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Nombre: Fernando Garza Sandoval Lugar de nacimiento: México Nacionalidad: Mexicana Raza/etnia: latina Fecha de nacimiento: 15 de marzo 2006 Edad: 19 años Estado civil: soltero Escolaridad: Preparatoria Ocupación/profesion: Estudiante Religión: católico Grupo sanguíneo: O+ Sexo: masculino Derechohabiencia: IMSS Número de afiliación / Seguridad social: NSS 12345678901 Motivo de consulta: “tiene fiebre, diarrea de hace tres días y cansancio intenso”
Antecedentes heredó/familiares :
Abuelo paterno finado hace 30 años por complicación respiratoria aguda no especificada; se desconocen otras patologías.
Abuela paterna finada hace 25 años por causas naturales asociadas a la edad, sin registros de enfermedades hereditarias relevantes.
Abuelo materno finado hace 15 años a causa de un infarto agudo al miocardio; cursó con hipertensión arterial durante más de 20 años, sin conocer con exactitud el apego terapéutico.
Abuela materna viva de 74 años, con diagnóstico de artritis reumatoide desde hace 10 años; actualmente con movilidad limitada en manos y rodillas.
Padre vivo de 50 años, con diagnóstico actual de gastritis crónica en tratamiento dietético, sin patologías metabólicas, respiratorias ni cardiovasculares asociadas.
Madre viva de 45 años, con antecedente de migraña episódica bajo tratamiento analgésico ocasional. Refiere haber presentado un cuadro respiratorio viral hace una semana que evolucionó favorablemente.
Hermano vivo de 22 años, sano, sin enfermedades crónicas ni hereditarias.
Se niegan antecedentes familiares de diabetes mellitus, asma, alergias severas, enfermedades tiroideas, cáncer en edad temprana, epilepsia o enfermedades autoinmunes.
Antecedentes Personales No patológicos
El paciente reside en una vivienda tipo casa habitación de construcción de block y concreto, con servicios completos (agua potable, electricidad, drenaje y recolección de basura). Habita con ambos padres y un hermano; el entorno es considerado estable y sin factores de riesgo ambientales importantes. La ventilación y la iluminación del hogar son adecuadas.
Refiere higiene personal adecuada: realiza baño diario, cambio de ropa frecuente y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Presenta hábitos de sueño regulares, durmiendo aproximadamente 7–8 horas por noche.
En cuanto a hábitos higiénico–dietéticos, menciona que su alimentación es variada pero no estrictamente balanceada. Desayuna generalmente café con pan dulce o cereal; sus comidas principales suelen consistir en preparaciones caseras como pollo, carne o huevo acompañados de arroz, frijoles o verduras, aunque reconoce que consume comida rápida 2–3 veces por semana (principalmente hamburguesas y pizza). Su ingesta de agua es de aproximadamente 1–1.5 litros al día. Consume pocos vegetales crudos y fruta solo 1 vez al día.
Actividad física: realiza ejercicio ligero de forma irregular, principalmente caminatas o fútbol ocasional con amigos, 1–2 veces por semana
Antecedentes personales patológicos
Presentó varicela a los 9 años sin complicaciones. Antecedente de rinitis alérgica intermitente en la niñez, actualmente sin tratamiento.
Niega alergia a medicamentos, alimentos o factores ambientales. Niega enfermedades de transmisión sexual, transfusiones, hospitalizaciones previas, cirugías, enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas, metabólicas o neurológicas.
Paciente previamente sano, sin tratamiento farmacológico habitual.
Niega tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas ilícitas.
Antecedentes Andrológicos
Niega circuncisión. Inicio de vida sexual activa a los 17 años.Refiere haber tenido 2 parejas sexuales. Preferencia sexual heterosexual. Usa preservativo de manera ocasional. Niega disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación, lesiones genitales, secreción uretral, dolor testicular o antecedentes de infertilidad.
Niega antecedente de orquitis, torsión testicular o traumatismo genital.
Niega intolerancia al calor, al frío, poliuria, polidipsia o polifagia.
Órganos de los sentidos:
Niega alteraciones en visión, audición, gusto u olfato.
Esfera psíquica:
Niega ansiedad, irritabilidad, alteraciones del sueño, depresión o cambios conductuales.
Signos vitales
- TA: 110/70mmHg
- FC: 98lpm
- FR: 20rpm
- Temp: 39.5ºc -SatO2: 97%
Somatometria -Peso: 70kg -Talla: 1.75 m
Paciente masculino de 19 años, con edad aparente similar a la cronológica, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, con actitud colaboradora. Presenta facies febril y ligera impresión de malestar general, con discreta palidez mucocutánea y signos iniciales de deshidratación leve (hundimiento leve en órbitas, mucosas orales secas). Piel tibia, sin lesiones dérmicas ni exantema. Marcha y movilidad conservadas.
Exploración física :
Cabeza: mucosa nasal congestiva, rinorrea clara Garganta: faringe eritematosa sin exudado Tórax: murmullo vesicular conservado, sin estertores Abdomen: blando, ligeramente doloroso en mesogastrio, ruidos intestinales aumentados Piel: tibia, sin exantema Hundimiento en orbitales bilateral, fosas nasales secas, exploración gar
Cabeza normocéfala, con cabello oscuro, lacio y de implantación adecuada. Cejas bien delineadas, sin áreas de alopecia. Escleras normocoloreadas, sin ictericia. Mucosa nasal congestiva con rinorrea hialina. Mucosa oral moderadamente seca, faringe eritematosa sin exudado. Cuello de forma cilíndrica, móvil, sin evidencia de adenopatías palpables ni rigidez de nuca.
Tórax con configuración simétrica, movimientos respiratorios conservados y sin alteraciones en amplexión ni amplexación. A la palpación, transmisión de vibraciones vocales dentro de
parámetros normales. A la percusión, tonalidad clara uniforme. A la auscultación, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente y adecuado, sin estertores ni sibilancias. Tos seca ocasional durante la exploración.
A nivel cardiovascular, los ruidos cardiacos se perciben rítmicos, normofonéticos, con una frecuencia de 98 latidos por minuto, sin soplos, frotes ni agregados patológicos. No se evidencia ingurgitación yugular.
Abdomen plano, de tonalidad uniforme, con peristalsis aumentada debido al cuadro gastrointestinal. A la palpación se encuentra blando, depresible, con dolor leve en mesogastrio a la presión profunda, sin rebote ni defensa. No se palpan masas, visceromegalias ni signos de irritación peritoneal.
Extremidades íntegras, sin deformidades, con adecuada alineación y movilidad. Tono y trofismo conservados. Fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades según escala de Daniels. Llenado capilar menor a 2 segundos. Piel tibia, sin exantema, sin equimosis, sin edema y con turgencia ligeramente disminuida consistente con leve deshidratación.
Impresión diagnóstica Diagnóstico principal: influenza estacional (probable influenza A) Síntoma predominante: síndrome febril Síntoma asociado: Diarrea viral leve secundaría a infección sistémica
