Capitulo de libro de perio, Transcripciones de Periodontología

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APÍTULO 11 SUPLEMENTO A Enfermedades gingivales en la infancia Clarice S. Law, Donald F. Duperon, James J. Crall y Fermin A. Carranza BOSQUEJO DEL CAPÍTULO PERIODONCIO DE LA DENTIFICACIÓN PRIMARIA CAMBIOS PERIODONTALES ASOCIADOS AL DESARROLLO NORMAL Erupción Dental Dientes Anquilosados Exfoliación de dientes primarios. ENFERMEDADES GINGIVALES DE LA INFANCIA Enfermedad gingival inducida por placa Lesiones gingivales no inducidas por placa ENFERMEDADES PERIODONTALES DE LA INFANCIA Periodontitis agresiva Periodontitis crónica PAGS" en los años formativos de la infancia y la adolescencia temprar ¡cióergengiailo eridastalativaddlolado Eonia incerptctopuención adecuada puede progresar a las enfermedades periodontales más significativas observadas en la población adulta. Después de revisar por primera vez los cambios analómicos y fisiológicos en el periodonto y la dentición, este capitulo presenta los cambios gingivales asociados con la infancia y la adolescencia. Las enfermedades periodontales en estos primeros períodos de la vida se presentan en los capítulos que tratan sobre las respectivas enfermedades (véanse los capítulos 16, 17, 18 y 27). PERIODONCIO DE LA DENTIFICACIÓN PRIMARIA La encía normal de la dentición primaria es algo diferente de la que se encuentra en los adultos. Los tejidos son de color rosa pálido pero en menor grado que la encía adherida delos adultos porque la delgadez de la capa queratinizada hace que los vasos "subyacentes en los niños sean más visibles. w El punteado aparece aproximadamente a los 3 años de edad y se ha informado en el 56% de los niños entre las edades de 3 y 10 años, con poca diferencia entre los arcos maxilares y mandibulares o los hombres y las mujeres durante la infancia. w: Suplemento A Figura 11-1). los encía interdental es ancho buccolingualmente y estrecho mesiodistally, consistente con la morfología de la definición primaria. Su estructura y composición son similares a las de la encía adulta. 110.e4 MANIFESTACIÓN GINGIVAL DE ENFERMEDAD SISTÉMICA EN NIÑOS Trastornos endocrinos y cambios hormonales Trastoros hematológicos y deficiencias inmunes MUCOSA ORAL EN LA INFANCIA ENFERMEDADES CONSIDERACIONES TERAPÉTICAS EN EL RESUMEN PEDITATRICO DEL PACIENTE Profundidad sulcular gingivales menos profunda en la dentición primaria que en la dentición permanente. Las profundidades de sondeo varian de 1 a 2 mm, con un aumento en la profundidad de anterior a posterior. aso los encía adherida varía en ancho anteroposteriormente, con un rango de 3 a 6 mm. En las superficies vestibulares, el ancho disminuye de anterior a posterior, con algunos datos que indican un estrechamiento sobre los caninos (Suplemento A Figura 11-2). La encía lingual adjunta muestra una relación inversa, con un aumento en el sancho de anterior a posterior.» El ancho gingival normalmente aumenta con la edad a medida que los niños pasan de la dentición primaria a la permanente. sa. Curiosamente, el epitelio de unión es más grueso en la dentición primaria que en la dentición permanente, ss que es un fenómeno pensado para reducir la permeabilidad del epitelio alas toxinas bacterianas. Radiográficamento, la lámina dura es prominente en la denti primaria, con un espacio periodontal más amplio que en la dentición permanente, Los espacios medulares del hueso son más grandes, y las crestas de los tabiques óseos interdentales son planas, ¡on crestas óseas dentro de 1 a 2 mm de la unión cemento-esmalte »; Suplemento A Figura 11-3), CAMBIOS PERIODONTALES ASOCIADOS AL DESARROLLO NORMAL Se producen cambios significativos en el periodonto a medida que la dentición cambia de dientes primarios a permanentes. La mayoría de los cambios están asociados con la erupción y son de naturaleza fisiológica. Estas CAPÍTULO 11 SUPLEMENTO A Enfermedades gingivales en la infancia Suplemento A Figura 11-1 Gingival normal de un niño de 5 años que muestra punteado leve y gingival interproximal aplanado en áreas de espaciado fisiológico. Suplemento A Figura 11-2 Encia normal que demuestra el ancho de la encía adherida, como lo. ilustra la pigmentación que ocurre solo en el área gingival adherida. Este joven afroamericano de 6 años tlono incisivos contralos infriores on erupción, A medida que los incisivos entran on erupción, la encía adherida se ampliará a medida que crezca el alvéolo. ¡Suplemento A Figura 11-3 Radiografía de ala de mordida de un hueso interseptal aplanado, que es normal en la dentición primaria. de 5 años que ilustra el los cambios deben distinguirse de la enfermedad gingival, que puede ocurrir simultáneamente. Erupción dental Antes de la erupción de un diente primario o permanente, la encía revela una protuberancia firme y rosada o blanqueada debido a la corona dental subyacente (Suplemento A, Figura 11-4). Ocasionalmente, un quiste de erupción, que puede estar lleno de sangre y generalmente ¡Suplemento A Figura 11-4 En el lado derecho, el bulto del incisivo centrales evidente, un hallazgo. normal on esta otapa de orupción. En ol lado izquierdo, un quiste do erupción os ovidento. Estos quistes pueden exhibir color azul ilustrado aquí o pueden ser de naturaleza homorrágica Puede presentarse como un agrandamiento azulado o rojo intenso de la encía sobre el diente en erupción. Los sitios más comunes son los incisivos inferiores primarios y los primeros molares permanentes. Muchos se resuelven sin tratamiento, pero pueden marsupializarse si son dolorosos o interfieren con la oclusión. Cuando un diente entra en erupción, se desarrollan el margen gingival y el surco. En este punto, el margen es redondeado, edematoso y enrojecido. Durante el período de erupción activa del diente, es normal que la encía marginal que rodea los dientes parcialmente erupcionados parezca prominente; Esto es más evidente en la región anterior del maxilar. La prominencia es causada por la altura del contorno del diente en erupción yla inflamación leve de la masticación. La mala higiene bucal puede contribuir al desarrollo de gingivitis significativa en áreas gingivales desprotegidas. Dientes Anquilosados El trauma extomo, el trauma oclusal o las alteraciones del desarrollo pueden provocar anquilosis de los dientes primarios y, en ocasiones, de los dientes permanentes. Estos dientes parecen estar entrometidos o hundidos en relación con los dientes adyacentes. Los dientes primarios anquilosados pueden interferir con el crecimiento óseo alveolar alrededor de los. dientes permanentes en erupción y pueden prevenir o retrasar su aparición oportuna en la cavidad oral. La anquilosis de los primeros molares primarios a menudo se resuelve espontáneamente a medida que estalla el premolar sucesivo; sin embargo, un número signíficaiio de segundos molares primarios angullosados evitará la erupción del promolar subyacente y debe manejarse adecuadamente antes de completar el desarrollo de la raíz del premolar. Exfoliación de dientes primarios Al igual que la erupción dental, el proceso de exfoliación dental implica cambios en el periodonto. La profundidad del surco gingival aumenta a medida que el epitelio de unión migra por la raíz reabsorbente de un diente exfoliante.zs Durante este proceso, puede haber cambios en la permeabilidad e integridad del epitelio de unión, haciendo que el diente exfoliante sea más susceptible a la inflamación. Las fuorzas oclusalos funcionales normalos puedon traumatizar los toidos periodontales de ¡soporto restantes de un diente primario exfoliante o su reemplazo postoror. Durante el proceso de extoliación, los dientes pueden cambiar de posición, posiblemente conduciendo a cambios en la oclusión. La mala alineación causada por el espaciamiento y los cambios en las relaciones esquelélicas relacionadas con la erupción de los dientes también pueden contribuir a un trauma. significativo de las estructuras periodontales, CAPÍTULO 11 SUPLEMENTO A Enfermedades gingivales en la infancia ENFERMEDADES GINGIVALES DE LA INFANCIA Enfermedad gingival ¡ducida por placa La gingivitis es extremadamente común en niños y adolescentes, y afecta hasta al 70% de los niños mayores de siete años. ses La inflamación generalmente se limita a la encía marginal (Suplemento A, Figura 11-9), con pérdida indetectable de fijación de hueso o tejido conectivo en la mayoría de los casos. Aunque la gingivitis no siempre progresa a periodontii, el manejo de la enfermedad gingival en los niños es importante porque la periodingitis siempre está precedida por gingivitis. wo En los niños, como en los adultos, la causa principal de la gingivitis es la placa dental, que está relacionada con una mala higiene bucal. Sin embargo, la relación entre la placa y el índice gingival es débil y no está clara. us Aunque la gingivitis es altamente prevalente en niños, su gravedad generalmente es menos intensa que en adultos. ss Condiciones similares de higiene oral generalmente producen formas menos graves de enfermedad en niños en comparación con adultos. e A medida que los niños crecen, aumenta su tendencia a desarrollar gingivitis.» La prevalencia de la enfermedad es más baja durante los años preescolares y aumenta durante la infancia, alcanzando su punto máximo durante la pubertad. Los aumentos en la gingivitis no se correlacionan completamente con la cantidad de placa, lo que sugiere la infuencia de otros factores. Características clínicas. El tipo más frecuente de enfermedad gingival en l marginal crónica (ver Suplemento A Figura 11-9). Los tejidos gingivales exhiben cambios el color, tamaño, consistencia y textura superficial similares a la inflamación crónica en el adulto. La inflamación roja y lineal se acompaña de cambios crónicos subyacentes, que incluyen hinchazón, aumento de la vascularización e hiperplasia. El sangrado y el aumento de la profundidad del bolsilo no se encuentran con tanta frecuencia en niños como en adultos, pero se pueden observar sl se produce hipertrofia gingival severa o hiperplasia. La gingivitis crónica en niños se caracteriza por la pérdida de colágeno en el área alrededor del epitelio de unión y un infitrado que consiste principalmente en Iinfocitos, con La gingivitis en niños tambión difiere de la gingiviis en adultos en quo la respuesta ostá dominada poros linfocitos T, con pocos linfocitos B y cólulas plasmáticas en el infitrado. Esta diferencia podria explicar por qué la gingivitis en niños rara vez progresa a periodontiis. atar La histología gingival en niños también demuestra otras caracteristicas únicas que pueden contribuir a una tendencia disminuida a progresar a gingiiis severa. El epitelio de unión de la dentición primaria tiende a ser más grueso que en la dentición permanente... que so croo que reduco la pormoabildad do las ostructuras gingivalos alas toxinas bacterianas que inician la respuesta inflamatoria. ¡Suplemento A Figura 1-9 Gingivitis marginal crónica secundaria a mala higiene bucal. Tenga en cuenta los tejidos eritematoso y edematoso del margen gingival 110.e7 pequeños números de leucocitos polimorfonucieares, células plasmáticas, monocitos y mastoctos. Las lesiones generalmente ienen relativamente pocas células plasmálicas y se parecen a las primeras lesiones no destructivas y no progresivas observadas en adultos. Cálculo. Los depósitos de cálculo son poco frecuentes en bebés y niños pequeños, pero pueden aumentar con la edad. Alrededor del 9% de los niños de 4 a 6 años exhiben depósitos de cálculo. Alla edad de 7 a 9 años, el 18% de los niños presentan depósitos de cálculo, y a la edad de 10.a 15 años, el 33% al 43% tienen alguna formación de cálculo. Dentro de la categoría de pacientes con necesidades especiales, los niños con fibrosis quística tienen una mayor incidencia de depósitos de cálculos, que pueden ser causados por el aumento de las concentraciones de calcio y fosfato en su saliva, me Los niños los exclusi con sondas gástricas o n ¡cas muestran una acumulación significativa de cálculo secundaria ala falta de función y al aumento del pH oral. Microbiología de la enfermedad. Debido a que la intensidad de la enfermedad gingival aumenta a medida que el niño se desarrolla hasta la edad adulta, es importante comprender la microbiología de la enfermedad, que se analiza con mayor detalle en el Capítulo 23. Curiosamente, la composición de la microflora oral también cambia a medida que el niño madura. »s Yang et al analizaron muestras de placa dental en niños e informaron que el 71% de los niños de 18 a 48 meses estaban infectados con al menos un patógeno periodontal. Sesenta y ocho por ciento estaban infectados con Porphyromonas gingivalis y 20% extrbido Bacternides foraythus (Tannerelí for-sythla).ss Tembién se ha encontrado una infancia es gingivitis correlación moderada entre E. forsythus en niños y entermedad periodontal en sus madres. E. forsyihus Tambión se ha asociado con sangrado gingival en niños. En un estudio similar, el 60% de los niños entre 2 y 18 años tenían niveles detectables de P. gingivalis en su placa y el 75% mostró niveles similares de Actinobacillus actinomycetemcomitans. La presencia de P. gingivalis se asoció más fuertemente con la progresión de la gingivitis y la aparición de periodontitis en niños sanos. Los modelos exporimentales de gingiviis en niños han demostrado un aumento de los iveles subgingivales de Actinomycss, Capnocylaphaga, Leptotricila y Selenamonas « —Palógenos que generalmente no se ven en la gingivitis adulta — por lo tanto, aumentan el interés en su papel potencial en la etiología de la gingivitis infantil. Erupción Gingivitis. La gingivitis asociada con la erupción dental es tan común que el órmino erupción gingivitis ha entrado en uso común. La erupción dental per se no causa gingivitis; sin embargo, la inflamación asociada con la acumulación de placa alrededor de los dientes en erupció áreas fiables, puede contribuir a la gingivitis. »s La encía alrededor de los dientes en erupción puede aparecer enrojecida porque los márgenes gingivales aún no se han queratinizado completamente y el desarrollo del surco está incompleto (Suplemento A, Figura 11-10) n, quizás secundaria a la incomodidad causada por el cepillado de estas Los dientes primarios extoliates y gravemente cariados a menudo contribuyen a la gingivitis causada porla acumulación de placa secundaria al dolor durante el cspilado o al impactar los alimentos on áreas de destrucción dental. Como parte normal do la exfoliación, l opitaño do unión migra debajo del diente reabsorbente, lo que aumenta la profundidad del bolsilo y potencialmente crea un nicho para las bacterias patógenas... La incomodidad de masticar los dientes gravemente infectados a menudo conduce a la masticación unilateral en el lado no afectado, Pubertad Gingivitis. Como se mencioné anteriormento, la incidencia de gingivitis marginal aumenta a medida que el niño madura, alcanzando su punto máximo a los 9 a 14 años de edad, y luego disminuye igeramente después de la pubertad. .+ Gingival 110.e8 PARTE 3 Patología periodontal Suplemento A Figura 11-10 Erupción de la gingivitis complicada con gingivitis marginal severa secundaria a la pobre higiene oral ilustrada. ¡Suplemento A Figura 11-11 Infamación y agrandamiento gingival puberal secundaria a una mala higiene bucal e infuencias hormonales. Se encontró poco o ningún cálculo cuando el niño ue escalado. Esto suele desaparecer con una mejor higiene oral y una estabilización natural de los niveles de estrógeno y testosterona. la que se comporta de esa. 'a menudo se paberal (0 pubertad) gingivitis. Los capitulos 9 y 27 continúan la discusión de esta condición. La manifestación más frecuente de la gingivitis de la pubertad es el sangrado y la inflamación en áreas interproximales. El agrandamiento inflamatorio de las encías también puede observarse ¡deta pa tanto en omo en mujeres y gel de su Suplemento A Figura 11-11). Se cree que la respuesta gingival alterada durante esta etapa de desarrollo es el resultado de cambios hormonales que aumentan la respuesta vascular e inflamatoria a la placa dental. aw y modificar las reacciones de los microbios de la placa dental. Ampliación gingival inducida por fármacos. El agrandamiento gingival, discutido en el Capitulo 9, puede resultar del uso de ciertas drogas. La ciclosporina, la fenitoina y los bloqueadores de los canales de calcio (medicamentos utlizados para tratar afecciones que se encuentran en la infancia) dan como resultado una mayor prevalencia de agrandamiento gingival. Aunque complicado por los niveles de placa a lo largo del margen gingival, esta forma de "enfermedad gingival tiene características que no son tpicas de la gingivitis marginal crónica. Cambios gingivales relacionados con los aparatos de ortodoncia. El agrandamiento gingival puede estar relacionado con la presencia de Suplemento A Figura 11-12 Gingiviis marginal crónica secundaria a terapia de ortodoncia e higiene oral inadecuada. La higiene mejorada junto con el enjuague bucal de clorhexidina puede ayudar a reducirla inflamación en este paciente. Suplemento A Figura 11-13 Paciente con gingivitis secundaria a respiración bucal compulsiva secundaria a rinitis alérgica. Esta es una respuesta gingival tipica a la desecación crónica en pacientes adolescentes. Originalmente, el pediatra del paciente lo diagnosticó como "gingivitis alérgica" porque disminuyó cuando le dio antihistamínicos al paciente. Por supuesto, los antihistamínicos simplemente le permitieron respirar por la nariz para poder mantener la boca cerrada, aparatos de ortodoncia fijos, que complican la remoción de placa (Suplemento A Figura. 11-12). Los cambios gingivales pueden ocurrir dentro de 1 a 2 meses después de la colocación del aparato, generalmente son transitorios y rara vez producen daños a largo plazo en los tejidos periodontales. » El hecho de que la mayoría del tratamiento de ortodoncia so brindo a las personas durante la pubertad cuando ostán sujetas a los cambios inflamatorios asociados con la gingivitis de la pubertad puede exacerbar el efecto observado. Respiración por la boca. La respiración bucal y la incompetencia de los lablos, o una postura de boca abierta, a menudo se asocian con un aumento de la placa y la inflamación gingival. w El área de inñamación a menudo se limita a la encía de los incisivos maxilares. A menudo hay una línea clara de demarcación en la cual la encía se descubre por el labio (Suplemento A, Figura 11-13) Lesiones gingivales no inducidas por placa Se pueden encontrar lesiones intraorales de tejidos blandos en la población pediátrica como en la población adulta. Las seis lesiones intraorales pediátricas más comunes son la gingivoestomatiis herpética primaria, el herpes simple recurrente, la estomatitis aftosa recurrente, la candidiasis, la quelltis angular y la lengua geográfica. «o La mayoria de estas lesiones se presentan sin diferencias significativas entre la población pediátrica y adulta. Dos tienen consideraciones pediátricas especificas. PARTE 3 Patología periodontal Suplemento A Figura 11-15 Gingiviis ulcerosa necrotizante aguda en un niño en edad preescolar. Sin embargo, muchas enfermedades se expresan de manera diferente en niños que en adults y, por lo tanto, merecen una mención especial. 'Gingivitis necrotizante aguda (Suplemento A Figura 11-15) se ve muy raramente, excepto en casos de inmunodepresión primaria o secundaria, síndrome de Down o desnutrición severa. seas La respiración es fétida y el niño se queja de dolor e incomodidad cuando come (vea el Capítulo 10) Trastornos endocrinos y cambios hormonales. Diabetes Mellitus, La diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente ocurre con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes que la diabetes mellitus tipo 2 0 no insulinodependiente. Como en el adulto diabético, la infamación gingival y la periodontitis son más frecuentes en los niños afectados que en las personas no afectadas..ow Las consecuencias clínicas incluyen pérdida prematura de dientes y alteración de la respuesta inmune a la flora oral. La gravedad de la enfermedad periodontal es peor en niños con conirol metabólico deficiente. Aunque los cambios destructivos son bastante raros en niños sanos, la destrucción periodontal se puede observar en niños diabéticos, que generalmente aparecen alrededor del momento de la pubertad y empeoran progresivamente a medida que los niños maduran hasta la edad adulta. La provonción do enformedados y las fastidiosas medidas de higieno oral dobon ser altamente promovidas. Trastornos hematológicos y deficiencias inmunes Leucemlas La leucemia es el tipo de cáncer más común en los niños. La leucemia linfocítica aguda representa la mayoría de los casos en niños menores de 7 años. La leucemia debe considerarse en el diagnóstico diferencial para niños que presentan las características distintivas de agrandamiento gingival agudo, ulceración, sangrado e infección. : Trastomos de leucocitos (neutrófilos). Como se mencionó en el Capítulo 27, los trastomos por neutrófilos deterioran las defensas contra las infecciones, haciendo que las personas afectadas sean susceptibles a la destrucción periodontal severa, Muchos trasiomos de neutrófilos son genéticos, incluidas algunas formas de neutropenia, síndrome de Chediak«Fiigashi, deficiencia de adhesión de leucocitos y sindrome de Papillon-Lefévre. Porlo tanto, el diagnóstico del trastorno sistémico generalmente habrá ocurrido antes de que aparezcan signos de destrucción periodontal. Dado que los cambios periodontales son difíciles de revertir en niños con trastomos de neutrófilos, el manejo de la enfermedad incluye medidas de higiene oral, destridamiento mecánico, terapia antimicrobiana y atención de apoyo para la destrucción de tejido resultante o pérdida de dientes. El éxito del tratamiento es impredecible como resultado del impacto de la enfermedad sistémica. Anomalías congénitas. El sindrome de Down es otra condición congénita que se dlagnosticaría antes de la expresión de la enfermedad periodontal. Las personas afectadas experimentan una alta prevalencia de periodontiis agresiva severa en la edad adulta temprana. Se cree que el proceso de la enfermedad está relacionado con algún tipo de susceptibilidad del huésped que resulta en una respuesta inmunoinflamatoria exagerada en lugar de una reacción a un microbio causante específico. saxes MUCOSA ORAL EN ENFERMEDADES INFANTILES Algunas enfermedades infantiles presentan alteraciones o lesiones de la mucosa oral y los tejidos subyacentes como la rubeola (rubéola, sarampión), varicela (varicela), difteria y escarlatina (escarlatina). Para una discusión de estas enfermedades, se remite al lector a textos sobre patología oral y pediátrica. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS EN EL. PACIENTE PEDIÁTRICO El proceso de diagnóstico para pacientes pediátricos sigue el esquema general descrito en el Capítulo 30. Las torias clínicas y dentales deben registrarse para cada niño, con los padres como historiadores principales. Sin embargo, las diferencias entre la dentición primaria y permanente y los aspectos relacionados con el desarrollo justifican algunas diferencias en las prácticas clínicas con niños. No es necesario registrar los indices periodontales en la dentición primaria a menos que un niño muestro signos de periodontiis agresiva u otros procesos de enfermedades inusuales. Las. evaluaciones periodontales más explícitas deberían comenzar en la dentición mixta, cuando los niños tienen incisivos permanentes y primeros molares. En lugar de regisrar profundidades de sondeo de boca completa, los médicos pueden oplar por centrarse en los dientes seleccionados. Por ejemplo, una evaluación rudimentaria delos dientes 3, 8, 14, 19, 24, y 90 ha sido sugerido,» observando salud gingival, sangrado al sondaje y / la presencia de cálculo. Esta pantalla rápida generalmente es suficiente para niños de hasta 11 años. Entre las edades de 12 a 19 años, cuando la mayoría de las personas llenen una dentición permanente completa, los médicos también deben tener en cuenta profundidades de bolsillo superiores a 4 mm. En osta otapa dol desarrollo dental, las pruebas do profundidad de bolsillo do toda la boca pueden justificarse según los indicadores generales de la salud gingival de cada paciente o el riesgo de enfermedad. Los procedimientos de control de placa profesional en el consultorio pueden variar de acuerdo con la etapa de desarrolo del paciente. Como se señaló anteriormento, los depósitos de cálculo son poco frecuentes en bebós y niños pequeños. La eliminación de la placa supragingival mediante un simple pulido coronal con copa de goma o un cepillo de dientes suele ser suficiente en la dentición primaria. Silos. , 60 puede, supragingival. A medida que los dientes permanentes entran en erupción, aumenta la prevalencia de depósitos de cálculo, qu eliminación de la placa supragingival. de cálculo son evi una escala. menudo requieren escamas subgingivales específicas además de la El capitulo 44 discute el control dela placa para pacientes periodontales. Sin embargo, en los niños, el proceso dinámico de desarallo de la destreza manual afecta la capacidad de un niño para realizarlos procedimientos esperados. Cada niño requiere un programa de atención domiciliaria individualizado basado on su capacidad para roalizar las actividados solicitadas. Para los niños pequeños, el control de la placa debo ser una responsabilidad compartida entro los niños y los padres. La instrucción sobre el control dela placa debe entregarse a los padres y alos niños en un lenguaje y términos que ambos entiendan. Para los niños menores de 7 años, se debe pedi los padres que ayuden en el cepillado de lentes.» Se puedo animar a los niños a que so tumen para coplllarse los dientes con una técnica de fregado simple. Sin embargo, los padres también deben tomar un tuo para garantizar la eliminación adecuada CAPÍTULO 11 SUPLEMENTO A Enfermedades gingivales en la infancia de placa A los 7 años de edad, los niños generalmente poseen la destreza manual para cepillarse los dientes por sí mismos y solo pueden requerir supervisión limitada de un adulto. » Se pueden introducir técnicas de cepillado más refinadas durante la adolescencia. Se ha demostrado que los cepillos de dientes mecánicos con cabezales rotativos son efectivos para eliminarla placa. ; Se puede alentar el uso de estos dispositivos tan pronto como los niños puedan tolerar la sensación de vibración, ya que a muchos niños inicialmente les desagrada la sensación del movimiento giratorio. Los cepillos de dientes mecánicos se recomiendan espocialmento para niños con discapacidades físicas y personas con aparatos de ortodoncia fos. El uso de hilo dental generalmente no está indicado para niños en la elapa de dentición primaria, ya que la mayoría de los niños tienen espacio interdental en la mayoría de sus arcos. Sin embargo, a medida que se desarrolan contactos intordentales, se debo agregar ho dental ala rutina de atención domicilri. Los estudios han demostrado tanto una disminución en el sangrado gingival como la cantidad de microbios asociados con la enfermedad periodontal cuando el cepillado de dientes y lengua se ¡on hilo dental. Nuevamento, las enla manual pueden requerir la asistencia de los padres con el uso del il dental durante la etapa de dentición mixta. Se puede esperar que los adolescentes con suficiente destreza manual usen hilo dental por sí solos. Los enjuagues bucales antimicrobianos para el control químico de la placa no están indicados en niños muy pequeños debido al riesgo de ingestión de agentes quimicos. Sin embargo, los enjuagues pueden estar indicados para niños mayores que demuestren la capacidad de expectorar después del enjuague. RESUMEN + El periodonto de la dentición primaria difiere del de la dentición permanente. + - El desarrollo normal puede resultar encambios al periodonto + — La gingivitis inducida por placa es muy común en niños, aunque puede ser menos intensa que en adultos. + Conla excepción de la periodontitis agresiva localizada, los niños rara vez muestran signos de periodontitis + Algunos trastomos sisiómicos comúnmente asociados con la enfermedad periodontal se presentan inicialmente durante la infancia. + Lasrecomendaciones con respecto alas ruinas de control de la placa en el hogar deben 7. 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Law, Donald F. Duperon, James J. Crall y Fermin A. Carranza BOSQUEJO DEL CAPÍTULO PERIODONCIO DE LA DENTIFICACIÓN PRIMARIA CAMBIOS PERIODONTALES ASOCIADOS AL DESARROLLO NORMAL Erupción Dental Dientes Anquilosados Exfoliación de dientes primarios ENFERMEDADES GINGIVALES DE LA INFANCIA Enfermedad gingival inducida por placa Lesiones gingivales no inducidas por placa ENFERMEDADES PERIODONTALES DE LA INFANCIA Periodontitis agresiva Periodontitis crónica MANIFESTACIÓN GINGIVAL DE ENFERMEDAD SISTÉMICA EN NIÑOS Trastornos endocrinos y cambios hormonales Trastornos hematológicos y deficiencias inmunes MUCOSA ORAL EN ENFERMEDADES INFANTILES CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO RESUMEN Referirse a. Expert | CONSULT sitio web complementario en www.expertconsult.com para contenido adicional. Pp a los años formativos de la infancia y la adolescencia A (aciórnigimgicl eroatesiolicante és ¿ni pocipsiiplaes pora encía. intervención adecuada puede progresar a las enfermedades periodontales más significativas observadas en la población adulta. Después de revisar por primera vez los cambios anatómicos y fisiológicos en el periodonto y la dentición, este capítulo presenta los cambios gingivales asociados con la infancia y la adolescencia. Las enfermedades periodontales en estos primeros períodos de la vida se presentan en los capilulos que tratan sobro las respoctivas enfermedados (véanse los capítulos 16, 17, 18 y 27), PERIODONCIO DE LA DENTIFICACIÓN PRIMARIA La encía normal de la dentición primaria es algo diferente de la que se encuentra en los adultos. Los tejidos son de color rosa pálido pero en menor grado que la encía adherida de los adultos porque la delgadez de la capa queratinizada hace que los vasos subyacentes en los niños sean más visibles. » El punteado aparece aproximadamente a los 3 años de edad y se ha informado en el 56% de los niños entre las edades de 3 y 10 años, con poca diferencia entre los arcos maxilares y mandibulares o los hombres y las mujeres durante la infancia. soy Figura 11-1.) *tos siguientes médicos contribuyeron a este capítulo: Bryan S. Pearson, Scott O. Kiss: Leslie E. Broline, Robert Henshaw. 104 los encía interdental es ancho buccolingualmente y estrecho mesiodistally, consistente con la morfología de la definición primaria. Su estructura y composición son similares a las de la encía adulta. Profundidad sulcular gingivales menos profunda en la dentición primaria que en la dentición permanente. Las profundidades de sondeo varian de 1 a 2 mm, con un aumento en la profundidad de anterior a posterior. asu los encía acherida varía en ancho anteroposteriormente, con un rango de 3 a 6 mm. En las superficies vestibulares, el ancho disminuye de anterior a posterior, con algunos datos que indican un estrechamiento sobre los caninos ( Figura 1-2. ) La encía lingual adjunta muestra una relación inversa, con un aumento en el ancho de anterior a posterior..s El ancho gingival normalmente aumenta con la edad a medida que los niños pasan de la dentición primaria a la permanente. sas Curiosamente, el epitelio de unión es más grueso en la dentición primaria que en la dentición permanente. »» que es un fenómeno que se cres que reduce la permeabilidad del epitelio a las toxinas bacterianas. Radiográficamente, la lámina dura es prominente en la dentición primaria, con un espacio periodontal más amplio que en la dentición permanente. Los espacios medulares del hueso son más grandes, y las crestas de los tabiques óseos interdentales son planas, con crestas óseas dentro de 1 a 2 mm de la unión cemento-esmalte + Figura 11-3. ) CAMBIOS PERIODONTALES ASOCIADOS AL DESARROLLO NORMAL Se producen cambios significativos en el periodonto a medida que la dentición cambia de dientes primarios a permanentes. La mayoría de los cambios están asociados con la erupción y son de naturaleza fisiológica. Estas Figura 1441. Encia normal de un niño de 5 años que muestra punteado ligero y ginglval interproximal aplanado en áreas de espaciado fisiológico. Figura 142. Encía normal que demuestra el ancho de la encía adherida, como lo ilustra la pigmentación que ocurre solo en el área gingival adherida. Este joven afroamericano de 6 años tiene incisivos centrales inferiores en erupción. A medica que los incisivos entran en erupción, la encia adherida se ampliará a medida que crezca el alvéolo. Figura 11-3. Radiografía de ala de mordida de un niño de $ años que ilustra el hueso interseptal aplanado, que es normal en la dentición primaria los cambios deben distinguirse de la enfermedad gingival, que puede ocurrir simultáneamente. Erupción dental Antes de la erupción de un diente primario o permanente, la encía revela un bulto que es irme y rosado o blanqueado debido ala corona dental subyacente (Figura 11-4.) Ocasionalmente, un quiste de erupción, que puede estar lleno de sangre y generalmente se presenta como un agrandamiento azulado o rojo intenso de la encía sobre el diente en erupción, puede ser evidente, Los sos más comunes son los incisivos inferiores primarios y los primeros molares permanentes. Muchos se resuelven sin tratamiento, pero pueden marsupializarse si son dolorosos o interfieren con la oclusión. 1 CAPÍTULO 11 Enfermedades gingivales enla infancia Figura 11-4. En el lado derecho, el bulo del incisivo central es evidente, un hallazgo normal en esta elapa de erupción. En el lado izquierdo, un quiste de erupción es evidente. Estos quistes pueden exhibir el color azul lustrado aquí o pueden ser de naturaleza hemorrágica. Cuando un diente entra en erupción, se desarrollan el margen gingival y el surco. En este punto, el margen es redondeado, edematoso y enrojecido. Durante el periodo de erupción activa del diente, es normal que la encía marginal que rodea los dientes parcialmente erupcionados parezca prominente; Esto es más evidente en la región anterior del maxilar. La prominencia es causada por la altura del contorno del diente en erupción y la inflamación leve de la masticación. La mala higiene bucal puede contribuir al desarrollo de gingivitis significativa en áreas gingivales desprotegidas. Dientes Anquilosados El trauma oxtoro, ol trauma oclusal olas aoracionos dol desarrollo pueden provocar anquilosis de los dientes primarios y, en ocasiones, de los dientes permanentes. Estos dientes parecen estar entrometidos o hundidos en retación con los dientes adyacentes. Los dientes primarios anquilosados pueden interferir con el crecimiento óseo alveolar alrededor de los dientes permanentes en erupción y pueden prevenir o retrasar su aparición oportuna en la cavidad oral. La anquilosis de los primeros molares primarios a menudo se resuelve espontáneamente a media que estalla el premolar sucesivo; sin embargo, un número signífcaiivo de segundos molares primarios anguilosados evitará la erupción del promolar subyacente y debe manejarse adecuadamente antes de completar el desarrollo de la raíz del premotar. Exfoliación de dientes primarios Al igual que la erupción dental, el proceso de exfoliación dental implica cambios en el periodonto. La profundidad del surco gingival aumenta a medida que el epitelio de unión migra por la raíz reabsorbente de un diente exfoliante. »» Durante este proceso, puede haber cambios en la permeabilidad e integridad del epitelio de unión, lo que hace que el diente exfoliante sea más susceptible a la inflamación. Las fuerzas oclusales funcionales normales pueden traumatizar los tejidos periodontales de soporte ¿de un dente pr 0 su reemplazo posterior.» Durante el proceso de exfoliación, los dientes pueden cambiar de posición, posiblemente conduciendo a cambios en la ¿clusión. La mala alineación causada por el espaciamiento y los cambios en ls relaciones esqueléticas relacionadas con la erupción de los dientes también pueden contribuir a un trauma. significativo de las estructuras periodontales. Microscópi traur pueden pr hialnización del ligamento periodontal... Con una lesión más grave, pueden acunir aplastamiento y necrosis del ligamento periodontal. En la mayoría de los pacientes, estas. “a medida que los dientes se , erupcionan y se. isquemia e se resuelven espa alinean a través de los procesos normales de crecimiento y desarrollo. Figura 14-9. Gingivitis marginal crónica secundaria a mala higiene bucal. Tenga en cuenta los tejidos eritematoso y edematoso del margen gingival Figura 11-10. Erupción de la gingivitis complicada con gingivitis marginal severa secundaria ala pobre higiene oral ilustrada. En niños, su gravedad generalmente os menos intensa que en adultos. »» Condiciones similares de higiene oral generalmente producen formas menos graves de enfermedad en niños en comparación ¿con adultos. A medida que los niños crecen, aumenta su tendencia a desarrollar gingivitis.» La prevalencia ía enfermedad es más baja durante los años preescolares y aumenta durante la infancia, alcanzando su punto máximo durante la pubertad. Los aumentos en la gingivitis no se corelacionan completamente con la cantidad de placa, lo que sugiere la infuencia de otros factores. CAPÍTULO 11 Enfermedades gingivales enla infancia 107 imonocitos y mastocitos. Las lesiones generalmente tienen relativamente pocas células plasmáticas y so parecen a las primoras losionos no destructivas y no progresivas observadas on adultos. Cálculo. Los depósitos de cálculo son poco frecuentes en bebés y niños pequeños, pero pueden aumentar con la edad, Alrededor del 9% delos niños de 4 a 6 años exhiben depósitos de cálculo. A la edad de 7 a 9 años, el 18% de los niños presentan depósitos de cálculo, y a la edad de 10 a 15 años, el 33% al 43% tienen alguna formación de cálculo. Dentro dela categoría de pacientes con necesidades especiales, los niños con fibrosis quística tenen una mayor incidencia de depósitos de cálculos, que puec concentraciones de calcio y fosfato en su salva.» 1 ser causados por el aumento de las Los niños los exclusi con sondas o muestran una acumulación significativa de cálculo secundaria ala falta de función y al aumento del pH oral. Microbiología de la enfermedad. Debido a que la intensidad de la enfermedad gingival aumenta a medida que el niño se desarrolla hasta la edad adult, es importante comprender la microbiología de la enfermedad, que se analiza con mayor detalle en el Capitulo 23. Curiosamento, la composición de la microflora oral también cambia a medida que ol niño madura.es Yang et aw analizaron muestras de placa dental en niños e Informaron que el 71% de los niños de 18 a 48 meses estaban infectados con al menos un patógeno periodontal. Sesenta y ocho por ciento estaban infectados con Porphyromonas gingivals y 20% exhibido Bacteroides orsythus (Tannerela forsythia).» También se ha encontrado una correlación moderada entre 8. forsythus en niños y enfermedad periodontal en sus madres. E. forsythus También se ha asociado con sangrado gingival en niños, En un estudio similar, el 60% de los niños entre 2 y 18 años tenían niveles detectables de P. gingivalis en su placa y el 75% mostró niveles similares de Actinobacilus actinomycetemcomitans. La presencia de P. gingivalis se asoció más fuertemente con la progresión de la gingivitis y la aparición de periodontitis en niños sanos.» Los modelos experimentales de gingivitis en niños han demostrado un aumento de los riveles subgingivales de Actinomycss, Capnocyiophaga, Leptotrichia y Solenamonas» —Palógenos que generalmente no se ven en la gingivitis adulta — por lo tanto, aumentan el interés en su Características clínicas. El po más frecuente de enfermedad ginglval en la Infancia es gingivitisapel potencial en la etiología de la gingivitis infant marginal crónica (ver Figura 11-9. ) Los tejidos gingivales exhiben cambios en el color, tamaño, consistencia y textura superficial similares a la infamación crónica en el adulto. La inflamación roja y lineal se acompaña de cambios crónicos subyacentes, que incluyen hinchazón, aumento de la vascularización e hiperplasia. El sangrado y el aumento de la profundidad de la bolsa no se encuentran con tanta frecuencia en niños como en adultos, paro pueden observarse si se produce hiperplasia o hiperplasia gingival gravo. 1. La gingiviis crónica en niños se caracteriza por la pérdida de colágeno en el área alrededor del epitelio de unión y un inftrado que consiste principalmente en linfocitos, con un pequeño número de leucocitos polimorfonucleares, células plasmáticas, La gingivitis en niños también difere de la gingiviis en adultos en que la respuesta está dominada por los linfocitos T, con pocos linfocitos B y células plasmáticas en el infitrado. Esta diferencia podría explicar por qué la gingiviis en niños rara vez progresa a periodontils. caer La histología gingival en niños también demuestra otras características únicas que pueden contribuir a una tendencia disminuida a progresar a gingivitis severa. El epitelio de unión de la dentición primaria tiende a ser más grueso que en la dentición permanente. »s que se cree que reduce la permeabilidad de las estructuras gingivales a las toxinas bacterianas que inician la respuesta inflamatoria. Erupción Gingivitis. La gingivitis asociada con la erupción dental es tan común que el término erupción gingivtis ha entrado en uso común. La erupción dental per se no causa gingivitis; sin embargo, a inflamación asociada con la acumulación de placa alrededor de los dientes en erupción, quizás secundaria ala incomodidad causada por el cepilado de estas reas fiables, puede contbuir a la gingivitis.» La encía alrededor de los dientes en erupción puede aparecer enrojecida porque los márgenes gingivales aún no se han queratinizado completamente y el desarrollo del surco está incompleto ( Figura 11-10.) Los dientes primarios extoliantes y gravemente cariados a menudo contribuyen a la gingivitis causada por la acumulación de placa secundaria al dolor durante el cepillado o al impactar los. alimentos en áreas de destrucción dental. Como parte normal de la exfoliación, el epitelio de unión migra debajo del diente reabsorbento, lo que aumenta la profundidad del bolsillo y potencialmente patógenas.ss La de infectados a menudo conduce a la masticación unilateral en el lado no afectado, rea un nicho para las los dientes grave Pubertad Gingivitis. Como sa mencioné antoriormento, la incidencia de gingivitis marginal aumenta a medida que el niño madura, alcanzando su punto máximo a los 9 a 14 años de edad, y luego disminuye igeramente después de la pubertad..s La enfermedad gingival que se comporta de esa manera a menudo se conoce como puberal PARTE 3 Patología periodontal Figura 11-41, Inflamación y agrandamiento gingival puberal secundaria a una mala higiene bucal e influencias hormonales. Se encontró poco o ningún cálculo cuando los dientes del niño estaban descamados. Esto suele desaparecer con una mejor higiene oral y una estabilización natura de los niveles do ostrógono y testosterona. Figura 11-12, Gingivitis marginal crónica secundaria a terapia de ortodoncia e higiene oral inadecuada. La higiene mejorada junto con el enjuague bucal de clorhexidina puede ayudar a reducirla inflamación en este paciente, (0 pubertad) gingivitis. Los capítulos 9 y 27 continúan la discusión de esta condición. La manifestación más frecuente de la gingiviis de la pubertad es el sangrado y la inflamación en áreas intorproximales. El agrandamiento inflamatorio de las encías también puede observarse tanto 'en hombres como en mujerea y generalmente desaparece después de la pubertad. su Figura 11-11.) Se cree que la respuesta gingival alterada durante esta etapa de desarrollo es el resultado de cambios hormonales que aumentan la respuesta vascular e inflamatoria a la placa dental. aus y modificar las reacciones de los microbios de la placa dental. + Ampliación gingival inducida por fármacos. El agrandamiento gingival, discutido en el Capitulo 9, puede resultar del uso de ciertas drogas. La ciclosporina, la fenitoina y los bloqueadores de los canales de calcio (medicamentos utlizados para tratar afocciones que se encuentran en la infancia) dan como resultado una mayor prevalencia de agrandamiento gingival. Aunque complicado por los niveles de placa a lo largo del margen gingival, esta forma de enfermedad gingival iene características que no son típicas dela gingivitis marginal crónica. Cambios gingivales relacionados con los aparatos de ortodoncia. El agrandamiento gingival puedo estar relacionado con la presencia de aparatos de ortodoncia fijos, que complican la eliminación de la placa. Figura 11-13. Paciente con gingivitis secundaria a respiración oral compulsiva secundaria a rinitis alérgica. Esta es una respuesla gingival típica a la desecación crónica en pacientes adolescentes. Originalmente, el pediatra del paciente lo diagnosticó como "gingivitis alérgica" porque disminuyó cuando le dio antihistamínicos al paciente. Por supuesto, los antihistamínicos. simplemente le permitieron respirar por la nariz para poder mantener la boca cerrada. (Figura 11-12. ) Los cambios gingivales pueden ocurrir dentro de 1 a 2 meses después de la colocación del aparato, generalmente son transitorios y rara vez producen daños a largo plazo en los tejidos periodontales. w El hecho de que la mayoría del tratamiento de ortodoncia ss proporcione a las personas durante la pubertad cuando están sujetas a los cambios inflamatorios asociados con la gingivitis de la pubertad puede exacerbar el efecto observado. Respiración por la boca. La respiración bucal y la incompetencia de los labios, o una postura de boca abierta, a menudo se asocian con un aumento de la placa y la inflamación gingival. El área de inflamación a menudo se maxilares. A menudo hay una línea clara de demarcación en la que la encía se descubre porel labio ( Figura 11-13. ) ta a la encía de los incisivos Lesiones gingivales no inducidas por placa Se pueden encontrar lesiones intraorales de tejidos blandos en la población pediátrica como en la población adulta. Las seis lesiones intraorales pediátricas más comunes son la gingivoestomatiis herpética primaria, el herpes simple recurrente, la estomatiis losa recurrente, la candidiasis, la quellitis angular y la lengua geográfica. w La mayoria de estas lesiones se presentan sin diferencias significativas entre la población pediátrica y adulta. Dos tienen consideraciones pediátricas específica: Gingivoestomatitis herpética primaria. La gingivoestomatitis herpética primaria es una infección viral de aparición aguda que ocurre temprano en la infancia, con una mayor incidencia de 1 a 3 años de edad (ver Capítulo 10). En los niños con infecciones herpéticas primarias, el 99% no presenta síntomas o presenta síntomas que se atribuyen ala dentición. El 1% restante puede desarrollar inflamación gingival significativa y ulceración de los lablos y las membranas mucosas. sue, Figura 11-14. ) Candidiasis. La candidiasis resulta de un crecimiento excesivo de Candida albicans, generalmente después de un ciclo de antibióticos o como resultado de inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Es mucho menos común en el niño que en al adulto y rara vez se asocia con un niño sano.» ENFERMEDADES PERIODONTALES DE LA INFANCIA Aunque la gingivitis se considera "casi universal" en niños mayores de 7 años, :s40 enfermedad periodontal franca con pérdida PARTE 3 Patología periodontal casos en niños menores de 7 años. La leucemia debe considerarse en el diagnóstico diferencial para niños que presentan las características distintivas de agrandamiento gingival agudo, ulceración, sangrado e infección. Trastornos de leucocitos (neutrófilos). Como se mencionó en el Capítulo 27, los trastornos por neutróflos deterioran las defensas contra las infecciones, haciendo que los individuos afectados sean susceptibles a la destrucción periodontal severa. Muchos trastornos de neutrófilos son genéticos, incluyendo algunas formas de neutropenia, síndrome de Chediak-Higashi, deficiencia de adhesión de leucocitos y síndrome de Papillon-Lefévre. Por lo tanto, el diagnóstico del trastomo sistémico generalmente habrá ocurrido antes de que aparezcan signos de destrucción periodontal. Dado que los cambios periodontales son difíciles de revertir en niños con trastornos neutrófilos, el tratamiento de la enfermedad incluye medidas de higiene oral, desbridamiento mecánico, antimicrobianos terapia, y cuidado de apoyo para la destrucción de tjdo resultante o pérdida de dientes. El éxito del 'ratamiento os impredecible como resultado del Impacto de la enormodad sisiómica. y Anomalías congénitas. El síndrome de Down es otra condición congénita que se diagnosticaría antes de la expresión de la enfermedad periodontal. Las personas afectadas experimentan una alta prevalencia de periodontiis agresiva severa en la edad adulta temprana. Se cree que el proceso de la enfermedad está relacionado con algún tipo de susceptiblidad del huésped que resulta en una respuesta inmunoinflamatoria exagerada en lugar de una reacción a un microblo causante especifico. aa:s MUCOSA ORAL EN ENFERMEDADES INFANTILES Algunas enfermedades infantiles presentan alteraciones o lesiones de la mucosa oral y los tejidos subyacentes, como la rubeola (rubéola, sarampión), varicela (varicela), difteria y escarlatina (escariatina). Para una discusión de estas enfermedades, se remite al lector a textos sobre patología oral y pediátrica. Para obtener más información sobre consideraciones terapéuticas, visite al acompañante, Expert | CONSULT sio web en vwoww.expericonsult.com RESUMEN + El periodonto de la dentición primaria difiere del de la dentición permanente. + - El desarrollo normal puede resultar encambios al periodonto + La gingivitis inducida por placa es muy común en niños, aunque puede ser menos intensa que en adultos. + Conla excepción de la periodontitis agresiva localizada, los niños rara vez muestran signos de periodontis. + Algunos trastomos sistémicos comúnmente asociados con la enfermedad periodontal se presentan inicialmente durante la infancia. + Las recomendaciones con respecto alas rutinas de control dela placa en el hogar deben ¡ndlvidualizarse de acuerdo con el estado de la enfermedad periodontal yla etapa de desarrollo de cada paciente. Se pueden encontrar referencias y lecturas sugeridas en el compañero Expert | CONSULT sio web en 'www.expertconsult.com .