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Compartimiento supramesocolico
Duodeno Inicia: a nivel del píloro Termina: a nivel del ángulo duodenoyeyunal Posee 4 porciones Longitud de 25 cm
1. Primera porción (Superior)
• Sigue al píloro a nivel del lado derecho de L
• Dirección arriba, atrás y derecha
• En su origen presenta una prominencia: ampolla o bulbo duodenal
• Termina contra la pared abdominal posterior formando con el segmento siguiente un ángulo agudo denominado
rodilla superior
• Es la porción móvil y es relativamente superficial
• Entre el disco de T12 y L
• Porción supramesocolico
2. Segunda porción (Descendente)
• Desciende en el lado derecho de la CV desde L1 a L
• A este nivel en su pared interna es donde desembocan los conducto biliares y pancreáticos
• Termina con la rodilla inferior
• 2/3 superiores es supramesocolico
3. Tercera porción (horizontal)
• Se dirige de derecha a izquierda y pasa a nivel de L3 y L
• Por delante de los vasos prevertebrales y por detrás de los vasos mesentéricos superiores
• Contenida en la pinza vascular aorticomesenterica
4. Cuarta porción (ascendente)
• Arriba, izquierda y un poco atrás
• Hasta L
• Se continua con la primera asa yeyunal formando el ángulo duodenoyeyunal
Configuración interna A nivel de la 2° porción presenta dos formaciones características:
• Carúncula mayor (papila duodenal mayor): que recubre el orificio de la ampolla de Váter, a este nivel se abren el
conducto de Wirsung y el conducto colédoco
• Carúncula menor (papila duodenal menor): menos prominente, también es un repliegue transversal de la mucosa
que recubre el abocamiento del conducto de Santorini
Medios de fijación
• En conjunto el duodeno es un órgano notablemente fijo
• Su porción inicial correspondiente al bulbo duodenal nomas es móvil
• Unido por arriba al pedículo hepático y al hígado por el epiplón menor
• Unido abajo al colon transverso por medio del ligamento gastrocolico
• Fijado también por:
• Sus conexiones pancreáticas y biliares
• Vasos y nervios que lo unen a la mesentérica superior y a la gastroduodenal
• La fascia de coalescencia de Treitz que lo fija al plano posterior
• Peritoneo parietal posterior que tapiza la cara anterior del órgano
• La fascia de Toldt derecha que adosa el mesocolon derecho por delante de la parte inferior de la
2° porción
• El ángulo duodenoyeyunal esta sostenido el musculo de Treitz que se fija:
Arriba: sobre el contorno del orificio aórtico, el pilar izquierdo y el orificio esofágico
Abajo: el vértice del ángulo
Relaciones 1° Porción (móvil) Bulbo duodenal, es móvil y a diferencia del resto del duodeno se halla completamente periodizada y tapizada por el peritoneo visceral en sus dos caras, que se continúan arriba : epiplón menor; abajo: ligamento gastrocolico Esta limitada: Izquierda: por el píloro, reconocible a causa de su consistencia y de la vena pilórica de Mayor Derecha: por la arteria gastroduodenal, marca la transición del duodeno móvil y el duodeno adherido
En general se relaciona Adelante: con la cara visceral del hígado a nivel del lóbulo cuadrado y con el cuello de la vesícula Atrás: la cara posterior se relaciona:
• Medialmente al cruce con la arteria gastroduodenal: con la parte derecha de la transcavidad de los epiplones
• Lateralmente al cruce con la arteria gastroduodenal: se relaciona con los elementos del pedículo
hepático; vena porta (emerge por detrás del cuello del páncreas), el colédoco (desciende por detrás del duodeno) entre estos dos mencionados se encuentra el espacio interportocoledociano , arteria hepática (se dirige hacia el borde izquierdo de la cara anterior de la porta) Arriba: borde superior, se relaciona con la inserción duodenal del epiplón menor y con la arteria y vena pilórica Abajo: borde inferior, inserción del ligamento gastrocolico que contiene a la raíz arteriovenosa gastroepiploica derecha
2° Porción (descendente) Su cara anterior comprende dos porciones: Supracolica: se relaciona con la cara visceral del hígado, en donde determina la impresión duodenal en la cara visceral del lóbulo derecho Infracolica: oculta por el mesocolon transverso y el colon transverso que caen delante de ella Su cara posterior: adosada al peritoneo parietal posterior por la fascia de coalescencia de treinta
3° Porción Transversal a nivel de L4, comprendida en la pinza vascular (aorta abdominal atrás y mesentérica superior por delante) Cara anterior: se relaciona hacia la izquierda con la raíz del mesenterio, con los vasos mesentéricos superiores Cara posterior: la fascia de coalescencia lo separa de la VCI y de la Aorta abdominal Su borde superior: se halla en contacto con el proceso unciforme del páncreas Borde inferior: a este nivel esta porción se encuentra en el ángulo formado entre la aorta abdominal y la arteria mesentérica superior
4° Porción Debajo del mesocolon transverso Puede estar cruzada por la raíz del mesenterio Su cara esta cruzada por las primeras arterias yeyunales
Relación del ángulo duodenoyeyunal El ángulo, situado sobre el lado izquierdo de la L2 sólidamente fijado por la adherencia del duodeno y por el musculo de Treitz La 4ta porción situada por detrás del peritoneo parietal posterior y adherida al plano posterior mediante la fascia de Treitz La 1° Asa yeyunal, por el contrario, móvil se halla unida a la pared del mesenterio Fositas peritoneales
• Fosita duodenal inferior:
• La más frecuente
• Limitada por un repliegue peritoneal que se extiende por delante del peritoneo parietal posterior desde la 4°
porción hasta el peritoneo prerrenal
PANCREAS
Se divide clásicamente en 4 partes. Cabeza, istmo, cuerpo y cola Cabeza
• Extremo derecho de la glándula
• La parte más voluminosa
• En el borde superior se encuentra la incisura duodenal bordeada por los tubérculos omental y preduodenal
• En su parte inferior e izquierda emite una prolongación que se ensancha por detrás de los vasos mesentéricos es el
proceso unciforme o páncreas menor de Winslow Istmo
• Se encuentra inmediatamente por delante de los vasos mesentéricos
Cuerpo Cola
El páncreas está situado profundamente contra el plano prevertebral Se proyecta sobre la cara anterior de L1 y L Su extremo derecho (cabeza) se proyecta sobre L1 y L2 y su cuerpo y cola asciende por delante del pilar izquierdo Adosado al plano posterior por la fascia de treinta y el mesogatrio posterior Por delante se halla tapizado por el peritoneo parietal posterior Su conducto de Wirsung o pancreático principal atraviesa el páncreas en toda su longitud a nivel de la cabeza se vuelve vertical para abrirse a la ampolla de Váter
Medio de fijación y peritonizacion Fijación asegurada por:
• Conexiones duodenales y biliares
• Terminación de los conductos pancreáticos en el duodeno
El páncreas:
• esta adherido al plano posterior de la fascia de Treitz a la derecha
• Adherido al plano posterior por el mesogastrio posterior a la izquierda
• Revestido por delante por el peritoneo parietal posterior
Duodeno y páncreas están situados en la misma celda peritoneal Por delante: por el peritoneo parietal posterior que da nacimiento sobre la cara anterior del duodenopancreas:
• A la raíz del mesocolon transverso, cruza horizontalmente la cara anterior de la 2° porción y la cabeza del
páncreas
• Extremo derecho del ligamento gastrocolico, va desde el borde inferior de la 1°porcion a la raíz del
mesocolon transverso Por detrás: Fascia de treitz a la derecha (une al duodeno con la cabeza del páncreas) y el mesogastrio posterior a la izquierda
En la interior de la celda peritoneal. Relaciones:
1. Relaciones con el colédoco
El colédoco en la parte inferior del pedículo hepático cruza la cara posterior de la 1° porción duodenal Desciende luego detrás de la cara posterior del páncreas Se adosa al conducto de Wirsung y termina en la pared interne de la 2° porción del duodeno
2. Relación con el origen de la Vena porta
El origen está situado por detrás del istmo pancreático a nivel de L Confluente formado por la vena esplenomesaraica (esplénica + mesentérica inferior) y de la vena mesentérica superior La vena esta adosa a la cara posterior del páncreas envuelta por la fascia de treitz
3. Relación con los vasos mesentéricos superiores
Arteria mesentérica superior: originada en la cara anterior de la aorta abdominal por detrás del istmo pancreático Vena mesentérica superior: al lado derecho de la arteria homologa Relaciones por fuera de la celda Por delante:
Corresponde al mesocolon transverso Por detrás Por intermedio de la fascia de treiz corresponde al plano venoso de la VCI Mas a la izquierda, con la aorta La arteria mesentérica superior aparece situada en un cuadrilátero venoso. (Cuadrilátero de Rogie)
• A la izquierda: vena mesentérica inferior
• A la derecha: vena mesentérica superior
• Arriba: tronco venoso esplenomesaraico
• Abajo: vena renal izquierda
ARTERIAS
Los arcos pancreatoduodenales irrigan la cabeza del páncreas Arteria pancreática dorsal (pancreática magna de Haller)
• Rama de la esplénica
• Desciende detrás del cuello del páncreas y se divide en dos ramas:
• Rama derecha o arteria pancreática Se anastomosa con la pancreaticaduodenal supero anterior
• Rama izquierda o arteria pancreática inferior de Testut Sigue el borde inferior del páncreas
• El cuerpo y la cola reciben a las arterias:
• Pancreáticas cortas (de la esplénica)
• Pancreática dorsal (de la esplénica)
• Pancreática inferior
VENAS
No son satélites a las arterias Arco pancreatoduodenales anterior y posterior Vena esplénica
NERVIOS
Siguen a las arterias Provenientes del plexo celiaco y el plexo mesentérico superior
• Perceptible a la palpación cuando el hígado se halla hipertrofiado
• De abajo hacia arriba y de derecha a izquierda
• Dos escotaduras: una a nivel del lecho vesicular y la otra en el extremo anterior del surco umbilical donde se inserta
el ligamento redondo
Borde superior
• Mal limitado, redondeado
• Transición entre la cara posterior y la superior
Borde inferior
Medios de fijación
1. La adherencia de la VCI:
• la cual está unida al hígado por las cortas venas suprahepaticas
• Representa el medio principal de fijación
2. Pedículo hepático
• Constituido fundamentalmente por la vena porta, vía biliares y arterias hepáticas
• No constituye un verdadero medio de fijación
3. Ligamento frenohepatico
• Adherencia de la cara posterior del hígado a la parte vertical del diafragma
4. Ligamentos peritoneales
• Ligamento coronario: Emite 3 expansiones Ligamento triangular derecho, izquierdo y mesohepatocava
• Ligamento falciforme o suspensorio
• Epiplón menor
Ligamento coronario
• Une la cara posterior del hígado con el diafragma
• Comprende 2 hojas
• Hoja anterosuperior:
■ Se refleja del diafragma sobre el hígado
■ Rodea su borde superior, en la parte media continua como ligamento falciforme
• Hoja inferior
■ Se refleja sobre la pared vertical del diafragma
■ Rodea primeramente el borde inferior
■ Bordea la vena cava inferior y por último la parte trasversal del conducto de Arancio
• Tres prolongaciones
• El mesohepatocava
• Ligamento triangular derecho
■ Es un repliegue peritoneal de 2 hojas formado por la unión de la hoja superior y la hoja inferior del
ligamento coronario
• Ligamento triangular izquierdo
■ Lo mismo que el anterior, pero más extenso
Ligamento falciforme
• Tabique peritoneal vertical
• Se extiende sagitalmente desde la cara superior del hígado a la cara inferior del diafragma y a la cara posterior de la
pared abdominal anterior
• En el borde anterior del hígado, las dos hojas se unen y en el interior de estas pasa el ligamento redondo que es un
vestigio de la vena umbilical
DIVISIONES MORFOLOGICAS
• Lobulo izquierdo
• Situado a la izquierda del ligamento falciforme
• Lobulo cuadrado
• Solamente visible en la cara inferior del hígado
• Limitado por el borde anterior adelante, el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y
el hilio detrás
• Lobulo caudado o de Spigel
• Entre el borde posterior del hilio adelante
• La VCI atrás
• Conducto de arancio a la izquierda
• Surco de la VCI a la derecha
• Lobulo derecho
• A la derecha del lig falciforme
Pedículos hepáticos
Pedículo suprahepatico
• Netamente venoso
• Formado por las venas suprahepaticas
• Vena suprahepatica izquierda
• Vena suprahepatica sagital media
• Vena suprahepatica derecha
• Drenan las venas centrolobulillares del lobulillo hepático
• Drenan en la VCI
Pedículo hepático
• El borde derecho libre del epiplón menor agrupa a la Vena porta, la arteria hepática propia y las vías biliares
extrahepaticas
Vena porta
• Lleva al hígado la sangre venosa del tubo digestivo, del páncreas y el bazo al hígado
• Nace en un ángulo recto sobre la cara posterior del cuello del páncreas, mediante dos troncos:
• Vena mesentérica superior
De dirección vertical y ascendente
• Tronco venoso esplenomesaraico
Reunión de la vena esplénica y la mesentérica inferior Situado a la altura de L2, a la derecha de la línea media, detrás del istmo del páncreas
■ Adelante: istmo pancreático
■ Atrás: por intermedio de la fascia de treitz, a la VCI y la terminación de la vena renal
■ Izquierda: aorta abdominal y origen de la arteria mesentérica superior
■ Derecha: al colédoco intrahepatico
• Trayecto:
oblicuamente hacia arriba, derecha y adelante cruza en X a la VCI Cruza la cara posterior de la 1° porción del duodeno Penetra el borde derecho del epiplón menor y se posición como elemento más posterior del pedículo hepático. Y a este nivel:
■ Por detrás: la VCI, separada por el tubérculo omental y luego por el hiato de Winslow
■ Por delante:
• Arteria hepática común, sobre su borde izquierdo se bifurca primeramente en
gastroduodenal y luego sigue como hepática propia
• Vena porta izquierda
• Constituye el hígado izquierdo
• Vena porta derecha
• Constituye el hígado derecho
El hígado izquierdo debido a esta segmentación es más voluminoso que el izquierdo El límite entre el hígado derecho e hígado izquierdo está dado por: La cisura portal principal (sagital mayor)
• Es un plano oblicuo que pasa por la VCI cruzando el centro del hilio y el fondo de la fosita vesicular
• Segmentación del hígado izquierdo
La vena porta izquierda sigue un recorrido al principio trasversal, luego se divide en 2 ramas:
Rama lateral izquierda:
• Continua el recorrido trasversal
• Su territorio vascularizado constituye el sector lateral izquierdo
• Segmento II
Rama paramediana izquierda
• Perpendicular al tronco principal
• Se dirige hacia adelante para terminar en un fondo de saco: el receso de Rex, en este se insertan el ligamento
redondo y la vena umbilical
• Vasculariza al resto del hígado izquierdo. La mitad anterior del lóbulo izquierdo, al lóbulo cuadrado y al
parénquima que recubre el lado izquierdo de la cisura portal principal
• El sector vascularizado por esta rama se subdivide es segmentos III y IV
• Esta rama vuelve a dividirse a nivel del receso de rex originadas en la asta izquierda y en la asta derecha
• La rama nacida en la asta izquierda del receso constituye el segmento III
• Limitada por detrás por la cisura portal izquierda
• A la derecha por un plano vertical que pasa por la escotadura del ligamento redondo
• Las ramas nacidas en la asta derecha del receso constituye el segmento IV
• Limitado a la derecha por la cisura portal principal
• Corresponde al lóbulo cuadrado
El límite entre los sectores paramediano izquierdo y lateral izquierdo está dado por la cisura portal izquierda. Un plano de dirección casi trasversal que va desde el borde izquierdo de la VCI a la punta del lóbulo izquierdo
• Segmentación del hígado derecho
La rama derecha de la vena porta, en un recorrido corto trasversal se divide en 2 ramas Rama paramediana derecha
• Asciende hacia la cara superior del hígado
• En su trayecto emite ramas con destino anterior y posterior
• Vasculariza el sector paramediano derecho
• El sector vuelve a subdividirse en 2 segmentos (anterior y posterosuperior)
• Segmento V: anterior. Corresponde al territorio de las ramas anterior de la vena paramediana derecha
• Segmento VIII: posterosuperior. Corresponde a las ramas posteriores, situado por arriba del segmento
V. Este segmento no aparece en la cara inferior del hígado Rama lateral derecha
• Continua la dirección del tronco
• Emite ramas anteriores y posteriores
• Vasculariza el sector lateral derecho
• Este sector vuelve a subdividirse en 2 segmentos (anteroinferior y posterosuperior)
• Segmento VI: anteroinferior
• Segmento VII: posterosuperior
Ambos sectores están separados por una cisura portal derecha que va desde el borde derecho de la VCI hasta un punto en el borde derecho del lecho vesicular
• Segmentación Suprahepatica
Existe 3 venas suprahepaticas. Estas convergen de adelante hacia atrás y de abajo hacia arriba. Cada una recorre una cisura. Cada una drena en sus caras laterales afluentes provenientes de los sectores
1. Vena suprahepatica derecha. Corre en la cisura portal derecha Drena la totalidad del sector portal lateral derecho
Drena una parte del sector portal paramediano derecho
2. Vena suprahepatica izquierda. Corre en la cisura portal izquierda Drena la parte restante del sector paramediano
izquierdo Drena la totalidad del sector portal lateral izquierdo
3. Vena suprahepatica media. Corre en la cisura portal principal Drena la parte restante del sector portal paramediano
derecho Drena una parte del sector paramediano izquierdo
1. El territorio de estas venas suprahepaticos es distinto
Existen 3 territorios o sectores suprahepaticos separados por 2 cisuras suprahepaticas
Sector lateral izquierdo
• Segmento II
• Segmento III
Sector paramediano izquierdo
• Segmento IV
