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ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.1 SUMARIO 5.
5.
SALUD MENTAL
SALUD MENTAL
Directores del capítulo Joseph J. Hurrel Lawrence R. Murphy Steven L. Sauter
Lennart Levi^5
Sumario
Trabajo y salud mental Irene L.D. Houtman y Michiel A.J. Kompier.................... 5.
Psicosis relacionadas con el trabajo Craig Stenberg, Judith Holder y Krishna Tallur................... 5.
ESTADO DE ANIMO Y AFECTO
Depresión Jay Lasser y Jeffrey P. Kahn.............................. 5.
Ansiedad relacionada con el trabajo Randal D. Beaton.................................... 5.
Trastorno por estrés postraumático y su relación con la salud laboral y la prevención de lesiones Mark Braverman.................................... 5.
El estrés y el agotamiento, y sus implicaciones en el medio ambiente de trabajo Herbert J. Freudenberger................................ 5.
Trastornos cognitivos Catherine A. Heaney.................................. 5.
Karoshi: muerte por exceso de trabajo Takashi Haratani.................................... 5.
SUMARIO
- T^ RABAJO Y SALUD MENTAL TRABAJO Y SALUD MENTAL Irene L.D. Houtman y Michiel A.J. Kompier
En este capítulo se revisan los tipos principales de trastornos de la salud mental que pueden asociarse al trabajo: los trastornos del estado de ánimo y del afecto (p. ej., insatisfacción), el agota- miento, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), las psicosis, los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias psicoactivas. Se definirán el cuadro clínico, las técnicas de evaluación disponibles, los agentes y factores etiológicos y las medidas específicas de prevención y tratamiento de cada uno. Siempre que sea posible, se ilustrarán y comentarán sus relaciones con el trabajo, la profe- sión o el sector industrial. En este artículo de introducción se ofrecerá una perspectiva general sobre la propia salud mental profesional. Se abordará el concepto de salud mental y se presentará un modelo. A conti- nuación, se comentarán la necesidad de prestar atención a la (mala) salud mental y cuáles son los grupos profesionales que corren mayor riesgo. Por último, presentaremos un marco de intervención general para tratar con éxito los problemas de salud mental relacionados con el entorno laboral.
¿Qué es la salud mental?: un modelo conceptual
Hay muchas opiniones acerca de los componentes y procesos de la salud mental. Es un concepto muy cargado de valor, y no es probable que se llegue a una definición unánime de él. Al igual que el concepto, fuertemente asociado, de “estrés”, la salud mental se define como:
- un estado: por ejemplo, un estado de bienestar psicológico y social total de un individuo en un entorno sociocultural dado, indicativo de estados de ánimo y afectos positivos (p. ej., placer, satisfacción y comodidad) o negativos (p. ej., ansiedad, estado de ánimo depresivo e insatisfacción);
- un proceso indicativo de una conducta de afrontamiento: por ejemplo, luchar por conseguir la independencia, autonomía (ambos aspectos clave de la salud mental); - el resultado de un proceso: un estado crónico debido a una confrontación aguda e intensa con un factor estresante, como sucede en el trastorno por estrés postraumático, o a la presencia continua de un factor estresante, no necesariamente intenso. Es lo que ocurre en el agotamiento, así como en las psicosis, los trastornos depresivos mayores, los trastornos cogni- tivos y el abuso de sustancias psicoactivas. No obstante, estos dos últimos se consideran a menudo problemas neurológicos, puesto que pueden existir procesos fisiopatológicos (p. ej., degeneración de las vainas de mielina) debidos a un afronta- miento ineficaz o al propio factor estresante (consumo de alcohol o exposición profesional a disolventes, respectiva- mente) subyacentes a ellos. La salud mental puede asociarse también a: - Características de la persona como los “estilos de afrontamiento”: la competencia (incluidos el afrontamiento eficaz, el dominio del entorno y la autoeficacia) y la aspiración son características de una persona mentalmente sana, que se muestra interesada por su entorno, participa en actividades motivadoras y busca su propia proyección por medios personalmente significativos.
Así pues, la salud mental se conceptualiza no sólo como un proceso o una variable de resultado, sino también como una variable independiente; es decir, una característica personal que influye en nuestro comportamiento. La Figura 5.1 presenta un modelo de salud mental. Esta viene determinada por las características del entorno, tanto fuera como dentro del campo profesional, y por las características propias del individuo. Las características del entorno profesional más importantes se tratan con detalle en el capítulo sobre Factores psicosociales y organizativos, pero aquí comentaremos también algunos aspectos de estos precursores de la (mala) salud mental. Existen muchos modelos, casi todos ellos procedentes del campo de la psicología laboral y organizativa, que permiten identificar a los precursores de la mala salud mental. Estos precursores reciben a menudo el nombre de “factores estresantes”. Los modelos difieren en su ámbito y, en relación
5.2 TRABAJO Y SALUD MENTAL ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Figura 5.1 • Un modelo para la salud mental.
en los Países Bajos, por ejemplo, los problemas de la tercera parte de los trabajadores diagnosticados cada año de incapacidad laboral están relacionados con la salud mental. La mayor parte de los de este grupo, el 58 %, se consideran relacionados con el trabajo (Gründemann, Nijboer y Schellart 1991). Junto con los problemas musculosqueléticos, los de la salud mental son respon- sables de alrededor de dos terceras partes de todas las bajas anuales de causa médica. La mala salud mental es también un problema de enverga- dura en otros países. Según el Health and Safety Executive Booklet, se ha calculado que entre el 30 y el 40 % del absentismo por enfer- medad en el Reino Unido puede atribuirse a alguna forma de enfermedad mental (Ross 1989; O’Leary 1993). En ese país, se ha calculado que uno de cada cinco miembros de la población activa sufre cada año alguna forma de enfermedad mental. Resulta difícil precisar el número de días de trabajo perdidos cada año por esta causa. En el Reino Unido, se acepta una cifra de 90 millones de días de baja certificada, es decir, 30 veces la cantidad perdida por conflictos sindicales (O’Leary 1993). Puede compararse con los 8 millones de jornadas perdidas por alcoho- lismo y enfermedades relacionadas con el alcohol y con los 35 millones de jornadas perdidas por cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular. Además de resultar costosa, en términos tanto humanos como económicos, la salud mental tiene un marco legal en la Unión
Europea (UE), su directiva sobre salud y seguridad en el trabajo (89/391/EEC), que entró en vigor en 1993. Aunque la salud mental no constituye el núcleo fundamental de la directiva, en su artículo 6 se presta cierta atención a este aspecto de la salud. La directiva marco señala, entre otras cosas, que la empresa tiene el deber de: [adoptar] las medidas necesarias para la protección de la seguridad y de la salud de los trabajadores [en todos los aspectos relacionados con el trabajo], con arreglo a los siguientes principios generales de prevención: evitar los riesgos; evaluar los riesgos que no se puedan evitar; combatir los riesgos en su origen; adoptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepción de los puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos de trabajo y los métodos de trabajo y de producción, con miras, en parti- cular, a atenuar el trabajo monótono y el trabajo repetitivo y a reducir los efectos de los mismos en la salud.
Pese a esta Directiva, no todos los países europeos cuentan con un marco legislativo sobre salud y seguridad. En un estudio comparativo de normativas, políticas y prácticas referentes a la salud mental y al estrés profesional en cinco países europeos, los que disponen de leyes marco (Suecia, Países Bajos y Reino Unido) reconocen que los problemas de salud mental en el trabajo son temas importantes para la salud y la seguridad, mientras que los que carecen de tal legislación (Francia, Alemania) no consideran importantes los problemas de salud mental (Kompier y cols. 1994). Por último, pero no por ello menos importante, la prevención de la mala salud mental (en su origen) es rentable. Son muchos los indicios de que los programas preventivos producen benefi- cios importantes. Por ejemplo, del total de empresas de una muestra nacional representativa de tres grandes ramas de la industria, el 69 % afirmaron que la motivación aumentó, el 60 %, que el absentismo por enfermedad disminuyó, el 49 % que el ambiente laboral mejoró y el 40 % que la productividad se incrementó a consecuencia de un programa de prevención (Houtman y cols. 1995).
Grupos profesionales con riesgo para la salud
mental
¿Existen grupos específicos de la población activa con riesgo de sufrir problemas de salud mental? La respuesta a esta pregunta no es sencilla, pues apenas existen sistemas de vigilancia interna- cionales o nacionales que permitan identificar los factores de riesgo, las consecuencias para la salud mental o los grupos de riesgo. Sólo puede darse un “gráfico de dispersión”. En algunos países se dispone de datos sobre la distribución de los grupos profesionales en lo que concierne a los principales factores de riesgo (p. ej., para los Países Bajos, Houtman y Kompier 1995; para Estados Unidos, Karasek y Theorell 1990). La distribución de los grupos profesionales en los Países Bajos en las dimensiones de las demandas del puesto de trabajo y la discreción respecto al uso de las destrezas (Figura 5.3) coincide bastante bien con la distribución de Estados Unidos presentada por Karasek y Theo- rell, para los grupos que se encuentran en ambas muestras. En las profesiones con elevados ritmos de trabajo y/o baja discreción respecto al uso de las destrezas, el riesgo de trastorno mental es máximo. Al mismo tiempo, en algunos países se dispone de datos sobre resultados de salud mental en relación con grupos profesio- nales. Los que parecen especialmente proclives a abandonar por motivos de salud mental en los Países Bajos pertenecen al sector servicios, como el personal sanitario y los maestros, así como los empleados de la limpieza, amas de casa y trabajadores del trans- porte (Gründemann, Nijboer y Schellart 1991).
5.4 TRABAJO Y SALUD MENTAL ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Figura 5.3 • Riesgo de estrés y mala salud mental en diferentes grupos profesionales, determinados por los efectos combinados del ritmo de trabajo y la discreción respecto al uso de las destrezas.
En Estados Unidos, las profesiones más propensas al trastorno depresivo mayor, diagnosticado mediante sistemas de codifica- ción normalizados (es decir, la tercera edición de Manual diagnós- tico y estadístico de los trastornos mentales (DSM III)) (American Psychiatric Association 1980), son los empleados judiciales y administrativos y los maestros (Eaton y cols. 1990).
Actitud ante los problemas de salud mental
El modelo conceptual (Figura 5.1) sugiere al menos dos objetivos de la intervención en los problemas de salud mental:
- El medio ambiente (de trabajo).
- La persona, ya sean sus características o las consecuencias en la salud mental. La prevención primaria, el tiempo de intervención que debe evitar que se produzca la enfermedad mental, debe orientarse hacia los precursores, eliminando o reduciendo los riesgos del entorno y favoreciendo la capacidad de afrontamiento y otras capacidades del individuo. La prevención secundaria se orienta hacia el mantenimiento de la población activa que ya padece algún tipo de problema de salud (mental). Este tipo de preven- ción debería abarcar la estrategia de prevención primaria, asociada a estrategias encaminadas a que tanto los trabajadores como sus supervisores puedan reconocer precozmente los signos de la mala salud mental, a fin de reducir sus consecuencias o impedir que empeoren. La prevención terciaria va dirigida a la rehabilitación de las personas que han dejado de trabajar por problemas de salud mental. Este tipo de prevención debe diri- girse a la adaptación de los puestos de trabajo a las posibilidades del individuo (lo que a menudo resulta sumamente eficaz), junto con el asesoramiento y tratamiento individuales. La Tabla 5. ofrece un marco sistemático sobre la conducta a seguir ante los trastornos mentales en el lugar de trabajo. En principio, todo plan preventivo eficaz debe tomar en consideración los tres tipos de estrategia (prevención primaria, secundaria y terciaria), así como los riesgos, las consecuencias y las características de las personas. La pauta presentada proporciona un método útil para el análisis sistemático de todas las medidas posibles. Puede discu- tirse si una medida determinada podría pertenecer a otra cate- goría de la pauta, pero esta discusión sería un tanto inútil, ya que a menudo sucede que una medida de prevención primaria funciona también como prevención secundaria. El análisis siste- mático propuesto puede muy bien producir un gran número de medidas potenciales, de las que pueden adoptarse varias, bien
como parte de una política general (de salud y seguridad) o para un caso específico. En conclusión, aunque la salud mental no es un estado, proceso o resultado claramente definido, cubre un campo gene- ralmente aceptado de la (mala) salud. Parte de este campo puede ser abarcado por los criterios diagnósticos generalmente acep- tados (p. ej., psicosis, trastorno depresivo mayor), pero el carácter diagnóstico de otras partes no está claro ni goza de aceptación general. Son ejemplos de estas últimas los estados de ánimo y los afectos, así como el agotamiento. Pese a todo, existen numerosos indicios de que la (mala) salud mental, incluidos los criterios diagnósticos más vagos, es un problema importante que tiene un elevado coste, tanto humano como económico. En los artículos siguientes de este capítulo, se tratarán varios trastornos de la salud mental —los estados de ánimo y los afectos (p. ej., insatisfacción), el agotamiento, el tras- torno por estrés postraumático, las psicosis, los trastornos cogni- tivos y el abuso de sustancias psicoactivas— con mayor profundidad en lo que se refiere al cuadro clínico, las técnicas de evaluación existentes, los factores y agentes etiológicos y las medidas específicas de prevención y tratamiento.
P SICOSIS RELACIONADAS CON EL • TRABAJO PSICOSIS Craig Stenberg, Judith Holder y Krishna Tallur
Psicosis es un término general empleado con frecuencia para describir una alteración grave de la función mental. En general, esta deficiencia es tan importante que el individuo es incapaz de realizar las actividades de la vida cotidiana, incluyendo la mayor parte de las actividades laborales. De modo más formal, Yodofsky, Hales y Fergusen (1991) definen la psicosis como: Un trastorno mental mayor de origen orgánico o emocional en el que la capacidad de la persona para pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse correctamente está lo bastante alterada para causar un menoscabo manifiesto de la capa- cidad para satisfacer las demandas habituales de la vida.[Los síntomas se] caracterizan a menudo por un comportamiento regresivo, un estado de ánimo inadecuado, un menor
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.5 PSICOSIS 5.
5.
SALUD MENTAL
Tipo de prevención
Nivel de intervención
Medio ambiente de trabajo Características de la persona y/o repercusión en la salud Primaria Rediseño del contenido de tareas Rediseño de la estructura de comunicación
Formación de grupos de trabajadores para identificación y manejo de problemas específicos relacionados con el trabajo (p. ej., actitudes ante premuras de tiempo, robos, etc.) Secundaria Introducción de políticas sobre medidas en caso de absentismo (p. ej., formación de supervisores para comentar la ausencia y el regreso con el trabajador implicado) Prestación de servicios de empresa, sobre todo para grupos de riesgo (p. ej., asesor en caso de acoso sexual)
Formación en técnicas de relajación
Terciaria Adaptación del puesto de trabajo individual Asesoramiento individual Tratamiento o terapia individual (también con medicación)
Tabla 5.1 • Resumen esquemático de las estrategias de gestión de los problemas de salud mental, con algunos ejemplos.
Sadock, 1995). Stopford (comunicación personal, 6 de noviembre de 1995) sugiere que el disulfuro de carbono indujo psicosis en un grupo de trabajadores franceses en 1856. En Estados Unidos, en 1989, dos hermanos del estado de Nevada compraron este producto para matar ardillas y desarrollaron una psicosis grave tras entrar en contacto con él: uno de los hermanos disparó a un tercero y el otro se disparó a sí mismo durante un cuadro de confusión grave y depresión psicótica. La incidencia de suicidio y homicidio se multiplica por trece tras la exposición al disulfuro de carbono. Además, Stopford señala que se sabe que la exposición al tolueno (utilizado en la fabricación de explosivos y tintes) causa una encefalopatía aguda con psicosis. También puede causar síntomas de pérdida de memoria, cambios del estado de ánimo (p. ej., disforia) deterioro de la coordinación visual-manual y alte- raciones del lenguaje. Así pues, varios disolventes orgánicos, utili- zados sobre todo en la industria química, ejercen una influencia directa en el sistema nervioso central (SNC), en el que inducen cambios bioquímicos y un comportamiento impredecible (Levi, Frandenhaeuser y Gardell 1986). La Administración para la Salud y la Seguridad en el Trabajo (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) y el Instituto Nacional para la Salud y la Seguridad en el Trabajo (National Institute for Occu- pational Safety and Health, NIOSH) de Estados Unidos y la industria química han establecido precauciones, procedimientos y protocolos especiales destinados a reducir al mínimo el riego de las personas que trabajan con sustancias químicas tóxicas.
Otros factores Varios medicamentos pueden causar delirio, que, a su vez, puede evolucionar a la psicosis. Entre ellos se encuentran los antihiper- tensivos, los anticolinérgicos (incluidos algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento del resfriado común), los antidepre- sivos, los tuberculostáticos, los antiparkinsonianos y los antiulce- rosos (como la cimetidina). Además, pueden aparecer psicosis relacionadas con el uso de sustancias psicoactivas legales o ilegales, como el alcohol, las anfetaminas, la cocaína, el PCP, los esteroides anabolizantes y la marihuana. Estos delirios y alucina- ciones suelen ser transitorios. Si bien el contexto es variable, las ideas delirantes de persecución son muy comunes. En las alucina- ciones relacionadas con el alcohol, la persona puede oír voces que le amenazan, insultan, critican o condenan. A veces, estas voces hablan en tercera persona. Al igual que sucede con las personas que sufren delirios paranoides o persecutorios, es preciso hacer una evaluación cuidadosa de estos sujetos, pues pueden ser peli- grosos para sí mismos o para los demás. La psicosis posparto es relativamente rara en el mundo del trabajo, pero conviene reseñarla pues son muchas las mujeres que están volviendo a su trabajo antes de lo que solían. Tiende a ocurrir en madres primerizas (o, más rara vez, en padres) y suele instaurarse entre dos y cuatro semanas después del parto. En distintas culturas pueden desarrollarse psicosis asociadas a creencias comunes. Se han descrito varias reacciones psicóticas de base cultural, como el “koro” en el sur y este de Asia, “la reacción psicótica qi-gong ” en poblaciones chinas, el “piblokto” en las comunidades esquimales y el “whitigo” en varios grupos de indios norteamericanos (Kaplan and Sadock 1995). No parecen existir estudios sobre la eventual relación de estos fenó- menos psicóticos y las variables profesionales.
Factores del puesto de trabajo asociados a la
aparición de psicosis
Aunque la información y la investigación empírica sobre las psicosis relacionadas con el trabajo son muy escasas, en parte a causa de su baja prevalencia en el entorno laboral, varios investi- gadores han observado relaciones entre los factores psicoso- ciales del entorno laboral y la angustia psicológica (Neff 1968;
Lazarus 1991; Sauter, Murphy and Hurrell 1992; Quick y cols. 1992). Se ha comprobado que factores estresantes psicosociales importantes propios del empleo, como la ambigüedad de las funciones, los conflictos de funciones, la discriminación, los conflictos entre supervisor y supervisado, la sobrecarga de trabajo y el entorno en que éste se desarrolla se asocian a una mayor propensión a las enfermedades relacionadas con el estrés, a la impuntualidad y al absentismo, al rendimiento escaso, a la depre- sión, a la ansiedad y a otras formas de sufrimiento psicoso- cial (Levi, Frandenhaeuser y Gardell 1986; Sutherland y Cooper 1988). Parece que el estrés desempeña un papel fundamental en las complejas manifestaciones de los distintos tipos de trastornos fisiológicos y psicológicos. Margolis y Kroes (1974) creen que el estrés en el trabajo aparece cuando algún factor o combinación de factores laborales interactúa con el trabajador y altera su homeostasis psicológica o fisiológica. Estos factores pueden ser externos o internos. Entre los primeros se hallan las distintas presiones o demandas del entorno que surgen de la profesión de la persona, de su matrimonio, familia o amigos. Por el contrario, los factores internos son las presiones y demandas que se impone el trabajador a sí mismo, por ejemplo, por ser “ambicioso, mate- rialista, competitivo y agresivo” (Yates, 1989). Son estos factores internos y externos, por separado o en conjunto, los que pueden causar una tensión profesional que induce problemas psicoló- gicos y fisiológicos importantes en el trabajador. Varios investigadores se han planteado si el estrés intenso o acumulado, conocido como “hiperactivación inducida por el estrés” y derivado del entorno laboral, puede inducir trastornos psicóticos relacionados con el trabajo (Bentall, Dohrenwend y Skodol 1990; Link, Dohrenwend y Skodol 1986). Así, existen pruebas que relacionan las experiencias alucinatorias y deli- rantes con acontecimientos estresantes específicos. Se ha asociado la aparición de alucinaciones con la hiperactivación inducida por el estrés causada por accidentes en minas, situa- ciones de retención de rehenes, explosiones en fábricas de productos químicos, la guerra, operaciones militares prolon- gadas y la pérdida del cónyuge (Comer, Madow y Dixon 1967; Hobfoll 1988; Wells 1983). DeWolf (1986) cree que la exposición o la interacción de múltiples situaciones estresantes durante períodos prolongados de tiempo es un proceso complejo por el que algunos trabaja- dores sufren problemas psicológicos. Brodsky (1984), en su estudio sobre 2.000 trabajadores que habían sido sus pacientes durante más de 18 años, encontró que: (1) la cromatología, la frecuencia, la intensidad y la duración de las condiciones desa- gradables de trabajo eran potencialmente dañinas, y opinó que entre el 8 y el 10 % de la población activa sufría problemas de salud psicológicos, emocionales o físicos incapacitantes; y (2) los trabajadores reaccionan al estrés relacionado con el trabajo en parte “en función de sus percepciones, personalidad, edad, situa- ción social, etapa vital, expectativas incumplidas, experiencias previas, sistemas de apoyo social y capacidad para responder adecuadamente o adaptarse.” Además, el sufrimiento psicoló- gico puede, en teoría, agudizarse si el trabajador tiene una sensación de imposibilidad de control (p. ej., incapacidad para tomar decisiones) e impredecibilidad en el entorno laboral (p. ej., recortes de plantilla y reorganización de la empresa) (Labig 1995; Link y Stueve 1994). Se ha prestado escasa atención a los “antecedentes” laborales de los trabajadores que desarrollan psicosis. Los pocos investiga- dores que han estudiado empíricamente la relación entre los factores psicosociales del entorno laboral y la psicopatología grave han encontrado relaciones entre las condiciones “incle- mentes” (ruido, peligro, calor, humedad, emanaciones y frío) y las psicosis (Link, Dohrenwend y Skodol 1986; Muntaner y
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.7 PSICOSIS 5.
5.
SALUD MENTAL
cols. 1991). Link, Dohrenwend y Skodol (1986) intentaron deter- minar los trabajos que realizaban los esquizofrénicos cuando experimentaron su primer episodio psicótico. Estudiaron los primeros puestos de trabajo a tiempo completo de los trabaja- dores que habían desarrollado (a) episodios de esquizofrenia o de tipo esquizofrénico; (b) depresión; y (c) ninguna psicopato- logía. Hallaron una mayor frecuencia de condiciones laborales inclementes en los trabajadores manuales que en los administra- tivos. Llegaron a la conclusión de que el trabajo en condiciones desagradables constituye un riesgo potencial significativo para la manifestación de los episodios psicóticos (es decir, de esquizo- frenia). Muntaner y cols. (1991) reprodujeron los hallazgos de Link, Dohrenwend y Skodol (1986) y analizaron con mayor detalle la posible contribución de los distintos factores estresantes profesio- nales al riesgo de desarrollar o sufrir psicosis. Para ello, anali- zaron tres tipos de procesos psicóticos con arreglo a los criterios del DSM III, esquizofrenia; criterio A de la esquizofrenia (aluci- naciones e ideas delirantes); y criterio A de la esquizofrenia con episodio afectivo (trastorno psicótico-afectivo). La muestra de su estudio retrospectivo procedía de un estudio más amplio sobre un área de captación epidemiológica (ACE) que investigaba la incidencia de trastornos psiquiátricos en cinco regiones (Connecticut, Maryland, Carolina del Norte, Missouri y Cali- fornia). Encontraron que las características psicosociales del trabajo (grandes demandas físicas, falta de control sobre el trabajo y las condiciones laborales, factores inclementes) aumen- taban el riesgo de desarrollo de psicosis. Como ejemplo, en el estudio de Muntaner y cols. (1991), los trabajadores de la industria de la construcción (carpinteros, pintores, techadores, electricistas, fontaneros) tenían 2,58 más probabilidades de sufrir delirios y alucinaciones que los trabaja- dores administrativos o de gestión; también los empleados domésticos, de lavanderías, tintorerías y otras profesiones simi- lares tenían 4,13 veces más probabilidades de desarrollar esqui- zofrenia que éstos. Los que se identificaban a sí mismos como escritores, artistas, del espectáculo o deportistas tenían 3,32 veces más probabilidades de sufrir ideas delirantes o aluci- naciones que los profesionales ejecutivos, administrativos o de gestión. Por último, los que tenían profesiones relacionadas con campos como las ventas, el correo y la mensajería, la docencia, las bibliotecas y el asesoramiento tenían más riesgo de trastornos afectivos psicóticos. Conviene observar que estas asociaciones entre procesos psicóticos y variables profesionales se estudiaron tras controlar el consumo de alcohol y drogas. Una de las diferencias más importantes existentes entre los trabajadores manuales y administrativos se da en los tipos de demanda psicológica y estrés psicosocial que experimentan cada uno. Así lo demuestran los hallazgos de Muntaner y cols. (1993), quienes encontraron una asociación entre la complejidad cogni- tiva del entorno y las formas psicóticas de enfermedad mental. Los últimos empleos a tiempo completo de los pacientes esquizo- frénicos se caracterizaban por la escasa complejidad de sus rela- ciones con las personas, la información y los objetos (p. ej., celadores, personal de limpieza, jardineros, vigilantes). Algunos investigadores han estudiado algunas de las consecuencias del primer episodio psicótico con respecto al empleo, el rendimiento laboral y la capacidad de trabajo (Jorgensen 1987; Massel y cols. 1990; Beiser y cols. 1994). Por ejemplo, Beiser y cols. exami- naron el funcionamiento profesional después de un primer episodio de psicosis y encontraron que, 18 meses después del mismo, la “psicosis [había] comprometido el funcionamiento profesional”. En otras palabras, el deterioro posmorboso era mayor en los trabajadores esquizofrénicos que en los que pade- cían trastornos afectivos. De igual modo, Massel y cols. (1990) encontraron que la capacidad de trabajo de los psicóticos
(personas con esquizofrenia, trastornos afectivos con rasgos psicóticos o trastornos psicóticos atípicos) se había visto alterada, en comparación con los no psicóticos (p. ej., personas con tras- tornos afectivos sin rasgos psicóticos, trastornos por ansiedad, trastornos de la personalidad y trastornos por abuso de sustan- cias psicoactivas). Los sujetos psicóticos de su estudio presen- taban importantes alteraciones del pensamiento, hostilidad y suspicacia que guardaban correlación con un escaso rendi- miento laboral. En resumen, nuestro conocimiento acerca de la relación entre los factores relacionados con el trabajo y las psicosis se halla aún en un estadio embrionario. Como afirma Brodsky (1984), “los riesgos físicos y químicos del lugar de trabajo han recibido una considerable atención, pero las tensiones psicológicas asociadas al trabajo no han sido tratadas en la misma medida, excepto en lo que concierne a las responsabilidades de dirección o al patrón de comportamiento con tendencia al infarto de miocardio”. Ello implica que es muy necesaria la investigación en el campo de las psicosis relacionadas con el trabajo, sobre todo teniendo en cuenta que cada trabajador destina a su empleo, en promedio, el 42 a 44 % de su vida (Hines, Durham y Geoghegan 1991; Lemen 1995) y que el trabajo se ha asociado con el bienestar psicológico (Warr 1978). Necesitamos comprender mejor qué tipos de factores estresantes profesionales y en qué circunstancias influyen en qué tipo de trastorno psicológico. Por ejemplo, sería necesario estudiar si existen estadios de intensidad, duración o frecuencia de la tensión psicosocial por los que pasan los trabaja- dores en su entorno laboral, junto a factores personales, sociales, culturales y políticos de su vida diaria. Estamos tratando de temas complejos que exigen soluciones ingeniosas junto a análisis profundos.
Tratamiento agudo del trabajador psicótico
Típicamente, el papel fundamental de las personas que deben responder al trabajador psicótico agudo en el lugar de trabajo consiste en facilitar el traslado seguro de ese trabajador a un servicio de urgencias o a un centro de tratamiento psiquiátrico. El proceso puede ser mucho más fácil si la organización dispone de un programa activo de ayuda a sus empleados y de un plan de respuesta ante las crisis. En condiciones ideales, la organización formará previamente a determinados empleados para que sepan reaccionar ante las crisis y dispondrá de un plan para la coordi- nación con los recursos de urgencia locales. Los enfoques terapéuticos del trabajador psicótico dependen del tipo específico de problema subyacente. En general, todos los trastornos psicóticos deben ser objeto de evaluación por un profesional sanitario. A menudo es imprescindible una hospitali- zación inmediata para garantizar la seguridad del trabajador y de sus compañeros de trabajo. Posteriormente, podrá realizarse una valoración meticulosa para establecer el diagnóstico y desa- rrollar el plan terapéutico. El objetivo fundamental es el trata- miento de la causa o causas subyacentes. No obstante, incluso antes de llevar a cabo esa valoración global e iniciar el plan tera- péutico, es posible que el médico que responde a la urgencia deba aplicar en primer lugar medidas sintomáticas. Siempre es deseable crear un entorno estructurado, de bajo nivel de estrés. Para calmar al paciente pueden utilizarse neurolépticos, y las benzodiacepinas ayudan a reducir la ansiedad aguda. Una vez resuelta la crisis aguda, la evaluación global puede comprender la recogida de una anamnesis detallada, la realiza- ción de tests psicológicos, una valoración del riesgo para esta- blecer el peligro para el propio paciente o para los demás y un control riguroso de la respuesta al tratamiento (incluyendo no sólo la respuesta a la medicación, sino también a las interven- ciones psicoterapéuticas). Uno de los problemas más difíciles que plantean los enfermos con sintomatología psicótica es la
5.8 PSICOSIS ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Programas de prevención
En la actualidad, no existe bibliografía sobre programas especí- ficos de prevención o de intervención precoz destinados a reducir la incidencia de psicosis en la población activa. Los programas de asistencia a los trabajadores podrían desempeñar un papel funda- mental en la identificación precoz y el tratamiento de los trabaja- dores psicóticos. Puesto que el estrés puede contribuir a la incidencia de episodios de psicosis en la población laboral, seria útil disponer de programas de intervención que permitieran iden- tificar y modificar los estreses secundarios a la organización del trabajo. Estos esfuerzos de programación generales podrían consistir en rediseñar las tareas, establecer ritmos individuales flexibles y equipos de trabajo autodirigidos o permitir microdes- cansos, así como en actividades específicas para amortiguar el efecto estresante de la reorganización o la reducción de plantilla.
Conclusión
Si bien la psicosis es un fenómeno comparativamente poco frecuente determinado por diversas causas, su aparición en la población activa plantea importantes desafíos a los compañeros del afectado, a los representantes sindicales, supervisores y profe- sionales de la salud en el trabajo. La psicosis puede aparecer como consecuencia de una exposi- ción tóxica de origen laboral. El estrés relacionado con el trabajo puede incrementar también su incidencia en los trabaja- dores que padecen (o que corren el riesgo de padecer) trastornos mentales que aumentan el riesgo de psicosis. Se necesitarían nuevos estudios para: (1) comprender mejor la relación entre los factores propios del lugar de trabajo y las psicosis, y (2) desarro- llar enfoques más eficaces para tratar las psicosis en el lugar de trabajo y reducir su incidencia.
ESTADO DE ANIMO Y AFECTO
- D^ EPRESION DEPRESION Jay Lasser y Jeffrey P. Kahn
La depresión es un tema de enorme importancia en el campo de la salud mental en el trabajo, no sólo en lo que concierne al impacto que puede tener en el lugar de trabajo, sino también al papel que el lugar de trabajo puede desempeñar como agente etiológico del trastorno. En un estudio de 1990, Greenberg y cols. (1993a) calcularon que la carga económica de la depresión en Estados Unidos fue en ese año de 43.700 millones de dólares aproximadamente. De ese total, un 28 % era atribuible a los costes directos de la aten- ción médica, pero el 55 % derivaba de la combinación de absen- tismo laboral y descenso de la productividad. En otro artículo, los mismos autores (1993b) señalan que: (...) la depresión tiene dos rasgos distintivos: que es muy tratable y que no se identifica ampliamente. El NIHM ha señalado que entre el 80 % y el 90 % de las personas con trastorno depresivo mayor responden al tratamiento, pero que sólo uno de cada tres afectados recurre al sistema de salud para buscar ayuda (...) Al contrario que en otras enfer- medades, una parte muy importante del coste total de la depresión recae sobre las empresas. Ello hace pensar que las empresas, como grupo, deberían tener un interés especial por invertir en programas que permitieran reducir los costes asociados a esta enfermedad.
Manifestaciones
Todo el mundo se siente triste o “deprimido” de vez en cuando, pero un episodio de depresión mayor, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4 ª^ edición (DSM IV) (American Psychiatric Association 1994), debe cumplir varios criterios. Escapa al ámbito de este capítulo una descripción completa de los mismos, pero conviene reseñar varias partes del Criterio A, para tener una idea de lo que sucede en la verdadera depresión mayor: A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante un mismo período de 2 semanas y repre- sentan un cambio respecto a la conducta previa; al menos, uno de los síntomas se identifica con el número 0 o con el 2:
- estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, casi todos los días;
- notable disminución del placer o interés en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos días;
- aumento o pérdida significativa de peso sin seguir ningún régimen, o disminución o aumento del apetito casi todos los días;
- insomnio o hipersomnio casi todos los días;
- agitación o retraso psicomotores casi todos los días;
- fatiga o pérdida de energía casi todos los días;
- sentimientos de inutilidad excesivos o inadecuados de culpabilidad casi todos los días;
- disminución de la capacidad para pensar o concen- trarse, o indecisión, casi todos los días;
- ideas de muerte recurrentes, ideas de suicidio recu- rrentes, con o sin un plan específico, o intento de suicidio.
Además de dar una idea sobre los problemas que sufre la persona con depresión, la revisión de estos criterios revela también las muchas formas en que la depresión puede influir negativamente en el lugar de trabajo. También es importante señalar la amplia variedad de los síntomas. Una persona depri- mida puede sentirse apenas capaz de salir de la cama, mientras que otra puede estar tan ansiosa que apenas puede permanecer sentada y se describe como “nerviosa” o “volviéndose loca”. A veces, la existencia de múltiples malestares y dolores sin explica- ción médica es un indicio de depresión.
Prevalencia
El siguiente párrafo de Mental Health in the Workplace (Kahn 1993) describe la penetración (y el aumento) de la depresión en el lugar de trabajo: La depresión (…) es uno de los problemas de salud mental más frecuentes en el lugar de trabajo. Las investigaciones recientes... sugieren que, en los países industrializados, la incidencia de depresión ha ido aumentando cada decenio desde 1910, y que la edad a la que las personas tienden a deprimirse ha disminuido con cada generación desde 1940. Las enfermedades depresivas son frecuentes y graves, y suponen una enorme carga tanto para los trabajadores como para los centros de trabajo. Cabe esperar que dos de cada diez trabajadores sufran una depresión en algún momento de su vida, y las mujeres son 1,5 veces más propensas que los varones a desarrollarla. Uno de cada diez trabajadores sufrirá una depresión clínica lo bastante grave para exigir la baja laboral.
5.10 DEPRESION ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Así pues, además de los aspectos cualitativos de la depresión, las características cuantitativas/epidemiológicas de esta enfer- medad hacen de ella uno de los grandes problemas del lugar de trabajo.
Trastornos relacionados
La depresión mayor es sólo uno de varios trastornos relacionados, que se agrupan en la categoría “trastornos del estado de ánimo”. El mejor conocido de ellos es la enfermedad bipolar (o trastorno “maníaco-depresivo”), en la que el paciente alterna períodos de depresión y de manía, esta última con sentimientos de euforia, menor necesidad de dormir, energía excesiva y rapidez del habla, y que puede progresar a la irritabilidad y a la paranoia. Existen varias versiones distintas del trastorno bipolar, depen- diendo de la frecuencia y la gravedad de los episodios depresivos y maníacos, de la presencia o ausencia de rasgos psicóticos (delirio, alucinaciones), etc. De igual modo, la depresión es también variable en función de su gravedad, la presencia o ausencia de psicosis y los tipos de síntomas más destacados. Una vez más, escapa al ámbito de este artículo describir todos estos aspectos, pero el lector puede consultar el DSM IV para hallar un listado completo de todas las formas de trastorno del estado de ánimo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la depresión mayor comprende tres áreas fundamentales: otros trastornos médicos, otros trastornos psiquiátricos y otros cuadros de origen farmacológico. Tan importante como el hecho de que muchos pacientes con depresión acuden a sus médicos generales con molestias físicas es la circunstancia de que otros que acuden al profesional de la salud mental con síntomas depresivos pueden tener una enfer- medad orgánica subyacente causante de esa sintomatología. De éstas, las más frecuentes son las endocrinas (hormonales), como el hipotiroidismo, las alteraciones suprarrenales o los cambios relacionados con el embarazo o el ciclo menstrual. Sobre todo en los pacientes de mayor edad, los procesos neurológicos como la demencia, los accidentes cerebrovasculares o la enfermedad de Parkinson deben formar parte fundamental del diagnóstico diferencial. Otras enfermedades que pueden causar síntomas depresivos son la mononucleosis, el SIDA, el síndrome de fatiga crónica y algunos cánceres y enfermedades articulares, Desde el punto de vista psiquiátrico, los trastornos que comparten rasgos comunes con la depresión son los trastornos por ansiedad (incluyendo la ansiedad generalizada, el trastorno por angustia y el trastorno por estrés postraumático), la esquizo- frenia y el abuso de alcohol y drogas. La lista de medicamentos que pueden inducir cuadros depresivos es muy grande y comprende analgésicos, algunos antibióticos, muchos antihiper- tensivos y algunos medicamentos para el corazón, así como los esteroides y los agentes hormonales. Para más detalles sobre las tres áreas del diagnóstico diferen- cial de la depresión, el lector debe consultar el manual de Kaplan y Sadock Synopsis of Psychiatry (1994), o el más detallado Comprehensive Textbook of Psychiatry (Kaplan y Sadock 1995).
Etiologías relacionadas con el trabajo
Gran parte de lo que se sabe en relación con el estrés en el lugar de trabajo puede encontrarse en otros capítulos de esta Enciclo- pedia , pero en este artículo nos centraremos en la forma en que ciertos aspectos del estrés pueden llevar a la depresión. Hay muchas escuelas de pensamiento acerca de la etiología de la depresión, incluidas la biológica, la genética y la psicosocial. Muchos de los factores relacionados con el lugar de trabajo se asocian a este último aspecto.
Los problemas de pérdida o riesgo de pérdida del empleo pueden dar lugar a depresión y, en el contexto actual de recortes de plantilla, las fusiones y el continuo cambio de la descripción de los puestos de trabajo son problemas frecuentes en el entorno laboral. Otro resultado del frecuente cambio de las tareas a desempeñar y de la constante introducción de nuevas tecnolo- gías es que el trabajador se siente incompetente o insuficiente. Según la teoría psicodinámica, la depresión se desarrolla a medida que se amplía la distancia entre la autoimagen actual y el “yo ideal”. También puede utilizarse un modelo experimental animal conocido como “desamparo aprendido” para explicar los nexos ideológicos entre los entornos laborales estresantes y la depre- sión. En estos experimentos, se expuso a los animales a corrientes eléctricas de las que no podían escapar. Cuando aprendían que ninguno de sus intentos de actuación influía en su destino, estos animales desarrollaban una conducta cada vez más pasiva y depresiva. No es difícil extrapolar este modelo al centro de trabajo moderno, donde tantos trabajadores sienten una progresiva pérdida de control sobre sus actividades coti- dianas y sus planes a largo plazo.
Tratamiento
Dada la relación etiológica antes descrita entre el lugar de trabajo y la depresión, una forma de considerar su tratamiento sería el uso de la prevención primaria, secundaria y terciaria. La preven- ción primaria, consistente en el intento de eliminar la raíz del problema, supone la realización de cambios organizativos funda- mentales para mejorar algunos de los factores estresantes ya descritos. La prevención secundaria, que consistiría en intentar “inmunizar” al individuo frente a la enfermedad, comprendería intervenciones como la formación para el afrontamiento del estrés y los cambios del estilo de vida. La prevención terciaria, o la tarea de ayudar a la persona a recuperar su salud, supone un tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico. El clínico de hoy dispone de una gama creciente de enfoques psicoterapéuticos. Las estrategias psicodinámicas estudian las luchas y conflictos del paciente en un formato poco estructurado que permite explorar todos los materiales que van surgiendo en la sesión, por muy marginales que parezcan ser al principio. Se han hecho ciertas modificaciones de este modelo, limitando el número de sesiones o la amplitud del foco, con el fin de crear muchas formas nuevas de terapia breve. La terapéutica interper- sonal se centra de modo más exclusivo en los patrones de las relaciones entre el paciente y los demás. Otra terapéutica, de popularidad creciente, es la cognitiva, basada en el precepto “Lo que piensas es lo que sientes”. En este caso, se aplica un formato muy estructurado se analizan, cuestionan y modifican los “pensamientos automáticos” del paciente ante ciertas situa- ciones para obtener una respuesta emocional menos inadaptada.
Aunque las psicoterapias se han desarrollado con gran rapidez, el arsenal psicofarmacológico lo está haciendo más aún. En los últimos decenios previos a 1990, los medicamentos más utilizados en el tratamiento de la depresión eran los tricíclicos (imipramina, amitripitilina y nortriptilina, por ejemplo) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (Nardil, Marplan y Parnate). Todos ellos actúan sobre los sistemas neurotransmi- sores que se cree intervienen en la depresión, pero afectan también a otros receptores, lo que origina diversos efectos secun- darios. A comienzos del decenio de 1990 se introdujeron varios fármacos nuevos (fluoxetina, sertralina, Paxil, Effexor, fluvoxa- mina y nefazodona), que han logrado una gran difusión por ser “más limpios” (al unirse de forma más específica a las localiza- ciones relacionadas con la depresión) y permitir, de este modo, un tratamiento eficaz con muchos menos efectos secundarios.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.11 DEPRESION 5.
5.
SALUD MENTAL
capítulo de la Enciclopedia que trata de los factores profesionales asociados a la depresión puede proporcionar claves importantes acerca de los factores de riesgo profesionales e individuales que se asocian también a los trastornos por ansiedad. Además de los factores de riesgo asociados al trabajo de gran tensión, se han identificado otras variables del lugar de trabajo que contribuyen a la angustia psicológica de los trabajadores, incluyendo la mayor prevalencia de los trastornos por ansiedad, y se resumen a continuación. Las personas que, como los agentes del orden y los bomberos, desempeñan tareas peligrosas caracterizadas por la probabilidad de verse expuestas a un producto dañino o a una actividad lesiva, parecen correr también mayor riesgo de sufrir estados de sufrimiento psicológico mayores y más prevalentes, como la ansiedad. Sin embargo, hay datos de que ciertos trabajadores empleados en profesiones peligrosas consideran su trabajo “esti- mulante”, en lugar de peligroso, y que lo afrontan mejor, en lo que a sus respuestas emocionales al trabajo se refiere (McIntosh 1995). No obstante, un análisis de la sintomatología del estrés de un gran grupo de bomberos profesionales y empleados de ambu- lancias identificó un rasgo central de aprensión o temor. Esta “vía de estrés de la ansiedad” comprendía notificaciones subje- tivas de “estar en tensión y saltar a la primera” y “estar inquieto y aprensivo”. Estas y otras molestias similares asociadas a la ansiedad fueron más prevalentes y frecuentes en el grupo de bomberos/trabajadores de ambulancias que en una muestra comparativa de varones de otras profesiones (Beaton y cols. 1995). Otra profesión que corre evidentemente un gran riesgo de sufrir niveles de ansiedad altos y a veces incapacitantes son los músicos profesionales. Estos profesionales, y su trabajo, se hallan expuestos a un severo escrutinio por parte de sus directores, deben trabajar en público y deben enfrentarse a la ansiedad tanto antes de su actuación como durante ésta (“miedo escé- nico”), esperándose de ellos (tanto por parte de los demás como de sí mismos) que den “notas perfectas” (Sternbach 1995). Otros grupos profesionales, como los actores de teatro e incluso los maestros, pueden sufrir también síntomas de ansiedad aguda y crónica en relación con su trabajo, pero los datos acerca de la prevalencia o importancia reales de estos trastornos por ansiedad laboral son muy escasos. Otro tipo de ansiedad laboral de la que tenemos pocos datos es la “fobia a los ordenadores”, observada en las personas que desarrollan respuestas de ansiedad ante la tecnología informá- tica (Stiles 1994). Aunque supuestamente cada generación de programas es más fácil de manejar que la anterior, son muchos los trabajadores que se sienten incómodos y otros incluso sienten, literalmente, pánico ante los retos del “tecnoestrés”. Algunos temen al fracaso personal y profesional asociado a su incapacidad de adquirir la habilidad necesaria para enfrentarse a cada generación tecnológica sucesiva. Por último, hay pruebas de que los trabajadores sometidos a vigilancia infor- matizada de su rendimiento consideran su trabajo más estre- sante y notifican mayor número de síntomas psicológicos, incluida ansiedad, que los no sometidos a este tipo de supervi- sión (Smith y cols. 1992).
Interacción de los factores de riesgo de ansiedad
individuales y profesionales
Es probable que los factores de riesgo individuales interactúen con muchos de los profesionales citados y potencien su influencia en el comienzo, progresión y evolución de los tras- tornos por ansiedad. Por ejemplo, un trabajador con “persona- lidad de tipo A” puede ser más propenso a sufrir ansiedad y otros problemas de salud mental en entornos profesionales de
gran tensión (Shima y cols. 1995). Para dar un ejemplo más gráfico, un trabajador de ambulancias con gran sentido de la responsabilidad y “personalidad de rescate” podría hallarse más en tensión e hipervigilante durante sus horas de trabajo que otro trabajador con una actitud más filosófica ante la vida, del tipo “no puedes salvarlos a todos” (Mitchell y Bray 1990). Las varia- bles de la personalidad de cada trabajador pueden servir asimismo para atenuar los factores de riesgo profesionales. Así, Kobasa, Maddi y Kahn (1982) señalaron que los directivos de empresa con “personalidad firme” parecen más capaces de afrontar los factores de estrés relacionados con su trabajo en lo que a su salud se refiere. Así pues, es preciso tener en cuenta las variables individuales de la personalidad del trabajador en el contexto de las demandas específicas de su profesión, antes de predecir su probable impacto interactivo en la salud mental del mismo.
Prevención y remedio de la
ansiedad relacionada con el trabajo
Es probable que muchas de las tendencias laborales existentes hoy tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo, citadas al principio de este artículo, persistan en años venideros. Estas tendencias influirán desfavorablemente en la salud psicológica y física de los trabajadores. La mejora psicológica del puesto de trabajo, por medio de intervenciones y nuevo diseño de los lugares de trabajo, podría erradicar o prevenir muchos de estos efectos adversos. En consonancia con el modelo de demanda- control, sería posible mejorar el bienestar de los trabajadores diseñando e implantado, por ejemplo, una estructura más hori- zontal (Karasek y Theorell 1990). Muchas de las recomenda- ciones hechas por los investigadores del NIOSH, como aumentar la sensación de seguridad en el empleo y reducir la ambigüedad de roles en el trabajo, reducirían también considerablemente, si se aplicaran las tensiones laborales y los trastornos psicológicos asociados al trabajo, incluidos los trastornos por ansiedad (Sauter, Murphy y Hurrell 1992). Además de los cambios de política organizativa, existe también la responsabilidad personal del trabajador moderno de manejar su propio estrés o ansiedad. Algunas de las estrategias más frecuentes y eficaces utilizadas hoy por los trabajadores de Estados Unidos consisten en separar las actividades laborales y no laborales, lograr los suficientes reposo y ejercicio y aplicar el propio ritmo de trabajo (salvo, claro está, que el ritmo venga impuesto por una máquina). Otras alternativas cognitivas y de comportamiento útiles para afrontar y prevenir la ansiedad son las técnicas de respiración profunda de biorretroalimentación y relajación, y la meditación (Rosch y Pelletier 1987). En ciertos casos, puede ser necesaria la medicación para tratar un tras- torno por ansiedad grave. En general, estos fármacos, incluidos los antidepresivos y otros ansiolíticos, sólo pueden conseguirse por prescripción médica.
T RASTORNO POR ESTRES • POSTRAUMATICO Y SU RELACION CON LA SALUD LABORAL Y LA PREVENCION DE LESIONES TEPT Mark Braverman Excepto en lo que se refiere al concepto general de estrés y a su relación con los aspectos generales de la salud, poca ha sido la atención prestada al papel del diagnóstico psiquiátrico en la prevención y el tratamiento de las consecuencias psicológicas de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.13 TEPT 5.
5.
SALUD MENTAL
las lesiones de origen laboral. Gran parte de la investigación reali- zada acerca del estrés laboral se refiere a los efectos de la exposi- ción prolongada a los estreses propios del trabajo, y no a los problemas asociados a acontecimientos específicos, como una lesión traumática o con riesgo para la vida o la observación de un accidente industrial o un acto de violencia. Al mismo tiempo, el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (TEPT), proceso que ha sido objeto de credibilidad e interés crecientes desde mediados del decenio de 1980, se aplica cada vez con mayor frecuencia en contextos distintos a los de la guerra y las víctimas de actos delictivos. En lo que al lugar de trabajo se refiere, el TEPT comienza a aparecer como diagnóstico clínico en casos de accidente laboral y como resultado emocional de la exposición a situaciones traumáticas ocurridas en el lugar de trabajo. Es a menudo objeto de controversia y de cierta confusión en lo que concierne a su relación con las condiciones de trabajo y a la responsabilidad de la empresa cuando se formulan reclama- ciones por daños psicológicos. Cada vez se pide con mayor frecuencia a los médicos de empresa que ayuden a definir las políticas empresariales en el manejo de estas demandas por expo- sición o lesión, y que den su opinión profesional acerca del diag- nóstico, tratamiento y situación laboral definitiva del trabajador afectado. Por tanto, estos profesionales están obligados a familia- rizarse con el TEPT y procesos asociados. En este artículo se revisarán los temas siguientes:
- diagnóstico diferencial del TEPT con otros trastornos, como la depresión primaria y los trastornos por ansiedad;
- relación entre el TEPT y las molestias somáticas relacionadas con el estrés;
- prevención de las reacciones de estrés postraumático en los supervivientes de acontecimientos psicológicamente traumá- ticos ocurridos en el lugar de trabajo;
- prevención y tratamiento de las complicaciones de los acci- dentes de trabajo relacionados con el estrés postraumático. El trastorno por estrés postraumático afecta a las personas que se han visto expuestas a accidentes o situaciones traumati- zantes. Se caracteriza por síntomas de entumecimiento, retrai- miento psicológico y social, dificultades para controlar las emociones, sobre todo la ira, y recuerdo vivo e intrusivo de las experiencias de la situación traumática. Por definición, un acon- tecimiento traumatizante es aquél que es ajeno a la variedad normal de acontecimientos de la vida cotidiana y que el indi- viduo vive como abrumador. Suele suponer una amenaza para la vida propia o la de alguien cercano, o la contemplación de una muerte o lesión grave, sobre todo si se produce de forma repentina o violenta. Los antecedentes psiquiátricos de nuestro concepto actual del TEPT se remontan a las descripciones de la “fatiga de combate” durante las Guerras Mundiales. Sin embargo, las causas, sinto- matología, curso clínico y tratamiento efectivo de este trastorno, a menudo incapacitante, se conocían todavía mal cuando decenas de miles de ex combatientes en Vietnam comenzaron a poblar los hospitales de la Veterans Administration estadouni- dense, las consultas de los médicos de familia, las cárceles y los refugios para vagabundos durante el decenio de 1970. Gracias, en gran parte, al esfuerzo organizado de grupos de ex comba- tientes en colaboración con la American Psychiatric Association, el TPET fue identificado y descrito, por primera vez, en la 3ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM III) (American Psychiatric Association 1980). Se sabe hoy que el trastorno afecta a muchas personas que han padecido traumas, incluidos supervivientes de desastres, víctimas de delitos, tortura o terrorismo, o personas que han sufrido malos tratos durante su infancia y en su hogar. Aunque el manual diag- nóstico actual (DSM IV) refleja ciertos cambios en la
clasificación del trastorno, los criterios diagnósticos y los síntomas no han variado sustancialmente (American Psychiatric Association 1994).
Criterios diagnósticos del trastorno por estrés
postraumático
A. La persona se ha visto expuesta a un acontecimiento traumático en el que concurrieron las dos circunstancias siguientes: (1) La persona experimentó, presenció o se enfrentó a un acontecimiento o acontecimientos que supusieron una amenaza real para la vida o la integridad física de ella misma o de otros. (2) La persona respondió al acontecimiento con miedo intenso, impotencia u horror. B. El acontecimiento traumático se reexperimenta persis- tentemente por lo menos de una de las tres formas siguientes: (1) Recuerdos angustiosos, recurrentes e invasores del acontecimiento, incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones. (2) Sueños angustiosos y recurrentes sobre el aconteci- miento. (3) Conductas y sentimientos que aparecen como si el acontecimiento traumático estuviera sucediendo de nuevo. (4) Malestar psicológico intenso al verse expuesto a acon- tecimientos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del suceso traumático. (5) Reactividad psicológica ante la exposición a claves internas o externas que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático. C. Evitación persistente de los estímulos asociados al trauma y embotamiento de la capacidad general de respuesta (no existente antes del acontecimiento), puestas de manifiesto por tres (o más) de los siguientes: (1) Esfuerzos para evitar los pensamientos, sensaciones o conversaciones asociadas al trauma. (2) Esfuerzos por evitar las actividades, lugares o personas que despiertan recuerdos del trauma. (3) Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. (4) Notable disminución del interés o participación en actividades significativas. (5) Sensación de distanciamiento o extrañamiento respecto a los demás. (6) Restricción de la gama de afectos (p. ej., incapaz de sentir amor). (7) Sensacion de acortamiento del futuro (no se espera terminar una carrera, casarse, tener hijos o una larga vida). D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (no existentes antes del traumatismo), puestos de manifiesto por al menos dos de los siguientes; (1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño. (2) Irritabilidad o explosiones de ira (3) Dificultad para la concentración (4) Hipervigilancia (5) Respuesta de alarma exagerada E. Duración del trastorno (síntomas de los criterios B, C, D) superior a 1 mes. F. La alteración causa una angustia significativa o altera la actividad social o laboral, u otros campos importantes del funcionamiento. Especificar si: Agudo: duración de los síntomas es inferior a 3 meses
5.14 TEPT ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
incluyendo la evitación del lugar de trabajo, los problemas para concentrarse, las alteraciones del estado de ánimo, el retraimiento social, el abuso de sustancias psicoactivas y los problemas fami- liares. Estas consecuencias afectan no sólo a los trabajadores manuales, sino también al personal administrativo. Los directivos corren un riesgo especial a causa de los conflictos entre sus responsabilidades operativas, su sentimiento de responsabilidad personal por los empleados a su cargo y su propia sensación de shock y dolor. En ausencia de políticas de empresa y de pronta asistencia por parte del personal sanitario para ayudar a afrontar las consecuencias del traumatismo, los directivos de todos los niveles pueden desarrollar sentimientos de impotencia que complican sus propias reacciones de estrés postraumático. Los acontecimientos traumáticos en el centro de trabajo requieren una respuesta definida de la alta dirección en colabo- ración con el personal de asistencia sanitaria, seguridad, comu- nicaciones y otras funciones implicadas. Un plan de respuesta a las crisis debe cumplir tres objetivos fundamentales: (1) prevención de las reacciones de estrés postraumáticas llegando a las personas y grupos afectados antes de que se instaure el proceso; (2) comunicación de la información relacionada con la crisis, a fin de limitar y controlar los rumores; (3) transmitir confianza en que los directivos pueden controlar la crisis y demostrar preocupación por el bienestar de los empleados. La metodología de la puesta en práctica de un plan de este tipo ha sido ya descrita (Braverman 1992a, b; 1993b). En ella se subraya la importancia de la comunicación entre directivos y empleados, reuniendo a los afectados y asesorando precozmente a los que corren mayor riesgo de reacción postraumática a causa de sus niveles de exposición o de sus factores de vulnerabilidad personales. El personal directivo y sanitario de la empresa debe funcionar como un solo equipo y mantenerse alerta ante la posibilidad de reacciones de estrés continuas o tardías que aparezcan semanas o meses después del acontecimiento traumático. Estas reacciones pueden ser difíciles de identificar tanto para los primeros como para los segundos, puesto que a menudo aparecen con retraso y pueden estar enmascaradas como otros problemas. Para un supervisor, una enfermera o un consejero involucrados, la obser- vación de signos de estrés emocional como irritabilidad, retrai- miento o descenso de la productividad pueden ser signos de reacción a un factor de estrés traumático. Cualquier cambio de comportamiento, incluyendo un aumento del absentismo, o incluso un aumento importante de las horas de trabajo (adición al trabajo) puede ser una señal. Es preciso explorar todos los indicios de abuso de alcohol o sustancias psicoactivas y todo cambio del estado de ánimo posiblemente relacionados con un estrés postraumático. Todo plan de respuesta a crisis debe incluir la formación de directivos y profesionales sanitarios para que se mantengan alerta ante estos signos, de forma que la intervención se lleve a cabo lo más precozmente posible.
Complicaciones relacionadas con el estrés de los
accidentes de trabajo
Al revisar las demandas de indemnización de los trabajadores hasta cinco años después de un accidente de trabajo, hemos podido comprobar que el síndrome de estrés postraumático es una consecuencia frecuente de los accidentes de trabajo que ponen en peligro la vida y producen lesiones con desfiguración, o de las agresiones y otros delitos violentos. Es típico que el tras- torno permanezca inadvertido durante años, sin que su origen sea sospechado por los profesionales de la medicina, los que resuelven las reclamaciones o los responsables de recursos
humanos, e incluso por el propio trabajador. Cuando ello ocurre, la recuperación de la lesión física puede ser mucho más lenta, o incluso imposible. Las discapacidades y lesiones asociadas al estrés psicológico figuran entre las lesiones de origen laboral más costosas y difí- ciles de tratar. Al solicitar una “indemnización por estrés”, el trabajador sostiene que ha sufrido una lesión emocional por un acontecimiento o circunstancia de su trabajo. Costosas y difíciles de combatir, las demandas de indemnización por estrés suelen terminar en los juzgados y en el despido del trabajador. Existe, sin embargo, una fuente muchísimo más frecuente pero pocas veces reconocida de demandas por estrés. En estos casos, una lesión grave o la exposición a una situación que pone en peligro la vida dan lugar a un proceso de estrés psicológico no diagnosti- cado y no tratado que influye significativamente en la evolución de la lesión física. Basándonos en nuestro trabajo sobre lesiones traumáticas y episodios de violencia en centros de trabajo, calculamos que al menos la mitad de las demandas de indemnización objeto de litigio se refieren a procesos de estrés postraumático que no se han identificado ni tratado, u otros componentes psicosociales. En el intento por resolver los problemas médicos y establecer la situación del trabajador, y dado el miedo y desconfianza de muchos sistemas ante las intervenciones de salud mental, los problemas de estrés emocional y psicosociales siempre ocupan un lugar secundario. Cuando no se afronta, el estrés puede adoptar la forma de distintos procesos médicos, que pasan inad- vertidos para la empresa, el gestor de riesgos, el profesional sani- tario y el propio trabajador. El estrés relacionado con los traumatismos también origina característicamente la evitación del lugar de trabajo, con el consiguiente aumento del riesgo de conflicto y desacuerdo en torno a la reincorporación al trabajo y la incapacidad laboral. Muchas empresas y compañías de seguros creen que el contacto con los profesionales de la salud mental se asocia direc- tamente a una demanda costosa e insoluble. Por desgracia, así sucede en muchos casos. Las estadísticas confirman que las demandas por estrés mental son más costosas que las debidas a cualquier otra lesión. Además, aumentan con mayor rapidez que las de cualquier otro tipo. En el supuesto típico de una demanda “físico-mental”, el psiquiatra o psicólogo aparece sólo en el momento —por lo general, meses o incluso años después del acontecimiento— en que se le necesita para hacer una evalua- ción experta en un litigio. En ese momento, el daño psicológico ya está hecho. La reacción de estrés relacionada con el trauma- tismo puede haber impedido que el trabajador vuelva a su trabajo, aunque físicamente parezca curado. A lo largo del tiempo, la reacción de estrés a la lesión original no tratada ha causado una ansiedad o depresión crónicas, una enfermedad somática o un trastorno por abuso de sustancias. De hecho, es raro que la intervención de salud mental se ejecute en el momento en que puede prevenir la reacción de estrés y, por tanto, ayudar al trabajador a recuperarse plenamente del trauma originado por un accidente o agresión graves. Con un mínimo grado de planificación y oportunidad, los costes y el sufrimiento asociados al estrés originado por el acci- dente se hallarían en el grupo de las más fácilmente prevenibles de todas las lesiones. A continuación se indican los componentes de un plan eficaz después del acontecimiento lesivo (Braverman 1993a):
Intervención precoz Todas las empresas deberían exigir una breve intervención de salud mental cuando sus empleados se vieran afectados por un accidente grave, agresión u otro acontecimiento traumático. Esta evaluación debe considerarse preventiva, y no ligada al procedimiento de
5.16 TEPT ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
reclamación habitual. Debe prestarse incluso en ausencia de pérdida de tiempo, lesión o necesidad de tratamiento médico. La inter- vención debe centrarse en la educación y la prevención, más que en un enfoque exclusivamente clínico que puede hacer que esos trabajadores se sientan estigmatizados. La empresa, quizá junto al asegurador, debe hacerse responsable del coste, relativamente pequeño, de este servicio. Hay que intentar que sólo participen profesionales con experiencia o formación especiales en los procesos relacionados con el estrés postraumático.
Reincorporación al trabajo Toda actividad de asesoramiento o evaluación debe coordinarse con un plan de reincorporación al trabajo. Los trabajadores que han sufrido un traumatismo temen o dudan, con frecuencia, ante la vuelta al lugar de trabajo. La combinación de unas breves sesiones de educación y asesoramiento con visitas al centro del trabajo durante la fase de recuperación ha resultado muy benefi- ciosa para lograr esta transición y acelerar la reincorporación. Los profesionales sanitarios pueden trabajar en equipo con los supervisores o directivos para lograr una reincorporación progre- siva al pleno rendimiento en el puesto de trabajo. Incluso en ausencia de secuelas físicas, los factores emocionales pueden precisar adaptaciones, como permitir que el cajero que ha sido objeto de robo trabaje en otra zona del banco durante parte del día, hasta que se sienta cómodo de nuevo en su ventanilla, de cara al público.
Seguimiento Con frecuencia, las reacciones postraumáticas son tardías. Es importante hacer un seguimiento de los trabajadores que se han reincorporado al cabo de 1 y 6 meses. También es importante facilitar a los supervisores información que les permita identificar los eventuales problemas demorados o a largo plazo asociados al estrés postraumático.
Resumen: nexo entre los estudios sobre el estrés
postraumático y la salud en el trabajo
Quizá más que cualquier otro campo de las ciencias de la salud, la medicina del trabajo se ocupa de la relación entre el estrés y la enfermedad. De hecho, gran parte de la investigación sobre el estrés humano efectuada en este siglo ha tenido lugar en el campo de la salud en el trabajo. A medida que las ciencias de la salud, en general, se orientaban más hacia la prevención, el lugar de trabajo se ha convertido en un campo cada vez más impor- tante para el estudio de la influencia del entorno físico y psicoso- cial en la enfermedad y a la salud, y de los métodos que permiten prevenir los procesos relacionados con el estrés. Al mismo tiempo, desde 1980 se ha producido una revolución en el estudio del estrés postraumático que ha permitido grandes avances en el conocimiento de la respuesta del ser humano al estrés. El profe- sional de la higiene industrial se encuentra en la intersección entre estos campos, de importancia cada vez mayor. A medida que el paisaje laboral experimenta esta transforma- ción revolucionaria, y a medida que aprendemos más sobre la productividad, el afrontamiento y el impacto estresante del cambio continuo, se va borrando la línea que separa el estrés crónico del estrés agudo o traumático. La teoría clínica del estrés traumático tiene mucho que aportar a la prevención y el trata- miento del estrés psicológico relacionado con el trabajo. Como en todas las ciencias de la salud, el conocimiento de las causas de un síndrome puede ayudar a su prevención. En el campo del estrés postraumático, el centro de trabajo ha resultado ser un lugar ideal para promocionar la salud y la curación. Los profe- sionales de la salud familiarizados con los síntomas y causas de
las reacciones de estrés postraumático serán más eficaces como agentes de su prevención.
E L ESTRES Y EL AGOTAMIENTO, Y SUS • IMPLICACIONES EN EL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO AGOTAMIENTO Herbert J. Freudenberger
“La naciente economía mundial exige prestar una atención cien- tífica seria a los descubrimientos que favorecen el aumento de la productividad humana en un mundo laboral siempre cambiante y tecnológicamente perfeccionado” (Human Capital Initiative 1992). Los cambios económicos, sociales, psicológicos, demográ- ficos, políticos y ecológicos que tienen lugar en todo el mundo nos obligan a evaluar de nuevo los conceptos de trabajo, estrés y agotamiento en la población activa El trabajo productivo “exige centrarse en una realidad externa a sí mismo. Por tanto, el trabajo destaca los aspectos racionales de las personas y su capacidad para resolver problemas” (Lowman 1993). Las facetas afectivas y del estado de ánimo del trabajo son objeto de una preocupación cada vez mayor, a medida que el medio ambiente de trabajo se hace más complejo. Uno de los conflictos que pueden surgir entre el individuo y el mundo del trabajo es la exigencia al trabajador que ocupa su primer empleo de una transición desde el egocentrismo de la adolescencia a la subordinación disciplinada de las necesidades personales a las demandas del puesto de trabajo. Muchos traba- jadores necesitan aprender a adaptarse al hecho de que sus sentimientos y valores tienen a menudo escasa importancia o pertinencia en el centro de trabajo. Para poder seguir tratando del estrés relacionado con el trabajo, es preciso definir este término, tan utilizado en la biblio- grafía de las ciencias del comportamiento y con tan variados significados. El estrés supone una interacción entre la persona y el medio ambiente de trabajo. Algo sucede en el campo laboral que plantea al individuo una demanda, obstáculo, exigencia u oportunidad de comportamiento y respuesta consiguiente. “Existe potencial de estrés cuando una situación del entorno se percibe como una demanda que amenaza superar las capaci- dades y recursos de la persona para satisfacerla, en condi- ciones en las que él o ella esperan una diferencia sustancial en las recompensas y costes de satisfacer o no esa demanda” (McGrath 1976). Conviene señalar que el grado en el que la demanda excede la expectativa percibida y el grado de recompensa diferencial espe- rado del cumplimiento o no de esa demanda reflejan la magnitud del estrés a que la persona se ve sometida. McGrath sugiere, además, que el estrés puede manifestarse de la siguiente forma: “Valoración cognitiva en la que el estrés experimentado subjetivamente depende de la percepción de la situación por la persona. En esta categoría, en las respuestas emocional, fisioló- gica y del comportamiento influye significativamente la interpre- tación que hace la persona de la situación de estrés “objetiva” o “externa”. Otro componente del estrés es la experiencia previa del indi- viduo ante un situación similar y su respuesta empírica. A ello se asocia el factor de refuerzo, positivo o negativo, los éxitos o fracasos que pueden intervenir para reducir o aumentar, respec- tivamente, los niveles de estrés subjetivo experimentado.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.17 AGOTAMIENTO 5.
5.
SALUD MENTAL
- Haz trabajo voluntario
- Reconsidera tu necesidad de perfeccionismo
- Aprende a delegar y a pedir ayuda
- Tómate tiempo libre
- Haz ejercicio y sigue una alimentación nutritiva
- Aprende a no tomarte tan en serio a tí mismo.
A mayor escala, es imprescindible que el gobierno y las empresas tengan en cuenta las necesidades familiares. Para reducir o amortiguar el estrés en el sistema familia-trabajo, será preciso llevar a cabo una importante reorganización de toda la estructura de la vida familiar y laboral. “Una distribución más equitativa de las relaciones entre ambos sexos y el posible escalo- namiento de los tiempos de trabajo y no trabajo a lo largo de la vida, de forma que los permisos por maternidad y paternidad y los años sabáticos se conviertan en circunstancias habituales” (Shellenberger, Hoffman y Gerson 1994). Como señaló Entin (1994), el aumento de la diferenciación del yo, ya sea en el seno de la familia o en la empresa, tiene una importante repercusión en la reducción del estrés, la ansiedad y el agotamiento. Las personas necesitan mayor control sobre sus propias vidas y tener la responsabilidad de sus acciones, y tanto los individuos como las empresas deben volver a estudiar sus sistemas de valores. Es preciso que se produzcan cambios espectaculares. Si no prestamos atención a las estadísticas, es seguro que el agota- miento y el estrés seguirán siendo los grandes problemas que hoy son para toda la sociedad.
- T^ RASTORNOS COGNITIVOS TRASTORNOS COGNITIVOS Catherine A. Heaney Los trastornos cognitivos se definen como un deterioro significa- tivo de la capacidad del individuo para procesar y recordar la información. En el DSM IV (American Psychiatric Association
- se describen tres tipos fundamentales de estos trastornos: delirio, demencia y trastorno por amnesia. El delirio se desarrolla durante un breve período de tiempo y se caracteriza por afecta- ción de la memoria reciente, desorientación y problemas del lenguaje y de la percepción. El trastorno por amnesia se define por una alteración tal de la memoria, que los afectados no pueden aprender ni recordar la información nueva, si bien no presentan ningún otro deterioro asociado de la función cognitiva. Habitualmente, ambos trastornos se deben a los efectos fisioló- gicos de una enfermedad sistémica (p. ej., lesiones craneoencefá- licas, fiebre alta) o al uso de sustancias psicoactivas. No hay apenas razones para sospechar que los factores laborales inter- vengan directamente en la génesis de los mismos. Sin embargo, ciertas investigaciones sugieren que los factores profesionales podrían influir en la probabilidad de sufrir las múltiples deficiencias cognitivas que constituyen la demencia. Esta se caracteriza por afectación de la memoria y al menos uno de los problemas siguientes: (a) disminución de la función de lenguaje; (b) deterioro de la capacidad de pensamiento abstracto, o (c) incapacidad para reconocer los objetos fami- liares, aunque no exista alteración de los sentidos (p. ej., visión, tacto). La enfermedad de Alzheimer es el tipo más frecuente de demencia. La prevalencia de la demencia aumenta con la edad. Aproxi- madamente el 3 % de todos los mayores de 65 años sufrirán un grave déficit cognitivo durante cualquier año dado. Estudios recientes sobre poblaciones de edad avanzada han demostrado la existencia de un nexo entre la historia laboral de la persona y su probabilidad de desarrollar demencia. Por ejemplo, un
estudio sobre ancianos del medio rural efectuado en Francia (Dartigues y cols. 1991) comprobó que los que se habían dedi- cado fundamentalmente a trabajos agrícolas, al servicio domés- tico o a trabajar como obreros manuales corrían un riesgo significa- tivamente superior de alteración cognitiva grave que los que habían sido maestros, gerentes, ejecutivos o profesionales liberales. Además, este aumento del riesgo no se debía a diferen- cias entre grupos de trabajadores en lo referente a edad, sexo, educación, consumo de bebidas alcohólicas, alteraciones senso- riales o uso de agentes psicotropos. La demencia es sumamente rara en personas menores de 65 años, por lo que no se ha hecho ningún estudio sobre la profesión como factor de riesgo en esta población. No obstante, una gran investigación efectuada en Estados Unidos (Farmer y cols., 1995) demostró que los menores de 65 años con altos niveles educativos tenían menos probabilidades de sufrir altera- ciones del funcionamiento cognitivo que las personas de edad similar y menor grado de educación. Los autores de este estudio comentaron que el nivel educativo podría ser una “variable indi- cadora” que reflejara, en realidad, el efecto de la exposición profesional. En este momento, esta conclusión no pasa de ser una hipótesis. Aunque son varios los estudios que han encontrado asociación entre la profesión principal del individuo y el desarrollo de demencia en la ancianidad, la explicación o mecanismo subya- cente a este fenómeno se desconocen. Es posible que en ciertas profesiones existan mayores niveles de exposición a sustancias tóxicas y disolventes que en otras. Por ejemplo, existen cada vez más pruebas de que la exposición tóxica a pesticidas y herbi- cidas puede tener efectos desfavorables para el sistema nervioso. De hecho, se ha sugerido que tales exposiciones podrían explicar el mayor riesgo de demencia de los trabajadores agrícolas fran- ceses comentado más arriba. Además, hay también indicios de que la ingestión de ciertos minerales (p. ej., aluminio y calcio como componentes del agua potable) podría influir en el riesgo de afectación cognitiva. Ciertas profesiones implicarían una exposición diferencial a estos minerales. Sería necesario inves- tigar con mayor detalle los posibles mecanismos fisiopatológicos.
Los niveles de estrés psicosocial de ciertas profesiones podrían contribuir asimismo a crear el nexo entre profesión y demencia. Los trastornos cognitivos no suelen considerarse problemas de salud mental relacionados con el estrés. Una revisión sobre la relación entre estrés y enfermedad psiquiátrica se centró en los trastornos por ansiedad, la esquizofrenia y la depresión sin hacer mención alguna de los procesos cognitivos (Rabkin 1993). Existe un tipo de trastorno, denominado amnesia disociativa, que se caracteriza por la imposibilidad de recordar un acontecimiento traumático o angustioso vivido, sin ninguna otra alteración de la memoria. Este trastorno está, evidentemente, ligado al estrés, pero no se clasifica dentro de los trastornos cognitivos en el DSM IV. Si bien no se ha establecido una relación explícita entre el estrés y el desarrollo de los trastornos cognitivos, se ha demos- trado que la vivencia de un estrés psicosocial afecta a la forma en que las personas procesan la información y a su capacidad para recordarla. La activación del sistema nervioso autónomo, componente común de reacción a los factores de estrés, alerta al individuo ante el hecho de que “las cosas no son lo que parecen o deberían ser” (Mandler 1993). Al principio, este estado de alerta mejora la capacidad del sujeto para dirigir su atención a los aspectos fundamentales y resolver los problemas. Sin embargo, el aspecto negativo es que la activación consume parte de la “capacidad consciente disponible”, o los recursos de que el individuo dispone para procesar la información que le llega. Así pues, un alto grado de estrés psicosocial tendrá, en última
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.19 TRASTORNOS COGNITIVOS 5.
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SALUD MENTAL
instancia, las consecuencias siguientes: (1) limitar la capacidad para examinar toda la información importante disponible de forma ordenada (2) interferir en la capacidad para detectar con rapidez las claves periféricas, (3) reducir la capacidad para mantener la atención en el problema, y (4) menoscabar ciertos aspectos del rendimiento de la memoria. Hasta la fecha, si bien se ha comprobado que esta disminución de la capacidad de procesar la información puede dar lugar a síntomas similares a los asociados a los trastornos cognitivos, no se ha establecido relación alguna entre estas alteraciones leves y la probabilidad de desarrollar un trastorno cognitivo de importancia clínica. Un tercer factor que puede contribuir a la relación entre profesión y alteración cognitiva sería el grado de estimulación mental exigido por el trabajo. En el estudio sobre ancianos del medio rural francés antes descrito, las profesiones asociadas al riesgo más bajo de demencia fueron las que exigían mayores grados de actividad intelectual (p. ej., médico, maestro, abogado). Una hipótesis plausible es que la actividad intelectual o la estimulación mental propias de estas profesiones produzcan ciertos cambios biológicos en el encéfalo que, a su vez, protege al trabajador frente al deterioro de la función cognitiva. El bien conocido efecto protector de la educación a este respecto sería compatible con esta hipótesis. Es prematuro extraer conclusiones para la prevención o el tratamiento de los hallazgos aquí resumido. De hecho, la asocia- ción entre la profesión principal de las personas y la instauración de la demencia en la ancianidad puede no deberse a la exposi- ción profesional ni al tipo de trabajo realizado. Por el contrario, podría deberse a diferencias en las características propias de los trabajadores de cada profesión. Por ejemplo, las diferencias entre las actitudes hacia la propia salud o en el acceso a una atención médica de calidad pueden explicar, al menos, parte del efecto de la profesión. Ninguno de los estudios descriptivos publicados permite descartar esta posibilidad. Se necesitan nuevas investigaciones para explorar la eventual contribución de los tipos específicos de exposición psicosocial, química y física del entorno profesional a la etiología de este trastorno cognitivo.
- K^ AROSHI: MUERTE POR EXCESO DE TRABAJO KAROSHI: MUERTE POR EXCESO DE TRABAJO Takashi Haratani
¿Qué es el karoshi?
Karoshi es una palabra japonesa que significa muerte por exceso de trabajo. Este fenómeno fue reconocido inicialmente en Japón, y el término ha sido adoptado en todo el mundo (Drinkwater 1992). Uehata (1978) comunicó 17 casos en la 51ª reunión anual de la Asociación Japonesa de Salud Industrial. De ellos, en siete se concedió una indemnización como enfermedades laborales, pero no diez restantes. En 1988, un grupo de abogados creó el Consejo Nacional de Defensa de Víctimas del Karoshi (1990) y estableció una consulta telefónica para responder a las preguntas acerca de las indemnizaciones por muertes relacionadas con este trastorno. Uehata (1989) utilizó la palabra karoshi como término medicosocial que comprende los fallecimientos o incapacidades laborales de origen cardiovascular (como accidente cerebrovas- cular, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda) que pueden producirse cuando el trabajador con una enfermedad arteriosclerótica hipertensiva se ve sometido a una fuerte sobre- carga de trabajo. El karoshi no es un término exclusivamente médico. Los medios de comunicación lo utilizan con frecuencia porque subraya el hecho de que la muerte súbita (o la
incapacidad) se deben al exceso de trabajo y debe ser objeto de indemnización. El karoshi se ha convertido en un importante problema social en Japón.
Investigación sobre el karoshi
Uehata (1991a) realizó un estudio en 203 trabajadores japoneses (196 varones y 7 mujeres) que habían sufrido episodios cardiovas- culares. Ellos, o sus familiares, le habían consultado acerca la posibilidad de recibir indemnizaciones entre 1974 y 1990. Se habían producido un total de 174 muertes; 55 casos habían reci- bido ya indemnización por enfermedad profesional. Un total de 123 trabajadores habían sufrido accidentes cerebrovasculares (57 hemorragias subaracnoideas, 46 hemorragias cerebrales, 13 infartos cerebrales y 7, no clasificados); se habían produ- cido 50 casos de insuficiencia cardíaca aguda, 27 infartos de miocardio y 4 disecciones aórticas. Sólo se hizo autopsia en 16 casos. Más de la mitad de los trabajadores tenían antecedentes de hipertensión, diabetes u otros problemas arterioscleróticos. Un total de 131 sujetos habían hecho horarios prolongados, más de 60 horas a la semana, más de 50 horas extra al mes o más de la mitad de sus turnos de vacaciones. En 88 trabajadores se encon- traron acontecimientos desencadenantes identificables en las 24 horas previas al suceso. Uehata llegó a la conclusión que los afectados eran fundamentalmente varones con horarios de trabajo muy prolongados y otras sobrecargas generadoras de estrés, y que estos estilos de trabajo exacerbaban sus otros hábitos de vida y originaban los ataques, desencadenados en última instancia por pequeños sucesos o problemas laborales.
El modelo de Karasek y el karoshi
Según el modelo demanda-control de Karasek (1979), un empleo que entraña una alta tensión —en el que se da una combinación de demanda elevada y bajo control (amplitud del margen de toma de decisiones)— aumenta el riesgo de tensión psicológica y enfermedad física; un empleo activo —que combine una gran demanda y un gran control— exige una motivación de aprendi- zaje para desarrollar nuevos patrones de comportamiento. Uehata (1991b) señaló que puestos de trabajo de los casos de karoshi se caracterizaban por un mayor grado de demanda laboral y un menor apoyo social, mientras que el grado de control sobre el trabajo era muy variable. Según su descripción, los casos de karoshi eran trabajadores entusiastas y dedicados, por lo que tendían a olvidar su necesidad de descanso periódico, e incluso la necesidad de atención médica. Se ha sugerido que el riesgo puede ser alto no sólo en los puestos de trabajo que generan gran tensión, sino también en los más activos. Los direc- tivos y técnicos tienen un gran margen de toma de decisiones. Si sus demandas son muy altas y se muestran entusiastas en su trabajo, pueden no controlar sus horas de trabajo, en cuyo caso serían un grupo de riesgo para el karoshi.
Conducta de comportamiento tipo A en Japón
Friedman y Rosenman (1959) propusieron el concepto de patrón de comportamiento tipo a (PCTA). Son muchos los estudios en los que se ha demostrado una relación entre el PCTA y la preva- lencia o incidencia de cardiopatía coronaria (CC). Hayano y cols. (1989) investigaron las características del PCTA en trabajadores japoneses usando la encuesta de acti- vidad de Jenkins (JAS). En su trabajo, analizaron las respuestas de 1.682 empleados varones de una compañía telefónica. La estructura de factores de la JAS en esta población fue, en muchos aspectos, similar a la encontrada en el Western Collabo- rative Group Study (WCGS). Sin embargo, la puntuación media del factor H (dedicación y competitividad) fue considerable- mente inferior en los japoneses que en la población del WCGS.
5.20 KAROSHI: MUERTE POR EXCESO DE TRABAJO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
