"COMA" EXPLICADO FÁCIL: Neurología de Alto Rendimiento, Resúmenes de Medicina Interna

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COMA

Hay innumerables situaciones en que disminuye el estado de vigilia (alerta), como: la somnolencia, estupor y coma; y la forma més grave corresponde al: coma. DEFINICIONES: Definido como un estado profundo similar al sueño con los ojos cerrados del cual es imposible despertar a la persona: Coma. El término se refiere a un umbral más bajo para despertar, en que el paciente puede hacerlo de manera transitoria por la acción de estímulos vigorosos, que se acompaña de un comportamiento motor que intenta evitar los estímulos desagradables o lesivos: estupor Se asemeja al sueño superficial y se caracteriza porque la persona puede despertarse fácilmente y, por lapsos breves, continúa el estado de vigilia: somnolencia Se refiere al paciente de aspecto despierto, pero que no responde y que con frecuencia ha salido de un coma. La persona quizá abra periódicamente los párpados y así parezca que se encuentra despierto: El estado vegetativo. El paciente genera comportamientos vocales o motores rudimentarios, a menudo espontáneos, pero algunos en reacción al tacto, los estímulos visuales o las órdenes: El estado de mínima conciencia. El pronóstico en lo que se refiere a recuperar las facultades mentales, una vez que el estado vegetativo permanece durante varios meses, es muy desalentador, y, después de un año, las posibilidades son casi nulas; para tal situación, se ha acuñado el término: estado vegetativo persistente. Varios síndromes que afectan el estado de alerta son propensos a ser malinterpretados como estupor o coma, como serian: Mutilismo acinetico, abulia, catatonia o el estado de enclaustramiento El término se refiere a un estado de vigilia parcial o completo en que la persona puede tener impresiones y pensamientos, tal como lo demuestra después cuando recuerda y repasa los hechos, pero prácticamente queda inmóvil y muda: mutismo acinético. El término describe una modalidad más leve de mutismo acinético, que se caracteriza por lentitud psíquica y física, al igual que una menor capacidad de emprender actividades: Abulia Es un síndrome de hipomovilidad y mutismo, que aparece como parte de una psicosis mayor, por lo común esquizofrenia o depresión mayor. Los sujetos realizan pocos movimientos voluntarios o reactivos y las extremidades pueden conservar las posiciones en las que las colocó el explorador (“flexibilidad cérea” o cata lepsia). La catatonia. Describe un importante tipo de pseudomona, en que el individuo despierto, pero paralizado, no cuenta con recursos para generar palabras o movimientos voluntarios de las extremidades, pero conserva los movimientos verticales voluntarios de los ojos y la elevacion de los párpados, lo cual le permite comunicarse: estado de “enclaustramiento o cautiverio”. Las causas más frecuentes del estado vegetativo o del de mínima conciencia son: 1 - El paro cardiaco y 2 - El traumatismo craneoencefálico.

Las concentraciones de sodio < 1 25 mosm/L en especial si se alcanzan con rapidez, causan confusión y las concentraciones < 1 19 mmol/L se relacionan con coma y convulsiones. El coma como consecuencia de fármacos y toxinas es, por lo general, reversible y no deja ningún daño residual, siempre que no haya habido hipoxia o hipotensión grave. COMA EPILÉPTICO Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas se acompañan de estado de coma, incluso en ausencia de convulsiones motoras. El estado de coma que desaparece por sí solo y surge después de una crisis epiléptica, es llamado: Estado posicial (Puede provenir del agotamiento de las reservas energéticas o de los efectos de moléculas con acción tóxica local, que son productos o consecuencia de las convulsiones) COMA POR LESIÓN GENERALIZADA DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES Esta categoría, que abarca diversos trastornos sin vínculo alguno, es consecuencia del daño estructural bilateral generalizado del cerebro, con lo cual simula una alteración metabólica: Coma por lesion generalizada de los hemisferior cerebrales. Es probable que la más conocida sea: la hipoxia-isquemia ( en la cual desde el comienzo es imposible distinguir los efectos reversibles agudos de la privación de oxígeno del cerebro de los efectos ulteriores del daño neuronal anóxico) Las enfermedades que obstruyen vasos sanguíneos pequeños en el cerebro originan daño cerebral similar; algunos ejemplos son: el paludismo cerebral, la púrpura trombótica trombocitopénica y la hiperviscosidad. ESTUDIO DEL PACIENTE: COMA ANAMNESIS La causa del coma es a menudo evidente de inmediato, por ejemplo, en caso de traumatismo, paro cardiaco o ingesta de fármacos ante un testigo. En el resto de los casos, los puntos siguientes son útiles:

1. circunstancias y rapidez con que evolucionaron los síntomas neurológicos.
2. síntomas previos (confusión, debilidad, cefalea, fiebre, convulsiones, mareo, diplopía o vómito).
3. uso de medicamentos, drogas recreativas o alcohol y 4) padecimiento crónico de riñón, higado, pulmón, corazón u otro órgano. EXPLORACIÓN FÍSICA Sugiere infección generalizada, meningitis bacteriana, encefalitis, insolación, sindrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna por anestésicos o intoxicación por anticolinérgicos: LA FIEBRE Aparece con la intoxicación por bebidas alcohólicas, barbitúricos, sedantes o fenotiazina; hipoglucemia; insuficiencia circulatoria periférica o por hipotiroidismo extremo: LA HIPOTERMIA La propia hipotermia ocasiona coma solo cuando la temperatura es: <31ºc

Es característica del coma por intoxicación con alcohol o barbitúricos, hemorragia interna o infarto de miocardio, que causa deficiente aporte de sangre al cerebro, septicemia, hipotiroidismo profundo o crisis addisoniana: LA HIPOTENSIÓN La cianosis y la coloración rojiza o anémica de la piel constituyen otros datos que indican que la causa del coma es: de origen sistémico o por intoxicación con monóxido de carbono. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: En primer lugar, es necesario observar al paciente sin intervención del examinador. La ausencia de movimientos incesantes en un lado o detectar una pierna girada hacia fuera sugieren: hemiplejía. Los sutiles movimientos de contraccion intermitente de un pie, dedos de las manos o músculos de la cara, quizá sean el único signo de actividad convulsiva. Casi siempre denota un trastorno metabólico, en particular uremia, anoxia, intoxicación por fármacos o (rara vez) enfermedad por priones: El mioclono multifocal. La flexión de los codos y las muñecas y la supinación del brazo: postura de decorticación. La extensión de codos y las muñecas y la pronación: postura de descerebración. REFLEJOS DEL TRONCO DEL ENCÉFALO: La valoración de la función del tronco encefálico es esencial para la localización de la lesión en el coma. Los pacientes con reflejos del tronco del encéfalo preservados tienen típicamente localizacion bihemisférica del coma Los pacientes que tienen reflejos anormales del tronco encefálico tienen lesión del tronco encefálico por una lesión ocupante de espacio (que afecta al tallo encefálico en forma secundaria). Los reflejos del tronco del encéfalo más importantes que se examinan son: El tamaño pupilar y la reacción a la luz, movimientos oculares espontáneos y provocados, respuestas corneales y el patrón respiratorio. SIGNOS PUPILARES Una pupila agrandada y con poca reactividad (>6 mm) significa: compresión del III par craneal. La pupila oval o levemente excéntrica constituye un dato de transición, que acompaña a la compresión inicial del: mesencéfalo y el III par. El signo pupilar más extremo, que incluye la dilatación bilateral y la falta de reactividad de ambas pupilas, denota daño grave del mesencéfalo. Entre las causas engañosas de midriasis están: la ingestión de anticolinérgicos, la aplicación de gotas oftálmicas midriáticas, tratamiento con nebulizadores y el traumatismo directo de los ojos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL COMA:

Las causas del estado de coma se pueden dividir en tres grandes categorías: 1 - Casos sin signos neurológicos focales (p. ej., encefalopatías metabólicas y por intoxicación) 2 - Casos con signos focales importantes (p. ej,, apoplejía, hemorragia cerebral); Y 3- Síndromes meníngeos, caracterizados por fiebre o rigidez de nuca y exceso de células en el LCR (p ej., meningitis bacteriana, hemorragia subaracnoidea, encefalitis). El diagnóstico de estado de coma por vasculopatía cerebral puede ser difícil. Las enfermedades más frecuentes son: 1) hemorragia de ganglios basales y tálamo

1. hemorragia pontina
2. hemorragia cerebelosa
3. trombosis de la arteria basilar y 5) hemorragia subaracnoidea DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL COMA 1 - Enfermedades que no causan signos neurológicos focales ni de lateralización: Intoxicaciones, Trastomos metabólicos, Infecciones sistemicas graves 2 - Enfermedades que causan signos focales del tronco del encéfalo o cerebrales lateralizadoras: Hemorragia hemisférica, Infarto del tronco cerebral y Absceso cerebral. 3 - Enfermedades que causan imitación meníngea, con o sin fiebre, y con exceso de leucocitos o eritrocitos en el LCR: Hemorragia subaracnoidea, Meningitis MUERTE CEREBRAL Es un estado de cese irreversible de todas las funciones cerebrales y del tronco del encéfalo, con preservación de la actividad cardiaca y mantenimiento de la función respiratoria y somática por medios artificiales: Muerte Cerebral Los criterios establecidos para muerte cerebral, contienen dos elementos esenciales:
4. destrucción cortical generalizada, que se refleja en coma profundo y falta de respuesta a todas las formas de estimulación.
5. daño global del tronco del encéfalo, demostrado por la ausencia de reacción pupilar a la luz, de reflejos corneales, pérdida de reflejos oculovestibulares y destrucción del bulbo raquídeo, que se manifiesta por apnea completa e irreversible. Una opción es usar como una prueba confirmatoria opcional para demostrar daño cerebral total: EEG isoeléctrico.

TRATAMIENTO DE COMA

Hay que corregir a muy breve plazo problemas, como hipotensión, hipoglucemia, hipercalcemia, hipoxia, hipercapnia e hipertermia. Sonda o cánula bucofaringea, para que la faringe quede permeable en un sujeto somnoliento que respira de forma normal. Intubación traqueal está indicada: si persiste apnea, obstrucción de las vías respiratorias altas, hipoventilación o vómito, o si hay posibilidad de que ocurra broncoaspiración por el estado de coma. Se necesita Ventilación mecánica, si surge hipoventilación o es necesario inducir hipocapnia, para así disminuir la ICP. En casos en que se sospeche accidente cerebrovascular isquémico, incluida trombosis basilar con isquemia del tronco del encéfalo, se usa a menudo el activador del plasminógeno tisular IV o la trombectomía mecánica. Otros comas tóxicos o por fármacos tienen tratamientos específicos, como fomepizol para la ingestión de etilenglicol. La fiebre y el meningismo denotan la necesidad urgente de estudiar:LCR para diagnosticar meningitis. PRONÓSTICO El coma metabólico tiene un pronóstico mucho mejor que el de origen traumático. Ya se ha mencionado el mal pronóstico del: estado vegetativo persistente y el estado de mínima conciencia.