CAPÍTULO 6
Detección e intervención
temprana en salud mental
infantil y juvenil
José Pedro Espada Sánchez1
Mireia Orgilés Amorós2
Francisco Javier Méndez Carrillo2
1Universidad Miguel Hernández, de Elche
2Universidad de Murcia
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Capítulo 6 detección temprana, Monografías, Ensayos de Desarrollo Cognitivo
Capítulo 6 detección temprana sobre detección infantil y juvenil
Tipo: Monografías, Ensayos
2023/2024
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CAPÍTULO 6
Detección e intervención
temprana en salud mental
infantil y juvenil
José Pedro Espada Sánchez 1
Mireia Orgilés Amorós 2
Francisco Javier Méndez Carrillo 2
(^1) Universidad Miguel Hernández, de Elche (^2) Universidad de Murcia
1. DETECCIÓN TEMPRANA EN SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL
Uno de cada cinco niños y adolescentes presenta un trastorno men- tal (Wicks-Nelson e Israel, 1997). En las últimas décadas se aprecia una tendencia a aumentar la prevalencia de los trastornos mentales en la in- fancia y adolescencia (Achenbach y Howell, 1993). Por otro lado, se constata que el 80% de los niños y adolescentes que necesitan trata- miento psicológico no lo reciben (Tuma, 1989), sobre todo los casos más graves (Costello, Burns, Angold y Leaf, 1983). Achenbach (1993) propone clasificar los comportamientos proble- máticos infantiles de acuerdo a la dimensión exteriorizados - interioriza- dos , definidos como problemas de infracontrol (hiperactividad, desobe- diencia, agresividad) o de sobrecontrol (miedo, ansiedad, depresión). Los niños informan de más problemas interiorizados, mientras que los padres se quejan más de problemas exteriorizados de sus hijos (Kasha- ni, Orvaschel, Rosenberg y Reid, 1989). Los problemas exteriorizados son más comunes, destacando la ele- vada frecuencia del comportamiento desobediente y rebelde, que es el motivo de consulta más habitual en la infancia y adolescencia, a excep- ción de la problemática relacionada con el fracaso escolar. En líneas ge- nerales se puede afirmar que los problemas exteriorizados, especialmen- te la hiperactividad, «son» masculinos, y los problemas interiorizados, sobre todo las fobias específicas y la depresión adolescente, femeninos. El objetivo de este capítulo es informar sobre los tratamientos psico- lógicos que han probado ser eficaces para problemas exteriorizados e in- teriorizados de niños y adolescentes, y describir un protocolo terapéutico para cada uno de los trastornos que resulte de utilidad para los profesio- nales que trabajan en los Servicios de Salud Mental Infantil y Juvenil. La mayoría de los trastornos que se revisan en este capítulo, el tras- torno por déficit de atención con hiperactividad, el trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial, las fobias específicas y el trastorno de an- siedad por separación, se inician en la infancia. Únicamente el trastorno di- social tipo adolescente, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno
2.1.1. Protocolo terapéutico: manejo de contingencias^1
El entrenamiento a maestros y a padres incluye la enseñanza del análisis conductual y del manejo de contingencias en el aula y en el ho- gar. Las intervenciones se desarrollan entre 8 y 20 sesiones semanales. Se enseña de forma activa a grupos de padres o maestros, con el apoyo en lecturas, la aplicación de procedimientos operantes como tiempo fue- ra, economía de fichas, coste de respuesta, atención contingente, etc.
Los objetivos terapéuticos de los programas son, en primer lugar, desarrollar y fortalecer conductas que favorezcan el aprendizaje escolar y, en segundo lugar, disminuir y eliminar conductas hiperactivas. Se de-
Capítulo 6: Detección e intervención temprana en salud mental infantil y juvenil
Tabla 1
Entrenamiento a maestros y a padres en manejo de contingencias
1.º Análisis topográfico
- Identificación de conductas hiperactivas
- Definición operativa de conductas hiperactivas
- Observación y registro, en la escuela y en el hogar, de conductas hiperactivas
- Obtención de las líneas de base de conductas hiperactivas
2.º Análisis funcional
- Análisis de las consecuencias de las conductas hiperactivas
- Análisis de los antecedentes ambientales de las conductas hiperactivas
- Análisis de los antecedentes personales de las conductas hiperactivas
3.º Elaboración del programa de manejo de contingencias
- Establecimiento de los objetivos terapéuticos
- Programación de nuevas contingencias en la escuela
- Programación de nuevas contingencias en el hogar
- Planificación del control de estímulos en la escuela
- Planificación del control de estímulos en el hogar
4.º Aplicación del programa de manejo de contingencias
- Aplicación del programa en la escuela
- Aplicación del programa en el hogar
5.º Valoración del programa de manejo de contingencias
- Revisión del programa para la escuela
- Revisión del programa para el hogar
- Seguimiento
(^1) En castellano se puede consultar la monografía sobre hiperactividad de Moreno (2002).
be dar prioridad al aumento de la conducta deseable por motivos éticos y por razones de eficacia. Así, el incremento de las conductas de traba- jo escolar, como atender las explicaciones del profesor o hacer los debe- res, produce indirectamente la disminución de conductas problemáticas, como molestar a los compañeros. Sin embargo, si el programa se centra en la supresión de conductas hiperactivas, como levantarse sin permiso, se consigue que el escolar permanezca más tiempo sentado, pero puede estar distraído en vez de concentrado en estudiar. El reforzamiento positivo se utiliza para promover conductas ade- cuadas. Dos técnicas potentes basadas en este principio son la economía de fichas , muy útil con clases alborotadoras, y los contratos de contin- gencias , especialmente indicados con adolescentes. Puesto que los padres pueden proporcionar una mayor gama de reforzadores y que algunos ma- estros plantean objeciones a la administración en el aula de contingencias artificialmente programadas, una alternativa son los sistemas de refuerzo coordinados entre la escuela y el hogar, donde el profesor observa y va- lora el aprendizaje y el comportamiento del niño en clase, y los padres otorgan contingentemente los reforzadores. Los registros, como el de la Figura 1, deben ser sencillos de cumplimentar por el personal docente. El reforzamiento positivo también se puede emplear para disminuir conductas inadecuadas. Los procedimientos de reforzamiento diferen- cial que se aplican son:
Guía para la detección e intervención temprana con menores en riesgo
CLASE ASIGNATURA APRENDIZAJE CONDUCTA PROFESOR/A FIRMA COMENTARIOS
RECREO
SALIDA MAÑANA
SALIDA TARDE
1ª 2ª
3ª
4ª 5ª
INFORME DIARIO Alumno: Fecha:
Puntos: 0 = Mal 1 = Bien 2 = Muy bien
Puntuación Total: Figura 1. Registro de un sistema de reforzamiento coordinado profesores-padres para alumnos de Primaria
La extinción , o supresión de los reforzadores que mantienen una conducta problemática, se aplica con comportamientos problemáticos leves, como palabrotas, llanto o rabietas. Por ejemplo, si el niño refun- fuña pero saca la basura el padre puede ignorar la protesta verbal de poca importancia. En el aula puede resultar complicado extinguir con- ductas, así, ante la payasada del alumno, el maestro se gira hacia la pi- zarra no dándose por enterado, sin embargo, los compañeros ríen la gracia. Con comportamientos problemáticos graves, como el desafío a la autoridad, la agresividad o el juego peligroso, se aplican técnicas basa- das en el principio del castigo (García y Méndez, 1993):
- Coste de respuesta. Es la pérdida de reforzadores contingente a una conducta hiperactiva, como perder tiempo de jugar en la calle o ver la televisión por tener una intensa rabieta. Una variante es la prima de coste de respuesta , así, al niño se le en- tregan diez fichas al entrar a clase por la mañana y cada vez que realiza una conducta problemática estipulada se le quita una ficha; por la tarde, al terminar las clases, gana las fichas que ha logrado conservar, que puede canjear por reforzadores de apoyo, o se establece un número mínimo de fichas que se fija a partir de la línea de base, por ejemplo, cinco, que da de- recho a acceder a actividades reforzantes como jugar al fut- bolín. Una modalidad para el aula consiste en colocar en el pupitre seis tiras de papel en las que está escrito «vale cinco minutos de recreo» y quitar una cada vez que hable sin per- miso.
- Tiempo fuera. Es la privación temporal de reforzadores contin- gentemente a una conducta problemática. La duración debe ser breve, un minuto por año. La madre a su hijo de cinco años, «Juanito, como le has pegado a tu hermana no puedes quedarte con nosotros viendo la televisión. Márchate a la galería cinco mi- nutos». Una variante es la técnica de la silla , que consiste en que el niño permanezca sentado en un silla situada en una zona reti- rada los minutos de tiempo fuera.
- Sobrecorrección. La técnica se compone de restitución o repara- ción de los daños ocasionados y de práctica positiva de la con- ducta apropiada. Al escolar que en un arranque de genio vuelca el pupitre el maestro le exige que lo vuelva a poner en la posición correcta (restitución) y que además ordene los pupitres de la cla- se (práctica positiva). Otros ejemplos son si tira la comida al sue-
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lo que friegue no solo lo que ha manchado, sino el suelo del co- medor, si tiene el cuarto desordenado que arregle la habitación y el trastero.
- Reprimendas. Son riñas verbales por conductas problemáticas le- ves. Si se está en un lugar público como el aula, se deben hacer al oído con tono sereno y firme.
- Saciación. Es la administración de grandes cantidades de un reforzador en un intervalo temporal breve, así, si el niño juega con cerillas se le hace encender más de cien cerillas una tras otra. Los procedimientos punitivos deben ir acompañados de reforza- miento positivo de las conductas deseables y de un aviso que brinde al niño la oportunidad de modificar la conducta hiperac- tiva y evitar el castigo. Modalidades de aviso son:
- La advertencia. Se le indica al niño que si continúa con su conducta hiperactiva recibirá contingencias negativas. «Pe- dro, espero que empieces a ordenar tu habitación en los pró- ximos treinta segundos o no podrás montar en bicicleta du- rante todo el día». Una variante es la técnica de la regla. El profesor, señalando a la pizarra donde está escrita la norma, «Antonio, ya conoces la regla de clase, si continúas levanta- do empezarás a perder tiempo de recreo».
- La cuenta. Se le pide al niño que cambie de conducta antes de terminar de contar o, de lo contrario, se aplicarán las consecuencias sancionadoras. «María recoge tus juguetes antes de que cuente diez o los juguetes serán confiscados y no podrás jugar con ellos hasta mañana. Uno, dos, tres, cuatro…». Mientras se cuenta, pronunciando en voz alta un número por segundo, se deja de prestar atención al niño. Cuando está a punto de finalizar la cuenta el adulto se vuel- ve hacia el niño y le mira con decisión. Si en ese momento inicia la conducta solicitada se interrumpe la cuenta, aun- que emplee un poco más de tiempo para concluir la acción demandada.
- La nota. Se le entrega al niño por escrito las conductas hi- peractivas que debe corregir para evitar ser castigado (Figu- ra 2).
Capítulo 6: Detección e intervención temprana en salud mental infantil y juvenil
Este tratamiento se ha comparado con grupos de control y con otras terapias, como psicodinámica o centrada en el cliente, mostrándose superior (Alexander y Parsons, 1973; Bernal, Klin- nert y Schultz, 1980; Firestone, Kelly y Fike, 1980; Wiltz y Pat- terson, 1974). En conjunto, tiene un efecto robusto puesto de re- lieve por diferentes equipos de investigación.
- Entrenamiento a padres mediante modelado filmado. El entrenamiento mediante modelado filmado consta de una se- rie de videocintas con lecciones didácticas producidas por Ca- rolyn Webster-Stratton. El programa recomienda que los padres vean las grabaciones en grupo y posteriormente se establezca una discusión dirigida por el terapeuta. Se utiliza principalmen- te con padres cuyos hijos tengan edades comprendidas entre 4 y 8 años, con conductas desobedientes y agresivas. El entrenamiento a padres mediante modelado filmado se ha com- parado con formatos alternativos del entrenamiento a padres y con grupos de control lista de espera (Spaccarelli, Cotler y Penman, 1992; Webster-Stratton, 1984, 1990, 1994; Webster-Stratton, Kol- pacoff y Hollinsworth, 1988). Después de ver las videocintas los padres han evaluado a sus hijos presentando menos problemas, a sí mismos poseyendo mejores actitudes hacia sus hijos y más auto- confianza en su rol de padres. También han superado en habilida- des como padres a los controles, de acuerdo con observaciones rea- lizadas en el hogar, así como sus hijos, en quienes se ha observado una mayor reducción de conductas problemáticas.
2.2.1. Protocolo terapéutico: ayudando al niño desobediente^2
El programa «Ayudando al niño desobediente» ( Helping the non- compliant child ) fue desarrollado por Constance Half a finales de los se- senta en la Escuela de Medicina de la Universidad de Oregón. Poste- riormente, grupos de investigación independientes lo han actualizado y valorado (Forehand y McMahon, 1981; Webster-Stratton, 1984). La aparición de comportamientos perturbadores depende de facto- res del niño, de los padres y de la relación padres-hijo. La predisposición individual, puesta de manifiesto por un temperamento difícil , interactúa con la historia de aprendizaje destacando las experiencias tempranas. Se
Capítulo 6: Detección e intervención temprana en salud mental infantil y juvenil
(^2) En castellano se puede consultar la monografía sobre desobediencia de Larroy y De la Puente (2002) y sobre agresividad de Serrano (2003).
ha comprobado que las agresiones de niños de educación infantil se in- crementan si se refuerzan con la rendición de la víctima y disminuyen si se castigan con represalias de la víctima. Los agresores escogen a sus víc- timas entre los compañeros más pasivos, pero si alguno responde a la agresión dejan de atacarle y eligen otra víctima. Otro grupo de variables relevantes hacen referencia al ambiente fa- miliar adverso originado por desajustes psicológicos de los padres , co- mo alcoholismo paterno o depresión materna, y por insatisfacción ma- trimonial , desde desaveniencias conyugales hasta la ruptura conflictiva de la pareja. Sin embargo, más que la estructura familiar, como familias monoparentales u hogares rotos, es el funcionamiento familiar alterado el que influye negativamente (Espada y Méndez, 2002). La desobediencia es un problema de relación entre el niño y las figuras de autoridad, donde los estímulos discriminativos, órdenes y normas, no eli- citan la conducta deseada, cumplimiento infantil, que a su vez no va segui- da de las contingencias apropiadas, castigo o extinción contingentes al in- cumplimiento. Estos patrones se plasman en estilos educativos inadecuados , como permisividad o disciplina «light»y autoritarismo o disciplina «heavy». Patterson, Reid y Dishion (1992) resaltan el déficit en manejo de an- tecedentes y consecuentes. La falta de supervisión paterna correlaciona directamente con conducta antisocial, es decir, cuanto más tiempo pase el hijo sin que sus padres sepan dónde se halla, con quién está, qué ha- ce o cuándo regresará a casa, mayor probabilidad de comportamientos problemáticos. Además los padres tienden a ignorar las conductas obe- dientes y prosociales en vez de reforzarlas, a castigar los comporta- mientos perturbadores leves en vez de extinguirlos, y a dejar sin sanción o a aplicar castigo físico a los incumplimientos y agresiones. La aportación de Forehand y McMahon complementa la explicación de la conducta desobediente al añadir el déficit en habilidades de mando (Forehand, Miller, Dutra y Watts-Chance, 1997; McMahon, 1991). En muestras clínicas se observa que los padres dan más órdenes y mandan de forma airada, humillante o recriminatoria (Forehand, King, Peed y Yoder, 1975). Este modo de ejercer la autoridad se asocia con comporta- mientos perturbadores (Griest, Forehand, Wells y McMahon, 1980). El comportamiento perturbador se explica en última instancia por una re- lación padres-hijo basada en procesos de coacción , que consisten en la escala- da de intercambios de estimulación aversiva y en el recíproco reforzamiento y modelado negativos. Sin embargo, este tipo de relación encierra la trampa del reforzamiento negativo , porque el alivio de la aversión para los padres es con- tingente al reforzamiento del comportamiento perturbador del hijo, que cada vez es más frecuente, intenso y/o duradero, agravando el conflicto (Figura 4).
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La madre ordena a su hija de dieciséis años que arregle la habita- ción (eslabón 1.º de la cadena: orden materna que funciona como estí- mulo negativo para la adolescente). La joven protesta enfadada y se nie- ga a cumplir lo que su madre le manda (eslabón 2.º de la cadena: coacción de la adolescente que funciona como estímulo negativo para la madre). La madre, molesta, reitera la orden a gritos, la hija, airada, re- plica chillando que es una obsesiva de la limpieza y una maniática del orden (eslabones 3.º y 4.º de la cadena: escalada del conflicto). Los in- tercambios cada vez más aversivos se repiten hasta que la madre cede, «está bien, no la recojas si no tienes ganas» (eslabón 5.º de la cadena: reforzamiento negativo de la conducta desobediente), instante en que fi- naliza la bronca de la adolescente (eslabón 6.º de la cadena: reforza- miento negativo de la retirada de la orden materna). El problema se complica con el fenómeno de aceleración del casti- go. Los procedimientos de castigo pierden su eficacia para reducir y eli- minar las conductas coactivas del hijo, incluso se constata un incremen- to paradójico, debido a la historia de reforzamiento intermitente de la coacción y al uso inconsistente del castigo, por ejemplo los padres apli- can consecuencias opuestas como una leve reprimenda seguida de mues- tras de arrepentimiento paterno y manifestaciones efusivas de cariño. «Ayudando al niño desobediente», de Forehand y McMahon (1981), es un programa de intervención para familias con niños de 3 a 8 años, originariamente de aplicación individual, aunque es posible su empleo en grupo. La duración depende del progreso de los padres, pero en la ma- yoría de los casos comprende diez sesiones de sesenta a noventa minutos. En la sesión inicial el terapeuta expone el concepto de desobedien- cia y otras conductas conflictivas en el marco de la teoría de la coacción Patterson y explica la lógica, los contenidos (Tabla 3) y los procedi- mientos (instrucciones, modelado, representación de papeles, reforza- miento positivo, retroalimentación constructiva, tareas para casa). Las órdenes alfa , apropiadas, son instrucciones específicas, concisas y directas, que describen con claridad respuestas motoras viables del ni- ño, mientras que las órdenes beta , inapropiadas, son vagas, contradic- torias, inconsistentes, etc., no dando oportunidad para o interrumpien- do la conducta obediente del niño. Los errores más comunes en la emisión de órdenes por las figuras de autoridad se ofrecen en la Tabla 4. La madre o el padre da al hijo una orden alfa concediéndole tiempo pa- ra obedecer. En función de la respuesta del niño proporciona consecuencias:
a) Si inicia el cumplimiento antes de cinco segundos le refuerza so- cialmente.
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b) Si transcurridos cinco segundos todavía no ha empezado a obe- decer le da un aviso advirtiendo las consecuencias negativas del incumplimiento, por ejemplo, «si no recoges los juguetes tendrás que sentarte en la silla del rincón». c) Si, tras el aviso, comienza a cumplir la orden antes de cinco se- gundos, le refuerza socialmente. d) Si, tras el aviso, pasan más de cinco segundos y continúa sin cumplir la orden, aplica tiempo fuera sentándole en la silla del rincón de la habitación durante tres minutos. e) Si permanece sentado en la silla tres minutos y está quieto sin mo- verse los últimos quince segundos, entonces se repite el proceso desde el principio dando de nuevo la orden alfa desobedecida. f) Si incumple el tiempo fuera se añaden procedimientos de apoyo como coste de respuesta.
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Tabla 3 Ayudando al niño desobediente
Primera fase: Entrenamiento genérico en paternidad positiva
Atención selectiva: prestar atención al comportamiento obediente
- Descripción operativa de conductas obedientes
- Seguimiento de órdenes, no dirección coactiva
- Supresión de críticas, discursos moralistas, etc.
Reforzamiento social: festejar las conductas obedientes (sorprenda a su hijo portándose bien)
- Verbal sin etiquetar: elogios, alabanzas, etc.
- Verbal etiquetando: precisar el motivo de la felicitación, p. ej. «eres un niño obediente porque has hecho la cama»
- Físico: besos, abrazos, etc.
Extinción: ignorar las conductas desobedientes leves (hágase el sueco si su hijo se porta ligera- mente mal)
- Sin contacto ocular
- Sin contacto verbal
- Sin contacto físico
Tareas para casa: actividades entre sesiones
- Juego libre con el hijo durante 10-15 minutos diarios para ejercitar las habilidades aprendidas en la clínica
- Práctica con al menos dos conductas-objetivo, p. ej. hacer los deberes escolares o sacar la ba- sura, para fortalecerlas
Segunda fase: Entrenamiento específico en obediencia
Habilidades de mando: impartición de órdenes alfa (tabla 4) Habilidades de disciplina: administración diferencial de consecuencias (figura 5)
3. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS INTERIORIZADOS
3.1. Fobia específica
El trastorno de ansiedad más frecuente en la infancia es la fobia es- pecífica. Tres tratamientos de terapia de conducta están bien estableci- dos para las fobias infantiles: la desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante (Méndez, Rosa, Orgilés, Santacruz y Olivares, 2003). La eficacia de estos procedimientos es ele- vada (Orgilés et al., 2002). El tamaño del efecto es mayor que 0,80, va- lor que fija la categoría «magnitud alta» de la terapia (Cohen, 1988). Smith, Glass y Miller (1980) ilustran intuitivamente el tamaño del efec- to con la siguiente analogía: un curso escolar enseñando a leer a alum- nos de primero de primaria se traduce en un aprendizaje de magnitud media ( d+ = 0,67). Los tratamientos bien establecidos y de elevada eficacia comparten tres elementos:
1.º La interacción con los estímulos fóbicos. 2.º La graduación de la interacción con los estímulos fóbicos. 3.º La realización en vivo de la interacción con los estímulos fóbicos.
Así pues, se conoce el principio activo del tratamiento psicológico para las fobias específicas en la infancia: la interacción gradual con los estímulos fóbicos en vivo. Para facilitar y fortalecer la interacción gra- dual en vivo los procedimientos con más apoyo empírico utilizan dife-
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ORDEN ALFA 5 segundos
ENTRENAMIENTO EN OBEDIENCIA
OBEDIENCIA REFUERZO SOCIAL
DESOBEDIENCIA AVISO 5 segundos
OBEDIENCIA
DESOBEDIENCIA
REFUERZO SOCIAL
TIEMPO FUERA (TÉCNICA DE LA SILLA) 3 minutos
Figura 5
rentes elementos: inhibición de la ansiedad mediante respuestas antagó- nicas (desensibilización sistemática en vivo), reforzamiento positivo y retroalimentación de los avances (práctica reforzada), observación e imitación (modelado participante). El carácter aversivo de la interacción en vivo con los estímulos fó- bicos dificulta la aplicación del tratamiento. El niño puede no estar mo- tivado, no colaborar con el terapeuta e incluso oponerse activamente. También puede presentar alteraciones emocionales como llanto o rabie- tas. Finalmente, los padres pueden decidir suspender la terapia ante las reacciones negativas de su hijo. Una alternativa indicada con niños me- nores de 9 años es la terapia de juego (Méndez, Olivares y Bermejo, 2001).
3.1.1. Protocolo terapéutico: terapia de juego^3
Desde un punto de vista psicodinámico se considera que la libre ex- presión emocional a través del juego posee valor terapéutico. Como he- mos señalado anteriormente, el principio terapéutico es la interacción, preferentemente gradual y en vivo, con los estímulos ansiógenos. Una modalidad terapéutica son los juegos de rol donde el niño re- presenta un determinado papel. En el tratamiento de los miedos infanti- les del tipo sangre-inyecciones-daño se utiliza el juego de los médicos. Se le entrega un botiquín de primeros auxilios con material sanitario, je- ringuillas, vendas, algodón, alcohol, mercurocromo, etc., para que haga de enfermero con un muñeco de trapo al que tiene que practicarle una cura o ponerle una inyección. Algunos hospitales organizan actividades lúdicas, como un recorrido turístico bajo la guía del personal sanitario, lectura de cuentos con ilustraciones, pintura de cuadernos o dibujos pa- ra colorear, etc., y ponen a disposición de los pacientes pediátricos una sala con juguetes con el fin de que se familiaricen con la vestimenta, el instrumental y los procedimientos médicos. González, Benavides y Montoya (2000) describen los juegos em- pleados en la hospitalización infantil. Méndez (2002a) ilustra otros jue- gos de rol, como el juego de los maestros o el juego de los peluqueros , utilizados en dos casos clínicos, una niña de siete años con fobia escolar y otra de dos años con fobia a los ruidos fuertes producidos por el se- cador del pelo y otros aparatos domésticos.
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(^3) En castellano se puede consultar las monografías sobre miedos y fobias infantiles de Méndez (2002, 2003).
Durante los primeros ensayos el terapeuta proporciona retroali- mentación verbal y expresiones de aliento, «solo te falta un poco, llevas diez segundos, doce, trece, resiste que estás a punto de conseguirlo, die- ciséis segundos, ¡muy bien, fenomenal!, has batido el récord de valentía, sigue, machote, a ver hasta dónde llegas». La información y el apoyo mientras dura la interacción con los estímulos fóbicos son de gran ayu- da. Sin embargo, se corre el riesgo de que el niño, al conocer que ha al- canzado el criterio y conseguido el reforzador, interrumpa la interacción con los estímulos fóbicos. Para prevenir este peligro se desvanece pro- gresivamente la retroalimentación y el reforzamiento, de modo que el te- rapeuta anima desde fuera, «lo estás haciendo muy bien», pero sin in- formar del tiempo. La incertidumbre sobre si ha superado o no la prueba le impulsa a continuar la interacción para asegurarse el reforza- dor. En posteriores ensayos el terapeuta permanece en silencio sin pro- porcionar ánimo ni retroalimentación durante la prueba, limitándose a señalar los progresos en el termómetro y a alabarle al final de la prueba si bate el récord. Las sesiones duran media hora y concluyen con la ceremonia de en- trega de trofeos. Se dispone un cajón con el número 1 en medio de la ha- bitación, se hace subir al niño a lo más alto del podio mientras suenan los acordes del himno olímpico. La madre y/o el padre entra portando sobre un pomposo cojín la medalla de oro al valor y el terapeuta se la impone con solemnidad. El grupo de Mikulas, de la Universidad de West Florida, ha elabo- rado un conjunto de materiales, que envían por correo o entregan per- sonalmente a los padres, para que traten en casa el miedo a la oscuridad de sus hijos (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier, 1985). El programa se dirige a niños de 4 a 7 años e in- cluye el cuento Uncle Lightfoot («Tío Pies-Ligeros») 4 de doce capítulos, un folleto con la descripción de nueve juegos e instrucciones escritas so- bre la aplicación del tratamiento. La terapia se basa en el condiciona- miento clásico, inhibición de la ansiedad utilizando el juego como agen- te de contracondicionamiento, en el condicionamiento operante, reforzamiento social y material, y en el condicionamiento vicario, mo- delado simbólico de afrontamiento.
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(^4) Uncle Lightfoot es un juego de palabras inglés que se puede traducir por Tío Pies- Ligeros o Tío Pies-Luminosos.
Capítulo 6: Detección e intervención temprana en salud mental infantil y juvenil
Tabla 5 El cuento Tío Pies-Ligeros
Capítulo 1: Visita a la granja Miguel es un niño que tiene miedo a la oscuridad. Visita a su tío, el indio Pies-Ligeros, que vive en una granja.
Capítulo 2: Los animales de la granja Miguel se divierte con los animales de la granja (el perro, las ovejas, los caballos, etc.). Pide a su tío que le ayu- de a superar el miedo. Tío Pies-Ligeros promete enseñarle varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad. Esa noche juegan a que Miguel busque con los ojos vendados al perro.
Capítulo 3: De acampada Miguel y tío Pies-Ligeros se marchan de acampada. Por la noche su tío le adiestra para reconocer sonidos anima- les. Le tranquiliza enseñándole a relajarse como una marioneta. Miguel aprende a estirarse, como si los hilos de una marioneta tiraran de él hacia arriba, y luego a relajarse, como si los hilos se aflojaran. Miguel logra portarse como un indio valiente.
Capítulo 4: El rescate Al día siguiente tienen que ir a rescatar un corderito. Por la noche juegan a que Miguel entre en una habitación oscura para buscar un pequeño cencerro situado en un lugar indicado. Aunque la tarea es más difícil que la de la noche anterior, Miguel consigue encontrar el camino en la oscuridad para recuperar la campanita y se siente muy orgulloso de sí mismo.
Capítulo 5: Día de lluvia Amanece nublado y lluvioso. Tío Pies-Ligeros le muestra cómo hacer sombras en la pared y cómo fabricar un ju- guete indio. Esa noche Miguel se acuesta en la cama a oscuras y juega a identificar los sonidos animales emiti- dos por su tío desde la habitación contigua.
Capítulo 6: Montando a caballo Por el día montan a caballo. Cuando se va a acostar por la noche, su tío le propone comprobar cuánto tiempo aguanta tumbado en la cama a oscuras sin llamarlo. Pensando lo bien que se lo ha pasado cabalgando, relaján- dose como una marioneta y escuchando los sonidos de animales amigos, Miguel es capaz de permanecer a oscu- ras mucho rato. Se siente orgulloso por sus avances y por ser tan valiente como un indio. Está convencido de que muy pronto superará completamente su miedo a la oscuridad.
Capítulo 7: Reconocimiento de huellas Durante los siguientes días Miguel aprende a reconocer huellas de animales. Una noche practica una versión más difícil de un juego anterior. Debe entrar en una habitación a oscuras para buscar un juguete indio, pero esta vez su tío no le comunica el sitio donde se halla escondido. Miguel está un poco nervioso, pero consigue encontrar el juguete.
Capítulo 8: El pastel indio Al día siguiente siguen rastros de animales. Luego hacen un pastel indio. Por la noche juegan a que Miguel se siente en el suelo del dormitorio con los pies cruzados como los indios, se levante, apague la luz y se acueste sin tropezar. Tiene que concluir esta secuencia antes de que su tío, que grita desde otra habitación «¡ya voy!», en- tre en el dormitorio y vuelva a encender la luz.
Capítulo 9: La fiesta del Maíz Verde Los dos visitan a los amigos de tío Pies-Ligeros en la gran fiesta india del Maíz Verde. Miguel se hace amigo de un niño indio que le regala un arco. Por la noche cae rendido y duerme en una habitación completamente a oscuras.
Capítulo 10: El perro juguetón A la mañana siguiente, Miguel se siente orgulloso de haber dormido en una habitación con la luz apagada. Esa noche escucha al perro realizando sonidos extraños. Miguel avanza a oscuras por la casa encendiendo las luces a su paso. Descubre al perro con la cabeza encajada en un paquete de cereales.
Capítulo 11: El amiguito indio Al día siguiente Miguel juega con su amiguito indio. Por la noche tiene una pesadilla, pero se relaja y piensa en cosas agradables.
Capítulo 12: Vuelta a casa La visita llega a su final. Miguel recibe como regalo un traje y un collar indios. Tío Pies-Ligeros lo proclama gue- rrero por su gran valentía al vencer el miedo a la oscuridad. Miguel regresa a su casa contento y orgulloso para enseñar las nuevas habilidades a un amigo suyo que tiene miedo a la oscuridad.