspender los medicamentos manteniendo el control de la enfermedad (Tablas 11-4 y 11-5, Flujograma 11-1). Los medicamentos para el asma se utilizan para revertir y prevenir los síntomas y la obstrucción de la vía aérea, y se pue- den clasificar en controladores y de alivio rápido o de rescate. Los primeros incluyen antiinflamatorios esteroideos y broncodila- tadores de acción prolongada, mientras que los segundos incluyen broncodilatadores de acción rápida producen alivio de la bronco- constricción. Agonistas beta 2 de acción rápida Actúan rápidamente para aliviar la bronco- constricción. Incluyen el salbutamol, terbuta- lina, fenoterol, reproterol y pirbuterol. Estos medicamentos se unen a los receptores beta 2 en la superficie celular. Su efecto principal es la relajación del músculo liso de la vía aérea. Además de su efecto bronco-dilatador incrementan el mecanismo de limpieza mu- cociliar, aumentan el contenido de agua en el moco, haciéndolo más fluido y también ejercen en el mastocito un efecto estabiliza- dor el cual puede ser importante en el asma inducida por ejercicio. Agonistas beta 2 de acción prolongada Entre estos medicamentos se encuentran el salmeterol y formoterol. Ambos se unen a los receptores beta 2 en la superficie celu- lar igual que los beta 2 de acción corta; sin embargo, mientras estos últimos tienen una duración de sólo tres a cuatro horas, los de acción prolongada alcanzan una duración de 12 horas. El salmeterol tiene una dura- ción prolongada debido a su propiedad de lipofilicidad que lo mantiene mayor tiempo cerca del sitio de unión al receptor beta 2. Estos medicamentos se han convertido en la adición terapéutica más importante a los corticosteroides inhalados en el tratamiento del asma. Numerosos estudios sugieren que la combinación de ambos medicamentos disminuye los síntomas, reduce las exacer- baciones del asma y mejora la calidad de vida. Los beta 2 agonistas de acción pro- longada protegen contra el asma inducida por ejercicio. Anticolinérgicos En este grupo de medicamentos se en- cuentra el bromuro de ipratropio y oxitropio. Estos fármacos producen broncodilatación al reducir el tono colinérgico vagal intrínseco a las vías aéreas. En el asma, estos medica- mentos son menos eficaces que los beta 2 de acción corta. Corticosteroides inhalados Los corticosteroides inhalados son los me- dicamentos antiinflamatorios más eficaces en el tratamiento del asma, proporcionan un máximo beneficio terapéutico con mínimos efectos adversos. Actúan por interacción específica con el receptor glucocorticoide presente en el citoplasma de las células ob- jetivo. Controlan la inflamación aumentando la transcripción de los genes antiinflamato- rios (transactivación) y disminuyendo la de los genes proinflamatorios (transrepresión). La actividad antiinflamatoria se produce por ASMA 201 Tasa 11-4. TRaTaMiENTO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL NIVELDECONTROL 8 TRATAMIENTO [___controlado____ Lal ES Tasa Basta alcanzar al control. | sin control p ú subir de nivel hasta controlar E REDUCE | AUMENTA PASO 1 PASO 2 PASO3 PASO 4 PASOS | Educación en Asma Control Ambiental SELECCIONE | SELECCIONE | UNO DAMBOS OPCIONES DE CONTROL OTRAS OPCIONES Tomado de: http :/Iwww.ginaathsma.org ASMA 203 incremento de la síntesis de proteínas antiin- flamatorias. Los esteroides también aumen- tan la síntesis de lipocortina 1, la cual es un inhibidor de la fosfolipasa A2, inhibiendo la producción de mediadores lipídicos. La industria farmacéutica en México ofrece varios corticosteroides inhalados entre los que se encuentran dipropionato de beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona, acetonido de triamcinolona, mometasona y ciclesonida. Todos estos medicamentos difieren en potencia aintiin- flamatoria, biodisponibilidad, solubilidad, inhibición del eje hipotálamo-hipófisis y do- sis. La respuesta local y sistémica de estos medicamentos varía de un individuo a otro, independientemente de su vía de adminis- tración. La variabilidad en la respuesta es multifactorial e incluye aspectos genéticos y ambientales. Los efectos adversos de estos medicamentos representan una barrera para su uso, principalmente para los médi- cos de primer contacto; no obstante, la vía de administración inhalada evita muchos de estos efectos. En los últimos años se han desarrollado esteroides con diferentes propiedades farmacológicas, lo que repre- senta una opción más de tratamiento para el asma. Uno de estos es la ciclosenida que es un corticosteroide no halogenado de nueva generación, que se metabolizado intracelularmente a su metabolito activo, nivel en el que interactúa con el receptor glucocorticoideo. Ofrece elevada acción antiinflamatoria local y su biodisponibilidad oral en muy baja. Se activa en el pulmón; por tanto, tiene mínimos efectos adversos sistémicos y locales orofaríngeos. Propiedades clínicas de los esteroides inhalados Las propiedades son diversas y de indis- cutible beneficio para el paciente, las más relevantes son: mejoran o normalizan la función pulmonar, disminuyen los síntomas, disminuyen los requerimientos de beta 2 ago- nistas, reducen las exacerbaciones, reducen la necesidad de tomar esteroides sistémicos, mejoran la hiperreactividad bronquial, pro- tegen contra la broncoconstricción inducida por alergenos, protegen contra la bronco- constricción inducida por ejercicio; cuando se usan crónicamente, disminuyen la tasa de hospitalización y disminuyen la mortalidad por asma. Antes de elegir un costicosteroide inhalado se deben considerar los siguientes aspectos: elegir el corticosteroide con menos riesgo, administrar la dosis de acuerdo con la edad y la severidad del asma, definir tiempos de duración del tratamiento, cuidar la técnica de aplicación, realizar seguimiento con prue- bas de función pulmonar PEF o espirometría y detectar efectos adversos Es claro el perfil de seguridad de estos medicamentos pero aún así existen algu- nos efectos colaterales locales como son candidiasis oral, distonía, tos y broncoes- pasmo. Entre los efectos sistémicos más importantes se encuentran: alteración del crecimiento lineal en niños, inhibición del eje hipotálamo-hipófisis, reducción del cortisol plasmático, hipertensión arterial, cataratas, glaucoma, osteoporosis, obe- sidad, debilidad muscular y Síndrome de Cushing. Bloqueadores de los receptores de leucotrienos Entre estos bloqueadores se encuentran montelukast, zafirlukast, pranlukast y zileu- ton. El efecto va dirigido a controlar la vía de la lipooxigenasa de la cascada de la in- flamación del ácido araquidónico. Su acción se realiza a través del bloqueo de la sintesis de los leucotrienos en el músculo liso de las vías aéreas del epitelio bronquial, entre otros. 204 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO Por tanto, sus efectos clínicos son la dismi- nución del broncoespasmo, disminución en la frecuencia de las exacerbaciones y su severidad, mejoría de la función pulmonar y disminución de sintomas. Estos medica- mentos, comparados con los esteroides in- halados, suelen ser menos eficaces, incluso cuando esta comparación es con bajas dosis. Sin embargo, como terapia complementaria a los esteroides los antileucotrienos el efecto es positivo. En pacientes que están recibiendo dosis altas de esteroides, puede ocurrir que, al combinarlos con antileucotrienos, se pue- da disminuir la dosis de esteroides, motivo por el cual en los últimos años se les ha llamado “ahorradores” de esteroides. Es por esto que los antileucotrienos podrían tener su mejor indicación en aquellos pacientes con asma por sensibilidad a la aspirina, asma leve a moderada intoleran- tes a los esteroides inhalados, pacientes bajo altas dosis de esteroides inhalados y asma dependiente de esteroides. En general, estos medicamentos son bien tolerados y tienen un efecto benéfico; sin embargo, la respuesta clínica de los pacientes es variable ya que pueden o no responder a su administración, por lo que es recomendable realizar una prueba terapéutica pasadas entre dos a cuatro semanas, ya que, de no haber mejoría, deben suspenderse. Al igual que otros medicamentos, estos fármacos no están exentos de efectos inde- seables como son náusea, cefalea, toxicidad hepática y hay reportes de sindrome de Churg-Strauss asociado con la terapia con antileucotrienos.*? 30 Metilxantinas En los últimos años, se ha visto que la teofilina además de producir su efecto broncodilatador es capaz de producir un importante efecto antiinflamatorio. Actual- mente se utiliza como terapia adicional después de los agonistas beta 2 de acción prolongada en pacientes con asma de mo- derada a severa o de dificil control, y como fármaco "ahorrador de corticosteroides” En los países con bajos recursos económicos reducidos su empleo es común debido a su bajo precio. Cromonas En este grupo de medicamentos se incluyen al cromoglicato de sodio y nedocromil. Su mecanismo de acción aún no es totalmente conocido. Tienen una acción antiinflamato- ria débil y parte de su acción quizás se dé a través de la estabilización de los masto- citos; así mismo, bloquean los estímulos de origen alérgico y por el ejercicio. Su mayor eficacia es cuando se administran cuatro veces al día. inmunoterapia Una forma de controlar al paciente alér- gico es a través de la administración de inmunoterapia específica con extractos alergénicos administrados vía subcutá- nea. El mayor beneficio de esta terapia se obtiene cuando el paciente asmático no ha respondido al tratamiento conven- cional. Antes de indicar inmunoterapia a un paciente es conveniente contestar cuando menos algunas de las preguntas sugeridas por la GINA: ¿El individuo po- dría beneficiarse de este tratamiento?, ¿la inmunoterapia va dirigida a uno o varios alergenos con posibilidades de ser efectiva?, ¿cuál es la efectividad a largo plazo en comparación con el tratamiento antiinflamatorio?, ¿cuáles son los resul- tados clínicos?