CAVIDADES DENTICION TEMPORAL, Apuntes de Odontología

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

Beatriz Gurrola Martínez Víctor Javier Álvarez Bañuelos

Cavidades para

dentición infantil

Beatriz Gurrola Martínez Víctor Javier Álvarez Bañuelos Cavidades para dentición infantil

E ste libro intenta explicar la diferencia y realización de cavidades en pacientes infantiles, reúne a dos autores considerados pilares de la odontología, el Dr. Black y el Dr. Bronner; quienes desde 1930 sentaron las bases para llevar a cabo este procedimiento. Actualmente la tecnología llega también al campo de odontología, motivo por el cual es necesario incorporar materiales e instrumentos que probablemente seguirán cambiando. Todo con el propósito de brindar mejores tratamientos a los pacientes. Es por ello que decidimos realizar una explicación y apreciación desde el enfoque profesor-alumno, además de procurar realizar una edición que resultara accesible a todo el grupo odontológico que lo requiera. Si bien en un principio fue destinado principalmente a los estudiantes de primer año de odontología, una vez terminado se consideró también que podía ser material educativo para la carrera de Cirujano Dentista. Es un complemento de la teoría y se muestran imágenes; confiamos que aunque muchas personas ya tienen conocimiento del tema disfrutarán al leerlo. También esperamos sea una herramienta de estudio para los que buscan resolver dudas de la teoría recibida. Si bien nuestros objetivos están planteados para ser alcanzados, consideramos que será posible llegar a muchos odontólogos de práctica general, ya que al realizar el libro de forma electrónica, se tienen las siguientes ventajas: se pueden observar en una buena resolución las imágenes y no tienen que pagar nada por descargarlo. Prólogo

E l siguiente trabajo muestra a los estudiantes de la carrera de odontología, la técnica para la preparación de cavidades en pacientes infantiles. El estudiante debe tener conocimiento teórico en temas que versan al respecto de la preparación y elaboración de cavidades dentales. A este se le proporciona la información actualizada en la teoría del Módulo Prevención en Estomatología. Por lo que este es material que acompaña a las actividades en el laboratorio, al respecto de cómo deben de realizarse las preparaciones de las cavidades en las superficies dentarias así como la clasificación. Considerando la nomenclatura de las superficies, y se agregan ejercicios de autoevaluación. Este material de apoyo proporciona las herramientas teóricas metodológicas para que los alumnos de primer año de la carrera de Cirujano Dentista complementen la realización de las cavidades en tipodontos infantiles, como un paso previo para realizarlas en la práctica clínica en los niños. Se mostrara como se diseñan y los pasos para la ejecución de las cavidades tipo Bronner, para ir familiarizando al alumno en esta actividad ya que ellos, después, llevaran a cabo estas en el tipodonto de acrílico, en el laboratorio. Es un refuerzo a la teoría impartida, para el módulo, en él se muestran imágenes también, de pacientes infantiles compiladas en la Clínica Zaragoza. Se proporcionan herramientas para que el alumno pueda dar el Diagnóstico, en el caso de tratar a un niño con caries. Descripción de las principales características del módulo Prevención en Estomatología “Prevención en Estomatología”, tiene como fundamento la “Prevención Integral”, que al mismo tiempo se constituye en una función profesional prioritaria en la formación y ejercicio profesional del futuro egresado. La Prevención Integral es una orientación filosófica del quehacer cotidiano, que implica el desarrollo de un conjunto de acciones estratégicas encaminadas a intervenir en el proceso salud enfermedad del individuo y la comunidad, para promover, mantener y restaurar las condiciones óptimas de las estructuras y funciones del Sistema Estomatognático. La prevención como un valor social implica que se aborden los problemas del proceso salud-enfermedad en su dimensión amplia, es decir, evitar que ocurra la enfermedad en los individuos y que se expanda en la comunidad, o bien, prevenir su evolución una vez que ya se ha manifestado, de atenderla lo más tempranamente posible. Lo anterior es de particular importancia en los sectores de la sociedad que enfrentan condiciones socioeconómicas adversas, y/o baja instrucción educacional, en quienes las posibilidades de acceso a los servicios de atención estomatológica, son limitados de alta complejidad y costosos. En este módulo se obtienen las bases teóricas, técnicas y metodológicas para la ejecución de la prevención y tratamiento de las patologías bucales que desde la perspectiva epidemiológica se encuentran con mayor frecuencia en la población: caries y gingivitis, con prácticas en simuladores y entre estudiantes que le permiten estar preparados para cumplir en la clínica, las funciones de asistente dental, higienista y como parte de éstas, de Educación para la Salud. Mediante las estrategias de Educación para la Salud, se forma al futuro egresado en la responsabilidad y compromiso con respecto a la problemática de salud general y bucal del individuo y de la comunidad. Preparar al estudiante en la figura de asistente dental, es conformar un elemento del equipo de salud al participar de manera directa de apoyo al estomatólogo en las actividades propias de la clínica estomatológica integral, mediante el acomodo de charolas e intercambio de instrumental; dosificación y manipulación de materiales dentales; a fin de que los procesos se simplifiquen para optimizar el tiempo y los recursos disponibles, con los lineamientos de bioseguridad y control de infecciones que exige el trabajo profesional.^1 Introducción

Cavidades para dentición infantil 9 Vinculación del Plan de Estudios relación del programa con otros módulos afines Relación Horizontal Módulos

1. Prevención en estomatología
   2. Bases para el diagnóstico del Sistema Estomatognático
      3. Sistema Estomatognático
         4. Introducción al Proceso Salud- Enfermedad, Nutrición, Metabolismo y Bases Farmacológicas
            5. Estomatología Social I
               6. Introducción al Proceso Salud- Enfermedad, Nutrición, Metabolismo y Bases Farmacológicas
                  7. Metodología de la Investigación I E l alumno de primer año adquirirá los conocimientos teórico-metodológicos en las áreas biológica, social y clínica en los módulos que se imparten de manera simultánea y conjuntándose para su aplicación en el módulo de Clínica en Prevención, posibilitando la prevención integral, y la promoción a la salud del proceso salud-enfermedad del sistema estomatognático a nivel individual. Contenidos de los módulos con los que se relaciona horizontalmente son: Prevención en estomatología. En este módulo se correlaciona el proceso salud enfermedad del sistema estomatognático con la prevención integral, a través de la investigación clínica y epidemiológica. . Bases para el Diagnóstico del Sistema Estomatognático. En él se estudian las características morfo funcionales de la cavidad bucal, así como la aplicación de los fundamentos y los medios de diagnóstico de la salud-enfermedad tanto en el orden bucal como sistémico. . Sistema Estomatognático. En este módulo se profundiza en el conocimiento histo-embriológico, cráneo facial, en apoyo al diagnóstico integral del individuo, al correlacionar el desarrollo y crecimiento de las estructuras del aparato estomatognático. . Introducción al Proceso Salud-Enfermedad, Nutrición, Metabolismo y Bases Farmacológicas. En él se integra el conocimiento microbiológico, bioquímica de la cavidad oral, la placa dentobacteriana como factor etiopatogénico de las enfermedades de tipo infeccioso y de la respuesta del organismo ante procesos como la caries, gingivitis, periodontitis, así como la fundamentación de las acciones para el control de infecciones en los procedimientos preventivos y/o restaurativos en la práctica clínica. . Estomatología Social I. Se analiza el proceso salud-enfermedad, como expresión de la vida social en su dimensión histórica. . Metodología de la Investigación I.

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Relación vertical o diacrónica

El primer año de la carrera brinda las bases teórico-prácticas en los módulos de Clínica Estomatológica Integral I, II y III de los siguientes años escolares para ser ampliadas y relacionándose en forma directa de la siguiente manera: Con el segundo año El Eje de referencia es la “ atención al grupo poblacional de niños y adolescentes ” y los módulos en su conjunto estudian los aspectos teóricos del diagnóstico, tratamiento y evaluación con relación a caries, periodontopatías, maloclusiones y de las lesiones traumáticas de los tejidos duros y blandos. Se aplica el método clínico en la atención individual en la práctica clínica, al mismo tiempo que se estudia el “Proceso Salud-Enfermedad” a partir de la elaboración de un perfil de este grupo poblacional, ejerce una práctica profesional alternativa con un sustento epidemiológico que incluye el apoyo de la bioestadística, la planeación y la programación. En el tercer año El eje de referencia es la “atención a la población adulta y la mujer gestante e integra la atención al niño y al adolescente ” en quienes los problemas que se presentan son de mayor complejidad, ya sea por el grado de evolución local o por sus implicaciones sistémicas, que en consecuencia requieren tratamientos de mayor complejidad en relación a caries, periodontopatías, maloclusiones y lesiones de tejidos duros y blandos, que en muchos casos hace necesaria la intervención quirúrgica, por lo que se suman los contenidos: bases universales en cirugía equipo rojo de urgencias y procedimientos clínicos de emergencias. Para complementar la atención a los casos de pérdida dentaria por caries o periodontopatías, se capacita al alumno para el diseño y elaboración de aparatos protésicos así como de la elaboración de férulas y guardas oclusales como parte del tratamiento integral. Con respecto a las alteraciones en tejidos duros y blandos se abordan; el diagnóstico, prevención y tratamiento de infecciones bacterianas, virales, micóticas en relación a las afecciones ulceradas, hiperplásicas, quísticas y neoplásicas, lo que permite que al alumno lleve a cabo el tratamiento y/o canalización del paciente a otros niveles de atención. El cuarto año Los módulos que lo conforman son: 5, en estos módulos el alumno integra los conceptos, métodos y técnicas para el diagnóstico y tratamiento como forma de abordaje del proceso salud-enfermedad estomatognático relacionándolo con las áreas biológica, clínica y social lo que permitirá realizar prevención integral, para brindar servicios de salud tomando como base la bioseguridad y el control de infecciones en los diferentes grupos etáreos en mayor grado de complejidad en relación a años escolares anteriores a nivel individual y colectivo.^1

12 Gurrola Martínez B & Álvarez Bañuelos VJ Antecedentes L a Organización Mundial de la Salud OMS, 1997 durante muchos años, se evitó intencionalmente el registro de las lesiones de caries que no es “una cavidad” debido a la creencia de que no era posible conseguir un diagnóstico fiable de la fase temprana de caries sin cavidad.^2 No obstante, varios estudios contradicen esta afirmación Pitts and Fyffe, 1988, Mount., 1989; Ismail et al. 3,4,5^ Por otra parte Nyvad et al. 1997 ,desarrollaron criterios de diagnóstico diferenciando las lesiones de caries activas de las inactivas de acuerdo con una combinación de criterios visuales y táctiles, el índice desarrollado identifica tres niveles de gravedad, dependiendo de la profundidad de las lesiones (superficie intacta, discontinuidad superficial en el esmalte o cavidad evidente en la dentina.6, Por otro lado autores como: Casanova y Pereyra señalan que la caries continúa siendo un problema de salud pública en nuestro país.8,9.^ En países desarrollados el 35% de los niños de cinco años de edad presentan caries y el 9% tiene más de cuatro dientes sin tratamiento.^3 Estudios en niños mexicanos informan prevalencias de caries por arriba del 75%, con más de cinco dientes afectados en la etapa preescolar, lo que implica la gran necesidad de tratamientos restaurativos.9, 10,11. Al respecto uno de los paradigmas de la odontología actual es la búsqueda de técnicas no invasivas que conserven al máximo las estructuras dentarias, la caries dental sigue siendo un problema relevante, ya que hay grandes segmentos de la población en los que sigue siendo un problema mayor. Estas disparidades de salud detalladas en el informe “Salud Oral en América” de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS, 2002; PAHO, 2002),^2 tienden a concentrarse en una minoría de niños especialmente en los económicamente no privilegiados, que tienen un menor acceso a la asistencia odontológica, en su informe sobre salud bucal, afirmó que la caries dental sigue siendo un aspecto fundamental de las condiciones generales de salud en las Américas por la importancia que tiene como parte de la carga global de morbilidad, los costos relacionados con su tratamiento (de operatoria y rehabilitación bucal), la pérdida de dientes y la posibilidad de aplicar medidas eficaces de prevención. La caries dental es aún una de las enfermedades de mayor prevalencia en la población mundial, esta condición afecta millones de personas en el mundo y algunas poblaciones presentan mayores índices comparadas con otras.^2 En América Latina, a pesar de haber logrado una disminución en la prevalencia de caries en los últimos años, todavía se presenta como un problema prioritario de salud pública principalmente en niños.^2 Aunque se haya visto un fortalecimiento general en la región durante las últimas décadas en ámbitos como la economía, tecnología, infraestructura e inversión extranjera; los grandes problemas que afectan al continente como la desigualdad, pobreza y barreras de acceso a salud y educación, determinan muchas de las políticas de salud que los gobiernos implementan, así como las prioridades en la creación y desarrollo de los currículos de las instituciones de educación superior. En este sentido, y gracias al impacto social y económico que la Caries Dental confiere a las poblaciones, es de gran importancia, que los estudiantes de odontología tengan acceso a una educación profunda en esta área y que además que esté basada en las mejores evidencias científicas disponibles, como futuros dentistas responsables del cuidado oral de la población.^12 En lo que se refiere al diagnóstico de caries es el índice de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el más utilizado como criterio de detección de lesiones. No obstante, se han adoptado índices que incluyen lesiones iniciales

Cavidades para dentición infantil 13 como el Sistema Internacional para la Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) es un nuevo sistema internacional de detección y diagnóstico de caries, consensuado en Baltimore, Maryland, USA, en el año 2005, para la práctica clínica, la investigación y el desarrollo de programas de salud pública. El objetivo era desarrollar un método visual para la detección de la caries, en fase tan temprana como fuera posible, y que además detectara la gravedad y el nivel de actividad de la misma. Un estudio llevado a cabo por el Departamento de Cariología, Ciencias de la Restauración y Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan en 2007 demostró que el sistema es práctico, tiene validez de contenido, validez discriminatoria y validez de correlación con el examen histológico de las fosas y fisuras en dientes extraídos.^13 Es un método especialmente útil para la detección temprana de caries de esmalte y la planificación de la terapia de remineralización individual; así como para el seguimiento del patrón de caries de una determinada población. El sistema tiene 70 al 85% de sensibilidad y una especificidad de 80 al 90%; en detectar caries, en dentición temporaria y permanente; dependiendo esta diferencia por el grado de entrenamiento y calibración del personal examinador. Índice de concordancia Kappa => 0.65 (11) y el Índice de Nyvad 2003^14 , así como la valoración de actividad de las lesiones. También se mencionada la baja adhesión al examen visual en comparación con el examen visual-táctil tradicional (con uso de explorador de punta aguda). Por otro lado algunas facultades de odontología reportan el uso de la valoración de riesgo de sus pacientes como parte del proceso de diagnóstico de caries y toma de decisiones terapéuticas. En la mayoría predomina el manejo quirúrgico (invasivo) de lesiones con remoción total del tejido cariado, que muchas veces está asociado a los requisitos de restauraciones mínimas exigidas a los estudiantes. Sin embargo, existe también en la mayoría de facultades abordajes preventivos como el uso de fluoruros y agentes antimicrobianos y remineralizantes. Es necesario citar la importancia de la educación de los pacientes en hábitos saludables e higiene oral para control de factores de riesgo como eje fundamental en el manejo de la enfermedad. Así como el uso de tratamientos mínimamente invasivos para lesiones iniciales y se recalca la importancia del diagnóstico precoz para evitar tratamientos restauradores. La remoción profesional de placa bacteriana, tratamiento restaurador atraumático (ART), remoción parcial de tejido cariado, monitoreando lesiones inactivas, uso de sellantes de fosas y fisuras entre otros.^14 Por otra parte se han introducido criterios diagnósticos más sensibles para el registro de caries dental ya que la medida tradicional de la caries en la fase de cavidad, excluyendo las fases de pre-cavidad de la OMS no resulta suficiente para reflejar los cambios lentos registrados en la incidencia de caries en las poblaciones actuales, además, se ha demostrado que el diagnóstico de la caries registrado sólo a nivel de la cavidad conduce a una sub-valoración importante de la prevalencia real de la enfermedad como es señalado por autores como: Piovano^15 , quien cita a Marthaler y Pitts, 2004, Manji et al. , 1989; 1992; Bjarnason, 1993; Kuzmina et al. , 1995; Sköld et al. , 1995; Machiulskiene et al. ,1998 y Fontana y Zero, 2006. Piovano señala que durante muchos años, se evitó intencionalmente el registro de las lesiones de caries que no es “una cavidad” debido a la creencia de que no era posible conseguir un diagnóstico fiable de la fase temprana de caries sin cavidad (OMS, 1997). No obstante, varios estudios contradicen esta afirmación como Pitts y Fyffe, 1988,^16 y se ha demostrado que no se reduce la fiabilidad del interexaminador / intraexaminador cuando se incluyen las caries tempranas sin formación de cavidad en el sistema de registro, si los observadores que realizan las exploraciones tienen una formación rigurosa y están calibrados antes de realizar el estudio.^16 Nyvad, Machiulskiene, 1999,^14 desarrollaron criterios de diagnóstico diferenciando las lesiones de caries activas de las inactivas de acuerdo con una combinación de criterios visuales y táctiles. El índice desarrollado identifica tres niveles de gravedad, dependiendo de la profundidad de las lesiones (superficie intacta, discontinuidad superficial en el esmalte o cavidad evidente en la dentina. La técnica recomienda el uso de exploradores para

Cavidades para dentición infantil 15 Principios generales L a operatoria dental en Odontopediatria, señala Finn, 1989, que cada pieza dental en la boca tiene diferente susceptibilidad a la caries.^17 Al repasar la susceptibilidad de las piezas primarias, y al compararlas con su morfología, algunos estudios han demostrado que los segundos molares son los que tienen mayor índice de ataque cariogénico, seguidos por los primeros molares, caninos e incisivos. Sin embargo en todas las piezas existen ciertas áreas en que se vuelven cariadas más rápida y frecuentemente que otras; estas áreas son fosetas y fisuras en molares y piezas anteriores, áreas cervicales y proximales de todas las piezas, Figura 1. La caries es una enfermedad progresiva, comenzando siempre en zonas superficiales del esmalte en contacto con el medio bucal. La rapidez del avance depende de varios factores, agresividad de la placa bacteriana, bacterias presentes, capacidad de defensa de la saliva pH y el propio diente, calidad del esmalte, sistema inmunitario del individuo, Figura 2.

FIGURA 2

Por otro lado cuando un diente ha sufrido una pérdida de sustancia en sus tejidos duros, es necesario restaurarlo utilizando materiales y técnicas adecuados. Este procedimiento debe llevarse a cabo a causa de la incapacidad del diente de neoformar sus tejidos duros destruidos, los objetivos de los procedimientos de restauración son proporcionar función, estética, y restablecer la salud. Para realizar estos procedimientos de restauración es necesario conocer en donde se ubican los tejidos dentarios. Si bien es cierto que la pulpa puede formar nueva dentina, lo hace en la profundidad de la cámara y como defensa ante el ataque recibido, no para reparar la pérdida de sustancia en la superficie del diente, Figura 3.

FIGURA 1

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FIGURA 3

Como los tejidos duros remanentes pueden haber quedado afectados por el proceso que causó la destrucción parcial del diente. Es necesario actuar sobre ellos con el objeto de eliminar los tejidos enfermos, infectados o debilitados que resultarían incapaces de mantener al material de relleno durante mucho tiempo en su sitio, Figuras 4 y 5. A este respecto cabe señalar que aún los investigadores todavía no se ponen de acuerdo respecto a los materiales que tienen mayor adhesión, algunos a favor de las amalgamas, otros con las resinas. Pero de lo que sí se está seguro es que se deben extirpar áreas reducidas de tejido sano para asegurar la permanencia de la obturación en boca mediante las maniobras de retención y anclaje. Tejidos del diente esmalte dentina pulpa E s necesario tener presentes las consideraciones anatómicas de los dientes temporales, ya que presentan algunos rasgos morfológicos que los diferencian de los dientes permanentes y que deberemos de tener en cuenta en el momento de realizar algún procedimiento sobre ellos, para evitar tratamientos o reconstrucciones inadecuadas. Respecto a las dimensiones de esmalte–dentina y pulpa cabe destacar que el espesor medio del esmalte en los dientes temporales será de aproximadamente de 1 milímetro, el espesor medio de la dentina es muy variable. A continuación ver los valores medios de la siguiente tabla y el esquema de la comparación de los dientes infantiles y los permanentes.

FIGURA 4 FIGURA 5

18 Gurrola Martínez B & Álvarez Bañuelos VJ Cavidad es la forma interna que se le da a un diente, siguiendo el proceso carioso, para reconstruirlo con materiales y técnicas adecuadas que le devuelvan la función masticatoria. Fundamentos.- Para normalizar las maniobras operatorias que toda preparación cavitaria requiere es necesario adoptar un plan de trabajo y cumplirlo fielmente. ¿Cuáles son los objetivos de realizar los tiempos operatorios? 1º Obtener la forma cavitaria prevista siguiendo una secuencia lógica, fácil de memorizar y sin interferencias, secuencia de los tiempos operatorios. 2º Evitar la repetición o superposición de maniobras completando cada uno de los pasos en su totalidad. 3º Reducir al mínimo el número de instrumentos utilizados, permite al operador concentrarse en su tarea evitando las maniobras dilatorias. Todo cambio de instrumento, manual o rotatorio, exige de 6 a 8 movimientos de dedos, brazos y cuerpo y obliga a quitar la vista del campo operatorio lo que distrae y fatiga al operador. 4º Completar la preparación cavitaria en el menor tiempo posible sin poner en riesgo la biología del diente. Consecuencia lógica de todas las maniobras efectuadas de acuerdo con un ordenamiento metódico, racional y con criterio biomecánico. Fases en la preparación de la cavidad, el éxito de un ejercicio práctico será mejor si el operador tiene en su mente una imagen clara del resultado antes de empezar. Esto se adquiere por el estudio y la práctica. Black (1908) sugirió 6 fases en la preparación de la cavidad, que eran: 18,19,

1. Establecimiento de la forma del contorno.
2. Obtención de la forma de resistencia y retención.
3. Obtención de la forma de conveniencia.
4. Extirpación de la caries restante.
5. Terminación de las paredes del esmalte y los bordes.
6. Realización de la limpieza de la cavidad. Esta enumeración de las fases en el procedimiento de Black no sólo facilita la descripción, sino que proporciona al operador una guía que le ayuda a reducir tiempo y a obtener un mejor resultado que el que lograría con métodos desordenados. Black, sentó las bases para su obturación con amalgama de plata (aleación en frío de plata y mercurio). A causa de su nula adhesión a las paredes cavitarias, la amalgama debía de colocarse en una cavidad con paredes retentivas, lo que se realizaba habitualmente mediante la orientación convergente de las paredes vestibular y lingual hacia la cara oclusal de la pieza dentaria tratada.13, 14 Por otro lado es necesario mencionar que en la actualidad se utiliza más, los materiales adhesivos como: el composite, o resinas epoxy, ya que al utilizar adhesivo nos permite no necesitar cavidades retentivas, esto se traduce en una cavidad mucho más conservadora y aunque no se sigan utilizando las cavidades con su forma para amalgama, la numeración de estas cavidades se sigue utilizando.^14 Sin embargo cabe señalar y no olvidar que el tipo de cavidades a las que se hace referencia en este trabajo son para la realización de cavidades Bronner^19 fue uno de los primeros en sugerir que los principios biomecánicos para hacer

Cavidades para dentición infantil 19 las preparaciones de cavidades, podían aplicarse de una manera en que el resultado fueran restauraciones más conservadoras. Él sugiere una preparación donde la porción proximal en lugar, de tener paredes casi paralelas, presentaran una convergencia hacia oclusal, manteniendo solamente la extensión por prevención en la zona donde era más factible el desarrollo de nueva lesión por caries. Esto también redujo la apertura oclusal de la porción proximal dándole mayor resistencia a la porción remanente de la cresta marginal. Bronner, también fue uno de los primeros autores en sugerir que en la porción proximal podría aplicarse individualmente cada uno de los principios de la preparación para cavidades y poder así funcionar en forma independiente de la porción oclusal.^19

FIGURA 6

Por otra parte es necesario considerar otros puntos importantes para obtener el éxito en nuestra restauración; las características del material que va a ser utilizado para la obturación de la cavidad que se va a preparar, la anatomía de la pieza dentaria, la edad del paciente, hábitos de higiene oral, la situación económica de la persona que acude a recibir el tratamiento dental, Figura 6. Por último, y para evitar la repetición del proceso destructivo en zonas vecinas, en algunos casos es necesario extender los límites de la restauración a regiones más accesibles a la limpieza o más seguras. Bronner, fue uno de los primeros en sugerir que los principios biomecánicos para hacer las preparaciones de cavidades, podían aplicarse de una manera en que el resultado fueran restauraciones más conservadoras. Es el socavado (preparación) que se hace en una pieza dentaria, cuando ésta ha perdido su equilibrio biológico y se hará una restauración en la misma estará constituida por paredes y piso o base. 18,19, Él sugiere una preparación cavitaria donde la porción proximal en lugar de tener paredes casi paralelas, presentaran una convergencia hacia oclusal, manteniendo solamente la extensión por prevención en la zona donde era más factible el desarrollo de nueva lesión por caries.^19 Esto también redujo la apertura oclusal de la porción proximal dándole mayor resistencia a la porción remanente de la cresta marginal. Bronner, también fue uno de los primeros autores en sugerir que en la porción proximal podría aplicarse individualmente cada uno de los principios de la preparación para cavidades y poder así funcionar en forma independiente de la porción oclusal. La anatomía de los molares primarios, con sus superficies oclusales fisuradas y áreas de contacto interproximal planas y amplias, los hacen que sean los dientes deciduos más propensos a caries. Las coronas de acero inoxidable, la amalgama y las resinas compuestas son los materiales que se utilizan en la restauración de estos dientes.19,20, En la imagen del molar se observan los límites de la cavidad, en el ecuador del diente, Figura 7 en la cual es necesario cuidar la pared o zona de la superficie del diente continuo, al momento de realizar la cavidad en la pieza afectada por el proceso carioso. Ésta se puede proteger con una banda matriz, para proteger la pared, de tal forma que al momento de hacer la cavidad en la pieza donde localizamos el proceso carioso, para que no afectar el diente que se encuentra cercano a la pared que vamos a trabajar^22 , Figura 8.