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CLASE 1 MEJORADO
Sí. De hecho, la transcripción tiene muchos errores de reconocimiento de voz (palabras cortadas, términos médicos mal escritos y frases repetidas). Puedo convertirla en unos apuntes mucho más útiles para estudiar sin cambiar el orden de la clase, manteniendo exactamente la secuencia en la que el docente explica los conceptos.
SÍNDROME FEBRIL
1. Conceptos generales
Las enfermedades infecciosas no son sinónimo de enfermedades febriles:
No todas las infecciones producen fiebre. No todas las fiebres son de origen infeccioso.
El síndrome febril es un síndrome, no una enfermedad específica; constituye una manifestación clínica presente en múltiples patologías.
2. Definiciones
Fiebre
Elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales.
Temperatura > 37,8 °C – 38 °C. Debe considerarse el ritmo circadiano: En la tarde la temperatura aumenta aproximadamente 0,5 °C. En la mañana disminuye aproximadamente 0,5 °C.
Febrícula
Temperatura entre 37,5 y 37,8 °C. Acompañada de sensación subjetiva de calor.
Síndrome febril
Elevación de la temperatura acompañada de síntomas como:
Escalofríos Mialgias Cefalea Diaforesis Malestar general
- Hipertermia e hiperpirexia
Hipertermia
Temperatura > 39 °C.
Se produce por alteración de los mecanismos de regulación térmica.
Causas
Golpe de calor Anticolinérgicos Antihistamínicos Fenotiazinas Anfetaminas Cocaína
Características
No responde adecuadamente a antipiréticos. Puede ocasionar daño tisular severo. Puede ser mortal.
Golpe de calor
Se presenta en:
Deportistas expuestos a altas temperaturas. Ancianos. Niños. Personas confinadas en vehículos cerrados.
Hiperpirexia
Temperatura > 41 °C. Ascenso rápido de la temperatura.
Manejo
Medidas agresivas de enfriamiento:
Hielo Baños fríos Enemas fríos
Temperaturas cercanas a 43 °C son potencialmente letales.
- Clasificación según duración
Rectal Axilar Timpánica
La temperatura rectal suele ser aproximadamente 1 °C mayor que la axilar.
- Fases de la fiebre
Fase de ascenso
Características:
Sensación de frío Escalofríos Vasoconstricción Taquicardia Taquipnea Oliguria
Fase de meseta
La temperatura alcanza su máximo.
Características:
Desaparecen los escalofríos Persisten alteraciones cardiovasculares y respiratorias
Fase de resolución
Características:
Sensación de calor Sudoración Descenso progresivo de la temperatura Disminución de frecuencia cardíaca
- Fisiopatología de la fiebre
Centro termorregulador
Localizado en el:
Hipotálamo
Participan:
Termorreceptores Sistema nervioso simpático Glándulas sudoríparas Vasos sanguíneos Músculos (escalofríos)
Mecanismo molecular
Los microorganismos liberan pirógenos.
Ejemplo:
Lipopolisacárido (LPS)
Presente en bacterias Gram negativas.
Estimula la producción de:
Prostaglandina E
La PGE2 actúa sobre el hipotálamo aumentando el punto de regulación térmica.
Pirógenos endógenos
IL- IL- IL- TNF-α IFN-γ Quimiocinas
Sustancias antipiréticas endógenas
Glucocorticoides Algunas interleucinas reguladoras
- Patrones de fiebre
Continua
Pequeñas variaciones durante el día.
Ejemplos:
Neumonía Celulitis
- Tratamiento sintomático
Antipiréticos
Paracetamol
500 mg cada 8 horas. No exceder 3 g al día.
Metamizol
Alternativa en pacientes con mayor compromiso clínico.
Enfriamiento físico
Solo en casos graves:
Hipertermia. Hiperpirexia.
- Síndrome febril sin foco
Corta duración
Menos de 7 días. Temperatura > 38 °C. Sin foco clínico evidente.
Es el cuadro más frecuente en consulta.
Duración intermedia
Entre 7 y 28 días. Paciente previamente sano. Sin inmunosupresión conocida. Sin contacto sanitario relevante.
Fiebre de origen desconocido clásica
Más de 28 días. Sin diagnóstico pese a estudios adecuados.
- Signos de alarma
Hospitalización inmediata si existe:
Inestabilidad hemodinámica
Hipotensión. Shock.
Insuficiencia respiratoria
Alteración del sensorio
Signos meníngeos
Abdomen agudo
Petequias o púrpura
Temperatura > 41 °C
- Anamnesis
Preguntar:
Características de la fiebre
Duración. Intensidad. Patrón.
Síntomas asociados
Escalofríos. Cefalea. Mialgias.
Tratamientos previos
Antibióticos. Antipiréticos.
Epidemiología
Viajes. Ocupación. Exposición a zonas endémicas.
- Examen físico
Buscar:
Fosfatasa alcalina
Microbiología
Hemocultivos Serologías VIH Brucelosis Fiebre tifoidea (Widal)
Imágenes
Radiografía de tórax. Ecografía abdominal.
- Estudios de segundo nivel
Imágenes avanzadas
Tomografía de tórax. Tomografía abdominal. Ecocardiografía transesofágica.
Procedimientos
Colonoscopia. Punción de derrames. Biopsia hepática. Aspirado de médula ósea. Laparotomía exploradora.
- Tratamiento empírico del síndrome febril
Si el paciente está comprometido:
Opciones
Ceftriaxona Amoxicilina/ácido clavulánico Piperacilina/tazobactam Carbapenémicos
Si se sospechan BLEE:
Carbapenémicos
- Tratamiento etiológico (ejemplos)
Brucelosis
Doxiciclina + rifampicina.
Embarazo:
Rifampicina o cotrimoxazol.
Rickettsiosis
Doxiciclina. Rifampicina.
Etiologías del síndrome febril
Las etiologías principalmente van a ser infecciosas y, dentro de estas, las bacterias son las más importantes.
Siempre hay que dividir las causas en:
Bacterias Micobacterias Virus Parásitos Hongos
y evaluar cuál de ellas podría estar produciendo el cuadro.
Bacterias
Tenemos la bacteriemia. Por cualquier motivo puede existir presencia de bacterias en la sangre y las propias bacterias actúan como agentes pirógenos.
También tenemos la endocarditis, especialmente cuando hablamos de fiebre de origen desconocido.
Los abscesos son otra causa importante. Ya hemos hablado de los abscesos intraabdominales y de los abscesos ocultos.
Las infecciones del tracto biliar constituyen uno de los modelos más importantes para comprender la evolución de un cuadro febril y séptico, ya que pueden progresar a falla multiorgánica y presentar una evolución tórpida.
Oropouche. Fiebre amarilla. Ébola.
Todas estas enfermedades pueden producir cuadros de fiebre de origen desconocido.
Por ello, cada vez resulta más difícil llegar al diagnóstico si no realizamos una anamnesis adecuada.
Parásitos
Entre los parásitos destacan:
Toxoplasmosis. Amebiasis, especialmente cuando produce abscesos hepáticos. Malaria. Leishmaniasis visceral. Estrongiloidiasis.
La estrongiloidiasis suele pasar desapercibida, aunque algunos pacientes pueden presentar fiebre.
Hongos
Entre las infecciones fúngicas sistémicas encontramos:
Candidiasis sistémica. Criptococosis sistémica. Histoplasmosis. Mucormicosis.
Estas infecciones producen fiebre y son frecuentes en pacientes hospitalizados durante largos periodos, especialmente aquellos que:
Reciben múltiples antibióticos. Reciben nutrición parenteral. Presentan inmunosupresión.
Estos pacientes son particularmente susceptibles a desarrollar fungemias, las cuales constituyen una causa importante de fiebre de origen desconocido.
Enfermedades no infecciosas que producen
fiebre
Además de las causas infecciosas, existen enfermedades no infecciosas capaces de producir fiebre.
Reacciones a sustancias extrañas y medicamentos
Dentro de ellas encontramos:
Alergias. Toxicidad por fármacos. Reacciones a sustancias extrañas.
En el paciente hospitalizado siempre debe considerarse la presencia de pirógenos o excipientes.
Los excipientes pueden actuar como sustancias pirógenas y encontrarse en:
Complementos de medicamentos. Diluyentes. Soluciones intravenosas. Otros productos utilizados durante la hospitalización.
Todo ello puede desencadenar fiebre.
También pueden producir fiebre:
Enfermedad del suero. Trasplantes. Vacunas.
Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo
Prácticamente todas las enfermedades del colágeno pueden acompañarse de fiebre.
Entre ellas:
Lupus eritematoso sistémico. Fiebre reumática. Artritis reumatoide. Polimiositis. Dermatomiositis. Arteritis temporal.
La arteritis temporal clásicamente se presenta con:
Fiebre. Cefalea intensa. Dolor temporal.
Asimismo, las vasculitis sistémicas también constituyen causas importantes de fiebre.
Linfomas. Leucemias.
Enfermedades hematológicas
Pueden producir fiebre:
Anemia perniciosa. Crisis hemolíticas. Púrpuras.
Durante las crisis hemolíticas se produce destrucción masiva de eritrocitos, liberándose sustancias inflamatorias capaces de desencadenar fiebre.
Otras causas
También pueden producir fiebre:
Colitis ulcerosa. Eritema nodoso. Hepatitis. Alteraciones de la termorregulación.
Finalmente existen las llamadas fiebres facticias, provocadas por el propio paciente, generalmente asociadas a trastornos psiquiátricos.
Fisiopatología de la fiebre
La fiebre se desencadena mediante mecanismos de respuesta a:
Toxinas microbianas. Mediadores inflamatorios. Citocinas.
Todos estos estímulos terminan actuando sobre el hipotálamo.
A través de la producción de prostaglandina E2 se activa el AMPc, elevándose el punto de regulación térmica del organismo y produciéndose la fiebre.
Anamnesis en el paciente con síndrome febril
Cuando evaluamos a un paciente con fiebre debemos preguntar:
Enfermedades crónicas
Diabetes mellitus. Enfermedad renal.
Tuberculosis previa. VIH.
En todo paciente diabético con fiebre debe buscarse activamente un foco infeccioso.
Los focos más frecuentes incluyen:
Pie diabético. Celulitis. Otitis externa maligna.
Inmunosupresión
Debe determinarse si existe algún grado de inmunodepresión.
En los niños pequeños las fiebres suelen ser más elevadas.
En adultos, la gravedad del cuadro infeccioso no necesariamente se relaciona con la magnitud de la fiebre.
De hecho, un paciente séptico grave puede presentarse con hipotermia y compromiso del sensorio.
Problemas odontológicos
Los abscesos dentales constituyen una causa frecuente de fiebre y muchas veces pasan desapercibidos.
Hospitalizaciones previas
Es importante conocer si el paciente ha estado hospitalizado recientemente.
La aparición de fiebre luego de 48 a 72 horas de hospitalización orienta a una infección intrahospitalaria.
Hábitos alimentarios
Investigar:
Consumo de agua contaminada. Alimentos de riesgo.
Hábitos tóxicos
Los pacientes alcohólicos pueden presentar cuadros infecciosos por aspiración.
Asimismo, los usuarios de drogas endovenosas desarrollan con frecuencia:
En fases iniciales puede existir alcalosis respiratoria, la cual posteriormente puede compensarse con acidosis metabólica.
Examen físico del paciente con síndrome febril
Durante la evaluación del paciente febril debemos realizar un examen físico completo y sistemático.
Estado general
Debemos evaluar:
Nivel de conciencia. Estado de hidratación. Coloración de piel y mucosas. Presencia de signos de shock.
El paciente puede encontrarse:
Rubicundo. Pálido. Diaforético.
En pacientes con golpe de calor es importante recordar que presentan temperaturas muy elevadas (alrededor de 40 °C o más), pero no sudan. Esta ausencia de sudoración constituye una alteración grave de la termorregulación.
Piel y mucosas
Siempre debemos buscar:
Exantemas. Enantemas. Petequias. Celulitis. Lesiones cutáneas sugestivas de infección.
También deben explorarse cuidadosamente los lechos ungueales para identificar:
Hemorragias en astilla. Manifestaciones vasculares. Signos sugestivos de endocarditis.
Adenopatías
Es importante determinar si existen adenopatías palpables.
Su presencia puede orientar hacia:
Infecciones. Enfermedades autoinmunes. Procesos neoplásicos.
Fondo de ojo
La evaluación del fondo de ojo constituye una herramienta diagnóstica muy útil.
Puede revelar:
Hemorragias retinianas. Manchas de Roth. Retinitis. Émbolos. Presencia de parásitos.
Por ello debe incluirse siempre dentro de la valoración integral del paciente febril.
Evaluación torácica
Inspección y palpación
Debe buscarse:
Tumoraciones. Dolor localizado. Puntos gatillo.
Es importante tanto en:
Lesiones traumáticas. Tendinitis. Enfermedades mieloproliferativas. Metástasis óseas.
Auscultación pulmonar
Se debe identificar la presencia de:
Crepitantes. Roncantes. Sibilancias. Disminución del murmullo vesicular.
Evaluación cardiovascular
